FORMULAIRE INSCRIPTION ENFANT

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1 FORMULAIRE INSCRIPTION ENFANT ENFANT : Nom : Date de naissance : Prénom : Lieu de naissance :. Sexe : M F 1 ière année de maternelle : Passage en CP en septembre : Nouvel arrivant à Soyaux : Inscription école maternelle : école élémentaire classe :. Pour les familles relevant du secteur des écoles élémentaires Herriot et Freinet, préciser l établissement choisi : Ecole élémentaire Herriot Ecole élémentaire Freinet PARENTS OU PERSONNES AYANT LA RESPONSABILITE DE L ENFANT PERE MERE FAMILLE ACCUEIL TUTEUR LEGAL CONJOINT FAMILLE RECOMPOSEE NOM.. NOM DE JEUNE FILLE. PRENOM... DATE DE NAISSANCE / /. / /. / /. LIEU DE NAISSANCE... ADRESSE RUE N :.Bâtiment :. Rue :.. N :.Bâtiment :. Rue :.. N :.Bâtiment :. Rue :.. CODE POSTAL /VILLE TEL DOMICILE../../../../..../../../../..../../../../.. TEL @... ACTIVITE PROFESSIONNELLE... NOM ET ADRESSE EMPLOYEUR TELEPHONE PROFESSIONNEL../../../../..../../../../..../../../../.. 1

2 REGIME ALLOCATAIRE (régime général, agricole, autres) Numéro Allocataire CAF ou MSA SITUATION FAMILIALE DOMICILE DE L ENFANT Union Libre Marié Pacsé Séparé Divorcé Veuf Parents Père* Mère* Résidence Alternée* Famille Accueil * Tuteur légal * AUTORITE PARENTALE * Joindre justificatifs Conjointe Exclusive père* Exclusive mère* * Joindre justificatifs *Joindre justificatifs Famille Accueil * Tuteur légal* *Joindre justificatifs INFORMATIONS SANTE : Médecin traitant :. Téléphone./../../../.. Adresse : Code postal :..Ville :.. Maladies infantiles : Rubéole Varicelle Angine Scarlatine Coqueluche Otite Rougeole Oreillons Rhumatisme aigu Vaccination (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination de l enfant) : Vaccins obligatoires Date dernier rappel Vaccins recommandés Dates Diphtérie BCG Tétanos ROR Polyomyélite Coqueluche Ou DT Polio DTP Hépatite B Ou Tétracoq Autres (préciser) - Fournir copie du carnet de santé et/ou des certificats de vaccination de l enfant. Allergies : Toutes allergies (alimentaires ou médicamenteuses) régime alimentaires ou maladie nécessitant une prise de médicament, doivent être signalés, ainsi que toutes recommandations découlant de ces dernières : certificat médical exigé. Précisez la nature de l allergie : 2

3 Allergies alimentaires ou maladies entrainant la mise en place d un PAI (projet d accueil individualisé) : la famille inscrivant son enfant à la restauration et/ou aux accueils périscolaires devra constituer un dossier PAI. PAI mis en œuvre et à renouveler oui non AUTO NO MIE DE L E NFANT / AUTORISATIONS ET PERSONNES A PREVE NIR EN CA S D URGENCE : NB : La responsabilité de la Ville de Soyaux ne saurait être engagée en dehors des heures de ses activités. Mon enfant se déplacera seul Mon enfant sera emmené et repris par : Père Mère A défaut j autorise, en dehors des responsables légaux susnommés, les personnes mentionnées ci-dessous à être prévenues en cas d urgence et/ou à emmener ou reprendre mon enfant : Nom Prénom Lien de parenté Téléphone A prévenir en cas d urgence Est autorisé à venir chercher l enfant A UTORISATIONS D HOSPITALISATION : En cas d urgence, l enfant doit-il être transporté : A l hôpital A la clinique laquelle (nom & adresse) :. PUBLICATION DE PHOTOS : J autorise Je n autorise pas la Mairie de Soyaux à publier des photos de mon enfant pour illustrer ses brochures et documents de présentation. TRANSPORT : J autorise la Ville de Soyaux à véhiculer mon enfant : RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc? Merci de préciser : 3

4 PARTIE A REMPLIR EN CAS DE DEMANDE DE PLACE EN STRUCTURE «PETITE ENFANCE» ACCUEIL OCCASIONNEL : Nouvelle demande Renouvellement Motivation de la demande : Socialisation de l enfant avant l école Complément assistante maternelle ou auxiliaire parentale Activité ponctuelle Grossesse en cours Raison personnelle Quel accueil souhaitez-vous? (une journée, deux demi-journées, quelques heures) : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Jour indifférent Matin heures à préciser : De heures à heures Après-midi heures à préciser : De heures à heures Journée heures à préciser : De heures à heures ACCUEIL REGULIER : Nouvelle demande Renouvellement Date souhaitée d accueil : à compter du au.. Mode d accueil souhaité : Accueil collectif Accueil familial Contrat souhaité pour l accueil de l enfant :.. jours heures par semaine sauf vacances scolaire durant les vacances scolaires uniquement Horaires : Fixes Atypiques préciser :. 4

5 TRAITEMENT ADMINISTRATIF ET FACTURATION DES PRESTATIONS CAS 1 : LES PARENTS DE L ENFANT SONT MARIES, PACSES OU VIVENT EN UNION LIBRE : La facturation de l ensemble des prestations est effectuée sur le compte de la famille. Merci de préciser le payeur : Père Mère CAS 2 : LES PARENTS DE L ENFANT SONT SEPARES OU DIVORCES : La résidence de l enfant est chez le père : Oui Non L inscription et la facturation, de l ensemble des prestations choisies s effectuent sur le compte du père exclusivement et selon son Quotient familial La résidence de l enfant est chez la mère : Oui Non L inscription et la facturation, de l ensemble des prestations choisies s effectuent sur le compte de la mère exclusivement et selon son Quotient familial L enfant bénéficie d une résidence alternée : 3 options au choix 1) L inscription et la facturation, de l ensemble des prestations choisies s effectuent sur le compte du père exclusivement et selon son Quotient familial : Restauration scolaire Forfait transport scolaire Forfait garderies périscolaire Crèche familiale Multi Accueil Forfait Ecole municipale de sport Forfait «Les Arts et Compagnies» 2) L inscription et la facturation, de l ensemble des prestations choisies s effectuent sur le compte de la mère exclusivement et selon son Quotient familial : Restauration scolaire Forfait transport scolaire Forfait garderies périscolaire Crèche familiale Multi Accueil Forfait Ecole municipale de sport Forfait «Les Arts et Compagnies» 3) La facturation, de l ensemble des prestations choisies s effectue alternativement sur le compte du père et de la mère et selon leur Quotient familial respectif en fonction des semaines de garde (soit une facture sur deux) : Restauration scolaire Forfait transport scolaire Forfait garderies périscolaire Crèche familiale Multi Accueil Forfait Ecole municipale de sport Forfait «Les Arts et Compagnies» 5

6 FACTURES ET PRELEVEMENTS : Souhaitez-vous recevoir les factures par : Papier Souhaitez-vous vous inscrire au prélèvement automatique pour les factures liées à la restauration scolaire, les garderies périscolaires et le transport scolaire : Oui Non (si oui, remplir formulaire de prélèvement automatique et fournir un RIB/RIP) Souhaitezvous utiliser le service de paiement en ligne par carte bleue : Oui Non Si Non, pour quelle raison? Pas d ordinateur Pas de connexion internet Autre NB : en fonction des options de paiement choisies ci-dessus et particulièrement dans le cas où les parents partageraient les frais, préciser le choix de chacun. Je soussigné, responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés dans la présente fiche. FAIT A..LE. SIGNATURE, 6

7 INSCRIPTION SCOLAIRE ECOLE MATERNELLE INSCRIPTION AUX PRESTATIONS ACTIVITES INSCRIPTION PIECES A FOURNIR INSCRIPTION SCOLAIRE ECOLE ELEMENTAIRE RESTAURATION SCOLAIRE TRANSPORTS SCOLAIRES PETITE ENFANCE CRECHE FAMILIALE «Le coin des fripons» Livret de famille ou tout document justifiant de votre état-civil et de celui de votre enfant ; téléphone, etc ). Livret de famille ou tout document justifiant de votre état-civil et de celui de votre enfant ; téléphone, etc ). Le dernier avis d imposition ou de non-imposition ou les 3 derniers bulletins de salaires si la situation de la famille a changé ; Bordereau de versement des prestations versées par la Caisse d Allocations Familiale (CAF), sauf Allocation Logement ou Aide Personnalisée au Logement ; Bordereau de versement des indemnités versées par la Sécurité sociale ou par les ASSEDIC ; Bordereau de versement des pensions versées par les caisses de retraite ou tout autre organisme analogue ; Extrait de jugement fixant le montant de la pension alimentaire perçue ou versée ; Un RIB ou RIP en cas de choix du prélèvement automatique ; règlement intérieur datée et signée ; Attestation d assurance scolaire et périscolaire en cours de validité ; Formulaire de prélèvement automatique le cas échéant. Livret de famille ou tout document justifiant de votre état-civil et de celui de votre enfant ; téléphone, etc ) ; Formulaire de prélèvement automatique le cas échéant. Copie du livret de famille ; Avis d imposition N-2 ; Si nécessaire : - Les justificatifs de la formation à venir ou en cours ; - Les photocopies du contrat de travail en intérim ; Formulaire de demande de place en structure petite enfance ; Certificat médical d aptitude de vie en collectivité ; Contrat d accueil complété et signé ; Les autorisations diverses dûment remplies, datées et signées ; 7

8 LIEU ACCUEIL ENFANTS PARENTS «Clair de lune» LIEU PASSERELLE MULTI ACCUEIL REGULIER MULTI ACCUEIL OCCASIONNEL ACCUEIL DE LOISIRS PERISCOLAIRES MATERNELLES ET ELEMENTAIRES règlement intérieur datée et signée. Aucune pièce à fournir Livret de famille ou tout document justifiant de votre état-civil et de celui de votre enfant ; téléphone, etc ) ; Attestation d assurance responsabilité civile en cours de validité ; Coupon portant avis favorable du lieu passerelle avec date d entrée (?? à voir la rédaction précise) Copie du livret de famille ; Avis d imposition N-2 ; Si nécessaire : - Les justificatifs de la formation à venir ou en cours ; - Les photocopies du contrat de travail en intérim ; Formulaire de demande de place en structure petite enfance ; Certificat médical d aptitude de vie en collectivité ; Contrat d accueil complété et signé ; Les autorisations diverses dûment remplies, datées et signées ; règlement intérieur datée et signée. Copie du livret de famille ; Avis d imposition N-2 ; Si nécessaire : - Les justificatifs de la formation à venir ou en cours ; - Les photocopies du contrat de travail en intérim ; Formulaire de demande de place en structure petite enfance ; Certificat médical d aptitude de vie en collectivité ; Contrat d accueil complété et signé ; Les autorisations diverses dûment remplies, datées et signées ; règlement intérieur datée et signée. Un RIB ou RIP en cas de choix du prélèvement automatique ; règlement intérieur datée et signée ; Formulaire de prélèvement automatique le cas échéant ; Une attestation d assurance «responsabilité civile et Formulaire inscription version

9 ACCUEIL DE LOISIRS MULTIACTIVITES LES ARTS ET COMPAGNIE ACCUEIL DE LOISIRS MULTIACTIVITES ECOLE MUNICIPALE DE SPORT garantie individuelle accident» scolaire et périscolaire en cours de validité. Attestation d assurance extra-scolaire ; Livret de famille ; téléphone ) ; Carnet de santé (pages des vaccinations). Attestation d assurance extra-scolaire en cours de validité. Carnet de santé (pages des vaccinations). Formulaire inscription version