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Transcription

1 PAYS D AURAY VOLLEY-BALL SAISON 2017/2018 Attention : votre dossier ne sera pris en compte que s il est complet. """$ "&"!)*+,-!""!!!"! ""!!!!% "$!!&!!' "&!!$!!( "!!!!"!"%./!!! " "!!# "!# "$!# "(!# "&!# 0 "!# Des tarifs dégressifs sont appliqués sur les licences dans une même famille : 1 licencié au PAVB : tarif normal. 2 licenciés au PAVB : - 10 sur le total des licences. 3 licenciés au PAVB : - 20 sur le total des licences. Attention! Pas de réduction rétroactive : Afin de bénéficier des réductions, toutes les licences doivent être prises en même temps)! " #$%! & &"'()*+*,-. / # )0* " 1 + )2) & ) :.999.#$$$.#$$ ; )0* <5=>+?45=>=0@=A)A=0=&");

2 Formulaire FFVB : ) )1 2 A 1! 0 // Le Surclassement

3 NOM :.. PRENOM : Date de naissance :.. PERSONNE(S) A ONTATER EN AS D URGENE : N de Téléphone :.. N de Téléphone :.. N de Téléphone :.. En cas d urgence, votre enfant sera orienté et transporté par les services d urgence vers l hôpital qu ils jugent le plus adapté. Observations particulières (allergies, traitements en cours, précautions à prendre, ) :... Si vous ne souhaitez pas communiquer ces données par écrit, merci d en informer cependant le responsable d équipe de votre enfant. Nom et coordonnées du médecin traitant :. «Je soussigné (e),...., atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur ci-joint et m engage à le respecter. J autorise les dirigeants et entraîneurs à prendre toutes les dispositions en cas d accidents». Le PAVB diffuse sur son site internet et sa page facebook des photographies prises dans des lieux publics au vu et au su des intéressés. En application du droit à l'image et dans le respect des principes protecteurs définis par la loi, toute personne désireuse de ne plus voir apparaître cette reproduction la concernant peut en demander le retrait. e droit peut s'exercer en adressant votre demande à l adresse électronique contact@pavb.fr. La capture ou reproduction des photographies dans ce site sans l autorisation du PAVB ou des personnes concernées est interdite et expose les auteurs aux sanctions prévues par le code pénal article Fait à., le..... Signature

4 ! " NOM DU JOUEUR:.. PRENOM :. Date de naissance :.. Participera aux compétitions de son équipe OUI NON Adresse :.... ode Postal : Ville.. Téléphone Fixe :.. Portable :.. Portable du mineur :.. Adresse mail : Des Parents :... Du mineur :... Documents du dossier : A"22*+ 1! A 2" /! (" B " 1 A $= 1! D E E F 1

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7 ERTIFIAT MEDIAL FIHE A Non contre indication à la pratique du Volley Ball jusqu à 35 ans et Simple Surclassement ou pour les dirigeants qui prennent leur première licence auprès de la FFVB.- Je soussigné (e),... Docteur en médecine, certifie avoir examiné : NOM... ; PRENOM... Né ( e ) le : / / - Numéro de licence : \ \ \ \ \ \ \ \ Nom du lub :... et certifie que son état ne présente pas de contre-indication à : la pratique du Volley-Ball, y compris en compétition. la pratique du Beach-Volley, y compris en compétition. la pratique du Volley Assis, y compris en compétition la pratique du Volley Sourd (< à 55 dl), y compris en compétition la fonction de Dirigeant Fait à..., Le... Signature et cachet du médecin examinateur : SIMPLE SURLASSEMENT Je soussigné, Dr atteste que ce joueur/joueuse est également apte à pratiquer dans les compétitions des catégories d âge nécessitant un simple surclassement (uniquement dans les conditions fixées par les Règlements Fédéraux). Fait le : Signature et cachet du médecin examinateur : Lors de la 1 ère prise de licence, un certificat médical datant de moins d un an est exigé. Entre chaque renouvellement triennal, le licencié ou son représentant légal doit renseigner un questionnaire de santé et attester que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à une réponse négative. Si ce n est pas le cas, le licencié devra fournir un nouveau certificat médical. Pour le Simple Surclassement, le présent certificat, est valable 1 an. Pensez à signaler à votre médecin que vous pratiquez du sport en compétition et que tout traitement prescrit peut être inscrit sur la liste des produits et dispositifs interdits de l A.F.L.D. (Agence Française du Lutte contre le Dopage et nécessiter une demande d A.U.T. (Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques)

8 -2- Le certificat médical de non contre - indication du volley-ball nécessite un examen médical à la recherche d une éventuelle contre-indication à la pratique du volley-ball. Seul le médecin examinateur au cours de son examen est apte à décider de la nécessité de pratiquer des examens complémentaires tels qu une épreuve d effort, une échographie, ou autre, en fonction de l interrogatoire et des facteurs de risque. Le médecin s attachera à rechercher : - Par l interrogatoire : 1. les facteurs de risques cardio-vasculaires : Age, Sexe, Tabac, Diabète, HTA, Antécédent personnel et familial (notamment de mort subite, ou «de gros cœur»), Dyslipidémie,Obésité,Des signes de MARFAN). 2. Symptomatologie cardiovasculaire à l effort : (palpitations, dyspnée, douleur, malaise, syncope, lipothymie,...) - La réalisation d un électrocardiogramme (recommandée) : 1. Dés la première licence et tous les 3 ans de 12 ans à 20 ans. 2. Tous les 5 ans de 21 à 35 ans. 3. Tous les ans après 35 ans (utiliser la fiche médicale Sénior +). - De réaliser un test d évaluation cardiaque S.T.T (systolic Tension Time) pour les adultes : Le sujet doit effectuer la montée d une marche de 40 cm, y mettre les deux pieds, la redescendre avec le premier pied de montée en reculant et recommencer,24 fois par minute pendant 5 minutes. On mesure la fréquence cardiaque et la pression artérielle au repos, à la fin de l effort et à la troisième minute de récupération. ON effectue ensuite la multiplication de la fréquence cardiaque exprimée en battements par minute par la pression artérielle exprimée en millimètres de mercure. - onseiller de réaliser une épreuve d effort à partir de 40 ans chez l homme. - De réaliser une échocardiographie selon les résultats de l EG, les antécédents familiaux ou devant l existence d un souffle organique. - De demander des radiographies du rachis devant la notion de douleur lombaire chez l enfant ou l adolescent. Tout joueur licencié FFVB est susceptible de subir un contrôle antidopage. En cas de traitement médical (médicaments ou suppléments nutritionnels), il y a lieu de vérifier que celui-ci ne contienne pas de molécules inscrites sur la liste des substances interdites. Des autorisations exceptionnelles d utilisation peuvent être délivrées sous certaines conditions, en utilisant des formulaires d autorisations à usage thérapeutique (AUT). La liste des substances interdites et les formulaires d AUT sont consultables sur le site

9 hoisy le Roi, Le 31 Mai 2017 ERTIFIATS MEDIAUX SAISON 2017/2018 En application de l'article D du ode du sport, la présentation d un certificat médical d absence de contre-indication datant de moins d un an est exigée tous les trois ans lorsque la licence permet la participation aux compétitions organisées par la FFVB et lors de la première prise de licence lorsque celleci ne permet pas la participation aux compétitions. onformément à l'article D du ode du sport, lorsque le certificat médical n'est pas exigé (renouvellement triennal d'une licence permettant la participation aux compétitions ou renouvellement d'une licence ne permettant pas la participation aux compétitions), le sportif doit renseigner le questionnaire de santé «QS - Sport» (cf : e questionnaire de santé permet de savoir si le licencié doit fournir un certificat médical pour renouveler sa licence. - Si le licencié a répondu "Non" à toutes les questions, il n'y a pas lieu de fournir un nouveau certificat médical, mais il doit attester sur son formulaire de demande de licence avoir répondu négativement à toutes les questions de ce questionnaire de santé «QS-Sport». - Si le licencié a répondu "Oui" à une ou plusieurs questions, il doit consultez un médecin et lui présenter le présent questionnaire, afin d obtenir un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive. Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié ou de son représentant légal. e questionnaire reste confidentiel. Le GSA devra vérifier que le formulaire de licence est convenablement complété par l intéressé pour ne pas avoir à fournir un nouveau certificat médical lors la demande de licence. Dans ce cas, le certificat médical initial devra impérativement être archivé sur l espace club Rue Georges lémenceau HOISY LE ROI EDEX Tél. : +33(0) Fax : +33.(0) Internet :

10 QUESTIONNAIRE DE SANTE "QS - SPORT" En application de l'article D du ode du sport, la présentation d un certificat médical d absence de contre-indication datant de moins d un an est exigée tous les trois ans lorsque la licence permet la participation aux compétitions organisées par la FFVB et lors de la première prise de licence lorsque celle-ci ne permet pas la participation aux compétitions. onformément à l'article D du ode du sport, lorsque le certificat médical n'est pas exigé (renouvellement triennal d'une licence permettant la participation aux compétitions ou renouvellement d'une licence ne permettant pas la participation aux compétitions), le sportif doit renseigner le questionnaire de santé ci-dessous. e questionnaire de santé permet de savoir si le licencié doit fournir un certificat médical pour renouveler sa licence. Si vous avez répondu "Non" à toutes les questions, il n'y a pas lieu de fournir un nouveau certificat médical, mais vous devrez attester sur votre formulaire de demande de licence avoir répondu négativement à toutes les questions de ce questionnaire de santé. Si vous avez répondu "Oui" à une ou plusieurs questions, vous devrez consulter un médecin et lui présenter le présent questionnaire, afin d'obtenir un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive. Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié. QUESTIONS OUI NON DURANT LES 12 DERNIERS MOIS 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d une cause cardiaque ou inexpliquée? 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise? 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) 4) Avez-vous eu une perte de connaissance? 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin? 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies)? A E JOUR 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois? 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé? 9) Pensez-vous avoir besoin d un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive?