Transformation de l'assurance en cas de décàs et mutilation par accident

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1 Transformation de l'assurance en cas de décàs et mutilation par accident

2 Transformation de l'assurance en cas de décàs et mutilation par accident Transformation de votre police d assurance collective en cas de décès et mutilation par accidenten une police d assurance individuelle Agissez dès maintenant pour éviter une interupption de votre couverture. La présente brochure vous donne un aperçu des conditions en vertu desquelles une personne que cesse d'être admissible à l'assurance en vertu de la police collective offerte par Assurance-Vie ACE INA peut transformer cette assurance en une police individuelle prévoyant des prestations en cas de décès et mutilation par accident. Comment faire une demande Veuillez remplir le formulaire de demande de transformation ci-joint. Inclure en chèque (fait à l'ordre de Assurance-Vie ACE INA) pour la prime initiale. Envoyez le formulaire de demande et le chèque à : Assurance-Vie ACE INA 25, Rue York, 14e étage, Toronto (ON) M5J 2V5

3 Demande de transformation en une police d'assurance individuelle en cas de décès et mutilation par accident L'employeur doit remplir cette partie du formulaire de demande. Numéro de la police-cadre ou numéro de référence : Nom de l'employé assuré ou des personnes à charge assurées de l'employé : Le la personned susmentionnée a cessé de travailler ou est (date) autrement devenue inadmissible à la couverture en vertu de la police collective en cas de décès et mutilation par accident offerte par Assurance-Vie ACE INA. Antérieurement à cette date, la personne susmentionnée était assurée pour : $. Les membres à charge de la famille de la personne susmentionnée : Étaient inclus N'étaient pas inclus Régime familial (Inclure le pourcentage, s'il y a lieu) Employés 100 % du capital assuré ; Conjoint % du capital assuré (s'il n'y a aucun enfant) ; % du capital assuré (s'il y a des enfants); Chaque enfant % du capital assuré ; % du capital assuré (s'il n'y a aucun conjoint); Signature : Date : Titre : Pour : Adresse : Nom de l entreprise Numéro et rue Ville Province Code postal

4 Demande de transformation en une police d'assurance individuelle en cas de décès et mutilation par accident La personne à assurer doit remplir cette partie du formulaire de demande. Une demande est faite par les présentes pour transformer la couverture en un police individuelle d'assurance en cas de décès et mutilation par accident. Personne à assurer: Nom au complet : Adresse : Date de naissance : Ancienne profession : Profession actuelle : Employeur actuel (le cas échéant): Je desire transformer $ de l assurance en cas de décès et mutilation par accident don t de bénéficiais à titre d employé. Veuillez indiquer, en caractères d imprimerie, le nom au complet du bénéficiaire et le lien de paranté avec vous: Régime familial : L assurance en cas de décès et mutilation par accident doit être transformée pour les montants indiqués ci-dessous : Nom Montant Date de naissance Bénéficiaire et lien de parenté Profession actuelle* (Conjoint) : * Veuillez indiquer la profession actuelle si la personne est âgée de plus de 18 ans Mon chèque (fait à l ordre d Assurance-Vie ACE INA) de $ est inclus. Le demande de transformation et le chèque en paiement de la prime initiale doivent être envoyés par la poste dans les 31 jours de la date à laquelle la personne peut demander la tranformation. J ai lu les declarations ci-dessus et je conviens qu elles sont exactes et véridiques au meilleur de ma connaissance. Je comprends que cette assurance sera établie sur la fois de ces déclarations. Signature de la personne à assurer/titulaire de la police : Date:

5 Qui peut demander la transformation de l'assurance? Vous pouvez choisir transformer la totalité ou une partie de votre assurance en cas de décès et mutilation par accident, sous réserve d'un montant minimal de $ et d'un montant maximal de $. Vous pouvez également transformer l'assurance en cas de décès et mutilation par accident de vos personnes à charge lorsque votre assurance collective prend fin en raison de : la cessation de votre emploi ; la cessation de votre admissibilité ou de l'admissibilité de vos personnes à charge pour n'importe quelle raison (exception faite de l'âge ou de la cessation du régime d'assurance collective en vertu duquel vous êtes assuré) ; pourvu que vous en faissez la demande dans les 31 jours suivant la cessation de votre assurance collective et que vous versiez la prime afférente à votre âge atteint et à votre profession. Une preuve ou un certificat médical n'est pa requis. La police transformée La police entrera en vigueur à la date de votre demande de transformation, mais en aucun cas avant la date de cessation de votre assurance collective. Si des blessures entraînent le décès ou une mutilation durant l'année qui suit la date de l'accident, la police prévoit ce qui suit : Perte de : Pourcentage du capital assure : Vie 100 % du capital assuré Les deux mains, ou les deux pieds, ou la vue 100 % du capital assuré complète des deux yeux, ou une main et un pied, ou la vue d'un œil et soit une main ou un pied, ou la perte de la parole et de l'ouïe des deux oreilles La quadriplégie, la paralyse ou l'hémiplégie 100 % du capital assuré Un bras ou une jambe 75 % du capital assuré Une main, ou un pied, ou la vue d'un œil, ou la 66 2/3 % du capital assuré perte de la parole ou l'ouïe des deux oreilles La pouce et l'indexe de la même main 33 1/3 % du capital assuré Un seul montant, soit le montant le plus élevé auquel vous avez droit, est versé pour toutes les pertes résultant d'un même accident. Aucune prestation n'est versée si la perte est causée par des blessures infligées intentionnellement à soi-même, un suicide, un acte de guerre ou un perte résultant d'un accident ayant lieu pendant la service à temps plein dans les forces armées (la prime sera calculée au prorata et remboursée pour une telle période). La couverture pendant un voyage aérien est incluse, seulement pendant que vous voyagez à titre de passager à bord d'un avion, y compris un avion utilisé aux fins de transport militaire aérien, et excluant les autres avions militaires et les avions utilisés aux fin d'épreuves. La police est renouvelable, moyennant l'approbation de la compagnie, jusqu'à l'âge de 70 ans. La compagnie peut modifier ses taux de primes de renouvellement, seulement si elle modifie les taux d'une catégorie entière et non sur une base individuelle. Vous avez le droit d'annuler votre police en tout temps après la durée initiale de la couverture. Si vous étiez assuré en vertu de plus d'une police collective en cas de décès et mutilation par accident souscrite auprès de la Compagnie par votre employeur actuel, vous pouvez demander la transformation de chacune de ces polices. Toutefois, un formulaire de demande distinct est requis pour chaque police que vous désirez transformer.

6 Choix de capital assuré à transformer Vous pouvez transformer votre assurance collective en une police d'assurance individuelle en cas de décès et mutilation par accident, sous réserve d'un montant minimal de $ - our chaque police - jusqu'à concurrence : (i) du montant pour lequel vous étiez assuré, si ce montant est supérieur à $, en vertu de la police collective ou (ii) $, selon le moins élevé de ces montants. Si le montant pour lequel vous étiez assuré en vertu de la police collective figure dans la tableau ci-dessous, vous pouvez choisir ce montant pour votre maximal. Si le montant pour lequel vous étiez assuré ne figure pas dans le tableau, votre maximum serait le montant supérieur suivant figurant ci-dessous. À titre d'exemple : si vous étiez assuré pour $, vous pouvez transformer votre assurance par tranche de $, sous réserve d'un montant minimal de $ et d'un montant maximal de $. Les primes indiquées représentent des primes annuelles. La prime minimale par police est de 50,00 $. Les taux de primes indiqués ci-dessous s'appliquent aux personnes exerçant une profession appartenant à la catégorie 1 ; il s'agit de cadres supérieurs, directeurs, vendeurs, compatables, avocats, enseignants, administrateurs ou toutes autres professions semblables. Si votre nouvelle profession tombe dans une catégorie autre que la catégorie 1, nous vous infomerons des taux qui s'appliquent dès réception de votre demande de transformation. Catégorie 1 - Prime annuelle Si vous êtes maintenant âge de : Capital assuré 18 à 59 ans 60 à 64 ans 65 à 69 ans $ 50,00 $ 55,00 $ 87,50 $ $ 50,00 $ 66,00 $ 105,00 $ $ 50,00 $ 88,00 $ 140,00 $ $ 60,00 $ 110,00 $ 175,00 $ $ 72,00 $ 132,00 $ 210,00 $ $ 84,00 $ 154,00 $ 245,00 $ $ 96,00 $ 176,00 $ 280,00 $ $ 108,00 $ 198,00 $ 315,00 $ $ 120,00 $ 220,00 $ 350,00 $ $ 132,00 $ 242,00 $ 385,00 $ $ 144,00 $ 264,00 $ 420,00 $ $ 156,00 $ 286,00 $ 455,00 $ $ 168,00 $ 308,00 $ 490,00 $ $ 180,00 $ 330,00 $ 525,00 $ $ 192,00 $ 352,00 $ 560,00 $ $ 204,00 $ 374,00 $ 595,00 $ $ 216,00 $ 396,00 $ 630,00 $ $ 228,00 $ 418,00 $ 665,00 $ $ 240,00 $ 440,00 $ 700,00 $ Assurance ACE INA Assurance-Vie ACE INA 25 rue York, 14 e étage Toronto (ON) M5J 2V téléphone télécopieur

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