DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D'ADMISSION EN EHPAD

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1 DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D'ADMISSION EN EHPAD PRESENTATION GENERALE CE DOSSIER EST EVALUE DANS 4 REGIONS (Alsace, Centre, Nord-Pas-de-Calais et Pays-de-la-Loire) JUSQU'A FIN JANVIER 2012 Si vous êtes médecin traitant ou hospitalier ou directeur d'ehpad ou médecin coordonnateur, connectez-vous sur le portail internet de votre ARS ou de l'urps pour renseigner en ligne le questionnaire d'évaluation de ce dossier. Xavier BERTRAND, ministre du travail, de l emploi et de la santé et Roselyne BACHELOT-NARQUIN, ministre des solidarités et de la cohésion sociale, ont lancé dans le cadre de l instance de simplifications administratives installée le 3 février dernier une démarche visant à simplifier les procédures d admission en établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) au bénéfice des médecins traitants, des médecins-coordonnateurs, des personnes âgées et de leur famille. Un dossier unique de demande d admission en EHPAD a été élaboré par un groupe de travail copiloté par la direction générale de la cohésion sociale et la direction de la sécurité sociale et associant l ensemble des fédérations de gestionnaires d EHPAD ainsi que les organisations de médecins libéraux, le conseil national de l ordre des médecins, la fédération d associations de médecins coordonnateurs et la société française de gériatrie et gérontologie*. Ce dossier s inspire de documents uniques déjà utilisés dans certaines régions ou départements. Ce dossier unique est mis à disposition de tout utilisateur qui souhaiterait s inscrire dans cette démarche (EHPAD, conseil général, CLIC, établissement de santé, professionnels de santé libéraux etc.). En fonction des résultats de l évaluation, ce document aura vocation à être généralisé, notamment dans les territoires qui ne disposent pas à ce jour d un tel dossier. *Ont été associés : MG France, la confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF), le syndicat des Médecins Libéraux (SML), la fédération des Médecins de France (FMF), la fédération Française des Associations de Médecins Coordonnateurs en Etablissements d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (FFAMCO-EHPAD), la Société française de Gérontologie et de Gériatrie, le CNOM, le CNRPA, l'ad-pa, la FNADEPA, la conférence nationale des directeurs d EHPAD (CNDEHPAD), la FHF, la FEHAP, le SYNERPA, la FNAQPA, l'unccas, l'uniopss, la Mutualité française

2 DOSSIER ADMINISTRATIF UNIQUE DE DEMANDE D'ADMISSION EN ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES 1 ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE Nom : Nom de jeune fille : Situation familiale : Célibataire Vit maritalement N de sécurité sociale : Pacsé (e) Date et lieu de naissance : Marié (e) Veuf (ve) séparé (e) Divorcé (e) Nombre d'enfants : Mesure de protection juridique : Coordonnées du représentant légal : Oui Nom : Non En cours Qualité : Si, laquelle? tutelle curatelle sauvegarde de justice mandat de protection future

3 2 PERSONNE DE CONFIANCE Une personne de confiance a-t-elle été désignée Si c'est le cas : par la personne concernée? Nom : Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée : 3 DEMANDE Type d'hébergement/accompagnement recherché : Situation de la personne concernée à la date de la demande : Domicile Hébergement permanent chez enfant/proche Hébergement temporaire logement foyer Accueil couple souhaité : EHPAD Hôpital Autre, préciser : Dans le cas où la personne concernée ne remplit pas lui-même La personne concernée est-elle informée de la demande? le document : Le consentement éclairé n'a pu être recueilli La personne concernée est-elle consentante (à la demande)?

4 4 COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE La personne concernée elle-même : Si ce n'est pas le cas, autre personne à contacter : (1) Nom : Lien de parenté ou de relation avec le demandeur : (2) Nom : Lien de parenté ou de relation avec le demandeur :

5 5 ASPECTS FINANCIERS Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour? Allocation logement (APL/ALS) : Seule Avec l'aide d'un ou plusieurs tiers Demande en cours ou envisagée Aide sociale à l'hébergement : Allocation personnalisée à l'autonomie* : Demande en cours ou envisagée Demande en cours ou envisagée Prestation de compensation du handicap / Allocation compensatrice pour tierce personne 6 IDENTIFICATION DE LA PERSONNE QUI REMPLIT LE VOLET ADMINISTRATIF DE LA DEMANDE Nom : Date d'entrée souhaitée : Qualité/ Lien de parenté : immédiat dans les 6 mois échéance plus lointaine Date de la demande : Signature de la personne concernée Signature de la personne ou de son représentant légal : ayant établi la demande : * Dans certains établissements, l'apa qui a vocation à prendre en charge le tarif dépendance est versée directement aux établissements. Dans ce cas de figure, il n'y a pas de demande à réaliser. Pour plus d'informations, il convient de prendre contact auprès du conseil général ou de l'établissement souhaité.

6 DOSSIER MEDICAL UNIQUE DE DEMANDE D'ADMISSION EN ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGEES DEPENDANTES Document médical confidentiel - à mettre sous pli confidentiel 1 PERSONNE CONCERNEE 7 DONNEES SUR L'AUTONOMIE* 9 SOINS TECHNIQUES NOM/PRENOM A B C Date de naissance Transfert Déplacements sondes à oxygène à l'intérieur sondes d'alimentation à l'extérieur sonde trachéotomie 2 MOTIF DE LA DEMANDE haut sonde urinaire Toilette Changement d'établissement bas gastrostomie Fin/retour d'hospitalisation urinaire colostomie Elimination Maintien à domicile difficile fécale urétérostomie autres (préciser) : haut appareillage ventilatoire Habillage moyen chambres implantables bas dialyse péritonéale 3 TAILLE se servir Alimentation POIDS manger 10 PANSEMENTS OU SOINS CUTANES temps Orientation 4 FONCTIONS SENSORIELLES espace soins d'ulcère Communication pour alerter soins d'escarres Cécité Cohérence localisation: Surdité stade: 8 SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX durée du soin: 5 RISQUE DE FAUSSE ROUTE type de pansement: idées délirantes hallucinations 11 APPAREILLAGES agitation, agressivité (cris ) 6 REEDUCATION dépression fauteuil roulant anxiété lit médicalisé kinésithérapie apathie matelas anti-escarres orthophonie désinhibition déambulateur autres (préciser) comportement moteur orthèse aberrant (dont prothèse déambulation pathologique ) pace-maker troubles du sommeil autres (préciser):

7 12 ANTECEDENTS 16 PATHOLOGIES ACTUELLES 20 TRAITEMENTS EN COURS médicaux ou joindre la dernière ordonnance (nom des médicaments, posologie, voie d'administration) chirurgicaux 17 AUTRES SOINS soins palliatifs 18 CONDUITES A RISQUE 13 GERE SEUL SON TRAITEMENT alcool 21 COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS tabac EVENTUELLES sevrage autres (préciser) : 14 ALLERGIES (DONT MEDICAMENTEUSES) 19 MEDECIN TRAITANT Si, préciser : NOM/PRENOM Commune N de téléphone 22 DATE 15 PORTAGE DE BACTERIE MULTIRESISTANTE mèl: NOM ET FONCTION DU MEDECIN ne sait pas QUI A RENSEIGNE LE DOSSIER Préciser (localisation, etc) : SIGNATURE *A - fait seul les actes quotidiens : spontanément, et totalement, et habituellement,et correctement B - fait partiellement : spontanément, et/ou partiellement, et/ou habituellement, et/ou correctement C - ne fait pas : ni spontanément, ni totalement, ni habituellement, ni correctement