L utilisation du laser Lite- Touch Er:YAG dans le traitement de la péri-implantite

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1 I rapport de l industrie _ LiteTouch Er:YAG L utilisation du Lite- Touch Er:YAG dans le traitement de la péri-implantite Auteurs_Prof. Tzi Kang Peng, Taiwan & Prof. Georgi Tomov, Bulgarie _Introduction Alors que l implantologie buccale est en plein essor, l incidence mondiale croissante de la péri-implantite constitue de nos jours, un centre d intérêt pour les scientifiques et les cliniciens. La péri-implantite est une maladie de nature inflammatoire, qui entraîne la perte de l implant si elle n est pas traitée 11,24 et ses facteurs étiologiques sont très similaires à ceux de la parodontite. 2, 24 Différentes modalités de traitement des lésions inflammatoires des tissus mous et des os péri-implantaires, ont été envisagées, notamment antibiotiques, antiseptiques, débridement mécanique et actes chirurgicaux, selon la gravité des signes cliniques et radiographiques. 6, 7, 10, 16, 17 Les modalités de traitement, telles que le détartrage et le surfaçage radiculaire servant à traiter les racines atteintes de parodontite, ne peuvent être utilisées de la même manière sur les surfaces implantaires de rétention filetées. La surface implantaire rugueuse offre en effet aux bactéries, un asile auquel les instruments de décontamination mécaniques conventionnels ne peuvent accéder. 23 Les procédures de traitement conventionnelles, telles que le débridement à l aveugle d une 7, 10 poche péri-implantaire, ont connu un succès mitigé. Par contre, le traitement de la péri-implantite au moyen de techniques à lambeau ouvert, a produit des résultats plus prometteurs 17 mais, s il est vrai que ces procédures permettent un meilleur accès à la surface implantaire, les cliniciens se heurtent aux mêmes problèmes que pose un traitement parodontal ouvert. La décontamination de la surface implantaire de rétention est beaucoup plus compliquée que celle d une surface radiculaire plane. 23 Les instruments utilisés pour le traitement parodontal sont de trop grande dimension pour débarrasser une surface implantaire des bactéries et de plus, le contact des surfaces métalliques pendant le débridement mécanique risque d endommager cette surface. 12,13 Le traitement antiseptique ordinaire semble être efficace contre un biofilm bactérien in vitro. 5 Les antibiotiques locaux utilisés comme traite-ment d appoint au débridement mécanique, ont également été préconisés et permettent de réduire les saignements ainsi que la profondeur de poche au sondage, chez les patients atteints de péri-implantite. 16 On ne dispose cependant pas de données attestant l effet des antibiotiques sur la décontamination des surfaces implantaires et plus spécifiquement, l inhibition des endotoxines. 10, 16, 18 Fig. 1_ Radiographie péri-apicale d un implant dentaire avec perte osseuse > 3 mm. Fig. 2_ Site implantaire avant mesure (suprastructure de l implant encore en place). Une pyorrhée est bien visible. Fig. 1 Fig I

2 rapport de l industrie _ LiteTouch Er:YAG I Il n existe actuellement aucune étude clinique ou étude de cas documentant des procédures favorables de régénération des lésions osseuses péri-implantaires, après un traitement conventionnel. Certaines études de cas ont mis en évidence un comblement osseux limité après des procédures de régénération osseuse guidée (ROG). 6 Une autre modalité de traitement susceptible d offrir un avantage sur le traitement mécanique traditionnel est le. 25, 26 Des études ont démontré que le traitement par un Er:YAG (grenat d yttrium-aluminium dopé à l erbium) produit un effet bactéricide. 8 L utilisation du Er:YAG permet de débrider la surface implantaire de manière efficace et sûre, sans causer de dommages. 31, 35 De meilleurs résultats cliniques ont également été rapportés lors du traitement au Er:YAG par comparaison avec le débridement mécanique non 15, 27, 31, 35 chirurgical. _Objectif L objectif de la recherche intercontinentale (présente étude), menée par Syneron, était d évaluer les issues cliniques d une procédure de débridement à lambeau ouvert, réalisée dans le cadre d un traitement mécanique conventionnel (TMC) ou d une chirurgie assistée par (CAL) au moyen du nouveau LiteTouch Er:YAG (Syneron Dental Lasers), chez des patients porteurs d implants présentant un diagnostic de péri-implantite. _Matériaux et méthodes La recherche a pris la forme d une étude clinique interventionnelle randomisée, en simple aveugle, d une durée de six mois, incluant deux groupes de patients ayant reçu un diagnostic de péri-implantite. Les comités d éthique de l hôpital général de Cheng Hsin, Taipei, Taïwan et de la faculté de médecine dentaire de l université médicale de Plovdiv, Bulgarie, en ont approuvé la réalisation. Tous les sujets recrutés ont donné leur consentement. Les patients étaient admissibles s ils présentaient au moins un implant dentaire avec perte osseuse péri-implantaire supérieure à 3 mm, identifiée par radiographies intrabuccales (Fig. 1), et une profondeur de poche supérieure à 5 mm avec saignement et/ou pyorrhée au sondage (Fig. 2). L étude a été menée entre septembre 2010 et août 2011 à l hôpital général de Cheng Hsin et à la faculté de médecine dentaire de l université médicale de Plovdiv. Les critères d exclusion généraux étaient les suivants : sujets ayant pris un traitement médicamenteux susceptible de causer une hyperplasie gingivale dans le mois précédant l examen initial ; sujets recevant un traitement d entretien parodontal régulier ou ayant subi un nettoyage sous-gingival moins de douze mois avant l examen initial ; sujets ayant fait l objet d une prise en charge chirurgicale quelconque de la péri-implantite avant l examen initial ; sujets présentant une affection chronique cliniquement significative (diabète sucré, insuffisance cardiaque, rhumatisme, remplacement d une articulation) nécessitant une antibioprophylaxie ; sujets ayant fait l objet d un traitement anticancéreux systémique et/ou d une radiothérapie à un moment quelconque ; sujets prenant ou ayant pris des bisphosphonates ; sujets ayant pris des microbicides, stéroïdes ou antiinflammatoires non stéroïdiens dans le mois précédant l examen initial ; femmes enceintes ou en période d allaitement ; sujets présentant un comportement tabagique, un abus d alcool ou une pharmacodépendance. Soixante-huit patients porteurs d un nombre total de 128 implants ont été inclus consécutivement sur une période d un an. _Mesures cliniques L échelle de mesure utilisée pour cette étude a été élaborée de façon à produire des données de mesures quantitatives : profondeur de poche au sondage au niveau de quatre sites par implant (mm) ; présence/absence de saignement au sondage au niveau de l implant (quatre sites/implant), selon le classement suivant ; aucun saignement, (1) point de saignement, (2) ligne de sang et (3) goutte de sang ; perte osseuse (en mm sur les radiographies segmentées). Les mesures de profondeur de poche et de saignement au sondage ont été effectuées à l aide d une Fig. 3 Fig. 3_ Élimination du biofilm de la plaque et du tissu de granulation au moyen du LiteTouch Er:YAG, équipé d une pointe en saphir de 1,3 x 1,4 mm. I31

3 I rapport de l industrie _ LiteTouch Er:YAG Fig. 4_ La radiographie péri-apicale a révélé une péri-implantite avec perte osseuse > 5 mm (a). Le pilier a été retiré et la chirurgie au LiteTouch a été réalisée. Une greffe osseuse intégrant une biomembrane a suivi le traitement au (b). La radiographie péri-apicale a démontré une régénération osseuse après six mois (c). Fig. 4a Fig. 4b Fig. 4c sonde parodontale en plastique, dotée d un code couleur (Kerr). Toutes les mesures cliniques ont été obtenues après dépose des suprastructures. Les radiographies intrabuccales normalisées des sites présentant un intérêt, ont été prises au moment de l inclusion et après six mois. Des supports ont été utilisés aux fins de normalisation. Les radiographies ont été analysées par deux des investigateurs de l étude, après un étalonnage préalable. _Phase de réhabilitation de l hygiène (phase non chirurgicale) Les suprastructures ont été retirées et des mesures de référence ont été effectuées avant le traitement. L objectif de la phase initiale était de réduire autant que possible l inflammation tissulaire. Le patient passait à la phase d entretien après que des signes d amélioration et de réduction de l inflammation aient été observés. Une intervention chirurgicale était prévue en cas de saignement et de pyorrhée persistants. Cinquante et un des soixante-huit patients, soit un nombre total de 100 implants, ont été randomisés pour participer à cette phase chirurgicale. _Phase chirurgicale Une chirurgie était prévue (phase chirurgicale) si aucune amélioration sensible n était constatée après la phase non chirurgicale (au cours de la deuxième semaine). L intervention était indiquée si la situation périimplantaire ne s était pas améliorée après la phase initiale, mais le contrôle de la plaque était suffisant et le maintien de l implant contaminé était nécessaire. Les suprastructures des implants ont été retirées afin de ménager un accès et de préserver autant de tissu mou que possible pour couvrir la surface après la chirurgie. Les patients ont été affectés au hasard à l un des deux schémas thérapeutiques prévus. _Traitement mécanique conventionnel (groupe I) Une anesthésie locale par infiltration a été pratiquée pendant le traitement. La première incision consistait en une gingivectomie interne, dirigée vers la crête osseuse, permettant de séparer le tissu péri-implantaire du lambeau muqueux. Le lambeau a été élevé au niveau de la crête osseuse, afin d avoir accès à toute la surface implantaire. Le tissu de granulation entourant l implant a été minutieusement éliminé au moyen de curettes pointues et la surface implantaire a été examinée pour détecter des dépôts tartriques. La surface implantaire a ensuite été nettoyée en profondeur à l aide d un dispositif à ultrasons réglé à faible puissance (pointe PI, unité ultrasonique Piezon, EMS). La pointe PI a été positionnée et déplacée approximativement 60 secondes autour de l implant, afin de couvrir toute la circonférence. Un débridement chimique avec une solution de tétracycline a été réalisé après le nettoyage aux ultrasons. Au besoin, une augmentation osseuse a également été réalisée (21 patients ; Bio-Oss, Geistlich Pharma ; Dembone). Pendant l étude, tous les sujets ont reçu des conseils d hygiène buccale personnalisés. _Chirurgicale assistée par (groupe II) Une gingivectomie et la séparation du tissu péri-implantaire de la muqueuse ont été réalisées sous anesthésie locale. Le lambeau a été élevé au niveau de la crête osseuse afin d avoir accès à toute la surface implantaire. Le tissu de granulation entourant l implant a été éliminé au moyen du LiteTouch Er:YAG (Fig. 3). La pointe choisie mesurait microns, en mode sans contact (distance entre l extrémité de la pointe et le tissu cible de 1,5 mm). En cas de présence de dépôts tartriques, la surface implantaire était alors convenablement nettoyée avec le. Une décontamination au moyen du Er:YAG défocalisé, en mode sans contact, a été réalisée en déplaçant systématiquement la pointe du le long de la surface. La zone a été rincée avec une solution saline stérile. Une augmentation osseuse a été pratiquée si nécessaire (19 patients ; Bio- Oss et Dembone, avec ou sans biomembrane absorbable). Les pointes et les réglages utilisés pendant le traitement sont indiqués dans le Tableau 1. _Conseils post-opératoires Les patients ont reçu 50 comprimés de clindamycine à 150 mg pour prévenir une infection. Ils ont également reçu 15 comprimés d ibuprofène à 800 mg contre la douleur. Il leur a été prescrit de se rincer la bouche avec une solution de chlorhexidine à 0,2 %, à partir du jour suivant, trois fois par jour et pendant deux semaines, avec le conseil d entretenir une excellente hygiène bucco-dentaire. _Phase d entretien L objectif de la phase d entretien était de prolonger durablement les résultats du traitement. Un examen régulier des tissus mous, un contrôle de la plaque, des radiographies et des traitements locaux mineurs, ont été réalisés en fonction des rappels. Le traitement parodontal antibactérien a été réitéré en cas de récurrence d une légère inflammation autour de l implant. 32 I

4 rapport de l industrie _ LiteTouch Er:YAG I Procédure Tissu dur/ tissu mou Mode contact/ sans contact Énergie du (mj) Fréquence des impulsions Diamètre de la pointe x longueur (mm) Niveau de pulvérisation Incision de décharge du lambeau Ablation du tissu de granulation Remodelage osseux Décontamination de l implant Tissu mou Contact ,4 x Tissu mou Sans contact ,3 x 14 6 Tissu dur Sans contact ,3 x 19 8 Tissu dur Sans contact ,3 x 17 6 Décortication pour technique ROG Tissu dur Sans contact ,3 x 19 8 _Méthodes statistiques Un progiciel statistique (SPSS) a été utilisé pour mener l analyse statistique. La signification statistique a été définie par une valeur p < 0,05. Le critère d évaluation principal était une modification de la profondeur de poche au sondage. Le critère d évaluation secondaire était une modification de la hauteur d os. Les données ont en outre été analysées à l aide de tests de Student (test T), sur deux échantillons indépendants, appliqués aux variables continues, supposition faite d une distribution normale (aucune hypothèse n étant faite sur l égalité des variances ; profondeur de poche au sondage, modifications de la hauteur d os). Le test U de Mann-Whitney a également été utilisé pour les données non paramétriques (saignement au sondage, suppuration), ainsi qu un test du khi-carré. _Résultats Au moment de l inclusion, un point de saignement avait été détecté dans 4,2 % de toutes les surfaces implantaires, une ligne de sang dans 47,6 % et une goutte de sang dans 56,9 % des sites. L analyse statistique n a pas réussi à démontrer de différences initiales concernant le saignement au sondage, entre les diverses surfaces implantaires (p = 0,85). À six mois, aucun signe de saignement n a été observé dans 81 % des implants du groupe ayant subi une chirurgie (CAL) et 59 % des implants du groupe ayant fait l objet d un traitement mécanique conventionnel (TMC). La réduction du saignement au sondage a été significative dans les deux groupes de l étude (p < 0,001). L analyse statistique a conclu à des différences, quant aux modifications des saignements au sondage, entre les groupes étudiés (p < 0,001). La réduction moyenne de la profondeur de poche au sondage dans les groupes TMC et CAL était de 0,8 mm (écart-type (E.T.) ± 0,5) et 1,7 mm (E.T. ± 1,3), respectivement, avec des modifications moyennes de la hauteur d os (perte) de -0,5 mm (E.T. ± 0,6) et -0,1 mm (E.T. ± 0,2), respectivement (S) (Tableau 2). Les modifications proportionnelles de hauteur d os entre le moment de l inclusion dans l étude et six mois, évaluées par les radiographies et définies au niveau de l implant, sont présentées dans le Tableau 3. Un résultat positif du traitement, une réduction de la profondeur de poche au sondage > 4 mm et un gain ou une absence de perte osseuse, ont été observés chez 59 % des patients du groupe TMC et 81 % des patients du groupe CAL, respectivement (S). Tous les sujets ont terminé l étude et aucune perte d implant n a été déplorée. _Discussion Dans l ère moderne de l implantologie dentaire, les s ont un spectre considérable d applications cliniques. Selon les données de la littérature, différentes longueurs d onde sont utilisées sur les tissus périimplantaires : traitement de la mucite péri-implantaire, traitement des lésions intra-osseuses, élimination des tissus hyperplasiques, préparation des lésions osseuses en vue de la ROG. 3, 4, 22, 28, 29 Contrairement aux différentes techniques de décontamination mécaniques, qui ne peuvent être pleinement adaptées aux irrégularités de la surface d un implant, les s peuvent irradier l entièreté de la surface et atteindre des zones trop petites pour permettre l instrumentation mécanique. Tableau 1_ Pointes et réglages utilisés pendant le traitement assisté par. I33

5 I rapport de l industrie _ LiteTouch Er:YAG Tableau 2_ Modifications proportionnelles de la profondeur de poche au sondage, entre l inclusion dans l étude et six mois, définies au niveau de l implant d après les taux moyens de changement mesurés à quatre sites/implant. Modifications de la profondeur de poche au sondage CMT (%) LAS (%) Réduction (mm) > 4 1,2 37,4 3,1 4,0 7,9 35,0 2,1 3,0 14,0 7,9 1,1 2,0 35,4 12,1 0,1 1,0 1,7 4,2 Aucune (mm) 0,0 29,2 1,4 Augmentation (mm) 0,1 1,0 7,9 0,0 1,1 2,0 1,2 0,0 2,1 3,0 1,0 0,0 3,1 4,0 0,0 0,0 Récemment, les études in vivo ont analysé le résultat du traitement de la péri-implantite par le Er:YAG 1, 21, 27, 31 et le au CO 2 ). 3, 28, 29 Nombre de ces études ont conclu à des résultats prometteurs à court terme (moins de six mois), mais ne rapportent aucun suivi à long terme. La présente étude a identifié des différences quant à la réduction du saignement au sondage, six mois après le traitement, entre les groupes CAL et TMC. Alors que l hygiène bucco-dentaire s était considérablement améliorée et qu aucune plaque n a été détectée sur les implants traités, une forte proportion des implants du groupe TMC présentaient toujours un saignement au sondage lors des évaluations réalisées six mois après le traitement. Dans la présente étude, le saignement au sondage a été défini de façon à distinguer la gravité de l inflammation. Approximativement 14 % des implants du groupe CAL et 41 % du groupe TMC présentaient un saignement, ce qui était conforme aux autres données. 30 Ces résultats peuvent être raisonnablement expliqués par la qualité de la décontamination de la surface implantaire obtenue selon les approches de traitement évaluées. Des contaminants tels que des bactéries et leurs sous-produits, le tartre et les granulations doivent être éliminés sans modifier la surface implantaire et en tenant compte des tissus mous environnants. De nombreuses méthodes de décontamination des surfaces implantaires ont été suggérées, pouvant être appliquées seules ou en combinaisons, dans le cadre d une prise en charge chirurgicale de la péri-implantite. Selon les données de la littérature, ces méthodes de nettoyage avec des curettes métalliques et des pointes à ultrasons ou encore une irradiation au Nd:YAG (grenat d yttrium-aluminium dopé au néo- Tableau 3_ Modifications proportionnelles de la hauteur d os, entre l inclusion dans l étude et six mois, définies au niveau de l implant d après les taux moyens de changement mesurés selon une hauteur d os mésio-distale. Modifications radiographies de la hauteur d os LAS (%) CMT (%) Réduction (perte en mm) Aucune (perte en mm) 1,1 2,0 12,2 35,4 0,1 1,0 37,1 39,5 0,0 29,3 4,2 Augmentation (perte en mm) 0,1 1,0 17,4 12,5 1,1 2,0 4,9 2,1 2,1 3,0 7,1 6,3 34 I

6 rapport de l industrie _ LiteTouch Er:YAG I dyme) inappropriée sont susceptibles d endommager la surface implantaire et de compromettre la stabilité résiduelle de l implant. 9, 20 Les aéropolisseurs sont souvent recommandés pour la prise en charge chirurgicale de la péri-implantite. Une étude récente visant à évaluer l influence de différentes poudres pour aéropolissage, sur la viabilité cellulaire au niveau de surfaces d implants dentaires en titane, biologiquement contaminées, a conclu qu aucun traitement superficiel ne conduisait à des taux d activité mitochondriale dans la cellule, comparables à ceux du groupe témoin stérile. 33 Une application d acide citrique et un traitement par sablage ont également été recommandés. 18 Toutefois, la décontamination de l implant au moyen d un traitement par sablage a été associée à des risques de lésions et d emphysème des tissus mous. 34 Les s Er:YAG sont considérés comme les nouvelles modalités techniques les plus prometteuses du traitement d implants dentaires défectueux, ceci en raison de l effet bactéricide et détoxifiant significatif associé à leur capacité d ablation tissulaire. 26, 32 Certains éléments déterminants cliniquement importants, interviennent cependant dans l utilisation de s Er:YAG lors du traitement de la péri-implantite. Les réglages de puissance sont variables et le clinicien doit également choisir un réglage permettant de désinfecter efficacement l implant sans endommager la surface. La plage de réglages de puissance décrite dans la littérature est étroite (100 mj/par impulsion). 21, 27, 30, 31, 32 Seule une étude a utilisé un réglage de puissance plus élevé, en l occurrence 120 mj par impulsion. 1 La fréquence était réglée sur 10 Hz dans chacune des études mentionnées, cependant, ni la distance à laquelle le a été appliqué, ni le temps d application sur chaque implant n ont été précisés. Dans la présente étude, les réglages utilisés pour la décontamination des surfaces implantaires sont fixés à 150 mj/45hz, en mode sans contact et mouvement constant. Un autre point important est l interaction entre la lumière et les surfaces métalliques. Cette interaction est principalement déterminée par le degré d absorption et de réflexion. À une capacité de réflectance de 71 % environ 19, les surfaces implantaires en titane n absorbent par le rayonnement. Par conséquent, il n y a aucune élévation de température susceptible d endommager la surface implantaire. Plusieurs études ont rapporté le potentiel prometteur des s Er:YAG, en ce qui concerne le débridement des surfaces implantaires, sans risque d effets indésirables d origine thermique sur la surface implantaire et sur les tissus adjacents. 14, 35 Le traitement de la périimplantite par le Er:YAG a fait l objet d une étude préalable et il semble donner lieu à une réduction plus efficace des saignements des tissus péri-implantaires, que le débridement chirurgical avec des instruments manuels et l application sous-gingivale de chlorhexidine. 1, 27, 30, 31 L irradiation à cette longueur d onde spécifique semble avoir un effet bactéricide sur les micro-organismes responsables d une périodontopathie et sur l élimination du biofilm bactérien. Toutefois, pour traiter les implants au moyen du de la présente étude, les suprastructures ont été retirées afin d améliorer l accès aux surfaces implantaires. Par conséquent, les résultats de la présente étude sont limités aux implants permettant une dépose des suprastructures pendant le traitement. _Conclusion Parmi les s utilisés dans le domaine de la dentisterie, le Er:YAG semble posséder les caractéristiques les plus appropriées pour le traitement de la péri-implantite, en raison de sa capacité d élimination des tissus mous et durs, du biofilm bactérien et du tartre, sans risque d endommagement des tissus adjacents et des surfaces implantaires. Les effets de la décontamination par le Er:YAG sont également bénéfiques sur le plan de la pathogenèse de la périimplantite. La présente étude a évalué le Lite- Touch Er:YAG pour le traitement de la péri-implantite et les résultats indiquent que la chirurgie assistée par peut conduire à des améliorations cliniques significatives telles qu une réduction des saignements et de la profondeur de poche au sondage, ainsi qu un gain d attachement clinique. D un point de vue clinique, ces résultats sont en faveur de l utilisation du Er:YAG comme méthode de traitement de remplacement du traitement mécanique conventionnel._ Avec l aimable collaboration des Dr Ke, Dr Yu, Dr Lu, Taïwan ; Dr Kenny Chiu, Hong Kong ; Drs Kanbayashi, Takahashi, Ikeda et Kamiya, Japon. Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l éditeur. cet article est paru dans la version anglaise de numéro 3/2012. _contact Prof. Tzi Kang Peng DDS, MS, PhD, FICD Professeur et chef du service de dentisterie Cheng Hsin General Hospital Taipei, Taïwan Assoc Prof. Georgi Tomov DDS, MS, PhD Professeur agrégé et chef du service de pathologie buccale, faculté de médecine dentaire Université médicale de Plovdiv, Bulgarie I35