III. Définition d une grossesse normale

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1 III Définition d une grossesse normale

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3 CHAPITRE8 Diagnostic de grossesse et calcul de l âge gestationnel PIERRE DELVOYE, VÉRONIQUE MASSON A. DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE L histoire de l obstétrique est marquée, entre autres, par les progrès techniques qui ont permis de poser le diagnostic de la grossesse de plus en plus pré cocement. 1. Rappel physiologique : premières étapes de la grossesse Le cycle menstruel : Le pic de LH et l ovulation La première partie du cycle menstruel consiste, au niveau ovarien, en la maturation d un follicule, qui arrivé à maturité, va expulser l ovocyte qu il contient. C est l ovulation qui survient en général au 14 e jour du cycle menstruel, le 1 er jour des règles étant considéré comme le 1 er jour du cycle. Le moment de l ovulation ne peut être défini, biologiquement, que par la présence d un taux élevé de LH (pic de LH) qui précède l ovulation. La fécondation En cas de rapport sexuel non protégé, si les deux partenaires sont fertiles, il y aura souvent fécondation, dans les 48 h qui suivent l ovulation et reconstitution d un stock génétique de 46 chromosomes. On peut dater ce moment comme le début d un nouvel embryon et donc d une nouvelle grossesse. Mais nous n avons pas de moyen technique pour objectiver la fécondation, sauf dans DIAGNOSTIC DE GROSSESSE ET CALCUL DE L ÂGE GESTATIONNEL 57

4 les cas de PMA où la fécondation a été obtenue en dehors de l organisme maternel sous contrôle médical (FIV). L ovulation va être suivie d une transformation du follicule en corps jaune qui, en plus des œstrogènes déjà secrétés en début de cycle, va aussi secréter de la progestérone. Le dosage de la progestérone vers le 21 e jour du cycle est le témoin d une ovulation, et, en début de grossesse, peut s avérer utile en cas de suspicion de fausse-couche ou de grossesse ectopique. L implantation Après quelques jours de progression dans la trompe de Fallope, l œuf pénètre dans la cavité utérine pour s y implanter (vers le 21 e jour du cycle en général). À ce moment, l embryon s est différencié en une partie qui deviendra le fœtus proprement dit (bouton embryonnaire) et une partie, appelée trophectoderme, qui constituera les annexes (membranes et placenta). Le trophoblaste lui-même est constitué d une partie interne en contact avec l embryon et une partie externe en contact avec l organisme maternel. C est cette partie (le syncitiotrophoblaste) qui va secréter une hormone particulière, l HCG («Human Chorionic Gonadotrophin»). Cette hormone va passer dans la circulation maternelle, puis va être éliminée dans les urines. La mise en évidence de l HCG dans les urines ou le sang maternel constitue la méthode de diagnostic la plus précoce et la plus fiable puisque l HCG peut être mise en évidence très rapidement après l implantation (22-26 e jour de cycle). Pour le clinicien, la grossesse commence dès qu il peut l objectiver, donc au moment de l implantation. 2. Chronologie des tests diagnostics La clinique Dès le début de la grossesse, dès l implantation, on observe une augmentation de la sécrétion des œstrogènes et de la progestérone par le corps jaune ovarien : l absence de chute des stéroïdes ovariens explique l absence de menstruation. Par ailleurs, cette augmentation des stéroïdes va conduire à une augmentation de la tension mammaire. La brusque augmentation des œstrogènes provoque des troubles digestifs et l augmentation de la progestérone induit une somnolence et un état de fatigue. Sur le plan mécanique, l augmentation du volume utérin va exercer une pression sur la vessie. Dès lors les premiers signes de grossesse seront : Retard de règles Mastodynie Nausées, vomissements Somnolence, fatigue Pollakiurie ou faux besoins d uriner 58 DÉFINITION D UNE GROSSESSE NORMALE

5 À partir de 7 semaines d aménorrhée, l augmentation du volume utérin est suffisante pour qu elle soit perçue au toucher vaginal (TV) : le diagnostic de grossesse est hautement probable ; néanmoins, l auscultation du cœur fœtal (Doppler), qui confirmera la grossesse, sera obtenue en général à partir de la 14 e semaine d aménorrhée. Le dosage de l HCG Avant la visualisation échographique d une grossesse, la présence d une grossesse peut être diagnostiquée par le dosage de l HCG*. La mise en évidence de l HCG dans les urines est un test purement qualitatif (Positif/Négatif) ; si beaucoup de firmes prétendent que le test est positif dès le 1 er jour de retard de règles, la sensibilité de ces tests est variable et le mieux est de considérer qu il se positive seulement après une semaine de retard de règles. La mise en évidence de l HCG dans le sang est un dosage quantitatif qui s exprime en mui/ml L apparition de dosages de la sous-unité bêta (Bêta HCG) a permis d avoir des tests très spécifiques et l introduction de techniques très précises : dosages radio immunologiques (RIA : RadioImmunoAssays), de tests enzymatiques (ELISA) ou fluorométriques ont permis d augmenter la sensibilité des dosages de l HCG à tel point que l on peut détecter des taux d HCG très rapidement après l implantation (22-26 e jour du cycle) c est-à-dire avant même l existence d un retard de règles. L échographie vaginale Le sac gestationnel : l examen échographique confirmera la présence d une grossesse intra-utérine : au cours de la 5 e semaine de gestation (moins d une semaine de retard de règles) le sac gestationnel peut être visualisé, et, de façon plus objective après 5 SA. Néanmoins, le diagnostic de grossesse intra-utérine (GIU) par cette méthode présente certaines limitations. En effet, la même image peut être observée en cas de collection sanguine ou liquidienne dans la cavité utérine ou encore en cas de grossesse ectopique où un «pseudo-sac» est souvent décrit. On sera donc prudent avant de confirmer une grossesse sur la seule base de cette image échographique. Par ailleurs, il est anormal de ne pas visualiser un sac gestationnel si le taux d HCG est égal ou supérieur à mui/ml. L embryon avec un cœur fœtal actif doit être visualisé au cours de la 6 e SA et sûrement à partir de 6 semaines révolues. DIAGNOSTIC DE GROSSESSE ET CALCUL DE L ÂGE GESTATIONNEL 59

6 Figure 1 Diagnostic de grossesse et précocité des examens Repères DDR Ovulation Implantation 1 er jour de règles manquantes Semaines Jours Tests HCG/sang À partir du e jour HCG/Urines À partir du 35 e jour = 1 semaine de retard Echo/sac À partir du 35 e jour = 1 semaine de retard Echo/embryon À partir de la 6 e SA (35-42 j) Echo/C.F. À partir du 42 e jour : 6 SA Ex. clinique À partir du 49 e jour : 7 SA Doppler/CF À partir de 11 SA *L HCG (Human Chorionic Gonadotrophin) : est une hormone secrétée par la couche externe du trophoblaste (syncitiotrophoblaste) en contact ave la circulation maternelle. C est une glycoprotéine composée de 2 chaînes polypeptidique : la chaîne alpha et la chaîne bêta. La chaîne alpha est commune avec d autres hormones dont la LH. La chaîne bêta est spécifique et les dosages actuels, en mettant en évidence la seule chaîne bêta sont beaucoup plus spécifiques que les anciens dosages qui testaient la chaîne alpha, d où l expression «dosage de la béta HCG». Sa similitude de configuration avec la LH explique certaines de ses actions. Elle agit en particulier au niveau de l ovaire (gonadotrophine), en relayant l activité de la LH en fin de cycle, tout de suite après l implantation, en maintenant le corps jaune en activité en début de grossesse. 60 DÉFINITION D UNE GROSSESSE NORMALE

7 B. CALCUL DE L ÂGE GESTATIONNEL La durée moyenne d une grossesse est de 266 jours depuis la conception et donc de 280 jours à calculer depuis le 1 er jour des dernières règles (DDR = Date des Dernières Règles). Ceci est vrai pour les femmes qui ont des cycles réguliers et qui ovulent au 14 e jour. C est loin d être toujours le cas et beaucoup de femmes ont des imprécisions quant à la date réelle des dernières règles. Parfois aussi, un saignement en début de grossesse, comme lors de l implantation (signe de Hartmann) ou en cas de menace de fausse-couche a pu être pris pour des menstruations. Par ailleurs, il est important de connaître l âge gestationnel de façon précise : Pour ne pas diagnostiquer un retard de croissance intra-utérin (RCIU) chez une femme dont la grossesse est en réalité moins avancée que ce que le calcul sur la base de la DDR avait établi. Pour ne pas considérer comme macrosome un fœtus dont la grossesse est en réalité plus avancée que ce que le calcul sur la base de la DDR avait établi. Pour ne pas déclencher intempestivement une grossesse supposée à tort à terme dépassé. Pour ne pas prodiguer des soins ou des traitements inutiles chez une femme dont la grossesse est à terme (> 37 semaines d aménorrhée) en la considérant à tort comme préterme. Pour déterminer correctement la nécessité de prise en charge d un fœtus prématuré à la limite de la viabilité. 1. Comment exprimer l âge gestationnel? Le calcul en mois : les patientes calculent encore très souvent l âge de la grossesse en mois du calendrier et est estimée à 9 mois à partir de la conception, ce qui permet de diviser la grossesse en 3 trimestres. Cette mesure est fort imprécise car les mois sont de durée variable : 28, 29, 30 ou 31 jours. Le calcul en semaines : par ailleurs, traditionnellement, le seul repère que les femmes avaient concernant le début de leur grossesse est la date des dernières règles. Or la durée d une grossesse à partir des DR, et si la femme a ovulé au 14 e jour, est de 280 jours, ou 10 mois lunaires (28 jours) ou 40 semaines. Les mois lunaires et les semaines étant invariables, ce mode de calcul plus précis s est révélé être aussi plus pratique et a été repris par les scientifiques. Et on exprimera l âge de la grossesse en semaines d aménorrhée (SA) depuis la DDR et non en semaines depuis la conception. Ainsi, si on calcule à partir de la conception (date connue en cas de PMA), il faudra rajouter 2 semaines pour avoir la date «conventionnelle» en SA. DIAGNOSTIC DE GROSSESSE ET CALCUL DE L ÂGE GESTATIONNEL 61

8 Une double virtualité Ce mode de calcul en semaines depuis la DDR est évidemment arbitraire et ne correspond pas à la durée réelle de la grossesse qui débute, pour les physiologistes et les embryologistes, mais aussi pour le bon sens populaire, le jour de la fécondation (conception). Il faut donc accepter cet arbitraire qui nous place devant une première virtualité : une grossesse de 12 jours ou de 1 semaine, en fait, n existe pas. Mais il existe une seconde virtualité : si la femme n ovule pas au 14 e jour, mais, par exemple au 28 e jour, c est-à-dire avec 2 semaines de retard, le calcul à partir de la DDR va donner un âge gestationnel d une durée de 2 semaines supérieure à la durée réelle ; il faut donc «corriger» ce calcul en retirant 2 semaines et en fixant une DDR «théorique», 2 semaines après la date réelle. C est une 2 e virtualité puisqu on parlera de semaines d aménorrhée en référence à une date des DDR virtuelle et non réelle. Une fois acceptés cet arbitraire et cette double virtualité, tout devient limpide, mais il faut expliquer aux patientes ce mode de calcul pour éviter toute équivoque : En effet, l usage courant veut qu en bonne approximation 1 mois corresponde plus ou moins à 4 semaines. Si une patiente est de 19 semaines (SA), c est-àdire «presque» 20 semaines, un calcul rapide fera dire à la patiente qu elle est de «5 mois» : elle est en réalité de «4 mois». En effet 3 mois calendrier correspondent à 13 semaines + 2 semaines entre les DR et l ovulation = 15 semaines (SA) ; + 1 mois (4 semaines) = 19 semaines. Ceci correspond à l usage dans les pays anglo-saxons et en Belgique. En France, l échographie du 1 er trimestre permet de déterminer la date de grossesse, (DDG) correspondant à la date présumée de la fécondation. Cette DDG (J14) servira de repère pour la détermination de l âge gestationnel. La grossesse dure en moyenne 273 jours. Une grossesse à terme correspond, en France, à = 287 jours = 41 SA. Les deux tableaux suivant explicitent le mode de calcul en semaines d aménorrhée à partir de la DDR pour un cycle normal de 28 jours avec ovulation au 14 e jour ou à partir de la DDR théorique pour un cycle supposé de 42 jours avec ovulation au 28 e jour. La correction apportée (ici 2 semaines) est calculée à partir de la date estimée par échographie comme décrit ci-après. 62 DÉFINITION D UNE GROSSESSE NORMALE

9 Figure 2 Calcul de la durée de la grossesse en SA pour un cycle normal et un cycle avec ovulation retardée Grossesse au cours d un cycle normal avec ovulation au 14 e jour semaines Durée réelle de la grossesse depuis la conception = 266 jours = 38 semaines Durée «conventionnelle» d une grossesse : 280 jours = 40 semaines d aménorrhée avec ovulation au 14 e jour Grossesse au cours d un cycle avec ovulation au 28 e jour semaines Durée réelle de la grossesse depuis la conception survenue au 28 e jour = 266 jours = 38 semaines Durée de grossesse erronée calculée sur la base d une ovulation au 14 e jour et non au 28 e = grossesse de 42 sem. d aménorrhée = 294 jours Durée «conventionnelle» et correcte de la grossesse (40 Sem) avec une ovulation au 28 e jour et une DDR théorique au 14 e jour 1. 1 er Jour des DR 2. Ovulation Fécondation 3. Implantation 4. 1 er jour des règles manquantes 5. Accouchement DIAGNOSTIC DE GROSSESSE ET CALCUL DE L ÂGE GESTATIONNEL 63

10 2. Méthodes de calcul de l âge gestationnel et de la date d accouchement la plus probable Il existe plusieurs méthodes pour calculer l âge gestationnel et la date d accouchement L anamnèse Le calcul se fait sur la base de la date des dernières règles (DDR) : Date de l accouchement (40 semaines) = 1 er jour de la date des DR jours Il existe des disques avec une roulette qui permettent de définir rapidement la date prévue de l accouchement et de définir l âge gestationnel à tout moment de la grossesse sur la base de la DDR. La plupart des dossiers informatisés sont pourvus d un logiciel qui cal cule la date de l accouchement et l âge gestationnel actuel à partir de la DDR. Enfin une formule classique, quoique assez approximative, permet de calculer la date prévue de l accouchement, toujours partir de la DDR : Date de l accouchement (40 semaines) = Date des DR + 10 (jours) 3 (mois) DDR : le 15 mai 2007 = Date d accouchement = Le calcul à partir de la DDR est correct seulement si la DDR est connue et exacte et si l ovulation est survenue au 14 e jour du cycle. Il faudra donc faire appel à d autres techniques pour corriger, infirmer ou confirmer le calcul fait sur la base de la DDR. 64 DÉFINITION D UNE GROSSESSE NORMALE

11 Dans d autres cas, quand on connaît exactement le jour de la conception, le calcul est plus précis : si l on connaît la date du pic de LH, on sait que l ovulation et la fécondation ont eu lieu dans les 48 heures qui suivent ; en cas de PMA, la date de conception est connue à quelques heures près. L examen clinique L examen clinique n a qu une faible valeur diagnostique pour préciser l âge gestationnel. Il s agit essentiellement de la mesure de la HU (voir chapitre 10). Les dosages hormonaux L évolution des taux d HCG en début de grossesse est liée à une variabilité statistique telle que le dosage de cette hormone n a qu un caractère indicatif mais n est pas recommandé pour préciser avec exactitude l âge gestationnel (voir chapitre 10). L échographie obstétricale C est l examen le plus fiable qui, au cours des premières semaines de grossesse, pourra donner l âge gestationnel avec une précision de 3 à 4 jours. Pour définir l âge gestationnel, on a recours à 2 mesures : la longueur cranio-caudale et le diamètre bipariétal de l embryon. Nous donnons en annexe les courbes de référence qui permettent, à partir de l une de ces 2 mesures, de définir l âge gestationnel. La mesure de la longueur cranio-caudale (LCC) Il s agit de la distance du sommet du crâne au bas de la colonne (LCC= Longueur Cranio-Caudale ou CRL = Crown-Rump Lenght). La mesure peut être faite à partir de la 5-6 e semaine de gestation et se fera par voie vaginale. C est la mesure idéale pour les grossesses entre 6 et 12 SA avec une précision de ± 3 jours. La mesure du diamètre bipariétal (BPD) Il s agit d un des diamètres de la tête fœtale ; c est la distance entre les 2 os pariétaux mesurée entre la table externe de l os pariétal proximal et la table interne de l os pariétal opposé (distal). La mesure du bipariétal prend le relais de la LCC après 12 semaines. La mesure se fait par voie vaginale jusqu à 15 semaines, ensuite on préférera la voie abdominale. DIAGNOSTIC DE GROSSESSE ET CALCUL DE L ÂGE GESTATIONNEL 65

12 Plus la grossesse avance en âge, plus la variabilité autour de la moyenne du BPD augmente et, donc, plus la détermination de l âge gestationnel est imprécise. Néanmoins, l approximation de l âge gestationnel à partir du BPD reste acceptable jusqu à ± 20 semaines. Idéalement, l association de la mesure du bipariétal et de celle du fémur permettent d estimer avec une précision de ± 5 jours l âge gestationnel. En cas de discordance entre le calcul sur la base de la DDR fiable et l âge échographique, on ne tiendra compte de l âge échographique que si la différence est supérieure à 6 jours. L examen du nouveau-né (diagnostic de l âge gestationnel a posteriori) Notons pour terminer que les pédiatres utilisent un score basé sur l examen clinique qui définit l âge gestationnel à la naissance (Score de Ballard). Il est toujours intéressant, dans un intérêt clinique mais aussi comme méthode d autoévaluation, de confronter l âge gestationnel obstétrical (échographique) et l âge gestationnel clinique ou pédiatrique : Nous donnons ci-après un tableau synoptique chronologique qui fait le lien entre différentes méthodes de mesure de l âge gestationnel et quelques paramètres cliniques. 66 DÉFINITION D UNE GROSSESSE NORMALE

13 C. TABLEAU SYNOPTIQUE Jours Semaines d aménorrhée Correspondances entre les différentes expressions de l âge gestationnel et quelques paramètres cliniques Mois lunaires Mois civils Trimestre Hauteur utérine Poids du fœtus Taille du fœtus Repères Statut du produit de conception Arrêt de la grossesse 14 2 Conception 21 3 Implantation 4 1 Embryon Avortement Fœtus non Avortement viable tardif Fœtus Très grande viable prématurité Prématurité À terme Post-terme SA = Semaines d aménorrhée depuis le premier jour des dernières règles Mois lunaire depuis le premier jour des dernières règles Mois civils depuis la conception = DDR + 2 sem (ou 14 jours) Trimestre depuis la conception = DDR + 2 sem (ou 14 jours) Hauteur utérine (en cm) : nbre de mois civils X 4 Poids du fœtus (en grammes) : ± 200 grs/semaine à partir du 7 e mois (28 semaines) Taille du fœtus (en cm) : nbre de mois lunaires X 5 DIAGNOSTIC DE GROSSESSE ET CALCUL DE L ÂGE GESTATIONNEL 67

14 D. RÉFÉRENCES 1. Tuchmann-Duplessis H., Embryologie, Masson et Cie Eds, Likes R.L., & Rittenhouse E., Pregnancy Diagnosis, Ballard J.L., Khoury J.C., Wedig K., Wang L., Eilers-Walsman B.L., Lipp R., New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991 ; 119 : Papiernik-Berkhauer E., Pons J.C., Les grossesses multiples / Échographie : Roger Bessis. Doin Éditeur, Paris, 1991, page Collège français d Échographie fœtale et INSERM, Abbara Aly, normes et courbes biométrie et organométrie, 7. Benbassa A., Puech F., Diagnostic et datation de la grossesse, Guide de l ANDEM. 8. CHU de Grenoble, Examen Clinique Consultation prénatale, Collet M., Le Guern H., Chabaud J.J., Boog G., Courbes échographiques de croissance des membres fœtaux : intérêt dans le dépistage anténatal des malformations, revue française de gynécologie et d obstétrique, 1983, vol. 78, n o 6, pp Commission de la Société Suisse d Ultrasonographie en Médecine pour les standards en échographie obstétricale, Recommandations pour les examens échographiques en cours de grossesse, Daya S., Woods S., Ward, R., Lappalainen and C. Caco, Early pregnancy assessment with transvaginal ultrasound scanning, Canadian Medical Association Journal, Vol 144, Issue Agence de la Santé publique du Canada, Canadian Perinatal Surveillance System, http ://www.phac-aspc.gc.ca/rhs-ssg/bwga-pnag/index.html 13. Michael S. Kramer et al. A New and Improved Population-based Canadian Reference for Birth Weight for Gestational Age. Pediatrics, electronic version, August, http ://www.pediatrics.org/cgi/content/full/108/2/e35 68 DÉFINITION D UNE GROSSESSE NORMALE

15 CHAPITRE9 Évolution des paramètres fœtaux VÉRONIQUE MASSON, PIERRE DELVOYE A. LA CROISSANCE FŒTALE Les mensurations du nouveau-né sont le résultat d interactions, d une part, génétiques (fœtus/mère) et d autre part, épigénétiques c est-à-dire environnementales. En effet, de nombreux facteurs peuvent influencer la croissance fœtale : les anomalies caryotypiques, l hypertension artérielle maternelle, le diabète gestationnel, les maladies auto-immunes, la grossesse gémellaire, les infections virales, le tabac, l alcool, certains médicaments Les futurs parents seront impatients, tout au long de la grossesse, de connaître l évolution de la taille et du poids de leur bébé. Le praticien, quant à lui, sera davantage intéressé par la biométrie fœtale et la vitesse de croissance, reflet d une bonne évolution fœtale. Ainsi, il est parfois difficile d expliquer qu un futur enfant est constitutionnellement petit mais en bonne santé sans déclencher chez les futurs parents une inquiétude importante. 1. Stades de développement La période embryonnaire La période embryonnaire dure 56 jours, c est-à-dire 8 semaines à compter depuis la fécondation donc 10 semaines d aménorrhée. Les cellules se multiplient à un rythme rapide, en suivant un calendrier bien établi pour aboutir à la formation des futurs organes (organogenèse). Cette période de la grossesse est dès lors très vulnérable (infections, carences, toxiques, médicaments, rayonne- ÉVOLUTION DES PARAMÈTRES FŒTAUX 69

16 ments ) et l apparition de malformations y est la plus fréquente. Ainsi, le type de malformation dépend du stade du développement embryonnaire (tableau 1) pendant lequel la carence ou l «agression» externe se produit. J0 J6 J15 Tableau 1 Grandes étapes du développement embryonnaire (1) Début du retard de règles Fécondation Nidation Gastrulation J17 Apparition des somites J18 Plaque neurale, placode auditive, ébauche cardiaque J24 5 SA Formation du tube neural, apparition des 1 er vaisseaux embryonnaires, ouverture de la membrane pharyngée J26 Fermeture du neuropore antérieur, formation des membres supérieurs J28 6 SA Fermeture du neuropore postérieur, placode optique, poumons, pancréas, membres inférieurs J30 Placode olfactive, cloisonnement des oreillettes J35 7 SA Cerveau à 5 vésicules J42 8 SA Mains (palettes) J49 9 SA Membrane anale ouverte, cœur à 4 cavités J56 10 SA Doigts séparés La période fœtale La période fœtale est une période de croissance. Les organes qui se sont développés durant la période embryonnaire vont croître, se développer et parfaire leur maturation. Afin de répondre au questionnement des parents quant à la taille et au poids de leur futur enfant, des données moyennes générales sont disponibles (tableau 2) et faciles à calculer en fonction de l âge gestationnel (voir chapitre 8). Mais chaque enfant est un être unique avec des caractéristiques personnelles, il faut donc rappeler aux futurs parents qu il s agit de données approximatives. 70 DÉFINITION D UNE GROSSESSE NORMALE

17 Tableau 2 Données approximatives de la taille et du poids d un embryon ou d un fœtus normal. Semaines d aménorrhée Taille du fœtus Poids du fœtus 6 4,5 mm 1 gr 10 4,5 cm 11 gr 14 9 cm 50 gr cm 500 gr cm gr cm gr cm gr cm gr B. ÉVALUATION DE LA CROISSANCE FŒTALE La surveillance de la croissance fœtale est une des missions primordiales de la consultation prénatale. En effet, un retard de croissance ou une croissance excessive du fœtus sont associés à des risques accrus de morbidité et mortalité périnatales (2). Une anomalie de la croissance fœtale entraînera donc une prise en charge particulière de la grossesse et de l accouchement. Comment évalue-t-on la croissance fœtale? La mesure de la hauteur utérine permet l évaluation de la croissance fœtale par rapport à l âge gestationnel chez une femme de poids normal et en l absence de pathologie fœtale associée (voir chapitre 10). Cette surveillance clinique bien que très utile en consultation prénatale n est toutefois pas suffisante. À noter qu en fin de grossesse, l estimation du poids par la future mère elle-même semble être aussi précise que l évaluation par la hauteur utérine (3). L examen échographique, par différentes mesures appelées biométries, permet d obtenir de manière non invasive des indications sur l âge gestationnel et sur le déroulement normal ou non de la grossesse, notamment sur la croissance fœtale (voir chapitre 51). Ainsi, la mesure du LCC au premier trimestre permettra de dater la grossesse avec une précision de ± 3 jours (tableau 3). Cette datation précoce est essentielle pour l évaluation de la croissance ultérieure du fœtus. Le diamètre bipariétal (BIP), le périmètre crânien (PC), le périmètre abdominal (PA), la longueur fémorale (LF) seront mesurés aux deuxième et troisième trimestres. L échographiste reportera ces mesures sur des courbes de référence, avec percentiles, afin d évaluer la croissance fœtale. ÉVOLUTION DES PARAMÈTRES FŒTAUX 71

18 Que signifient les percentiles? Par l étude échographique des mensurations d une population fœtale donnée, des courbes dites de référence pour le BIP, le PC, le PA et la LF ont été établies. La distribution de ces mesures est exprimée en percentile (ou centile en français). Le percentile correspond au pourcentage de fœtus de la population normale qui atteignent une valeur égale ou plus petite à la valeur mesurée pour le fœtus étudié. Exemple : si la mesure du périmètre abdominal d un fœtus est au Percentile 10 (P10), cela veut dire que 10 % des fœtus de la population utilisée comme référence ont le même périmètre abdominal ou un plus petit périmètre abdominal que lui, et que 90 % ont une mesure plus grande. Les courbes de croissance les plus utilisées sont celles d Hadlock (4). En pratique, ces courbes sont incorporées dans les logiciels de l appareil d échographie. Des courbes françaises sont également disponibles et éditées par le Collège Français d Échographie Fœtale (CFEF). Il est très aisé de les télécharger à partir du site officiel de la CFEF (www.cfef.org). Le poids du fœtus Grâce à différentes formules mathématiques, l appareil d échographie est capable d extrapoler le poids fœtal à partir des principales biométries (PC, PA, LF). Cette estimation de poids fœtal est d autant plus précise que le fœtus étudié grandit sur la courbe P50 (15 % de marge d erreur). Plus les mesures s éloignent du P50, plus la marge d erreur est importante. Par contre, le poids de naissance en fonction de l âge gestationnel est un paramètre extrêmement important vu la morbidité et la mortalité élevées des très petits poids de naissance et la nécessité d une prise en charge néonatale. L ONE a établi ces courbes à partir des poids réels des naissances enregistrées dans sa banque de données médico-sociales (BDMS) (fig. 1) Tableau 3 Évolution de la LCC (en mm) selon Shinozuka Semaines d aménorrhée LCC 7 5,1 8 13,4 9 20, , , ,9 72 DÉFINITION D UNE GROSSESSE NORMALE

19 Figure 1 Courbes des poids de naissance en fonction de l âge gestationnel Poids de naissance en fonction de l âge gestationnel Naissances uniques Communauté française de Belgique Années (source : BDMS de l ONE) Ainsi en cours de grossesse, on pourra évoquer une «suspicion» d hypotrophie fœtale lorsque le PA mesuré ou l estimation de poids fœtal sont inférieurs au P10. Cette définition reste controversée car elle ne tient pas compte des caractéristiques constitutionnelles du fœtus : le sexe (les filles sont plus petites que les garçons), l ethnie parentale. Le fœtus peut être petit et en parfaite santé. Dans ce cas, il est primordial d évaluer la vitesse de croissance du PA par la répétition des mesures à deux ou trois semaines d intervalle. Si les mesures restent sur le même percentile et que la croissance est continue, le fœtus est simplement constitutionnellement petit. En cas de décrochage de la vitesse de croissance (changement de percentile) on pourra évoquer un diagnostic de retard de croissance intra-utérin. La macrosomie ou croissance excessive du fœtus est définie comme une croissance supérieure au P90. ÉVOLUTION DES PARAMÈTRES FŒTAUX 73

20 C. LA VITALITÉ FŒTALE Les premiers mouvements fœtaux peuvent être des indicateurs temporels assez précis, chez les primipares dès 20 SA, chez les multipares dès la 18 e SA, en moyenne. L activité cardiaque débute au cours de la 6 e SA et est visible par échographie. En fonction de la corpulence maternelle, l activité cardiaque du fœtus peut également être perçue grâce à un appareil doppler dès 12 SA. Pratiquée à chaque consultation prénatale, elle permet non seulement de s assurer de la vitalité fœtale mais également de rassurer la patiente. Le cardiotocogramme (CTG) permet d analyser le rythme cardiaque fœtal (RCF) ainsi que les contractions utérines. L auscultation du rythme cardiaque fœtal dont l intérêt clinique a été démontré il y a plus de 100 ans, apporte indirectement à l obstétricien des renseignements sur l état d oxygénation du fœtus. L enregistrement du RCF doit être considéré comme une méthode de dépistage. Il est un bon indicateur du bien-être fœtal lorsqu il est normal mais il manque de spécificité en cas d anomalies (5). Ce manque de spécificité entraîne parfois des interventions superflues (accouchements provoqués) sur des fœtus en bonne santé. En raison de l alternance veille-sommeil et d une éventuelle activité contractile utérine, la durée de l enregistrement du RCF doit être de 20 minutes au minimum pour une interprétation appropriée. L interprétation du rythme cardiaque fœtal repose sur quatre paramètres : le rythme cardiaque fœtal de base, la variabilité (oscillations du rythme cardiaque), la réactivité (accélérations) et les éventuelles décélérations (précoces, tardives, variables ou prolongées). L interprétation du rythme cardiaque fœtal repose sur quatre paramètres : le rythme cardiaque fœtal de base normal = 110 à 160 battements par minute (bpm) ; la variabilité (oscillations du rythme cardiaque) normal = 5 à 25 bpm ; la réactivité (accélérations) normal = présence d accélérations ; et les éventuelles décélérations (précoces, tardives, variables ou prolongées) normal : absence de décélérations. Différentes classifications et scores existent (6). Mais attention, la fréquence cardiaque fœtale peut changer pour d autres raisons qu une carence en oxygène par exemple lorsque le fœtus s adapte à son environnement, en cas de variations du débit placentaire, en cas de fièvre maternelle, sous l effet de certains médicaments passant la barrière placentaire. D autres paramètres fœtaux apportent des indications utiles sur le bien-être fœtal comme la mesure du liquide amniotique reflet de la perfusion rénale, l épaisseur du placenta et son grade de maturation ou encore le score biophy- 74 DÉFINITION D UNE GROSSESSE NORMALE

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