TABAC, TABAGISME & DESACCOUTUMANCE AU TABAC. Module 1 FORDD

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1 TABAC, TABAGISME & DESACCOUTUMANCE AU TABAC Module 1 FORDD Dr. J-P. Humair Service de Médecine de 1 er recours Hôpitaux Universitaires de Genève

2 Objectifs d apprentissage Connaître les risques du tabagisme, les bénéfices de l'arrêt du tabac Comprendre le processus par stades de l arrêt du tabac & évaluer la motivation à arrêter de fumer Comprendre et évaluer la dépendance à la nicotine Décrire les liens entre tabagisme, problèmes de santé mentale et autres dépendances Aider à l'arrêt du tabac avec des conseils adaptés à la motivation & un traitement pharmacologique Décrire les stratégies collectives de contrôle du tabac

3 The real reason why dinosaurs became extinct

4 Tabac: Histoire & botanique Tabac utilisé depuis des siècles en Amérique Latine, Christophe Colomb le ramène, début de l utilisation en 1560 (Jean Nicot) Feuille de tabac: 5% du poids est de la nicotine Cigarette contient 8 à 20mg de nicotine, mais seulement ~ 1-2 mg sont absorbés

5 Tabac: Composition de la fumée 4000 substances fumeur d un paquet de cigarettes par jour durant 20 ans = une tasse de goudrons et 6 kg de poussière! nicotine: dépendance monoxyde de carbone: maladies cardiovasculaires Goudrons & benzapyrène: Nitrosamines: cancers gaz enzymes protéolytiques: broncho-pneumopathie obstructive

6 Vignette clinique 1 Nico a 19 ans et finit son apprentissage de vendeur. Il a commencé de fumer à 14 ans et fume actuellement 1 paquet de cigarettes par jour, parfois plus lorsquil sort avec ses amis ou s il a des insomnies nocturnes. Comme il ne peut pas fumer au travail et doit souvent sortir fumer, il se dit qu il devrait baisser sa consommation de tabac mais il n a pas envie d arrêter de fumer car ça lui semble bien trop difficile. Sachant que vous travaillez dans le domaine de la santé, il aimerait savoir quels sont ses risques dus au tabac et vous demande conseil 1. Quels sont les risques du tabac pour la santé de Nico? 2. Quelle est la motivation de Nico à cesser de fumer? 3. Pourquoi l arrêt du tabac est-il si difficile pour Nico?

7 Tabagisme actif: Quels risques?

8 Proportion élevée de fumeurs en Suisse: 24.8% Fumeurs quotidiens: 18.3% Fumeurs occasionnels: 8% Hommes: 29% Femmes: 20.9% Jeunes 14-19ans: 22.5% Baisse à tout âge: de 33% (2001) à 24.8% (2011) Consommation de tabac en Suisse: Cigarette 94% Cigare & pipe: 6% Fumeurs réguliers: moyenne 14.3 cigarettes/jour Fumeurs occasionnels: moyenne 10.5 cigarettes/ semaine OFSP Monitoring Addictions 2012 Tabagisme actif: Consommation de tabac

9 Tabagisme actif: Mortalité Tabagisme actif: 1ère cause mortalité évitable ~8 000 décès/an, 15% décès 50% fumeurs: décès du au tabac, 25% avant 70a Maladies cardiovasculaires: 40% Cancers: 36% Maladies pulmonaires: 20% Espérance de vie: -10 ans Doll BMJ 2004 Peto 2003

10 Tabagisme actif: Risques pour la santé 1 Cause de décès Toutes causes Mal coronarienne (35-64 a) Mal coronarienne (>65 a) Autre mal cardiaque Maladie cérébro vasculaire (<35 a) Maladie cérébro vasculaire (35-64 a) Maladie cérébro vasculaire (>65 a) Autres maladies circulatoires Risque relatif H F Cornuz, Humair, Zellweger. Schweiz Med Forum 2004

11 Tabagisme actif: Risques pour la santé 2 Cause de décès Bronchopneumopathie chronique obstructive Autres maladies respiratoires CA bouche/pharynx Cancer œsophage Cancer pancréas Cancer larynx Cancer poumon Cancer rein Cancer col utérus Cancer vessie Risque relatif H F Cornuz, Humair, Zellweger. Schweiz Med Forum 2004

12 Et encore quelques risques pour la santé Tabagisme actif: Risques pour la santé 3 Ostéoporose Dysfonction érectile Stérilité dans le couple Fausse couche Retard de croissance intra-utérin Complications à l accouchement Mort subite du nourrisson Cataracte Dégénérescence maculaire Ulcère peptique

13 Tabagisme actif: Coûts Coûts exorbitants du tabagisme en Suisse: Coûts médicaux: 1.2 milliards CHF/an Coûts sociaux: 3.8 milliards CHF/an Coûts totaux: 5 milliards CHF/an Gains du tabagisme: Taxes: 2 milliards CHF/an Priez 1999

14 Tabagisme passif: Quels risques?

15 Tabagisme passif: Exposition Exposition passive à fumée sur tous lieux (2010) > 7h/sem 10% ans > 7h/sem 29% Non fumeurs > 7h/sem 7% Fumeurs >7h/sem 16% Restauration 13% Lieu travail 11% Réduction de l exposition à la fumée passive: D abord au travail puis dans restauration Suite aux lois cantonales et à la loi fédérale (2010) Radtke Monitoring Tabac 2011

16 Tabagisme passif: Risques Risques chez les adultes non fumeurs: Cancer pulmonaire + 22% Maladie coronarienne + 30% Toux > 3 mois + 65% Asthme débutant +116% Mortalité globale + 28% (femmes) +16% (hommes) Risques c/o enfants exposés au tabagisme parents Mort subite nourrisson (mère fumeuse) +90% Infection respiratoire aigue +60% Otite moyenne récidivante +50% Asthme +20% Leuenberger AJRCCM 1994 Hackshaw BMJ 1997 Janson Lancet 2001 Jaakola Am J Public Health 2003 Whincup BMJ 2004 Hill BMJ 2004 Anderson Thorax 1997 Strachan Thorax 1997 Cook Thorax 1997

17 Motivation & arrêt du tabac: Modèle trans-théorique du changement Indétermination Aime fumer Rechute A recommencé Consolidation A arrêté Action Vient d arrêter Intention Envisage d arrêter Préparation Décide d arrêter Prochaska & Di Clemente Am Psychologist 1999

18 Motivation & arrêt du tabac: Stades de changement Prévalence (GE) Indétermination ("precontemplation"): Pas d intention d arrêter de fumer dans 6 mois 56% Intention ("contemplation", ambivalent): Intention d arrêter de fumer dans 6 mois 31% Préparation: Décision d arrêter de fumer dans 30 jours 13% Action: Ex-fumeur depuis 6 mois Maintien: Ex-fumeur depuis > 6 mois Prochaska Am Psychologist 1999 Etter 2007

19 Dépendance au tabac: Dépendance à la nicotine La nicotine est la substance du tabac responsable de la dépendance Comme pour toutes les substances causant une dépendance, la nicotine agit sur le système de récompense dans le cerveau

20 Dépendance nicotinique: Récepteurs & système de récompense du cerveau β2 β2 α4 β2 α4 α4β2 Nicotinic Receptor

21 Dépendance nicotinique: Pharmacologie Cigarette idéale pour donner nicotine vite et fort! Absorption très rapide par inhalation Effet cérébral "shoot" en 6-10 sec Absorption de mg nicotine par cigarette, influencée par fréquence/profondeur inhalation & ph Montée 6-8h (matin), plateau (a-midi & soir), chute (nuit) Maintien entre 20 et 35 ng/ml ½-vie moyenne de 2h, variant de 1-4h Métabolisme hépatique en cotinine: polymorphisme génétique Elimination rénale nicotine (10%) & cotinine (90%) Nicotinémie finement contrôlée par comportement Le Houezec Rev Med Suisse 2005

22 Dépendance nicotinique: Pharmacologie 3 Taux sanguin nicotine niveau de satisfaction sensation de manque cigarette cigarette cigarette Heures

23 Dépendance nicotinique: 3 niveaux de dépendance Nicotine: tous les critères de la dépendance Dépendance psychologique: Recherche d'effets psycho-actifs stimulants: plaisir, attention, éveil, humeur, intellectuel Réduction de l anxiété/stress: illusion due au soulagement du sevrage Dépendance comportementale: Lien répété entre effets psycho-actifs & situations spécifiques: stress, ennui, café, convivialité, etc. Dépendance physique: Besoin d'éviter les symptômes de sevrage Benowitz Clin Pharmacol Ther 2008

24 Dépendance nicotinique: Critères de dépendance ICD-10 Présence d au moins 3/6 critères: Désir puissant d utiliser le tabac Difficulté à contrôler l utilisation du tabac Abandon progressif d autres intérêts au profit d activités liées à l obtention et la consommation de tabac Poursuite de la consommation de tabac malgré les conséquences négatives, notamment sur la santé Syndrome de sevrage si arrêt ou diminution du tabac Tolérance avec augmentation de la dose pour obtenir l effet du tabac OMS, Classification Internationale des Maladies (CIM-10)

25 Dépendance nicotinique: Critères de dépendance DSM IV

26 Evolution du sevrage: Dépendance nicotinique: Symptômes de sevrage Début sevrage physique 2-24h Pic du sevrage physique 48-72h Fin sevrage physique jours, variable Fin sevrage psychologique 3-12 mois, variable Symptômes: "Craving": besoin impérieux de fumer (< 5min) spontané ou déclenché par situations liées au tabac Irritabilité, troubles de concentration Anxiété, troubles du sommeil, dépression Fatigue, céphalées Faim, prise de poids, constipation Benowitz Clin Pharmacol Ther 2008

27 Dépendance nicotinique: Evaluation Evaluation de la dépendance nicotinique selon le critère (>1) le plus élevé faible modérée forte très forte nombre de cigarettes/j > 30 temps (min.) lever-1ère cig. > < 5 Symptômes de sevrage USDHHS Guideline 2008

28 Dépendance nicotinique: Tromperie des cigarettes «lights» Apport nicotine/cigarette (mg) Observé Contenu en nicotine selon le paquet (mg) Selon paquet M. Jarvis et al J Natl Cancer Inst 2001

29 Vignette clinique 2 Effectuez un jeu de rôle avec votre voisin. Un de vous joue le rôle de Nico et l autre le rôle du soignant. Dans son intervention, le soignant doit: Évaluer la motivation à larrêt du tabac Evaluer la dépendance nicotinique Donner un bref conseil personnalisé

30 Vignette clinique 3 Nico a 24 ans. Au cours des dernières années il a développé une consommation excessive d alcool et une consommation de cannabis devenue quotidienne pour calmer son anxiété. Il a été hospitalisé à 2 reprises en milieu psychiatrique pour un état dépressif sévère. Durant cette période sa consommation de tabac a augmenté et il ne se sent pas prêt à cesser de fumer. Il vous demande conseil avec 4 questions 1. Y a-t-il un lien entre le tabac et mes consommations d alcool et cannabis? 2. Y a-t-il un lien entre le tabagisme et ma dépression? 3. Si j arrête de fumer, puis-je continuer alcool et cannabis? 4. Si j arrête de fumer, est-ce que ma dépression s aggravera?

31 ?

32 Association tabagisme & trouble mental Risque relatif de dépendance au tabac selon le trouble psychique Dépression majeure 2.38* Dysthymie 1.63* Phobie simple 1.19 Agoraphobie 1.76* Trouble obsessionel compulsif 1.33 Trouble panique 1.57 Dépendance à alcool 4.68* *effet significatif Glassmann JAMA 1990

33 Association tabagisme-dépression: Prévalence de la dépression Population générale 5.1% Fumeurs ou ex-fumeurs 6.9% Non-fumeurs 2.9% Fumeurs consultation tabac 34% Glassmann JAMA 1990 Lagrue Encéphale 2002

34 Association tabagisme-dépression: Dépression cause du tabagisme? Tabac comme auto-médication contre dépression: Nicotine agit sur système dopaminergique du système récompense Composants du tabac ont effet IMAO Prévalence élevée du tabagisme actif & ancien si dépression: Hommes 70% Femmes 80% Progression plus fréquente vers tabagisme quotidien si dépression: Pas d antécédent de dépression 9% Antécédent dépression 23% OR=3 Williams Addictive Behavior 2004 Covey JGIM 1994 Breslau Arch Gen Psychiatry 1998

35 Association tabagisme-dépression: Tabagisme cause de dépression? I Tabagisme: facteur de risque de dépression: Sevrage de tabac entraîne des symptômes dépressifs Nicotine a une action complexe sur les neurotransmetteurs (dopamine, noradrénaline, sérotonine) causant la dépression Tabagisme augmente risque de 1ere dépression à 11 ans: Non-fumeurs & fumeurs occ. 8.3% Ex-fumeurs > 5 ans 8.7% Ex-fumeurs < 5 ans 13.1% Fumeurs < 10 cig/j 11.0% Fumeurs cig/j 14.6% OR=1.9 Fumeurs > 20 cig/j 25% OR= 3.7 Williams Addictive Behaviors 2004 Klungsoyr Am J Epidemiol 2006

36 Association tabagisme-dépression: Causes communes? Arguments pour relation bidirectionnelle Dépression & sevrage tabac: symptômes communs Humeur dépressive Insomnie Troubles de concentration Fatigue Prise de poids Tabagisme & dépression: mécanismes communs? génétiques? psychopathologiques? liés à l environnement social? Williams Addictive Behaviors 2004

37 Arrêt du tabac & antécédents de dépression I Le taux d arrêt du tabac est semblable avec ou sans antécédent de dépression Etude prospective: taux d arrêt du tabac à 5 ans Pas d antécédent de dépression 21.6% Antécédent dépression 19% NS Méta-analyse: Antécédent de dépression n est pas un facteur prédicteur indépendant de l arrêt du tabac à court et moyen terme (3 & 6 mois) Breslau Arch Gen Psychiatry 1998 Histman J Consult Clin Psych 2003

38 Arrêt du tabac & antécédents de dépression II Le taux d arrêt du tabac est plus bas si antécédent de dépression Etude rétrospective: taux d arrêt du tabac Pas d antécédent de dépression 28% Antécédent dépression 14% Etude prospective: taux d arrêt du tabac à 1 an Pas d antécédent de dépression 37% Antécédent dépression 20% Glassmann JAMA 1990 Hall 1998

39 Sevrage & arrêt du tabac & dépression active Très peu de données L arrêt du tabac lors de dépression aiguë entraîne: Rechute plus précoce Taux d arrêt plus bas Pas d aggravation de la dépression Taux d arrêt plus élevé avec substitut en nicotine Pas d effet sur l humeur des substituts en nicotine Pomerleau J Addict Dis 2001 Thorsteinsson Neuropsychopramacology 2001

40 Dépression durant sevrage tabagique Risque de dépression à 3 mois après arrêt du tabac Pas d antécédent de dépression 2% 1 antécédent dépression 17% Multiples antécédents de dépression 30% Risque de dépression à 1 an après arrêt du tabac Pas d antécédent de dépression 9.7% antécédent dépression 23.7% Prédicteurs de dépression durant sevrage tabagique Antécédents de dépression majeure Symptômes de sevrage importants Humeur dépressive durant le sevrage Covey Am J Psychiatry 1997 Tsoh Am J Psychiatry 2000

41 Dépression durant sevrage tabagique Abstinence sans effet sur risque dépression à 1 an Abstinents 14.7% Fumeurs 13.4% OR=1.3 (NS) Abstinence augmente risque de dépression à 6 mois chez fumeurs avec antécédent de dépression Abstinents 31% Fumeurs 6% OR=7.2 Tsoh Am J Psychiatry 2000 Glassman Lancet 2001

42 Conseils d arrêt du tabac aux fumeurs dépressifs I Si dépression présente avant l arrêt du tabac: D abord traiter la dépression Envisager l arrêt du tabac dès que dépression stabilisée Si dépression récidivante, considérer anti-dépresseur prophylactique Prise en charge adéquate de la dépression survenant lors d un sevrage de tabac: Vigilance pour détection précoce Psychothérapie Anti-dépresseur USDHHS Guideline 2008

43 Conseils d arrêt du tabac aux fumeurs dépressifs II Soutien: entourage: arrêt à 2, groupe d entraide, "chat" internet professionnel: valorisation, rendez-vous fréquents Activités alternatives plaisantes et valorisantes: activité physique, lecture, bricolage, art, jardin, etc. rappel des motifs, efforts, bénéfices de l arrêt, récompenses (tirelire), feedback positif avec mesure CO Réduction pour préparer l arrêt donne confiance Encourager prise de traitement pharmacologique USDHHS Guideline 2008

44 Traitement pharmacologique: Substituts en nicotine Efficaces pour arrêt du tabac, même si dépression Ne préviennent pas la dépression lors du sevrage N améliorent pas la dépression durant le sevrage Si dépression, substitution nicotinique combinée ou prolongée Lancaster Cochrane Library 2005 Thorsteinsson Neuropsychopramacology 2001

45 Traitement pharmacologique: Bupropion & SSRI Bupropion: SSRI: Réduction symptômes dépressifs chez fumeurs très dépendants Humeur stable avec/sans antécédent dépressif Efficace pour arrêt du tabac, avec/sans antécédent dépressif Le plus efficace pour arrêt du tabac si antécédent de dépression (RR=3 vs. placebo & patch nicotine) Association possible (à faible dose) avec SSRI Inefficace pour larrêt du tabac Efficace pour traiter dépression liée ou non au sevrage tabagique Incertitude sur prévention de la dépression durant sevrage tabagique Association possible avec bupropion (à faible dose) Hughes Cochrane Library 2005 Lerman Psychol Addict Behav 2004 Cox JGIM 2004 Smith Nicotine Tobacco Res 2003 Chengappa J Clin Psychiatry 2001 Killen Addictive Behaviors 2003

46 Tabagisme et dépendances associées Toutes les substances psychoactives provoquent une dépendance par des processus similaires aboutissant à une stimulation du système méso-limbique & sécrétion de dopamine «Dépendance croisée» à différentes substances: mêmes caractéristiques cliniques et mécanismes neurobiologiques Passage d une substance psychoactive à une autre (notamment lorsque produit habituel pas disponible) Surgeon General Report, 1988 Martinet 2001 Les pratiques addictives Ed. O. Jakob, 2000

47 Tabac et alcool: Epidémiologie 1 er rang des «dépendances associées» alcoolo-dépendants: 90% fument fumeurs: alcoolo-dépendance 10 fois plus fréquente fumeurs alcoolo-dépendants: fument plus, plus dépendants, sevrage plus sévère, mortalité et morbidité supérieures association tabac-alcool: plus fréquente si l une des dépendances à un âge précoce, troubles psychiatriques associés, contexte social difficile Martinet 2001

48 Tabac et alcool: Risques et dépendances Risques de l association tabac & alcool: Risque 35 fois plus élevé de développer un cancer mortalité des alcoolo-dépendants principalement liée aux maladies dues au tabagisme Association des dépendances tabac & alcool: Interaction neurobiologique Facteurs psychologiques, génétiques, environnementaux communs: vulnérabilité à la double dépendance Tabac: s oppose aux effets «délétères» de l alcool Alcool: stimulus déclenchant l envie de fumer Brouha Acta Oto Laryngologiaca 2005 Ramroth Methods Inf Med 2004 Zeka Cancer Causes Control 2003 Hughes J Subst Abuse Treat 1993 Hurt Alcohol Clin Exp Res 1994 Corrigal Brain Res 1994 Le Houezec Psychopharmacology 1994 Mello Psychopharmacology 1994

49 Tabac et alcool: vérités? «L arrêt du tabac favorise la rechute alcoolique»: Non! Hurt 1994 Saxon 1997 Ellingstad T, 1999 «Continuer à fumer pourrait être un facteur de rechute alcoolique?» Plutôt oui Stuyt 1997 «Ceux à qui on suggère l arrêt du tabac restent- ils le plus souvent abstinents à l alcool?» Oui Bobo 1998 «Plus de la moitié des patients alcoolo-dépendants sont intéressés par l arrêt de la cigarette» Oui Zulino 2000

50 Tabac et alcool: comment faire? 13 études d intervention dont 6 avec un groupe contrôle; 5 étaient montrent résultats favorables de intervention Burling 1991; Joseph 1993; Hurt 1994; Bobo 1996; Bobo 1998; Burling 2001 Méthodes de traitements et interventions utilisés variables: groupes, intervention brève, nicotine En ambulatoire: tabac d abord? alcool d abord? Selon désir du fumeur En hospitalier: ensemble avec suivi ambulatoire Substitution nicotinique: efficace Bupropion: à éviter Cave/ dépression de sevrage

51 Tabac et cannabis: Epidémiologie Cannabis ou chanvre indien Consommé comme hashisch ou marijuana Principe actif: Tétrahydrocannabinol (THC, alcaloïde) Mélangé habituellement avec le tabac (combustion) Récepteurs spécifiques aux endocannabinoïdes stimulant production de neurotransmetteurs Substance psycho-active illégale la plus largement consommée dans pays développés; en Suisse: 27% entre 15 et 74 ans ont essayé Consommation quotidienne: 6,5 % ans, 5% ans 10% deviendront dépendants (15% alcool, 32 % nicotine) Risques du tabac & cannabis additionnels 3 à 4 cigarettes de cannabis = 20 cigarettes de tabac Flash Addiction Coroma: le cannabis, avril 2001

52 Tabac et cannabis: Comment faire? Prendre en considération: potentialisation des complications somatiques dues à chaque produit maintien de consommation d un produit du à la dépendance à l autre potentialisation de la dépendance de l un à l autre motivation à changer une ou les 2 consommations possibilité de consommer du cannabis sans tabac Idéalement arrêts simultané de tabac & cannabis Si poursuite du cannabis, ne plus ajouter tabac Substituts nicotinique prob efficaces lors du sevrage du cannabis Touzeau D, Cannabis et tabac

53 Vignette clinique 4 Nico a 28 ans et va bien. Il est devenu chef de rayon d un grand magasin. Il a fini depuis un an le traitement de sa dépression. Il consomme modérément de l alcool et a cessé de prendre du cannabis. Il a rencontré «la femme de sa vie» et a le projet d avoir un enfant avec elle. Il est résolument prêt à arrêter de fumer. Il vous demande à nouveau conseil 1. Quelle méthode lui conseillez-vous pour cesser de fumer? 2. Quelles sont ses chances de réussir et de rechuter?

54 Quels conseils donner?

55 Stratégies d intervention selon la motivation Pas intéressé: Conseil minimal Ambivalent: Entretien motivationnel Prêt : Aide au sevrage

56 Conseils: Fumeurs en indétermination Intervention minimale : ~ 3 minutes But: faire prendre conscience du problème Demander la permission de discuter du tabagisme Recommander clairement l arrêt du tabac Informer & susciter remise en question: information personnalisée selon vécu, propos & émotions du patient Eviter la confrontation Offrir son aide & laisser patient décider Proposer une brochure: "Et si j arrêtais..." Suivre: aborder tabagisme aux prochains RDV USDHHS Guideline 2008 West Thorax 2000

57 Parler des risques ou des bénéfices?

58 Bénéfices de l arrêt du tabac: Survie plus longue Retour au risque non-fumeur après arrêt: Mortalité globale ans Mal. Coronarienne 5 ans Cancer du poumon >15 ans Doll BMJ 2004

59 Bénéfices de l arrêt du tabac: Vivre mieux à court terme Améliorer: bien-être, performances physiques, estime de soi, goût, odorat, haleine, odeur Réduire symptômes: toux, enrouement, faible capacité d effort, brûlures d estomac, stérilité, problèmes d érection Se libérer de la dépendance Respecter la santé d autrui: enfants, conjoints, collègues Optimaliser la croissance du fœtus / nouveau-né Etre un modèle pour ses enfants Economies (1 paquet cigarettes/j = Fr /an) Manley Med Clin North Am 1992

60 Conseils: Remises en question «J aime fumer» Autres plaisirs: goût des aliments, forme physique, liberté «Je manque de volonté» 1x10 6 ex-fumeurs en Suisse, pourquoi pas vous? «Le mal est fait, c est trop tard d arrêter» Le plus tôt c est le mieux mais il n est jamais trop tard! «Je fume très peu, ce n est pas dangereux» Même les petits fumeurs courent un risque «Je fume des légères & n avale pas la fumée» Vous compensez en fumant autrement sans diminuer le risque

61 Conseils: Fumeurs en intention Intervention brève: ~ 5 min. But: motiver à changer de comportement Recommander clairement l arrêt du tabac Entretien motivationnel: balance pour & contre par patient, reformuler, montrer ambivalence, susciter étapes de changement Identifier & discuter obstacles: prise de poids, stress, autres fumeurs, symptômes de sevrage, rechute & échec, dépression Offrir son aide & présenter les options Proposer une brochure: "J envisage d arrêter" Suivre: proposer ou utiliser prochain RDV USDHHS Guideline 2008

62 Conseils: Entretien motivationnel

63 Conseils: Obstacles I Syndrome de sevrage: Expliquer dépendance & sevrage nicotinique Substitution en nicotine Rechute(s) & Echec(s): Stress: En moyenne 3-5 tentatives pour être ex-fumeur Expérience d apprentissage Arrêt à "bon" moment: sans crise, cave calendes grecques Méthode de relaxation, exercice physique Fumeurs dans l entourage: Lieux non fumeurs, apprendre à refuser une cigarette Arrêt à 2, informer entourage, négocier avec conjoint

64 Conseils: Obstacles II Prise de poids: Obstacle majeur pour les femmes due au sevrage & compensation par l'alimentation moyenne +3-4 kg (variations 0-30 kg), retour à norme bénéfices arrêt du tabac >> risques prise de poids conseils sur alimentation & exercice aborder 1 problème après l'autre Dépression: Fréquent, réversible, perte d effet de nicotine sur humeur Investir une autre source de plaisir, soutien de entourage, détection & traitement précoce de dépression USDHHS Guideline 2008

65 Conseils: Fumeurs en préparation/action I Intervention intensive: > 20 min But: aider à changer de comportement Soutenir décision d arrêt Etablir un plan précis: date d arrêt complet, préparation à l arrêt, réduction avant l arrêt, soutien de l entourage Substitution nicotinique ou varenicline ou bupropion Stratégies comportementales pour situations à risques Proposer une brochure: "C est décidé..." Suivre à court terme: sem. & selon besoins Référer à consultation spécialisée: groupe, individuel USDHHS Guideline 2008 West Thorax 2000

66 Conseils: Fumeurs en préparation/action II Intervention intensive: > 30 min But: maintenir abstinence et prévenir la rechute Identifier & anticiper situations à risque: Symptômes sevrage Gestion du stress Prise de poids Autres fumeurs Ennui, dépression Consommation d alcool, fin du repas, café Planifier stratégies pour situations à risque USDHHS Guideline 2008

67 Conseils: Fumeurs motivés/en arrêt III Eviter temporairement: Autres fumeurs, abus alcool, lieux enfumés Attendre: que l envie passe (max 5 min) Distraire par autres pensées, activités: Boire eau, chewing-gum, brosser dents, se promener, exercices de respiration, parler à qqn, autre loisir Résister: Fuir: Auto-persuasion, penser aux efforts investis, refuser 1 cigarette Quitter lieu enfumé, se lever de table USDHHS Guideline 2008

68 Conseils: Fumeurs en préparation/action IV Manque de soutien: Soutien de l entourage, arrêt à 2, groupe d entraide, "chat" internet, rendez-vous fréquents Motivation réduite: Activité plaisante et valorisante (exercice, lecture, bricolage, art, jardin, etc.), rappel des motifs, efforts, bénéfices de l arrêt, récompenses (tirelire), mesure CO Dépression: Soutien de l entourage, activité valorisante, anti-dépresseur Syndrome de sevrage prolongé: Traitement plus long ou combiné USDHHS Guideline 2008

69 Conseils: Fumeurs en préparation/action V Prise de poids: Explications, activité physique, repas équilibrés, pas de grignotages, bupropion/ substituts en nicotine limitant prise de poids Excès de confiance: "Plus une bouffée", 1 cigarette=risque élevé de rechute Plan en cas de rechute: Occasion d apprendre, ne pas culpabiliser, continuer l arrêt, identifier situation de rechute & planifier stratégie de prévention Autres: Mesure CO, exercice physique, relaxation USDHHS Guideline 2008

70 Arrêt du tabac: Quel traitement proposer?

71 Substitution en nicotine: Indications Traitement complémentaire aux conseils Fumeur aux stades "préparation" & "action" Fumeur dépendant à nicotine Facilite arrêt du tabac en réduisant symptômes de sevrage Moins de nicotine & action plus lente que tabac Aucune toxicité cardiaque Aucune contre-indication absolue: nicotine toujours moins dangereux que tabac! Précautions: maladie cardiaque aiguë, grossesse Individualiser substitution en nicotine selon: préférence personnelle, expérience préalable, dépendance nicotinique, contre-indications, autres maladies USDHHS Guideline 2008

72 Substitution en nicotine: Patch Patch 24h (Nicotinell ): 21 mg x 4 sem 14 mg x 2 (-4) sem 7 mg x 2 (-4) sem Surtout si forte dépendance avec 1 ère cigarette précoce Patch 16h (Nicorette ): 15 mg x 4 sem 10 mg x 2 (-4) sem 5 mg x 2 (-4) sem Durée: 2-3 mois, possible continuer 6-12 mois Appliquer entre cou & cuisses, changer lieu chaque jour Effets indésirables: Réaction cutanée, insomnie (24h), rêves (24h) ~ Fr 6.-/j, sans ordonnance, non remboursé LaMal

73 Substitution en nicotine: Gomme à mâcher Gomme 2 mg (Nicorette ), absorption de ~1 mg: dépendance modérée 8-15 x 2 mg/j (~1/h, max 30/j) x 4-8 sem Gomme 4 mg (Nicorette ), absorption de ~2 mg: dépendance forte / très forte 8-15 x 4 mg/j (~1/h, max 20/j) x 8-12 sem Réduire dosage en 4-8 sem Durée 2-3 mois, possible de continuer 6-12 mois Technique "mâcher & parquer" pendant 30 min Effets indésirables: Irritation buccale, nausées, brûlures estomac, hoquet, douleur mâchoire ~ Fr 4.75/j, sans ordonnance, non remboursé LaMal

74 Substitution en nicotine: Comprimé Comprimé sublingual 2 mg (Nicorette ) ou à sucer 1 mg (Nicotinell ), absorption de ~1 mg: dépendance modérée 8-15 x 1 cp/j (~1/h, max 30/j) x 4-8 sem Comprimé à sucer 2 mg (Nicotinell ), ~2 mg: dépendance forte / très forte 8-15 x 1 cp/j (~1/h, max 20/j) x 8-12 sem Réduire dosage en 4-8 sem Durée 2-3 mois, possible de continuer 6-12 mois Laisser fondre sous langue ou sucer dans bouche sans avaler durant 30 min Effets indésirables: Irritation buccale & gorge ~ Fr 4.50/j, sans ordonnance, non remboursé LaMal

75 Substitution en nicotine: Inhalateur Inhalateur 10 mg (Nicorette Inhaler ), ~1 mg Surtout si dépendance modérée à forte 6-12 cartouches/j x 8-12 sem (~1/1-2h, max 16/j) Réduire sur 4-8 sem Durée 2-3 mois, possible continuer 6-12 mois Instructions: Mettre cartouche dans embout en perçant extrémités Inhaler comme cigarette/pipe sans allumer! 30 min Effets indésirables: Irritation buccale & pharyngée, toux ~ Fr 8.90/j, sans ordonnance, non remboursé LaMal

76 Patch 24h ou 16h: Substitution en nicotine: Combinaisons Traitement de fond avec patch quotidien + Gomme ou comprimé ou inhalateur: A la demande si symptômes de manque ou situation à risque Dosage plus faible que pris isolément Dépendance très forte: à considérer d emblée Dépendance forte: symptômes de sevrage sévères, rechute

77 Mécanisme d action: Varénicline (Champix ) Stimule & bloque partiellement récepteurs nicotiniques Diminue symptômes de sevrage & effet positif nicotine Dosage: Doses progressives sur 1 semaine en fumant encore Dose d entretien sur 11 semaines, arrêt tabac à J8 Durée 3 mois, possible de continuer 6 mois Effets indésirables: fréquents, bénins Nausées, insomnies, cauchemars, céphalées Contre-indications & précautions: Contre-indiqué si insuffisance rénale sévère, grossesse, allaitement Substituts nicotiniques peu ou pas efficaces Pas d interactions avec d autres médicaments Précautions si antécédents troubles psy, interrompre si symptômes ~ Fr 6.30/j, sur ordonnance, non remboursé LaMal (bientôt?)

78 Mécanisme d action: Bupropion (Zyban ) Stimule dopamine et noradrenaline du système de récompense Diminue envies de fumer & symptômes de sevrage, maintient humeur égale, limite prise poids durant le traitement Dosage: Augmentation progressive sur 1 semaine en fumant encore Dose d entretien sur 7-11 semaines, arrêt tabac dès J7 Durée 2-3 mois, possible de continuer 6 mois Effets indésirables: fréquents insomnie, bouche sèche, vertige, agitation Contre-indications & précautions: Contre-indiqué si épilepsie, sevrage d alcool, insuffisance rénale ou hépatique, grossesse, allaitement Substituts nicotiniques peuvent être associés Interactions avec nombreux médicaments ~ Fr 6.20/j, sur ordonnance, non remboursé LaMal

79 Arrêt du tabac: Efficacité des conseils I

80 Arrêt du tabac: Efficacité des conseils II

81 Arrêt du tabac: Efficacité des traitements

82 Inefficaces: Arrêt du tabac: Autres méthodes Tranquillisants: Benzodiazépines Anti-dépresseurs de type ISRS Controversées, probablement inefficaces: Efficacité douteuse: Rimonabant (Acomplia ) Faible qualité, effet placebo ++: acupuncture, hypnose Efficaces, place mal définie, non admis en CH: Anti-dépresseur tricyclique: Nortriptyline Clonidine En développement: Vaccin anti-nicotine Cochrane Library 2003 USDHHS Guideline 2008

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84 Prévention du tabagisme: Stratégies de population Stratégies recommandées: Convention cadre OMS Taxation: meilleur rapport coût-efficacité! Mesures de protection contre la fumée passive Offre de services pour la désaccoutumance Interdiction de publicité, promotion & sponsoring Régulations sur contenu & emballage produits du tabac Information & éducation du public Elimination de la contrebande Restrictions sur les ventes aux mineurs Soutien des alternatives à la culture du tabac OMS FCTC 2003

85 World Bank Curbing the Epidemic 1999 Effet du prix du tabac

86 Lieux publics sans fumée: Effets sur le tabagisme passif & actif Effets sur le tabagisme passif: N personnes qui fument exposition & gêne perçue à fumée passive taux de PM 10, PM 2.5 & nicotine dans locaux Effets sur le tabagisme actif: Italie Vente de tabac -6% Consommation quotidienne fumeurs -1.2 cig/j Proportion de fumeurs -1.9% Vente de substituts nicotiniques +90% Serra Cochrane Database 2008 Italian Ministry of Health 2006

87 Lieux publics sans fumée: Exposition à la fumée Office Tobacco Control Ireland 2005

88 Lieux publics sans fumée: Effets sur la santé Réduction efficace des hospitalisations pour syndrome coronarien aigu (infarctus myocarde & angor sévère) Synthèse 12 études - 17% en 1 an Etude HUG, résidents Genevois, restrictions avant interdictions - 7% en 14 mois Réduction efficace des hospitalisations pour maladies respiratoires aigues: Asthme aigu chez l enfant - 18% Exacerbation bronchite chronique/emphysème - 46% Lightwood Circulation 2009 McKay NEJM 2010 Humair DASS Genève 2011

89 Irlande, 1 an après: soutien global: 93% Lieux publics sans fumée: Acceptabilité respect dans la restauration: 93% Italie, 1 an après: soutien: 90.4% respect dans la restauration: 94.6% Suisse: GE: 79.2% OUI à initiative pour interdiction totale GE: 81.7% OUI à loi sur interdiction de fumer (+/- fumoirs) CH: 91.7% favorables à interdiction sur lieu de travail CH: 79% favorables à interdiction dans la restauration Office Tobacco Control Ireland 2005 Italian Ministry of Health 2006 Radtke Monitoring Tabac 2011

90 Lieux publics sans fumée: Effets économiques Effets neutres/favorables sur revenus de restauration: New York, 1 an: +12% emplois Massachussets, 6 mois:+9% Irlande, 1 an: -4.4% mais 4.2% avant loi Nouvelle-Zélande +10% Etudes montrant effet négatif sur revenus de restauration: Liées à industrie du tabac Publiées dans journaux sans revue critique Absence de mesure objective Jamrozik BMJ Connolly Harvard School Public Health 2005 Scollo Tobacco Control 2003 Office Tobacco Control Ireland 2005 Freeman WCTOH 2006

91 Espaces fumeurs: Comme dans une piscine! Aucun système d aération, ventilation ou climatisation ne permet de contrôler efficacement l exposition à la fumée passive Surgeon General Report, DHHS 2006

92 Conclusion: Encore un paquet à apprendre! Le tabagisme: un comportement complexe! Une tâche passionnante mais difficile!

93 Conclusions Le tabagisme est un problème majeur de santé publique Le tabagisme est une dépendance où la nicotine est la substance active sur le système de récompense cérébral L arrêt du tabac est possible à travers un processus complexe par des stades de motivation & libération de la dépendance nicotinique Il y a des liens complexes encore mal compris entre le tabagisme, la dépression et les autres dépendances Des conseils adaptés à la motivation et les traitements pharmacologiques sont efficaces pour le sevrage de tabac Un prix élevé du tabac, des lieux publics et de travail sans fumée favorisent la réduction du tabagisme A VOUS DE JOUER!