Grossesse normale. Besoins nutritionnels d une femme enceinte (16) Professeur Marc Gamerre Mai 2005

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1 Grossesse normale. Besoins nutritionnels d une femme enceinte (16) Professeur Marc Gamerre Mai Définition La grossesse se définit comme étant l état de la femme enceinte. La fécondation se fait par la rencontre des gamètes dans l ampoule tubaire, puis l œuf fécondé migre dans la trompe pour aller s implanter normalement dans la cavité utérine. C est la nidation. L œuf s y développe devient embryon puis fœtus vers le 3 ème mois. Sa nutrition est assurée par l organisme maternel par l intermédiaire du placenta. L échographie permet de visualiser l embryon dès 6 semaines d aménorrhée puis permet de suivre l évolution de sa croissance, d analyser sa morphologie, d étudier sa vascularisation et d évaluer son environnement et son bien être. La durée de la grossesse normale est de 280 jours ou de 9 mois à partir de la date de fécondation ou de 41 semaines d aménorrhée à partir de la date du 1 er jour des dernières règles. Il existe 7 consultations prénatales et une consultation post natale obligatoires. La déclaration de grossesse est obligatoire lors de la 1 ère consultation prénatale tout comme la pratique de bilans biologiques prénataux. La pratique de 3 échographies est conseillée (à et 32 semaines d aménorrhée) dans le cadre de la surveillance de toute grossesse. La plupart des grossesses sont d évolution normale mais une grossesse ne peut être considérée comme normale qu une fois l accouchement effectué eutocique avec la naissance d un enfant en bonne santé et des suites de couches normales. Le but de la surveillance médicale de toute grossesse est de rechercher, dépister et diagnostiquer des facteurs de risque ou une pathologie maternelle, fœtale ou foeto maternelle. Le dépistage prénatal d anomalies fœtales repose sur la recherche de marqueurs sériques maternels ou de signes d appel échographiques. Les principales pathologies gravidiques sont représentées par la prématurité, l hypertension artérielle, l infection materno-foetale, le diabète, les pathologies cardio vasculaires. 2. La première consultation Elle doit être effectuée au 1 er trimestre de la grossesse, lors des 3 premiers mois Le diagnostic de la grossesse Clinique Il repose sur l interrogatoire avec la date des dernières règles, la durée habituelle des cycles, afin de confirmer le retard de règles, d apprécier le début probable de la grossesse (D.G.) qui se situe normalement 14 jours après le 1 er jour des dernières règles et de fixer la date prévisible du terme de la grossesse 9 mois plus tard : T.P. = D.R jours (D.G.) plus 9 mois L interrogatoire recherche des signes «sympathiques» de grossesse (tension des seins, nausées, modifications de l organisme maternel, variations pondérales) en fait peu ou pas toujours significatifs. L examen clinique permet au toucher vaginal d apprécier l augmentation de volume de l utérus gravide (orange à 2 mois, pamplemousse à 3 mois). 1

2 L utérus gravide reste pelvien pendant les trois premiers mois, il ne devient abdominal donc palpable qu à partir du début du 4 ème mois. L examen au spéculum permet d apprécier l état du col utérin et de pratiquer des frottis cervicaux de dépistage Sérique Le dosage de Béta H.C.G. plasmatique devient positif 10 jours après la fécondation, l étude de ce dosage peut être qualitative et quantitative. La demande de ce dosage n est pas systématique et ne sera faite qu en cas de doute sur le diagnostic de grossesse ou sur son évolutivité (en association avec l échographie obstétricale) Echographique L échographie obstétricale effectuée par voie vaginale, vessie vide, permet de visualiser le sac ovulaire endo utérin avec une couronne trophoblastique à partir de 5 semaines d aménorrhée puis l embryon avec son activité cardiaque et la vésicule Vitelline à partir de 6 semaines d aménorrhée. Cette échographie permet de dater précisément le début de la grossesse mais elle n est pas demandée systématiquement et elle ne sera pratiquée qu en cas de doute sur l évolutivité de la grossesse, sur son siège et sur sa datation, souvent couplée avec le dosage quantitatif des Béta H.G.G. plasmatiques Recherche de facteurs de risque Elle est faite lors de cette 1 ère consultation avec l interrogatoire à la recherche d antécédents pathologiques familiaux du couple (maladie héréditaire), d antécédents pathologiques personnels chez le conjoint et chez la femme enceinte sur le plan médical (diabète, néphropathie, cardiopathie, hypertension, maladie de Système.), chirurgical et gynécologique (myomectomie, G.E.U., plastie tubaire, conisation, cancer du sein, appendicectomie, cure de malformation utérine ) et obstétrical (grossesses précédentes, gestité, parité, avortement spontané, pathologie gravidique, modalités du ou des accouchements antérieurs, utérus cicatriciel ). Cet interrogatoire permet en fonction de ce bilan une 1 ère évaluation pronostique Premier bilan biologique prénatal obligatoire demandé Groupe sanguin rhésus, agglutinines irrégulières, sérologies Toxoplasmose Syphilis Rubéole, albuminurie, glycosurie. La sérologie V.I.H. n est pas obligatoire elle est le plus souvent conseillée et pratiquée en accord avec la gestante tout comme la sérologie de l Hépatite C La mensuration de la taille de la femme enceinte doit être demandée (une petite taille pouvant être évocatrice d un rétrécissement du bassin). Le poids et la prise de la tension artérielle sont systématiques lors de chaque consultation prénatale. L obésité peut être un facteur de risque de macrosomie fœtale ou de diabète gestationnel. La tension artérielle est souvent abaissée physiologiquement en début de grossesse. 2

3 2.5. L information sur l évaluation du risque de Trisomie 21 avec la prescription de la 1 ère échographie à 12 semaines d aménorrhée puis l étude des marqueurs sériques à 15 semaines d aménorrhée L échographie obstétricale de 12 semaines d aménorrhée Elle est pratiquée en général par voie vaginale. Elle permet de s assurer de l évolutivité de la grossesse, de déterminer la datation du début de la grossesse, de diagnostiquer précocement les grossesses multiples et d apprécier la chorionicité, d effectuer une première étude morphologique fœtale avec l évaluation de l épaisseur de la nuque qui si elle est supérieure ou égale à 3 mm est un signe d appel de la Trisomie 21 fœtale ( et oriente vers la pratique d une amniocentèse précoce à 15 semaines d aménorrhée pour étude du caryotype fœtal) et de certaines pathologies fœtales (cardiopathies, ). Il peut être noté lors de cette échographie, même sans constatation de métrorragies, un défaut d accolement des membranes ou un décollement partiel placentaire Déclaration obligatoire de grossesse La première consultation prénatale se termine par la déclaration obligatoire de la grossesse avec la date prévisible de son début. 3. La deuxième consultation prénatale Dans le courant du 4 ème mois (15-19 semaines d aménorrhée) 3.1. Interrogatoire Examen clinique - poids - Tension artérielle (T.A.), Mesure de la hauteur utérine (H.U.), H.U. = 12 cm (3 mois) H.U. = 16 cm (4 mois) Auscultation des bruits du cœur fœtaux par le Sonicaïd Examen au spéculum + toucher vaginal (T.V.)? 3.2. Bilan biologique prénatal albuminurie, glycosurie agglutinines irrégulières (A.I.R.) si rhésus négatif sérologie Toxoplasmose si 1 ère sérologie négative 3.3. Les marqueurs sériques du dépistage de la Trisomie 21 fœtale Obligation médicale d informer toute femme enceinte. Pas d obligation de sa part de pratiquer ce dépistage. Doit être fait entre 14 et 18 semaines d aménorrhée (en général S.A.). Datation précise de la grossesse pour l âge gestationnel. Age de la gestante. Dosage des Béta H.C.G., Alpha foeto protéïne (et Oestriol) plasmatiques 3

4 Logiciel tenant compte des différents paramètres pour l évaluation du risque. Si risque > 1/250 proposition de la pratique d une amniocentèse pour étude du caryotype fœtal et information des risques du prélèvement ovulaire. 4. La troisième consultation prénatale - 5 ème mois (20 24 S.A.) 4.1. L interrogatoire H. U. = 20 cm (5 mois) Auscultation des bruits du cœur fœtaux (Sonicaïd) Examen au spéculum + T.V L échographie obstétricale de 22 semaines d aménorrhée +++ Etude morphologique fœtale à la recherche d un signe d appel malformatif Etude de la croissance fœtale pour dépister un retard de croissance précoce 4.3. Le bilan biologique prénatal Albuminurie glycosurie A.I.R. si rhésus négatif Sérologie Toxoplasmose si sérologie précédente négative 5. La quatrième consultation - 6 ème mois (24 28 S.A.) 5.1. L interrogatoire H.U. = 24 cm (6mois) Examen au spéculum + T.V Bilan biologique prénatal Formule numération sanguine (F.N.S.) Sérologie Hépatite B A.I.R. Albuminurie, glycosurie Sérologie Hépatite C non obligatoire, prescription orientée en fonction des facteurs de risques en accord avec la gestante (ou systématique dans le cadre d un protocole) 5.3. Le dépistage de pathologies gravidiques Menace d accouchement prématuré Diabète gestationnel Infections urinaires Retard de croissance intra utérin 4

5 6. La 5 ème consultation - 7 ème mois (28 32 S.A.) 6.1. Interrogatoire H.U. = 28 cm (7 mois) Examen au spéculum : prélèvement vaginal avec recherche de Streptocoque B Toucher vaginal : évaluation de la longueur du col 6.2. Le bilan biologique prénatal Albuminurie, glycosurie A.I.R si rhésus négatif Sérologie Toxoplasmose si sérologie précédente négative Glycémie à jeun : orientée si facteurs de risque de risque du diabète gestationnel 6.3. L échographie obstétricale de 32 S.A. Diagnostic d un retard de croissance fœtale tardif + Oligoamnios Diagnostic d une macrosomie fœtale Diagnostic d une malformation fœtale d apparition tardive (cerveau fœtal) Détermination définitive de la situation placentaire (placenta praevia) mais pas de détermination définitive de la présentation 6.4. Préparation à l accouchement 7. La 6 ème consultation - 8 ème mois (33 37 S.A.) 7.1. Interrogatoire H.U. = 32 cm (8 mois) Bruits du cœur : auscultation par Sonicaïd ou Stéthoscope obstétrical Examen au spéculum Toucher vaginal : longueur du col utérin présentation fœtale en général définitive 7.2. Bilan biologique prénatal Albuminurie, glycosurie A.I.R. si rhésus négatif Sérologie Toxoplasmose si sérologie précédente négative Uricémie, fibronectine si facteurs de risque de dysgravidie 7.3. Consultation préalable d anesthésie 7.4. Bilan fœtal complémentaire en fonction du contexte Echographie obstétricale à 36 S.A. (R.C.I.U., macrosomie fœtale) Enregistrement par monitorage du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines (Monitoring). 5

6 8. La 7 ème consultation - 9 ème mois (37 41 S.A.) 8.1. Interrogatoire H.U. = 34 cm (9 mois) Examen spéculum Toucher vaginal : présentation fœtale (définitive) examen du bassin maternel Confrontation foeto pelvienne avec le bilan prévisible de l accouchement Qualité de l utérus (utérus cicatriciel) Contexte obstétrical et général Information 9. La consultation post natale : 2 ème mois après l Accouchement 9.1. Interrogatoire Examen clinique Examen au spéculum, frottis cervicaux Examen du périnée, Toucher vaginal, testing des releveurs (cotation de 1 à 5) Examen des seins allaitement maternel Décision : rééducation périnéale arrêt de l allaitement maternel contraception Bilan global de la grossesse, de l accouchement et des suites de couches. 6