VISIODROITS 93- CDC AMC DROITS HEBERGES

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1 93- CDC AMC DROITS HEBERGES Emetteur : CETIP Rédacteur : CETIP Référence : 93- CDC Visiodroits Version : 1.0 Etat : Validé Date : 27 janvier 2014

2 Page: 2/55 SOMMAIRE 1 Contexte Objet du document Prérequis Emission des attestations de tiers payant Structuration des échanges entre l AMC et l opérateur de tiers payant «Service de Gestion des Droits» de l opérateur Organisation des échanges entre l AMC et l opérateur de tiers payant Transmission des droits à l opérateur de tiers payant Objectif Evénements déclencheurs Ouverture des services Visiodroits par l AMC Gestion quotidienne des contrats dans le système d information de l AMC Schéma des échanges entre l AMC et l opérateur Normes d échanges Structure générale des fichiers Fichier «TDB» : Transmission des Droits Bénéficiaires par l AMC Objectif du fichier «TDB» Structure du fichier Détail des enregistrements Enregistrement 000 Début Fichier Enregistrement 100 Bénéficiaire Enregistrement 110 Droits Bénéficiaire Enregistrement 120 Garantie Complémentaire Enregistrement 900 Fin Bénéficiaire Enregistrement 999 Fin Fichier Exemple de fichier «TDB» Fichier «ADB» : Acquittement des Droits Bénéficiaires par l opérateur Objectif du fichier «ADB» Structure du fichier Détail des enregistrements Enregistrement 000 Début Fichier Enregistrement 990 Diagnostic Enregistrement 999 Fin Fichier Exemple de fichier «ADB» Fichier «TFD» : Transmission des Fermetures de Droits par l AMC Objectif du fichier «TFD» Structure du fichier Enregistrement 000 Début Fichier Enregistrement 500 Fermeture Droits Enregistrement 999 Fin Fichier Exemple de fichier «TFD» Fichier «AFD» : Acquittement des Fermetures de Droits par l opérateur... 33

3 Page: 3/ Objectif du fichier «AFD» Structure du fichier Détail des enregistrements Enregistrement 000 Début Fichier Enregistrement 990 Diagnostic Enregistrement 999 Fin Fichier Exemple de fichier «AFD» Uniformisation des échanges avec le TP hospitalier Règles de gestion Transmission des fichiers par l AMC Constitution des fichiers Règles spécifiques à l enregistrement «110 Droits Bénéficiaire» Règles spécifiques à l enregistrement «120 Garantie Complémentaire» Règles spécifiques à l enregistrement «500 Fermeture Droits» Cas de rejets par l opérateur Transmission du fichier de chargement initial Transmission des fichiers quotidiens Modalités d échanges entre l AMC et l opérateur Dispositif d apurement de la base des droits hébergés Gestion des factures ANNEXES Formules de calcul des remboursements Codes prestations Domaines de Tiers Payant Motifs de rejets... 54

4 Page: 4/55 GESTION DES VERSIONS Version Date Version Etat Auteur Evolutions /01/2014 Validé CETIP Version initiale diffusée aux membres de Santé-Pharma

5 Page: 5/55 1 Contexte L AMC est un acteur dans le dispositif Visiodroits. Il a pour rôles : De délivrer à ses assurés les attestations de tiers payant, avec mention particulière indiquant l éligibilité aux services Visiodroits des bénéficiaires inscrits sur l attestation. De fournir, via l opérateur de tiers payant SP santé, en réponse aux demandes de services des PS, les informations relatives aux droits et garanties de ses bénéficiaires, De se prononcer sur le paiement des factures émises dans le contexte Visiodroits, dans le respect de la convention SP santé, L AMC dispose de deux options pour l hébergement des droits de ses bénéficiaires Visiodroits : confier l hébergement des droits à l opérateur de tiers payant («Droits hébergés»), ou bien conserver l hébergement des droits dans son système d informations («Droits non hébergés»). Les processus mis en place au niveau de l opérateur de tiers payant pour fournir les réponses aux services sollicités par les PS sont dépendants de l option prise par l AMC : En mode «Droits hébergés», l AMC transmet les droits de ses bénéficiaires (ouverture, modification et fermeture des droits) à l opérateur de tiers payant. Celui-ci dispose alors de tous les éléments pour répondre aux demandes de services des PS sans sollicitation de l AMC. En mode «Droits non hébergés», l AMC est sollicité pour répondre au contrôle des droits de ses bénéficiaires. L AMC doit également notifier à l opérateur de tiers payant les modifications survenues sur les droits de ses bénéficiaires afin que l opérateur procède à la révocation des accréditations délivrées. 2 Objet du document Ce document s adresse aux AMC optant pour le mode de droits hébergés. Il décrit les échanges à mettre en place entre l AMC et l opérateur de tiers payant SP santé, ainsi que les règles de gestion inhérentes à ces échanges, dans le cadre de la transmission des droits à tiers payant des bénéficiaires de l AMC. Le document fait partie intégrante du catalogue des cahiers des charges relatifs à la mise en place du dispositif Visiodroits par SP santé et qui comprend les documents suivants : Nouveaux documents : 90 CDC Visiodroits Orientations Générales Description générale du dispositif 91 CDC Visiodroits Fonctions Opérateur Fonctions de l opérateur de tiers payant 92 CDC Visiodroits AMC Droits Non Hébergés Description de l interface Opérateur-AMC 93 CDC Visiodroits AMC Droits Hébergés Description de l interface Opérateur-AMC 94 CDC Visiodroits Facturation Description du circuit de facturation

6 Page: 6/55 95 CDC Visiodroits Statistiques Description des états statistiques 96 Visiodroits Glossaire Définition des principaux termes employés dans les cahiers des charges Documents existants impactés par la mise en œuvre de la solution Visiodroits : 61 SIGPS Interface AMC Description du fichier PS vers les AMC 51 Addendum au CDC attestation Description de l attestation spécifique 05 Mécanismes et contraintes d exploitation Cinématique globale des traitements et contraintes d exploitation Ces documents s appuient sur les documents suivants : L avenant conventionnel «Droits numériques» SP santé, disponible sur le site spsante.fr, Le cahier des charges «Visiodroits» publié par les pharmaciens, disponible sur le site Visiodroits.fr. 3 Prérequis L AMC qui choisit le mode des «Droits Hébergés», doit mettre en place les échanges de fichiers avec l opérateur conformément à la norme décrite chapitre 8 du présent document. Cette norme implique pour l AMC de gérer dans son système d information un identifiant bénéficiaire, unique par bénéficiaire éligible aux services Visiodroits. La date de naissance du bénéficiaire, son NIR ouvrant droit et son numéro adhérent pouvant être modifiés, l identifiant bénéficiaire, par sa pérennité, assurera l identification du bénéficiaire lors des demandes de droits des PS et lors de la révocation des accréditations. 4 Emission des attestations de tiers payant L AMC peut ouvrir les services Visiodroits pour tout ou partie de son portefeuille. Aux assurés pour lesquels les services Visiodroits sont ouverts, l AMC délivre une attestation de tiers payant porteuse de la mention «DROITS EN LIGNE OUVERTS». Cf. Cahier des charges 51 Addendum au CDC attestation.

7 Page: 7/55 5 Structuration des échanges entre l AMC et l opérateur de tiers payant Le schéma suivant présente les échanges à mettre en œuvre entre l AMC en mode Droits hébergés et l opérateur pour fournir les réponses aux services en ligne sollicités par les PS. Echanges entre un AMC en mode droits hébergés et l opérateur de tiers payant L AMC transmet quotidiennement à l opérateur de tiers payant, en mode batch, les informations relatives aux droits de ses bénéficiaires, via deux types d échanges : Les ouvertures et les modifications de droits (Fichier «TDB») Les fermetures de droits (Fichier «TFD»)

8 Page: 8/55 A réception des fichiers, l opérateur met à jour sa base de droits hébergés, dans son espace sécurisé, via son Service de Gestion des Droits (SGD). La base des droits hébergés de l opérateur est alors le reflet des droits des bénéficiaires dans le système d information de l AMC. L opérateur consultera la base de droits hébergés, sans solliciter l AMC, pour fournir les réponses aux demandes de droits des professionnels de santé. L opérateur procédera également à la révocation des accréditations à partir des informations enregistrées dans la base de droits hébergés.

9 Page: 9/55 6 «Service de Gestion des Droits» de l opérateur Le Service de Gestion des Droits (SGD) de l opérateur de tiers payant permet de : Référencer les droits des bénéficiaires des AMC qui ont opté pour le mode d hébergement par l opérateur de tiers payant, Restituer les droits d un bénéficiaire, dans le cadre des réponses à fournir par l opérateur en retour des services sollicités par les professionnels de santé. Le SGD dispose d une base d hébergement des droits dans laquelle sont enregistrés tous les mouvements transmis par l AMC (Création, modifications et fermeture des droits). Cette base est donc l image des droits à tiers payant des bénéficiaires dans le système d information de l AMC. Chaque AMC est identifié en tant que partenaire d échange dans le SGD pour pouvoir émettre et recevoir des fichiers. Tout mouvement que transmet l AMC sur les droits d un bénéficiaire est enregistré sans modification ni suppression des mouvements précédemment transmis. La base d hébergement contient par conséquent l historique des droits des bénéficiaires qui ont été transmis par l AMC. Si, lors de la consultation des droits, plusieurs mouvements correspondent à la date de référence, c est le dernier mouvement transmis qui est pris en compte. La base d hébergement des droits contient pour chaque bénéficiaire : L identification du bénéficiaire La période de couverture La couverture en garanties complémentaires : o Les codes prestations par domaine de tiers payant (actes couverts) o Les codes des formules de remboursement associées aux codes prestations o Les paramètres associés aux formules de calcul o Les conditions d application par formule de calcul Un bénéficiaire est défini de manière unique, pour un organisme complémentaire, à partir de l identifiant bénéficiaire. Cet identifiant correspond à un numéro unique de personne dans le système d information de l AMC. Remarque : Les données d identification du bénéficiaire sont acquises sur le poste du professionnel de santé à partir de la carte Vitale. En cas de double rattachement (cas de l enfant inscrit sur chacune des cartes de ses parents), le NIR ouvrant droit transmis par le PS dans la demande de droits est celui de la carte Vitale présentée. Afin d optimiser la recherche du bénéficiaire dans la base d hébergement des droits, il est préconisé à l AMC de transmettre à l opérateur l information sur le double rattachement (Cas prévu dans la norme décrite dans la suite du document).

10 Page: 10/55 7 Organisation des échanges entre l AMC et l opérateur de tiers payant Temps opérateur de Tiers Payant AMC Type Tous les jours J Envoyer fichiers quotidiens Auto Fichier Droits J+1 Traiter fichiers Auto J+1 ACQ ACQ : fichier d acquittement 1- L AMC transmet quotidiennement à l opérateur de tiers payant : Un fichier «TDB» de droits bénéficiaires (ouvertures/modifications de droits) Un fichier «TFD» de fermetures de droits (résiliations/suspensions de contrats, radiations, ). 2- L opérateur intègre le lendemain les fichiers dans la base d hébergement des droits. 3- Suite à l intégration des fichiers, l opérateur transmet un fichier d acquittement à l AMC.

11 Page: 11/55 8 Transmission des droits à l opérateur de tiers payant 8.1 Objectif L AMC en mode «Droits hébergés» a choisi de confier à l opérateur de tiers payant l hébergement des droits des bénéficiaires pour lesquels il ouvre les services Visiodroits afin que l opérateur puisse répondre, en temps réel, à la demande de droits numériques d un professionnel de santé, sans que l AMC ne soit sollicité au cours de l échange entre le PS et l opérateur. Les droits numériques que fournit l opérateur en réponse au PS doivent être conformes aux droits du bénéficiaire enregistrés dans le système d information de l AMC. C est pourquoi l AMC doit transmettre quotidiennement à l opérateur les informations relatives aux droits de ses bénéficiaires : ouvertures de droits (Affaires nouvelles, ajout d ayant droit, ) et modifications de droits (changement de garantie, résiliation de contrat, ). 8.2 Evénements déclencheurs La base des droits hébergés est initialisée à l ouverture des services Visiodroits par l AMC. Par la suite, elle est mise à jour quotidiennement, en fonctions des modifications apportées aux contrats dans le système d information de l AMC Ouverture des services Visiodroits par l AMC A l ouverture des services Visiodroits par l AMC, l AMC et l opérateur doivent procéder au chargement initial de la base des droits hébergés. L opération consiste pour l AMC à transmettre à l opérateur, en un seul envoi, un fichier de droits (fichier «TDB») constitué à partir des critères suivants : Les bénéficiaires sont ceux pour lesquels l AMC décide d ouvrir les services Visiodroits (L AMC peut ouvrir les services Visiodroits pour tout ou partie de son portefeuille). NB : L AMC doit en parallèle délivrer aux bénéficiaires concernés une attestation de tiers payant avec la mention «DROITS EN LIGNE OUVERTS». Les droits des bénéficiaires sont ouverts à la date de démarrage du service. Une seule situation est transmise par bénéficiaire (L AMC ne transmet pas l historique des droits) L opération de chargement initial est effectuée selon des modalités convenues préalablement entre l opérateur et l AMC : définition et paramétrage des identifiants techniques et fonctionnels (Identifiant des fichiers d échange, identifiant de l AMC, ), planification du jour et de l heure de transmission du fichier initial, Gestion quotidienne des contrats dans le système d information de l AMC Une fois transmis le fichier d initialisation de la base des droits hébergés, l AMC transmet ensuite, chaque jour, les modifications impactant les droits des bénéficiaires confiés à

12 Page: 12/55 l opérateur : un fichier «TDB» pour les ouvertures et les modifications de droits et un fichier «TFD» pour les fermetures de droits. Les modifications apportées aux situations des bénéficiaires proviennent de la gestion des personnes et des contrats au cours d une journée de production chez l AMC. Les événements de gestion suivants sont déclencheurs de la transmission de nouveaux droits par l AMC (fichier «TDB») : Création de contrat Réactivation de contrat suspendu Ajout d ayant droit Modification de garanties ayant un impact sur le remboursement de la part RC (Exemple : remboursement du PH2 modifié de «100% du TM» à «non remboursé») Modification du nom, prénom, date de naissance ou rang de naissance du bénéficiaire Modification du NIR ouvrant droit (changement de rattachement du bénéficiaire) Ouverture ou modification d un contrat surcomplémentaire, si le remboursement des garanties présentes dans la base des droits hébergés s en trouve modifié. L AMC ne transmet pas de nouveaux droits dans les cas suivants : Modification d adresse Sans effet (contrat créé et résilié le même jour) Modification de garanties sur un domaine non ouvert à Visiodroits (Exemple : Modification sur la radiologie alors que Visiodroits ne concerne que la pharmacie) Ouverture ou modification d un contrat surcomplémentaire sans impact sur le remboursement des garanties présentes dans la base des droits hébergés. Les événements de gestion suivants sont déclencheurs de la transmission de fermeture de droits par l AMC (fichier «TFD») : Résiliation de contrat ou radiation d adhésion Suspension de contrat ou d adhésion Radiation d ayant droit Résiliation de contrat surcomplémentaire, si le remboursement des garanties présentes dans la base des droits hébergés s en trouve modifié. «Sans effet» sur les mouvements ayant déclenché la transmission de droits. Remarque : Le renouvellement de l attestation de tiers payant n est pas un événement qui entraîne la transmission de nouveaux droits à l opérateur. En effet, les droits que transmet l AMC sont valides sur la durée du contrat (et non uniquement sur la période de tiers payant en cours). En cas

13 Page: 13/55 de résiliation du contrat ou de radiation du bénéficiaire, l AMC notifie la fermeture des droits à l opérateur via le fichier «TDF» de fermeture des droits. 8.3 Schéma des échanges entre l AMC et l opérateur Description des échanges entre l AMC et l opérateur de tiers payant ❶ ❷ L AMC transmet les ouvertures et les modifications de droits via le fichier TDB (Transmission Droits Bénéficiaires) L opérateur retourne un fichier d acquittement ADB (Acquittement Droits Bénéficiaires) L AMC transmet les fermetures de droits via le fichier TFD (Transmission Fermetures Droits) L opérateur retourne un fichier d acquittement AFD (Acquittement Fermetures Droits)

14 Page: 14/55 9 Normes d échanges 9.1 Structure générale des fichiers Les fichiers échangés entre l AMC et l opérateur sont des fichiers physiques, pouvant contenir de 1 à N fichiers logiques, tous de nature identique (les fichiers «TDB» et fichiers «TDF» ne sont pas transmis dans le même fichier physique) Un fichier logique est composé de blocs d informations (ou enregistrements), et comporte toujours à minima un premier enregistrement «Début Fichier» et un dernier enregistrement «Fin Fichier». Un enregistrement regroupe des informations relatives à un même thème (Exemple : enregistrements «Bénéficiaire», «Garantie Complémentaire», etc.), et est référencé par une typologie (Exemple : 000 pour «Début Fichier», 999 pour «Fin Fichier»). Un fichier logique contient un enregistrement par ligne (séparation des enregistrements par un retour à la ligne ) et le fichier ne contient pas de ligne vide (y compris entre 2 fichiers logiques). Chaque fichier logique est normalisé et est caractérisé par : Un code fichier définissant l usage du fichier : TDB = Transmission des droits, ADB = Acquittement des droits, TFD = Transmission des fermetures de droits, AFD = Acquittement des fermetures de droits Les enregistrements qui le composent Le nombre d occurrences autorisé par enregistrement La présence obligatoire ou facultative de chaque enregistrement Structure générale des fichiers échangés entre l AMC et l opérateur de tiers payant

15 Page: 15/55 Les chapitres suivants décrivent la structure et le contenu des fichiers échangés entre l AMC et l opérateur. Chaque fichier est composé d enregistrements, de longueur fixe (200 caractères), regroupant des informations de même nature. Chaque enregistrement est décrit au moyen d un tableau dont les colonnes signifient : Colonne Pos Longueur Format Oblig. Réf. Champ Libellé Commentaire Signification Position de la donnée dans l enregistrement. La 1 ère donnée de l enregistrement est à la position 1. Nombre de caractères de la donnée. Chaque donnée a une longueur fixe. A : Alphanumérique N : Numérique O : Obligatoire F : Facultative C : Conditionnée (par le contexte ou par une règle de gestion) Identifiant référençant la zone d information dans l enregistrement Description de la zone d information Commentaire, précision, valeur par défaut ou préconisation pour renseigner la donnée. Les données de type alphanumériques (A) sont cadrées à gauche, et complétées à droite par des caractères (espace) Les données de type numérique (N) sont cadrées à droite, et complétées à gauche par des caractères 0 (zéro).

16 Page: 16/ Fichier «TDB» : Transmission des Droits Bénéficiaires par l AMC Objectif du fichier «TDB» Le fichier «TDB» permet à l AMC de transmettre toutes les informations nécessaires à l opérateur pour fournir aux professionnels de santé les réponses concernant les droits numériques des bénéficiaires de l AMC. Le fichier «TDB» est conçu pour répondre au besoin illustré ci-après : Un AMC transmet les droits à tiers payant de n bénéficiaires Chaque bénéficiaire est couvert pour n droits à tiers payant Chaque droit à tiers payant: est accordé sur une période de droits est valable sur un domaine de tiers payant est défini par les remboursements applicables à n prestations (Garanties complémentaires) Ces informations permettent à l opérateur de fournir au professionnel de santé les informations sur les droits des bénéficiaires, sans solliciter l AMC.

17 Page: 17/ Structure du fichier Le fichier «TDB» est structuré de la manière suivante : Enregistrement (Type Nomenclature) Nombre d occurrences 000 Début Fichier 1 par fichier 100 Bénéficiaire 0 à N par Fichier 110 Droits Bénéficiaire 1 à N par Bénéficiaire 120 Garantie Complémentaire 1 à N par Droits Bénéficiaire 900 Fin Bénéficiaire 1 par Bénéficiaire 999 Fin Fichier 1 par fichier Les enregistrements «Bénéficiaire» comportent un N d ordre Bénéficiaire qui permet de les identifier de manière unique au sein d un même fichier logique. Les enregistrements «Droits Bénéficiaire» comportent : Un N d ordre Bénéficiaire qui indique à quel enregistrement «Bénéficiaire» ils sont rattachés Un N d ordre Droits Bénéficiaire qui permet de les identifier de manière unique par enregistrement «Bénéficiaire» de rattachement Les enregistrements «Garantie Complémentaire» comportent : Un N d ordre Bénéficiaire qui indique à quel enregistrement «Bénéficiaire» ils sont rattachés Un N d ordre Droits Bénéficiaire qui indique à quel enregistrement «Droits Bénéficiaire» ils sont rattachés Un N d ordre Garantie Complémentaire qui permet de les identifier de manière unique par enregistrement «Droits Bénéficiaire» de rattachement Les enregistrements sont positionnés de manière hiérarchique, et regroupés à la suite de l enregistrement auquel ils sont rattachés, comme indiqué dans le schéma ci-dessous :

18 Page: 18/55 Structure du fichier «TDB» (Exemple pour 2 bénéficiaires) : Structure du fichier «TDB» vide :

19 Page: 19/ Détail des enregistrements Enregistrement 000 Début Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TDE01 Type Enregistrement «000» = Début de Fichier 4 14 A O TDE A O TDE03 Partenaire Echange Code AMC 28 3 A O TDE04 Code fichier «TDB» 31 8 N O TDE N O TDE A O TDE N C TDE A C TDE A F TDE10 Filler Date de création du fichier Identifiant unique du fichier Version norme d échange Date d acquittement du fichier Etat du Fichier Code identifiant l AMC émetteur du fichier, défini avec l opérateur à l ouverture du service et connu du SGD Code unique (sur 8 caractères) inscrit sur les attestations papier délivrée aux assurés. Code cadré à droite, et complété à gauche par 00 (2 zéros) Format : AAAAMMJJ Renseigné par l émetteur du fichier Numéro incrémental permettant d identifier de manière unique un fichier pour un émetteur «V01» Format : AAAAMMJJ Renseigné par l opérateur dans l acquittement Renseigné par l opérateur dans l acquittement Remarque : Si un AMC gère plusieurs codes AMC, il transmet dans le fichier physique autant de fichiers logiques que de codes AMC gérés Enregistrement 100 Bénéficiaire L enregistrement sert à transmettre les données d identification du bénéficiaire. Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TDB01 Type Enregistrement «100» = Bénéficiaire 4 8 N O TDB02 N d ordre Bénéficiaire Numéro unique attribué à chaque enregistrement Bénéficiaire du fichier

20 Page: 20/ A O TDB A O TDB04 Code AMC Identifiant bénéficiaire 37 8 A O TDB05 Numéro adhérent A F TDB A O TDB A O TDB A O TDB A O TDB N O TDB N O TDB A F TDB13 Identifiant du contrat Type de contrat Nom patronymique du bénéficiaire Nom d usage du bénéficiaire Prénom du bénéficiaire Date de naissance bénéficiaire Rang de naissance bénéficiaire Qualité Bénéficiaire Identique à l enregistrement Début Fichier Identification unique du bénéficiaire dans le SI de l AMC Identifiant du contrat (individuel ou collectif) dans le SI de l AMC Indique si les garanties transmises concernent le contrat de base, le surcomplémentaire ou sont calculées à partir des 2 contrats : B : Contrat de base S : Contrat surcomplémentaire C : Contrat de base + surcomplémentaire Alimentation de la donnée par l AMC décrite 10.3 (RG-011) Nom patronymique du bénéficiaire tel qu enregistré dans le SI de l AMC Nom d usage du bénéficiaire tel qu enregistré dans le SI de l AMC Prénom du bénéficiaire tel qu enregistré dans le SI de l AMC AAAAMMJJ 1 par défaut A O TDB14 NIR Ouvrant Droit 1 Clé comprise A F TDB A F TDB A F TDB A F TDB18 Filler Code organisme de l ouvrant droit 1 NIR Ouvrant Droit 2 Code organisme de l ouvrant droit 2 A = Adhérent, C = Conjoint, E = Enfant, X = Autre Code Régime / Code Caisse / Code Centre A renseigner en cas de double rattachement connu de l AMC Code Régime / Code Caisse / Code Centre

21 Page: 21/ Enregistrement 110 Droits Bénéficiaire L'enregistrement contient la période de couverture des droits à tiers payant définie pour un bénéficiaire sur un domaine de tiers payant et pour un ensemble de garanties complémentaires. Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TDD01 Type Enregistrement «110» = Droits Bénéficiaire 4 8 N O TDD N O TDD N O TDD04 N d ordre Bénéficiaire N d ordre de l enregistrement «Bénéficiaire» auquel les Droits Bénéficiaires sont rattachés N d ordre Droits Bénéficiaire Code Domaine de Tiers Payant Pour chaque enregistrement «Bénéficiaire», les enregistrements «Droits Bénéficiaire» qui lui sont rattachés portent un numéro d ordre distinct Liste en annexe N O TDD05 Date de début des droits AAAAMMJJ 33 8 N F TDD A F TDD07 Filler Date de fin de droits AAAAMMJJ Date de fin de contrat si connue Enregistrement 120 Garantie Complémentaire L enregistrement sert à transmettre la formule de calcul du remboursement de la part RC applicable à un code prestation, pour un bénéficiaire, une période de couverture et un domaine de tiers payant. Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TDG01 Type Enregistrement «120» = Garantie Complémentaire 4 8 N O TDG N O TDG N O TDG04 N d ordre Bénéficiaire N d ordre de l enregistrement «Bénéficiaire» auquel la garantie complémentaire est rattachée N d ordre Droit Bénéficiaire N d ordre Garantie Complémentaire N d ordre de l enregistrement «Droits Bénéficiaire» auquel la garantie complémentaire est rattachée Pour chaque enregistrement «Droits Bénéficiaire», les enregistrements «Garantie Complémentaire» qui lui sont rattachés portent un numéro d ordre distinct

22 Page: 22/ A O TDG05 Code Prestation Liste en annexe A O TDG06 Identifiant de la formule Liste en annexe A C TDG07 Valeur du paramètre 1 Format NNN.NN (*) 42 6 A C TDG08 Valeur du paramètre 2 Format NNN.NN (*) 48 6 A C TDG09 Valeur du paramètre 3 Format NNN.NN (*) 54 6 A C TDG10 Valeur du paramètre 4 Format NNN.NN (*) 60 6 A C TDG11 Valeur du paramètre 5 Format NNN.NN (*) 66 6 A C TDG12 Valeur du paramètre 6 Format NNN.NN (*) 72 6 A C TDG13 Valeur du paramètre 7 Format NNN.NN (*) 78 6 A C TDG14 Valeur du paramètre 8 Format NNN.NN (*) 84 6 A F TDG15 Valeur du paramètre 9 Réservé pour Usage Futur 90 6 A F TDG16 Valeur du paramètre 10 Réservé pour Usage Futur A F TDG17 Filler (*) Les zones «Valeurs de paramètres x» sont à renseigner conformément aux paramètres requis pour la formule identifiée dans la zone «Identifiant de formule». Les paramètres non utilisés pour la formule sont renseignés à «000.00» NB : L AMC doit transmettre une formule de calcul applicable par défaut à toutes les prestations réalisées par le professionnel de santé. La formule est transmise avec le code prestation «DEF» défini en annexe Enregistrement 900 Fin Bénéficiaire L enregistrement sert à borner les informations relatives à un même bénéficiaire dans le fichier. Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TDFB1 Type Enregistrement «900» = Fin Bénéficiaire 4 8 N O TDFB A F TDFB3 Filler N d ordre Bénéficiaire Numéro d ordre Bénéficiaire de l enregistrement «Bénéficiaire» correspondant

23 Page: 23/ Enregistrement 999 Fin Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O DF01 Type Enregistrement «999» = Fin Fichier 4 14 A O DF02 Partenaire Echange Identique à «Début Fichier» A O DF03 Code AMC Identique à «Début Fichier» 28 3 A O DF04 Code fichier «TDB» 31 8 N O DF05 Date de création du fichier Identique à «Début Fichier» N O DF06 Identifiant unique du fichier Identique à «Début Fichier» 59 8 N O DF N O DF N O DF N C DF N C DF N C DF A F DF13 Filler Nbre d enregistrements «Bénéficiaires» transmis Nbre d enregistrements «Droits Bénéficiaire» transmis Nbre d enregistrements «Garantie Complémentaire» transmis Nbre d enregistrements «Bénéficiaires» rejetés Nbre d enregistrements «Droits Bénéficiaire» rejetés Nbre d enregistrements «Garantie Complémentaire» rejetés Renseigné par l AMC et contrôlé par l opérateur dans l acquittement (Total par fichier logique) Renseigné par l AMC et contrôlé par l opérateur dans l acquittement (Total par fichier logique) Renseigné par l AMC et contrôlé par l opérateur dans l acquittement (Total par fichier logique) Renseigné par l opérateur dans l acquittement Renseigné par l opérateur dans l acquittement Renseigné par l opérateur dans l acquittement

24 Page: 24/ Exemple de fichier «TDB» L exemple suivant présente la transmission, le 25/05/2014, d un fichier TDB, par l AMC dont le code AMC est , comportant 3 bénéficiaires ayant les caractéristiques suivantes : Bénéficiaire NIR ouvrant droit N adh. Contrat(s) Garanties JEAN-PIERRE DUPOND Né le 12/11/1980 LEA DUPOND Née le 10/03/2005 JACQUES DURAND Né le 07/07/ ID CONTRAT 1 100% TR - MRO sur toute la pharmacie, sauf PH2 non remboursé (0%TM) ID CONTRAT 1 Idem JEAN-PIERRE DUPOND ID CONTRAT 2 100% TR MRO sur toute la pharmacie, sauf PH2 (0%TM) et LPP (95%DR MRO, plafonné à 300,00 ) 000IDENT. AMC TDB REF FICHIER V ID BENEF ID CONTRAT 1 BDUPOND JEAN- PIERRE A PHAR DEF 02A PH ID BENEF ID CONTRAT 1 BDUPOND LEA E PHAR DEF 02A PH ID BENEF ID CONTRAT 2 BDURAND JACQUES A PHAR DEF 02A PH LPP IDENT. AMC TDB REF FICHIER Exemple de fichier TDB Le fichier ADB correspondant à cet exemple est présenté en fin du chapitre suivant.

25 Page: 25/ Fichier «ADB» : Acquittement des Droits Bénéficiaires par l opérateur Objectif du fichier «ADB» Un fichier «ADB» est transmis par l opérateur à l AMC en retour de chaque fichier «TDB» qu il reçoit. Par ce fichier, l opérateur : Informe l AMC du traitement du fichier Fournit un compte rendu du traitement du fichier (rejets et motifs de rejet) Structure du fichier Le fichier «ADB» est structuré de la manière suivante : Enregistrement (Type Nomenclature) Nombre d occurrences 000 Début Fichier 1 par fichier 990 Diagnostic 0 à N par Fichier 999 Fin Fichier 1 par fichier Exemple de fichier «ADB» avec 2 rejets Fichier «ADB» OK Détail des enregistrements Enregistrement 000 Début Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O ADE01 Type Enregistrement «000» = Début de Fichier 4 14 A O ADE02 Partenaire Echange Identique au fichier «TDB» A O ADE03 Code AMC Identique au fichier «TDB» 28 3 A O ADE04 Code fichier «ADB» 31 8 N O ADE05 Date de création du fichier Identique au fichier «TDB»

26 Page: 26/ N O ADE06 Identifiant unique du fichier Identique au fichier «TDB» 59 3 A O ADE07 Version de la norme d échange «V01» 62 8 N C ADE08 Date d acquittement du fichier Format : AAAAMMJJ 70 2 A C ADE09 Etat du Fichier OK ou KO A F ADE10 Filler Enregistrement 990 Diagnostic Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O ADD01 Type Enregistrement «990» = Diagnostic 4 3 N O ADD N C ADD N C ADD N C ADD05 Type de l enregistrement rejeté N d ordre Bénéficiaire Renseigné en cas de rejet d un enregistrement 100, 110 ou 120 (*) N d ordre Droits Bénéficiaire Renseigné en cas de rejet d un enregistrement 110 ou 120 (**) N d ordre Garantie Complémentaire Renseigné en cas de rejet d un enregistrement A O ADD06 Code Rejet Liste en annexe A O ADD07 Motif Rejet Liste en annexe A C ADD08 Valeur de la zone Contenu de la zone en rejet A O ADD09 Filler (*) N d ordre de l enregistrement 100 rejeté, ou, si le rejet porte sur un enregistrement 110 ou 120, n d ordre de l enregistrement 100 auquel l enregistrement 110 ou 120 rejeté est rattaché (**) N d ordre de l enregistrement 110 rejeté, ou, si le rejet porte sur un enregistrement 120, n d ordre de l enregistrement 110 auquel l enregistrement 120 rejeté est rattaché Enregistrement 999 Fin Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O ADF01 Type Enregistrement «999» = Fin Fichier 4 14 A O ADF02 Partenaire Echange Identique à «Début Fichier» A O ADF03 Code AMC Identique à «Début Fichier»

27 Page: 27/ A O ADF04 Code fichier «ADB» 31 8 N O ADF05 Date de création du fichier Identique à «Début Fichier» N O ADF06 Identifiant unique du fichier Identique à «Début Fichier» 59 8 N O ADF N O ADF N O ADF N C ADF N C ADF N C ADF12 Nombre d enregistrements «Bénéficiaires» transmis Nombre d enregistrements «Droits Bénéficiaire» transmis Nombre d enregistrements «Garantie Complémentaire» transmis Nombre d enregistrements «Bénéficiaires» rejetés Nombre d enregistrements «Droits Bénéficiaire» rejetés Nombre d enregistrements «Garantie Complémentaire» rejetés Transmis par l AMC dans le fichier «TDB» Transmis par l AMC dans le fichier «TDB» Transmis par l AMC dans le fichier «TDB» Nombre d enregistrements de type 100 rejetés Nombre d enregistrements de type 110 rejetés Nombre d enregistrements de type 120 rejetés A F ADF13 Filler Exemple de fichier «ADB» L exemple suivant présente le fichier ADB (fichier sans erreur) correspondant à l exemple de fichier TDB du chapitre 0 : 000IDENT. AMC ADB REF FICHIER V OK 999IDENT. AMC ADB REF FICHIER Exemple de fichier ADB

28 Page: 28/ Fichier «TFD» : Transmission des Fermetures de Droits par l AMC Objectif du fichier «TFD» Le fichier «TFD» permet à l AMC de notifier à l opérateur la fermeture des droits bénéficiaires présents dans la base des droits hébergés par l opérateur. Plusieurs causes peuvent entraîner la fermeture des droits d un bénéficiaire par l AMC : Retrait d ayant droit d une adhésion ou d un contrat (radiation, décès, changement d adhésion ou de contrat, ) fermeture des droits du bénéficiaire Radiation d une adhésion ou résiliation d un contrat individuel fermeture des droits de l adhérent et de ses ayants droit Résiliation d un contrat collectif fermeture des droits de tous les adhérents et de leurs ayants droit Suspension d une adhésion ou résiliation d un contrat individuel fermeture des droits de l adhérent et de ses ayants droit Suspension d un contrat collectif fermeture des droits de tous les adhérents et de leurs ayants droit «Sans effet» sur les mouvements ayant généré une ouverture de droits (création de contrat, ) fermeture des droits des bénéficiaires concernés Pour répondre aux différents cas de figure, le fichier «TFD» permet de transmettre la fermeture de droits individuellement pour un bénéficiaire, ou collectivement pour un ensemble de bénéficiaires Structure du fichier Le fichier «TFD» est structuré de la manière suivante : Enregistrement (Type Nomenclature) Nombre d occurrences 000 Début Fichier 1 par fichier 500 Fermeture Droits 0 à N par Fichier 999 Fin Fichier 1 par fichier Exemple de fichier «TFD» pour 2 fermetures de droits : Fichier «vide»

29 Page: 29/ Enregistrement 000 Début Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TFE01 Type Enregistrement «000» = Début de Fichier 4 14 A O TFE A O TFE03 Partenaire Echange Code AMC 28 3 A O TFE04 Code fichier «TFD» 31 8 N O TFE N O TFE A O TFE N C TFE A C TFE A F TFE10 Filler Date de création du fichier Identifiant unique du fichier Version de la norme d échange Date d acquittement du fichier Etat du Fichier Code identifiant l AMC émetteur du fichier, défini avec l opérateur à l ouverture du service et connu du SGD Code unique (sur 8 caractères) inscrit sur les attestations papier Code cadré à droite, et complété à gauche par 00 (2 zéros) Format : AAAAMMJJ Renseigné par l émetteur du fichier Référence interne à l AMC «V01» Format : AAAAMMJJ Renseigné par l opérateur dans l acquittement Renseigné par l opérateur dans l acquittement Remarque : Si un AMC gère plusieurs codes AMC, il transmet dans le fichier physique autant de fichiers logiques que de codes AMC gérés Enregistrement 500 Fermeture Droits L enregistrement sert à transmettre les données permettant d identifier les bénéficiaires pour lesquels la fermeture des droits s applique.

30 Page: 30/55 Les bénéficiaires peuvent être identifiés selon trois critères : Cible Critères d identification Code Bénéficiaire individuel Identifiant bénéficiaire B Adhérent et ses ayants droit N d adhérent A Adhérents d un contrat collectif et leurs ayants droit N de contrat C L AMC précise à l opérateur le critère à utiliser dans chaque enregistrement «Fermeture Droit» : B : l opérateur ferme les droits, à la date indiquée, pour la personne référencée par l identifiant bénéficiaire A : l opérateur ferme les droits des bénéficiaires de la base des droits hébergés porteurs du numéro adhérent indiqué C : l opérateur ferme les droits des bénéficiaires de la base des droits hébergés porteurs du numéro de contrat indiqué Remarque : L AMC peut mixer les 3 critères au sein d un même fichier «TDF». Par exemple, il peut transmettre dans le même fichier : Un enregistrement «Fermeture Droit» avec le critère C pour notifier la résiliation d un contrat collectif, Un enregistrement «Fermeture Droit» avec le critère A pour notifier la radiation d un adhérent et de tous ses ayants droit par suite de sortie d un contrat collectif, Un enregistrement «Fermeture Droit» avec le critère B pour notifier la radiation d un ayant droit devenu majeur L enregistrement «Fermeture Droits» contient les zones d informations suivantes : Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TFD01 Type Enregistrement «500» = Fermeture Droits 4 8 N O TFD A O TFD03 N d ordre Fermeture Droit Code AMC 22 1 A O TFD04 Critère de fermeture A, B ou C 23 8 A O TFD05 Date de fermeture des AAAAMMJJ Numéro unique attribué à chaque enregistrement «Fermeture Droit» du fichier Identique à l enregistrement Début Fichier

31 Page: 31/ A C TFD06 droits Identifiant bénéficiaire Identification unique du bénéficiaire dans le SI de l AMC. Obligatoire si critère de fermeture = B A C TFD07 Numéro adhérent Obligatoire si critère de fermeture = A A C TFD N C TFD09 Identifiant du contrat Date de naissance du bénéficiaire Identifiant du contrat dans le SI de l AMC. Obligatoire si critère de fermeture = C AAAAMMJJ Obligatoire si le critère de fermeture est B 84 1 N C TFD10 Rang de naissance Obligatoire si le critère de fermeture est B N C TFD A F TFD12 Filler NIR Ouvrant Droit Y compris la clé NIR. Obligatoire si le critère de fermeture est B Enregistrement 999 Fin Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TFF01 Type Enregistrement «999» = Fin Fichier 4 14 A O TFF02 Partenaire Echange Identique à «Début Fichier» A O TFF03 Code AMC Identique à «Début Fichier» 28 3 A O TFF04 Code fichier «TFD» 31 8 N O TFF05 Date de création du fichier Identique à «Début Fichier» N O TFF06 Identifiant unique du fichier Identique à «Début Fichier» 59 8 N O TFF N C TFF A F TFF09 Filler Nombre d enregistrements «Fermeture Droits» transmis Nombre d enregistrements «Fermeture Droits» rejetés Renseigné par l AMC et contrôlé par l opérateur dans l acquittement (Total par fichier logique) Renseigné par l opérateur dans l acquittement

32 Page: 32/ Exemple de fichier «TFD» L exemple suivant présente un fichier «TFD» contenant deux entités «Fermeture Droits» destinés à notifier : La fermeture des droits au 30/06/2014 de tous les bénéficiaires portant le n d adhérent « », La fermeture des droits au 31/07/2014 du bénéficiaire ayant pour identifiant «ID BENEF 2», né le 10/03/2005 (rang 1) et ayant pour NIR ouvrant droit « » Type de fermeture Date de fermeture Identifiant A (par n adhérent) 30/06/2014 N adhérent = B (par bénéficiaire) 31/07/2014 Id Bénéf = «ID BENEF 2» Date naissance = 10/03/2005 Rang naissance = «1» NIR ouvrant droit = « » 000IDENT. AMC TFD REF FICHIER V A B ID BENEF IDENT. AMC TFD REF FICHIER Exemple de fichier TFD Le fichier AFD correspondant à cet exemple est présenté en fin du chapitre suivant.

33 Page: 33/ Fichier «AFD» : Acquittement des Fermetures de Droits par l opérateur Objectif du fichier «AFD» Un fichier «AFD» est transmis par l opérateur à l AMC, en retour de chaque fichier «TFD» qu il reçoit. Par ce fichier, l opérateur : Informe l AMC du traitement du fichier Fournit un compte rendu du traitement du fichier (rejets et motifs de rejet) Structure du fichier Le fichier «AFD» est structuré de la manière suivante : Enregistrement (Type Nomenclature) Nombre d occurrences 000 Début Fichier 1 par fichier 990 Diagnostic 0 à N par Fichier 999 Fin Fichier 1 par fichier Exemple de fichier «AFD» avec 2 rejets Fichier «AFD» OK Détail des enregistrements Enregistrement 000 Début Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O AFE01 Type Enregistrement «000» = Début de Fichier 4 14 A O AFE02 Partenaire Echange Identique au fichier «TFD» A O AFE03 Code AMC Identique au fichier «TFD» 28 3 A O AFE04 Code fichier «AFD» 31 8 N O AFE05 Date de création du fichier Identique au fichier «TFD»

34 Page: 34/ N O AFE A O AFE N O AFE07 Identifiant unique du fichier Version de la norme d échange Date d acquittement du fichier Identique au fichier «TFD» «V01» 70 2 A O AFE08 Etat du Fichier OK ou KO A F AFE09 Filler Format : AAAAMMJJ Enregistrement 990 Diagnostic Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O AFD01 Type Enregistrement «990» = Diagnostic 4 3 N O AFD N O AFD03 Type de l enregistrement rejeté 500, 000 ou 999 N d ordre Fermeture Droit N d ordre de l enregistrement 500 rejeté si rejet d enregistrement 000 ou A O AFD04 Code Rejet Liste en annexe A O AFD05 Motif Rejet Liste en annexe A F AFD06 Valeur de la zone Contenu de la zone en rejet A F AFD07 Filler Enregistrement 999 Fin Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O AFF01 Type Enregistrement «999» = Fin Fichier 4 14 A O AFF02 Partenaire Echange Identique à «Début Fichier» A O AFF03 Code AMC Identique à «Début Fichier» 28 3 A O AFF04 Code fichier «AFD» 31 8 N O AFF05 Date de création du fichier Identique à «Début Fichier»

35 Page: 35/ N O AFF06 Identifiant unique du fichier Identique à «Début Fichier» 59 8 N O AFF N O AFF A O AFF09 Filler Nombre d enregistrements «Fermeture Droits» transmis Nombre d enregistrements «Fermeture Droits» rejetés Transmis par l AMC dans le fichier «TFD» Nombre d enregistrements de type 500 rejetés Exemple de fichier «AFD» L exemple suivant présente le fichier AFD (fichier sans erreur) correspondant à l exemple de fichier TFD du chapitre 0 : 000IDENT. AMC AFD REF FICHIER V OK 999IDENT. AMC AFD REF FICHIER Exemple de fichier AFD 9.6 Uniformisation des échanges avec le TP hospitalier Actuellement un AMC, qui a démarré le TP hospitalier, transmet au CETIP un fichier bénéficiaire selon le format défini dans le cahier des charges 76 TPE CDC Aiguillage AMC- OR V1.2.doc. Une étude sera effectuée ultérieurement afin de rendre possible la transmission dans un même fichier des bénéficiaires pour lesquels Visiodroits est ouvert et les bénéficiaires pour lesquels le TP Hospitalier est ouvert.

36 Page: 36/55 10 Règles de gestion 10.1 Transmission des fichiers par l AMC N Règle de gestion RG-001 L AMC transmet au moins un fichier «TDB» par jour. Si l AMC n a pas de droits bénéficiaires à transmettre à l opérateur, il transmet uniquement un fichier physique contenant un fichier logique «vide» (i.e. fichier contenant uniquement un enregistrement Début Fichier et un enregistrement Fin Fichier) RG-002 L AMC transmet (au moins) un fichier «TDB» dans les cas décrits dans le chapitre 8.2 Evénements déclencheurs : A l initialisation des services Visiodroits (Cf. chapitre 0) Chaque soir, après chaque journée de production RG-003 L AMC transmet au moins un fichier «TFD» chaque soir, après chaque journée de production. Si l AMC n a pas de fermetures de droits à transmettre à l opérateur, il transmet uniquement un fichier physique contenant un fichier logique «vide» (i.e. fichier contenant uniquement un enregistrement Début Fichier et un enregistrement Fin Fichier) 10.2 Constitution des fichiers N Règle de gestion RG-004 Un fichier logique regroupe les informations concernant des bénéficiaires gérés sous un même code AMC (code unique de l AMC inscrit sur l attestation). Cette règle vaut pour l envoi des droits bénéficiaires (fichiers TDB) et pour l envoi des fermetures de droits (fichiers TFD). RG-005 L AMC transmet au choix : Un seul fichier physique contenant autant de fichiers logiques que de codes AMC gérés. (Option préconisée) Autant de fichiers physiques que de codes AMC gérés, chaque fichier physique contenant un seul fichier logique. Plusieurs fichiers logiques pour un même code AMC géré, répartis dans un ou plusieurs fichiers physiques.

37 Page: 37/55 N Règle de gestion Cette règle vaut pour l envoi des droits bénéficiaires (fichiers TDB) et pour l envoi des fermetures de droits (fichiers TFD). RG-006 RG-007 RG-008 Les fichiers respectent les normes décrites chapitre 9 en termes de : Présence des enregistrements obligatoires, dans l ordre décrit Respect du nombre de caractères spécifié par enregistrement Respect du nombre de caractères spécifiés par zone d information Renseignement des zones d information obligatoires, dans le format spécifié, et dans le respect des consignes qui sont indiquées Les zones de type numérique ( 0, 9 ) sont cadrées à droite et complétées par des zéros à gauche. Les zones de type alphanumérique sont cadrées à gauche et complétées par des caractères espaces ( ) à droite. ATTENTION : Le code AMC, défini en alphanumérique, est cadré à droite et complété par des zéros ( 0 ) à gauche Règles spécifiques à l enregistrement «110 Droits Bénéficiaire» N Règle de gestion RG-009 La date de début de droits que transmet l AMC est la plus grande des dates entre la date de transmission des droits (date du jour) et la date d effet du contrat (dans le cas où l ouverture du contrat est à effet futur) RG-010 RG-011 La date de fin de droits que transmet l AMC est la date de résiliation, de suspension ou de radiation du bénéficiaire si celle-ci est enregistrée dans le système d information de l AMC, sinon elle n est pas renseignée. Gestion de la surcomplémentaire : Note : La transmission des droits surcomplémentaires est donc optionnelle. La règle décrite ci-après permet à l AMC de transmettre les droits relatifs à un contrat surcomplémentaire en fonction des possibilités du système d information de l AMC et des contraintes de l opérateur (l opérateur n est pas en capacité de calculer la formule résultante des 2 contrats si les garanties sont exprimées par des formules différentes sur les 2 contrats). Le présent document sera mis à jour ultérieurement pour compléter la gestion des droits surcomplémentaires.

38 Page: 38/55 N Règle de gestion L AMC dispose de trois options : 1- Cas où l AMC n est pas en mesure de transmettre les droits relatifs à un contrat surcomplémentaire : L AMC transmet uniquement les droits relatifs au contrat de base du bénéficiaire. Il transmet, pour le bénéficiaire, un seul enregistrement «Droit Bénéficiaire», dans lequel il renseigne l indicateur type de contrat à B. 2- Cas où l AMC est en mesure de transmettre les droits relatifs au contrat surcomplémentaire, mais n est pas en mesure de calculer la formule résultante du contrat de base et du contrat surcomplémentaire : Si la garantie est exprimée par le même code formule dans les 2 contrats (exemple : 90%TM et 100%TM) : o L opérateur est en mesure de calculer la formule résultante des deux contrats. o L AMC transmet, pour le bénéficiaire, deux enregistrements «Droits Bénéficiaire», l un avec l indicateur type de contrat renseigné à B (contrat de base), l autre avec l indicateur renseigné à S (contrat surcomplémentaire) o L opérateur calcule la formule résultante des deux contrats. Si la garantie est exprimée par des codes formules différents dans les 2 contrats (exemple : Frais réels plafonné et 100%TM) : o L opérateur n est pas en mesure de calculer la formule résultante des 2 contrats o L AMC transmet uniquement les droits relatifs au contrat de base du bénéficiaire (Cf. cas 1). 3- Cas où l AMC est en mesure de transmettre les droits relatifs au contrat surcomplémentaire, et est en mesure de calculer la formule résultante du contrat de base et du contrat surcomplémentaire : L AMC transmet, pour le bénéficiaire, un seul enregistrement «Droit Bénéficiaire», dans lequel il renseigne l indicateur type de contrat à C. Il transmet dans chaque enregistrement «Garantie Complémentaire» la formule de calcul résultante des 2 contrats.

39 Page: 39/ Règles spécifiques à l enregistrement «120 Garantie Complémentaire» N Règle de gestion RG-012 L AMC doit transmettre une formule de remboursement par défaut, applicable, par défaut, par le professionnel de santé pour toutes les prestations. La formule de remboursement par défaut est à transmettre avec le code prestation «DEF» (Cf. codes prestations en annexe) 10.5 Règles spécifiques à l enregistrement «500 Fermeture Droits» N Règle de gestion RG-013 En cas de suspension de contrat, la date de fermeture des droits est renseignée à la date de suspension - 1 jour. En cas de radiation d un ayant droit ou de résiliation de contrat, la date de fermeture des droits est renseignée à la date de radiation ou de résiliation. RG-014 RG-015 En cas de résiliation de contrat collectif, l AMC dispose de 3 options : Transmettre un seul enregistrement «Fermeture Droit», dans lequel le critère de fermeture est renseigné à «C» et le numéro de contrat est obligatoirement renseigné. Dans ce cas l opérateur fermera, à la date de fermeture transmise, tous les droits bénéficiaires porteurs du numéro de contrat transmis. Transmettre autant d enregistrements «Fermeture Droit» qu il existe de numéros d adhérent sous le contrat collectif. Chaque enregistrement contient : o Le critère de fermeture «A», o Un numéro adhérent Dans ce cas l opérateur fermera, à la date de fermeture transmise, tous les droits bénéficiaires porteurs de l un des numéros d adhérent transmis. Transmettre un enregistrement «Fermeture Droit» par bénéficiaire du contrat collectif, avec pour chaque enregistrement : o Le critère de fermeture «B», o L identifiant bénéficiaire En cas de radiation d une adhésion, l AMC dispose de 2 options : Transmettre un seul enregistrement «Fermeture Droit», dans lequel le critère de fermeture est renseigné à «A» et le numéro d adhérent est obligatoirement renseigné.

40 Page: 40/55 N Règle de gestion Dans ce cas l opérateur fermera, à la date de fermeture transmise, tous les droits bénéficiaires porteurs du numéro d adhérent transmis. Transmettre un enregistrement «Fermeture Droit» par bénéficiaire de l adhésion, avec pour chaque enregistrement : o le critère de fermeture «B», o l identifiant bénéficiaire 10.6 Cas de rejets par l opérateur N Règle de gestion RG-016 RG-017 RG-018 Une anomalie de type structurel sur les enregistrements «Début Fichier» et «Fin Fichier» entraîne le rejet de tout le fichier physique. Exemples : Absence d un enregistrement «Début Fichier» ou d un enregistrement «Fin Fichier» Structure non conforme d un enregistrement «Début Fichier» ou d un enregistrement «Fin Fichier» L opérateur effectue un contrôle de doublons sur les fichiers logiques reçus. Le contrôle est réalisé sur les critères «Partenaire d échange», «Référence Fichier» et «Date de création», entre le fichier réceptionné et les fichiers enregistrés dans la base de l opérateur. Un fichier logique en doublon est rejeté pour motif «Doublon de fichier». En cas d un fichier physique comportant plusieurs fichiers logiques, seuls les fichiers logiques en doublon sont rejetés. En cas d anomalie, structurelle ou fonctionnelle, sur un enregistrement «Bénéficiaire», «Droits Bénéficiaire» ou «Garantie Complémentaire» (fichier TDB) : Si le lien entre les enregistrements «Bénéficiaire», «Droits Bénéficiaires» et «Garantie complémentaire» est identifiable (i.e. présence des numéros d ordre), l ensemble des enregistrements «bénéficiaire», «Droits Bénéficiaires» et «Garantie complémentaire» est rejeté (Rejet de bénéficiaire), Sinon, l ensemble du fichier logique est rejeté (Ambiguïté sur les données contenues dans le fichier logique) Remarque : Un fichier logique TDB peut être validé (i.e. non rejeté) bien que tous les

41 Page: 41/55 N Règle de gestion enregistrements qui le composent soient rejetés. RG-019 RG-020 En cas d anomalie, structurelle ou fonctionnelle, sur un enregistrement «Fermeture Droits» (fichier TFD), seul l enregistrement «Fermeture Droits» est rejeté. Remarque : Un fichier logique TFD peut être validé (i.e. non rejeté) bien que tous les enregistrements «Fermeture Droits» qui le composent soient rejetés. L opérateur transmet par enregistrement, autant de rejets que d anomalies détectées Transmission du fichier de chargement initial Pour rappel, l opérateur met à disposition des PS un service en ligne permettant de récupérer la liste des AMC membres de Santé-Pharma ayant ouvert les services Visiodroits. L ouverture des services Visiodroits par un AMC est effective dès le premier jour où l AMC figure dans la liste des AMC fournie par ce service en ligne. A l ouverture des services Visiodroits par l AMC, pour tout ou partie de son portefeuille, la base des droits hébergés de l opérateur doit être alimentée avec les droits des bénéficiaires pour lesquels l AMC ouvre les services. (Par ailleurs, l AMC doit avoir délivré aux assurés concernés une attestation SP santé avec la mention «DROITS EN LIGNE OUVERTS».) La procédure d initialisation consiste pour l AMC à transmettre à l opérateur un fichier de droits (fichier TDB), à une date antérieure à la date d effet d ouverture du service et convenue entre l AMC et l opérateur. Le fichier contient les droits des bénéficiaires ouverts à la date de démarrage de l AMC, sans transmission de l historique des droits. Le tableau suivant présente les situations pouvant se produire pour un bénéficiaire, et l action à réaliser par l AMC pour chaque situation : Situation Le bénéficiaire a des droits ouverts à la date de démarrage, et aucune modification anticipée des droits n est enregistrée Le bénéficiaire a des droits ouverts à la date de démarrage, et une modification des droits est enregistrée avec effet compris entre l envoi du fichier initial et le démarrage de l AMC Droits transmis Transmission des droits du bénéficiaire Transmission des droits du bénéficiaire tels qu il sont après la date d effet de la modification Le bénéficiaire a des droits ouverts à la date de Transmission des 2 situations : droits à la date

42 Page: 42/55 Situation démarrage, et une modification des droits est enregistrée avec effet postérieur au démarrage de l AMC Le contrat du bénéficiaire est résilié ou suspendu avec effet compris entre l envoi du fichier initial et le démarrage de l AMC Le contrat du bénéficiaire est résilié avec effet postérieur au démarrage de l AMC Le contrat du bénéficiaire est enregistré avec une date d effet postérieure au démarrage de l AMC Droits transmis de démarrage + droits tels qu ils sont après la date d effet de modification Droits du bénéficiaire non transmis Transmission des droits du bénéficiaire, avec positionnement de la date de fin de droit à la date de la résiliation Transmission des droits du bénéficiaire (Les droits numériques ne seront disponibles qu à compter de la date d effet du contrat) La procédure d envoi quotidien des ouvertures, modifications et fermetures de droits est mise en place entre l AMC et l opérateur dès le 1 er jour qui suit l envoi du fichier initial par l AMC. L opérateur intègre le fichier d initialisation la nuit suivant le jour de sa réception, puis intègre les envois quotidiens, chaque nuit suivant le jour de leur réception. Remarque : L AMC doit coordonner l émission des attestations avec la mention «DROITS EN LIGNE» avec l ouverture des services Visiodroits. L objectif est qu un professionnel de santé puisse, dès le premier jour d ouverture des services Visiodroits par l AMC, acquérir les droits d un bénéficiaire qui présente une attestation porteuse de la mention «DROITS EN LIGNE» Transmission des fichiers quotidiens La convention de nommage des identifiants de transfert (informations techniques positionnées dans les enregistrements «Header» des fichiers TDB et TFD) sera déclinée AMC par AMC au moment de l ouverture du service entre l AMC et l opérateur de tiers payant. L AMC est toujours l initiateur de l envoi des fichiers TDB et TFD vers l opérateur. L AMC transmet un fichier physique TDB et un fichier TFD par jour à l opérateur. (Un fichier physique peut éventuellement contenir plusieurs fichiers logiques). Si l AMC doit exceptionnellement transmettre plusieurs fichiers physiques TDB ou plusieurs fichiers physiques TFD, il en informe préalablement l opérateur, qui les intègrera l un après l autre dans l ordre de réception. Si l AMC n a pas d ouvertures de droits ni de modifications de droits à transmettre, il transmet un fichier TDB «vide» contenant uniquement un enregistrement Entête et un enregistrement Fin.

43 Page: 43/55 Si l AMC n a pas de fermetures de droits à transmettre, il transmet un fichier TFD «vide» contenant uniquement un enregistrement Entête et un enregistrement Fin. Les fichiers TDB et TFD doivent être envoyés à l opérateur par l AMC avant 1H00, pour intégration dans la base de l opérateur avant 7H00. A chaque transmission d un fichier TDB à J (jusqu à J+1 1H00), l AMC reçoit de l opérateur le fichier ADB à J+1 (avant 9h00). A chaque transmission d un fichier TFD à J (jusqu à J+1 1H00), l AMC reçoit de l opérateur le fichier AFD à J+1 (avant 9h00). Traitement des révocations L opérateur procède à la révocation des accréditations à J+1, entre 1H00 et 7H00, à partir des fermetures de droits (fichier TFD) et des modifications de droits (fichier TDB) transmises par l AMC à J (jusqu à J+1 1H00) L opérateur met les listes d accréditations révoquées à disposition des pharmaciens à partir de J+1 7h00 Les accréditations révoquées par l opérateur à J+1 sont opposables au pharmacien à compter de J+3 0h00 Les fichiers TFD et TDB reçus par l opérateur à J+1 après 1h00 seront traités à J+2 : la liste des accréditations révoquées sera mise à disposition des pharmaciens à partir de J+2 7H00 et les accréditations révoquées seront opposables au pharmacien à compter de J+4 0h00. Modalités d échanges des fichiers TFD et TDB entre l opérateur de tiers payant et l AMC

44 Page: 44/55 11 Modalités d échanges entre l AMC et l opérateur Elles sont à définir entre les AMC et l opérateur en fonction des contraintes techniques de l AMC. L opérateur préconise les protocoles connus à ce jour : Réseau Accès Prérequis vis-à-vis partenaire Internet Internet IP/VPN ADSL - un moniteur de télétransmission (CFT, Interpel, XFB Gateway) - Liaison VPN avec CEGEDIM (protocole IPSEC). - un moniteur de télétransmission (CFT, Interpel, XFB Gateway) - Liaison ADSL avec CEGEDIM. Les modalités d échanges entre l AMC et l opérateur sont décrites dans le document «05 Mécanismes et contraintes d exploitation». 12 Dispositif d apurement de la base des droits hébergés Le délai de conservation juridique des éléments servant au paiement des demandes de remboursement transmises par les professionnels de santé est de 27 mois. En effet, l engagement de paiement d une demande de remboursement est porté à 27 mois lorsqu une réclamation est transmise par un professionnel de santé. Les données, présentes dans la base des droits hébergés par de l opérateur, seront apurées (en batch) selon les modalités suivantes : tout enregistrement dont la date de fin de validité des droits est dépassée depuis 27 mois. 13 Gestion des factures La gestion des factures dans le cadre du dispositif Visiodroits est décrite dans le cahier des charges 94 CDC Visiodroits Facturation.

45 Page: 45/55 14 ANNEXES 14.1 Formules de calcul des remboursements Ce paragraphe présente la liste des formules de calcul qui sont utilisables sur le poste du pharmacien pour le calcul du montant de la part complémentaire. Description des formules Chaque formule est dérivée de la formule générique suivante : «Min (DR-MRO, Plafond, %DR + %TR + %MRO + %PMSS + %TM + forfait + %TC théorique)». Cette formule exprime, de manière générique, le montant du remboursement de la part complémentaire en fonction des éléments suivants : «DR-MRO» : montant calculé sur le poste du PS, représentant le reste à charge après déduction de la part RO, «Plafond» : montant maximum du remboursement de la part RC, imposé le cas échéant par l AMC, «%DR + %TR + %MRO + %PMSS + %TM + forfait + %TC théorique» : pourcentages des indicateurs standards (Dépense Réelle, Tarif de Responsabilité, Montant RO, PMSS, Ticket Modérateur, Tarif de Convention) en fonction desquels l AMC exprime le calcul du remboursement de la part RC, complétés le cas échéant d un montant forfaitaire fourni par l AMC. Une formule dérivée de la formule générique est une formule dans laquelle un ou plusieurs items ne sont pas significatifs, et donc égaux à 0. Exemple : la formule «Min (DR MRO, plafond, %TR + forfait)» est équivalente à la formule générique dans laquelle les paramètres %DR, %MRO, %PMSS, %TM et %TC théorique ne sont pas significatifs. La variable «DR-MRO» est calculée sur le poste du PS. Les autres variables sont calculées à partir des données fournies par l AMC sous forme de paramètres numérotées de 1 à 8 : Paramètre Libellé Type Paramètre n 1 «Plafond» Montant Paramètre n 2 «Pourcentage DR» Pourcentage Paramètre n 3 «Pourcentage TR» Pourcentage Paramètre n 4 «Pourcentage Montant RO» Pourcentage Paramètre n 5 «Pourcentage du PMSS» Pourcentage Paramètre n 6 «Pourcentage TM» Pourcentage

46 Page: 46/55 Paramètre n 7 «Montant du forfait» Montant Paramètre n 8 «Pourcentage TC» Pourcentage La formule générique est déclinée en plusieurs formules pour simplifier la transmission des paramètres par l AMC. Ces formules sont listées dans le tableau ci-après et regroupées en fonction des paramètres utilisés. (Exemple : formules exprimées en fonction à la dépende réelle, formules exprimées en fonction du PMSS, formules exprimées en fonction du ticket modérateur, etc.). Chaque formule de la liste ci-dessous est définie par : Un numéro de formule, connu dans le logiciel du pharmacien, 0 à 8 paramètres, parmi ceux définis pour la formule générique. Chaque paramètre de la formule dérivée est identifié par le même numéro que celui utilisé dans la formule générique (Cf. tableau précédent) Exemple : La formule «024», décrite dans le tableau ci-dessous, exprime le remboursement de la part RC en fonction d un pourcentage X du Tarif de Responsabilité auquel s ajoute un montant forfaitaire F, le tout étant plafonné par un montant P. Cette formule requiert 3 paramètres : Paramètre n 1 : «Plafond», à valoriser avec le montant P par l AMC Paramètre n 3 : «Pourcentage TR», à valoriser avec le pourcentage X par l AMC Paramètre n 7 : «Montant du forfait», à valoriser avec le montant F par l AMC, Remarque : La formule «024» est équivalente à la formule générique dans laquelle les paramètres 2, 4, 5, 6 et 8 sont renseignés à 0. Liste des formules : N de formule Description de la formule Paramètres de la formule N Libellé Type Val. par défaut (*) Calcul de la part complémentaire réalisée sur le poste du PS Formules relatives aux Frais réels 010 Frais Réels Formule sans paramètre Min (DR MRO, DR) 011 Frais Réels plafonnés 1 «Plafond» Montant - Min (DR MRO, Plafond, DR) 012 %DR %DR plafonné %DR - Montant RO, le tout plafonné 1 2 «Plafond» «Pourcentage DR» «Plafond» «Pourcentage DR» «Plafond» «Pourcentage DR» Montant % Montant % Montant % - 100% - 100% - 100% Min (DR MRO, %DR) Min (DR MRO, plafond, %DR) Min (DR MRO, plafond, %DR- MRO)

47 Page: 47/55 N de formule Description de la formule Paramètres de la formule N Libellé Type Val. par défaut (*) Calcul de la part complémentaire réalisée sur le poste du PS Formules relatives au Tarif de Responsabilité (Base de remboursement Sécu) % TR ou 100% de la Base SS Formule sans paramètre Min (DR MRO, %TR) 021 % TR 3 «Pourcentage TR» % 100% Min (DR MRO, plafond, %TR) 022 % TR plafonné % TR + montant forfaitaire 024 % TR + montant forfaitaire, le tout plafonné 025 % TR MRO + montant forfaitaire 026 % TR MRO + montant forfaitaire, le tout plafonné 027 % TR + MRO + montant forfaitaire 028 % TR + MRO + montant forfaitaire, le tout plafonné «Plafond» «Pourcentage TR» «Pourcentage TR» «Montant du forfait» «Plafond» «Pourcentage TR» «Montant du forfait» «Pourcentage TR» «Montant du forfait» «Plafond» «Pourcentage TR» «Montant du forfait» «Pourcentage TR» «Montant du forfait» «Plafond» «Pourcentage TR» «Montant du forfait» Montant % % Montant Montant % Montant % Montant Montant % Montant % Montant Montant % Montant - 100% Min (DR MRO, plafond, %TR) 100% Min (DR MRO, %TR + forfait) - 100% - 100% % - 100% % - Min (DR MRO, plafond, %TR + forfait) Min (DR MRO, %TR MRO + forfait) Min (DR MRO, plafond, %TR MRO + forfait) Min (DR MRO, %TR + MRO + forfait) Min (DR MRO, plafond, %TR + MRO + forfait) % TR MRO Formule sans paramètre Min (DR MRO, %TR MRO) 02A % TR MRO 3 «Pourcentage TR» % 100% Min (DR MRO, %TR MRO) Formules relatives au Montant RO 030 % MRO + montant forfaitaire 4 7 «Pourcentage Montant RO» «Montant du forfait» % Montant - - Min (DR MRO,%MRO + forfait) 031 % MRO + montant forfaitaire, le tout plafonné «Plafond» «Pourcentage Montant RO» «Montant du forfait» Montant % Montant Min (DR MRO, plafond, %MRO + forfait) Formules relatives au PMSS 040 % PMSS 5 «Pourcentage du PMSS» % - Min (DR MRO, %PMSS) 041 % PMSS plafonné 1 5 «Plafond» «Pourcentage du PMSS» Montant % - - Min (DR MRO, plafond, %PMSS) 042 % PMSS MRO 5 «Pourcentage du PMSS» % - Min (DR MRO, %PMSS MRO) 043 % PMSS MRO, le tout plafonné 1 5 «Plafond» «Pourcentage du PMSS» Montant % - - Min (DR MRO, plafond, %PMSS MRO)

48 Page: 48/55 N de formule Description de la formule Paramètres de la formule N Libellé Type Val. par défaut (*) Calcul de la part complémentaire réalisée sur le poste du PS Formules relatives au Ticket Modérateur 050 % TM 6 «Pourcentage TM» % 100% Min (DR MRO, %TM) 051 % TM plafonné 1 6 «Plafond» «Pourcentage TM» Montant % - 100% Min (DR MRO, plafond, %TM) % TM Min (DR MRO, %TM) Formules relatives au Tarif de convention 060 % TC 8 «Pourcentage TC» % 100% Min (DR MRO, %TC théorique) 061 % TC plafonné 1 8 Formule générique 090 Formule générique Formule relative aux Prises en Charges (Prévue pour utilisation future) «plafond» «Pourcentage TC» «Plafond» «Pourcentage DR» «Pourcentage TR» «Pourcentage Montant RO» «Pourcentage du PMSS» «Pourcentage TM» «Montant du forfait» «Pourcentage TC» Montant % Montant % % % % % Montant % - 100% - 100% 100% % - 100% 099 PEC Formule sans paramètre Pas de calcul Min (DR MRO, plafond, %TC théorique) Min (DR-MRO, Plafond, %DR + %TR + %MRO + %PMSS + %TM + forfait + %TC théorique) (*) : Lorsqu elle est renseignée, la valeur par défaut d un paramètre sera transmise au PS si l AMC ne l a pas renseignée. Exemples d utilisation de formules : Exemple 1 : L AMC rembourse pour un bénéficiaire l ensemble de la pharmacie à 100% du TM, à l exception du PH2 qu il ne rembourse pas. L AMC transmet dans le flux TDB, pour le bénéficiaire, 2 enregistrements «Garantie Complémentaire» renseignés avec les données suivantes : 1 er enregistrement «Garantie complémentaire» :

49 Page: 49/55 Réf. champ Libellé Valeur à renseigner par l AMC TDG01 Type Enregistrement 120 TDG02 N d ordre Bénéficiaire xxxxxxxx TDG03 N d ordre Droit Bénéficiaire xxxxxxxx TDG04 N d ordre Garantie Complémentaire TDG05 Code Prestation DEF TDG06 Identifiant de la formule 052 TDG07 Valeur du paramètre 1 TDG08 Valeur du paramètre 2 TDG09 Valeur du paramètre 3 TDG10 Valeur du paramètre 4 TDG11 Valeur du paramètre 5 TDG12 Valeur du paramètre 6 TDG13 Valeur du paramètre 7 TDG14 Valeur du paramètre 8 TDG15 Valeur du paramètre 9 TDG16 Valeur du paramètre 10 TDG17 Filler 2 ème enregistrement «Garantie complémentaire» : Réf. champ Libellé Valeur à renseigner par l AMC TDG01 Type Enregistrement 120 TDG02 N d ordre Bénéficiaire xxxxxxxx TDG03 N d ordre Droit Bénéficiaire xxxxxxxx TDG04 N d ordre Garantie Complémentaire TDG05 Code Prestation PH2 TDG06 Identifiant de la formule 050 TDG07 Valeur du paramètre 1 TDG08 Valeur du paramètre 2 TDG09 Valeur du paramètre 3 TDG10 Valeur du paramètre 4 TDG11 Valeur du paramètre 5 TDG12 Valeur du paramètre TDG13 Valeur du paramètre 7 TDG14 Valeur du paramètre 8 TDG15 Valeur du paramètre 9 TDG16 Valeur du paramètre 10 TDG17 Filler Exemple 2 : L AMC rembourse l ensemble de la pharmacie à 95% de la base SS moins le montant RO, à l exception du PH2 qu il ne rembourse pas, et de la LPP qu il rembourse à 95% des frais réels moins le montant RO avec un plafond à 300.

50 Page: 50/55 L AMC transmet dans le flux TDB, pour le bénéficiaire, 3 enregistrements «Garantie Complémentaire» renseignés avec les données suivantes : 1 er enregistrement «Garantie complémentaire» : Réf. champ Libellé Valeur à renseigner par l AMC TDG01 Type Enregistrement 120 TDG02 N d ordre Bénéficiaire xxxxxxxx TDG03 N d ordre Droit Bénéficiaire xxxxxxxx TDG04 N d ordre Garantie Complémentaire TDG05 Code Prestation DEF TDG06 Identifiant de la formule 02A TDG07 Valeur du paramètre 1 TDG08 Valeur du paramètre 2 TDG09 Valeur du paramètre TDG10 Valeur du paramètre 4 TDG11 Valeur du paramètre 5 TDG12 Valeur du paramètre 6 TDG13 Valeur du paramètre 7 TDG14 Valeur du paramètre 8 TDG15 Valeur du paramètre 9 TDG16 Valeur du paramètre 10 TDG17 Filler 2 ème enregistrement «Garantie complémentaire» : Réf. champ Libellé Valeur à renseigner par l AMC TDG01 Type Enregistrement 120 TDG02 N d ordre Bénéficiaire xxxxxxxx TDG03 N d ordre Droit Bénéficiaire xxxxxxxx TDG04 N d ordre Garantie Complémentaire TDG05 Code Prestation PH2 TDG06 Identifiant de la formule 050 TDG07 Valeur du paramètre 1 TDG08 Valeur du paramètre 2 TDG09 Valeur du paramètre 3 TDG10 Valeur du paramètre 4 TDG11 Valeur du paramètre 5 TDG12 Valeur du paramètre TDG13 Valeur du paramètre 7 TDG14 Valeur du paramètre 8 TDG15 Valeur du paramètre 9 TDG16 Valeur du paramètre 10 TDG17 Filler

51 Page: 51/55 3 ème enregistrement «Garantie complémentaire» : Réf. champ Libellé Valeur à renseigner par l AMC TDG01 Type Enregistrement 120 TDG02 N d ordre Bénéficiaire xxxxxxxx TDG03 N d ordre Droit Bénéficiaire xxxxxxxx TDG04 N d ordre Garantie Complémentaire TDG05 Code Prestation LPP TDG06 Identifiant de la formule 014 TDG07 Valeur du paramètre TDG08 Valeur du paramètre TDG09 Valeur du paramètre 3 TDG10 Valeur du paramètre 4 TDG11 Valeur du paramètre 5 TDG12 Valeur du paramètre 6 TDG13 Valeur du paramètre 7 TDG14 Valeur du paramètre 8 TDG15 Valeur du paramètre 9 TDG16 Valeur du paramètre 10 TDG17 Filler

52 Page: 52/ Codes prestations Code Prestation Libellés des codes Actes Pharmacie Code Prestation Libellés des codes Actes LPP CPH Copie d ordonnance AAD Autres accessoires traitement à domicile MHU Médicament homéopathique unitaire AAR Appareil d Assistance Respiratoire MPI Majoration pharmacie délivrée dans les Iles ARO Générateur d aérosol PG7 Pharmacie spécialité générique vignette blanche COR Podo-orthèse PH1 Pharmacie DVO Divers Orthèses PH2 Pharmacie vignette orange GLU Nutriment pour intolérant au gluten PH4 Pharmacie vignette bleue LEN Lentille optique PH7 Pharmacie vignette blanche LUN Monture optique PHA Forfait pharmacie accouchement à domicile MAC Matériels et appareils de contention PHN Pharmacie non remboursable MAD Matériels et appareils de traitement divers PM2 Préparation Magistrale à 15% OPC Orthoprothèses Coûteuses PM4 Préparation Magistrale à 35% OPM Forfait monture (CMU C) PMH Préparation magistrale Homéopathique OP1 Forfait optique N 1 Unifocaux (CMU C) PMR Préparation magistrale OP2 Forfait optique N 2 Unifocaux (CMU C) PPI Préparation Pharmaceutique Individualisée OP3 Forfait optique N 3Unifocaux (CMU C) SNG Sang, plasma et dérivés OP4 Forfait optique N 4 Multifocaux (CMU C) TNS Traitement Nicotinique de Substitution OP5 Forfait optique N 5 Multifocaux (CMU C) UPH Urgence pharmacie OP6 Forfait optique N 6 Multifocaux (CMU C) PG4 Pharmacie spécialité générique vignette bleue OPT Optique ORP Orthoprothèse B Acte de biologie PA Orthèses Code Acte Technique Consigne PAN PAU Pansements Prothèse auditive DEF Règle de calcul par défaut PDM Dispositif Médical LPP Prendre tous les codes Actes de la LPP PEX Prothèse externe non orthopédique PII POC VEH VER ATL PPP Prothèse interne inerte Prothèse oculaire et facial Véhicule pour handicapé physique Verre optique Complément AT LPP prestation particulière pandémie

53 Page: 53/ Domaines de Tiers Payant Sigle AMI AMM AUDI AUXM CHAM CMU CSSE CSTE CURE DENT DEOR DEPR DESO EXTE FORF HOCF HODV HOFA HOHO HOSP HOTR LABO LARA MED MEDG MEDR MEDS OPAU OPDE OPTI PHAR RADL TRAN Domaine de Tiers-payant Auxiliaire Médical Infirmier Auxiliaire Masseur Kinésithérapeute Audioprothèse Auxiliaire Médical Chambre Particulière Couverture Maladie Universelle CSTE + EXTE Centre de Santé sauf dentaire, équip. optique Cure Thermale DESO + DEPR + DEOR (en plus) Orthodontie Prothèse Dentaire Soins Dentaires Soins externes Forfait Journalier HOSP + FORF Autres Frais d hospitalisation Frais d accompagnant Honoraires Médicaux Hospitaliers Hospitalisation hors soin externe Frais de transport géré par l hôpital Laboratoire LABO + RADL MEDG + MEDS Médecin généraliste Médecin référent et connexes Médecin spécialiste OPTI + AUDI OPTI + DENT Opticien Pharmacie remboursable Radiologue Transporteur

54 Page: 54/ Motifs de rejets REJETS DE FICHIER CODE MOTIF F01 F02 F03 F04 F05 F06 F07 F08 F09 F10 F11 PARTENAIRE ECHANGE INVALIDE PARTENAIRE ECHANGE NON RENSEIGNE DATE DE CREATION FICHIER NON RENSEIGNEE DATE DE CREATION FICHIER INVALIDE REFERENCE FICHIER NON RENSEIGNEE REFERENCE FICHIER INVALIDE REFERENCE FICHIER EN DOUBLE VERSION DE NORME INVALIDE VERSION DE NORME NON RENSEIGNEE NOMBRE MESSAGES EMIS INVALIDE OU NON RENSEIGNE STRUCTURE FICHIER INCOHERENTE TOUS TYPES ENREGISTREMENT CODE MOTIF M01 TYPE ENREGISTREMENT ABSENT M02 TYPE ENREGISTREMENT INVALIDE M03 CODE AMC ABSENT M04 CODE AMC INVALIDE M05 NUMERO ORDRE ABSENT M06 NUMERO ORDRE INVALIDE ENREGISTREMENT 100 BENEFICIAIRE CODE MOTIF B01 IDENTIFIANT AMC BENEFICIAIRE ABSENT B02 NUMERO ADHERENT ABSENT B03 DATE DE DEBUT DES DROITS ABSENT B04 DATE DE DEBUT DES DROITD INVALIDE B05 DATE DE FIN DES DROITS ABSENT B06 DATE DE FIN DES DROITD INVALIDE B07 NOM BENEFICIAIRE ABSENT B08 NOM BENEFICIAIRE INVALIDE B09 PRENOM BENEFICIAIRE ABSENT B10 PRENOM BENEFICIAIRE INVALIDE B11 DATE NAISSANCE BENEFICIAIRE ABSENT B12 DATE NAISSANCE BENEFICIAIRE INVALIDE B13 RANG DE NAISSANCE ABSENT B14 NIR OUVRANT DROIT ABSENT B15 NIR OUVRANT DROIT INVALIDE

55 Page: 55/55 ENREGISTREMENT 110 DROITS BENEFICIAIRE CODE MOTIF D01 NUMERO BENEFICIAIRE ABSENT D02 NUMERO BENEFICIAIRE INVALIDE D03 CODE DOMAINE TP ABSENT D04 CODE DOMAINE TP INVALIDE D05 DATE DEBUT DROITS ABSENT D06 DATE DEBUT DROITS INVALIDE D07 DATE FIN DROITS ABSENT D08 DATE FIN DROITS INVALIDE ENREGISTREMENT 120 GARANTIE COMPLEMENTAIRE CODE MOTIF G01 NUMERO DROITS BENEFICIAIE ABSENT G02 NUMERO DROITS BENEFICIAIE INVALIDE G03 CODE PRESTATIONS ABSENT G04 CODE PRESTATIONS INVALIDE G05 IDENTIFIANT FORMULE ABSENT G06 IDENTIFIANT FORMULE INVALIDE G07 VALEUR PARAMETRE N ABSENTE G08 VALEUR PARAMETRE N INVALIDE ENREGISTREMENT 500 FERMETURE DROITS CODE MOTIF R01 CRITERE DE FERMETUE ABSENT R02 CRITERE DE FERMETURE INVALIDE R03 DATE DE FERMETURE ABSENT R04 DATE DE FERMETURE INVALIDE R05 IDENTIFIANT AMC BENEFICIAIRE ABSENT R06 NUMERO ADHERENT ABSENT R07 IDENTIFIANT CONTRAT ABSENT R08 DATE NAISSANCE BENEFICIAIRE ABSENT R09 DATE NAISSANCE BENEFICIAIRE INVALIDE R10 RAND DE NAISSANCE ABSENT R11 NIR OUVRANT DROIT ABSENT AUTRES MOTIFS DE REJETS CODE MOTIF OBL CHAMP OBLIGATOIRE PAB VALEUR FAUSSE