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1 Item n 16 Grossesse normale Besoins nutritionnels de la femme enceinte P POULAIN 1/09/2014

2 I - Première consultation Avant 16 SA Objectifs Confirmer la grossesse Dater le début et le terme théorique Déclaration de grossesse Evaluer les facteurs de risque Prescrire les examens complémentaires Infos sur le dépistage trisomie 21 Conseils hygiéno-diététiques

3 1- Confirmer la grossesse Diagnostic clinique Retard de règles inhabituel Signes sympathiques : asthénie tension mammaire nausées pollakiurie

4 1- Confirmer la grossesse Seins Augmentés de volume Bombement de l aréole Saillie des glandes sébacées (tubercules de Montgomery)

5 1- Confirmer la grossesse Au spéculum Col violacé Glaire cervicale pauvre et épaisse

6 1- Confirmer la grossesse Toucher vaginal combiné au palper abdominal Signe de Noble: corps utérin sphérique devenant palpable dans les culs de sac vaginaux latéraux Augmentation volume utérin orange à 2 mois pamplemousse à 3 mois Ramolissement de l utérus

7 1- Confirmer la grossesse Perception des bruits du cœur au détecteur ultrasonique à la fin du 1er trimestre À partir de 14 SA

8 1- Confirmer la grossesse Examens complémentaires Test urinaire de grossesse: détection colorimétrique de l hcg dans les 1ères urines du matin Dosage plasmatique de l hcg +++ Echographie pelvienne +++

9 1- Confirmer la grossesse Dosage des βhcg plasmatiques (Human Chorionic Gonadotrophin, fraction ß): secrétion par le trophoblaste dès sa formation qualitatif/quantitatif positivation à partir du 9 e jour de grossesse taux double toutes les 48h

10 1- Confirmer la grossesse Echographie pelvienne Sac ovulaire visible dès 5 SA Embryon/activité cardiaque visibles dès 6 SA Echo < 11 SA légitime uniquement si: doute sur localisation / vitalité atcd GEU / métrorragies

11 4-5 SA 5 SA 6 SA 8 SA 12 SA

12 2- Déterminer le terme Terme théorique = DDR + 14 jours (ovulation) + 9 mois ou 41 SA Ex: femme ayant des cycles réguliers 28j DDR : 02/04/2011 Terme : 16/01/2012 Ex: femme ayant des cycles réguliers 35j DDR : 02/04/2011 Date de début de grossesse : 23/04/2011 Terme : 23/01/2012

13 2- Déterminer le terme Variation de la phase folliculaire Phase lutéale toujours de 14 jours

14 Déterminer le terme ECHOGRAPHIE fin du 1 er trimestre +++ environ 12 SA (de 11 SA à 13 SA + 6j) mesure de la longueur cranio-caudale (LCC) 45 mm = 11 SA 84 mm = 13 SA + 6 j

15 3- Evaluer les FR FR significatif = avis spécialisé +/- mesures préventives Age < 15 ans ou > 40 ans, IMC Tabac / alcool / toxicomanie toxiques (W) ATCD familiaux : maladies héréditaires, diabète, MTEV ATCD médicaux : HTA, thrombophilie, épilepsie, hépatite B ou C, VIH +, diabète

16 3- Evaluer les FR ATCD gynécologiques : malformations utérines, fibromes, herpès génital ATCD obstétricaux Pathologies gravidiques susceptibles de récidiver FCS, GEU PE, RCIU +++ Cholestase, diabète gestationnel Prématurité +++ Mode d accouchement, poids de naissance, devenir néonatal +++

17 Facteurs de risque Il faut s intéresser au mode de vie : W Trajets Sport Enfants Précarité,.

18 4- Prescrire les examens complémentaires Examens biologiques obligatoires Groupe sanguin, rhésus et Kell RAI : recherche d agglutinines irrégulières Sérologies rubéole et toxoplasmose TPHA / VDRL Protéinurie et glycosurie

19 4- Prescrire les examens complémentaires Examens biologiques à proposer obligatoirement, après information Sérologie HIV Test de dépistage des grossesses à risque de trisomie 21 (information ++)

20 4- Prescrire les examens complémentaires Examens biologiques à proposer selon symptomatologie et ATCD NFS ECBU FCV si > 2 ans PV avec recherche de vaginose bactérienne Glycémie à jeûn si : age > 35ans, IMC> 25, ATCD fam diabète 1er degré et si ATCD diabète gest/ macrosomie

21 4- Prescrire les examens complémentaires Echographie du 1er trimestre Entre 11 SA et 13 SA + 6 jours Objectifs : Activité cardiaque, mouvements de l embryon Terme exact = mesure de la LCC (± 3-4 jours) Diagnostic grossesses multiples et chorionicité +++ Diagnostic précoce de certaines malformations Mesure de la clarté nucale

22 4- Prescrire les examens complémentaires Calcul du terme en fonction de la LCC

23 4- Prescrire les examens complémentaires Diagnostic précoce des grossesses multiples Gémellaire bichoriale biamniotique Signe du lambda Deux vésicules vitellines

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25 4- Prescrire les examens complémentaires Gémellaire monochoriale biamniotique

26 4- Prescrire les examens complémentaires Diagnostic précoce de certaines malformations Anencéphalie Laparoschisis

27 4- Prescrire les examens complémentaires Mesure de la clarté nucale

28 5- Informer sur le dépistage de la trisomie 21 Devoir d information : obligation légale Dépistage combiné du 1er trimestre de la grossesse, entre 11 et 13 SA + 6 jours : Âge maternel Mesure de la clarté nucale par un échographiste ayant intégré un réseau de périnatalité Marqueurs sériques maternels: PAPP - A (Pregnancy Associated Plasma Proteine A) Fraction ß libre de l HCG

29 6- Déclarer la grossesse La déclaration indique la date présumée de début de grossesse Avant 16 SA Formulaire à adresser à la Sécurité Sociale et aux allocations familiales Elle donne droit aux: Congés maternité Couverture médicale à 100% pdt la grossesse Allocations familiales

30 7- Proposer un entretien individuel précoce objectifs modalités de surveillance de la grossesse Informer : mesures hygiéno-diététiques Dépister des FR médico-psycho-sociaux (reconnaitre la précarité) Favoriser l identification d un projet de naissance = préparer à la naissance Préparer à la parentalité

31 II - Consultations des 2 ème et 3 éme trimestres 1 consultation prénatale / mois du 4 ème au 9 ème mois 1 consultation d anesthésie au 3 ème trimestre Cs du 3 ème trimestre : effectuées par l équipe qui prendra en charge l accouchement

32 1- Conduite de l examen Interrogatoire Signes fonctionnels Métrorragies / pertes vaginales inhabituelles (LA) Contractions utérines Signes digestifs / urinaires MI: oedèmes, varices Prurit Mouvements actifs fœtaux: à partir de 20 SA

33 1- Conduite de l examen Examen clinique Poids 500 g / mois au 1er trimestre 1 kg / mois au 2ème trimestre 2 kg / mois au 3ème trimestre au total : 9 à 12 kg (très théorique!) Mesure de la pression artérielle Après une phase de repos Brassard adapté En position assise HTA si 140 ou 90 Bandelette urinaire glucose, albumine, (nitrites)

34 1- Conduite de l examen Palpation abdominale de l utérus Mesure de la hauteur utérine distance entre le bord supérieur de la symphyse pubienne et le fonds utérin HU = nb de SA ème mois = 30 cm, 9 ème mois = 32 cm Présentation et côté du dos fœtal Auscultation des bruits du coeur foetal

35 Mesure de la hauteur utérine

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37 1- Conduite de l examen Toucher vaginal : état du col utérin Longueur : long / mi-long / court Position: postérieur / intermédiaire / centré Consistance : tonique / souple / mou Perméabilité au niveau de l orifice interne : Fermé / ouvert à 1 doigt, 2 doigts Présentation: Type céphalique / pelvienne Hauteur: haute, appliquée, fixée

38 1- Conduite de l examen Objectifs spécifiques des consultations des 8 ème et 9 ème mois Evaluer le pronostic de l accouchement: présentation et volume fœtal, examen clinique du bassin Déterminer son mode de début: spontané, déclenchement, césarienne

39 2- Examens complémentaires Examens biologiques obligatoires NFS et Ag Hbs au 6 ème mois Protéinurie (nle < 300mg/24h) et glycosurie tous les mois RAI aux 6 ème, 8 et 9 ème mois si femme de rhésus négatif ou ATCD de transfusions Sérologie de la toxoplasmose tous les mois si femme non immunisée Sérologie de la rubéole jusqu à 18 SA si femme non immunisée

40 2- Examens complémentaires Remarques : La grossesse entraine une hémodilution avec baisse du taux d Hb une hyperleucocytose modérée une thrombopénie inconstante et modérée

41 2- Examens complémentaires Examens biologiques recommandés Portage vaginal du Strepto B de 34 à 38 SA Dépistage du diabète gestationnel sur FR: Âge > 35 ans IMC > 25 ATCD de diabète gestationnel ou de macrosomie ATCD familiaux de degré 1 de diabète de type 2 HGPO avec 75 g de glucose au 6ème mois

42 2- Examens complémentaires Deux autres échographies recommandées à 22 SA et 32 SA Biométrie fœtale Morphologie fœtale Quantité de liquide amniotique et localisation placentaire Echo 2 ème trimestre : morphologique Echo du 3 ème trimestre : croissance

43 3- Traitements recommandés Prévention de l hypocalcémie du nouveau-né par UI de vitamine D au 7 ème mois Prévention des anomalies de fermeture du tube neural par 0,4 mg / jour d acide folique en préconceptionnel (4 semaines avant) les 8 1 ères semaines de grossesse

44 4- Congés maternité Paiement d indemnités journalières par la Sécurité Sociale (100% du salaire) Congé légal pour les 1 er et 2 ème enfants 6 semaines avant le terme théorique 10 semaines après la naissance Congé prénatal supplémentaire grossesse pathologique 14 jours maximum Augmentation de la durée à partir du 3 ème enfant et en cas de grossesse multiple

45 III- Besoins nutritionnels d une femme enceinte L alimentation habituelle des pays occidentaux couvre largement l augmentation des besoins induite par la grossesse Principaux risques dans nos pays Prise de poids excessive Effets de l alcool Ingestion d aliments contaminés par la listeria et la toxoplasmose Anémie ferriprive

46 1- Recommandations alimentaires Au moins 1 litre 1/2 d eau par jour Alimentation variée riche en pdts laitiers, fruits et légumes frais Alimentation fractionnée en 3 repas +/- 2 collations Prohiber l alcool et limiter les excitants Eviter les fromages non pasteurisés, charcuterie artisanale, viande et poissons crus

47 1- Recommandations alimentaires En l absence d immunité contre la toxoplasmose Consommer la viande bien cuite Laver soigneusement les fruits et légumes souillés de terre Éviter les contacts avec les chats et leurs excréments

48 2- Vitamines et sels minéraux Trois supplémentations sont recommandées Acide folique (vitamnine B9) En période périconceptionelle (4 semaines avant et 8 semaines après) chez toutes les femmes : 0,4 mg / jour Chez les femmes ayant un ATCD d anomalie de fermeture du tube neural ou prenant certains trts anti-épileptiques : 5 mg / jour

49 2- Vitamines et sels minéraux Trois supplémentations sont recommandées La vitamine D au 3 ème trimestre : une dose unique de IU en ampoule à boire, surtout en période hivernale La vitamine K en fin de grossesse chez les femmes prenant des médicaments qui modifient le métabolisme de la vitamine K

50 2- Vitamines et sels minéraux Aucune autre supplémentation systématique n est légitime y compris fer, calcium, fluor, préparations polyvitamnées pas de bénéfice démontré.

51 CONCLUSION Être rigoureux Informer ++ Avoir un soucis de prévention Rester conscient du coût de nos prescriptions Réduire les prescriptions médicamenteuses au strict nécessaire.