1- QRU 2- QRM facteurs épidémiologiques

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1 Une femme de 30 ans, asthmatique depuis l enfance, traitée par salbutamol en aérosol doseur à la demande et de temps en temps par budésonide 200 μg le matin lorsqu elle se sent gênée, est amenée aux urgences le 16 janvier 2014 par son ami. Cette patiente n a jamais été hospitalisée. Elle fume depuis 8 mois, 5 à 10 cigarettes par jour. Elle vous dit que depuis quelques mois elle prenait du salbutamol plusieurs fois par jour pour des gènes respiratoires, qu elle était réveillée plusieurs fois par semaine par son souffle et qu elle avait du mal à monter les escaliers. Une sensibilisation aux acariens et aux phanères de chat a été documentée dans le passé. Au cours de la dernière semaine, alors qu'une rhinite fébrile avec obstruction nasale et une toux sont apparues, ses symptômes sont devenus de plus en plus fréquents, obligeant son ami à l'amener aux urgences. À l admission, la patiente, agitée, répond aux questions en reprenant sa respiration à chaque mot. Sa fréquence respiratoire est à 32/min et la fréquence cardiaque à 125/min. L auscultation révèle de rares râles sibilants. Le débit expiratoire de pointe (DEP) est à 140 L/min (28 % de la théorique). La SpO 2 oscille entre 89% et 91% en air ambiant. La T est à 37,6 C. 1- QRU Quel est votre diagnostic à l admission aux urgences? A. exacerbation légère d asthme B. exacerbation sévère d asthme C. exacerbation aigue de BPCO D. attaque de panique E. infection respiratoire basse Réponse : B Commentaires : crise d asthme et exacerbation d asthme c est la même chose (actuellement on dit plutôt exacerbation d asthme). Asthme aigu grave s appelle maintenant exacerbation sévère, en pratique c est toute exacerbation qui met en jeu le pronostic vital. Le tabagisme de cette patiente est beaucoup trop faible pour qu on puisse penser à une BPCO. Quant à l infection, il y a très certainement une infection respiratoire haute mais on a aucun argument pour une infection respiratoire basse 2- QRM Quel(s) facteur(s) favorisant(s) de cet épisode aigu pouvez-vous identifier? A. exposition massive à un allergène B. surconsommation de budésonide C. surconsommation de salbutamol D. prise d'un traitement contre-indiqué E. virose saisonnière Réponse : E Commentaires : LES PRINCIPAUX FACTEURS FAVORISANT LES EXACERBATIONS D ASTHME - infections respiratoires (virale ou bactérienne) - exposition à un allergène inhalé (ou alimentaire) - intolérance à l aspirine et aux AINS - béta-bloquants y compris par voie oculaire - exposition aux irritants bronchiques : tabac, pollution domestique ou atmosphérique (ozone) - facteurs psychologiques (stress et l anxiété) On rapprochera les FACTEURS QUI FAVORISENT LE NON CONTRÔLE DE L ASTHME (en clair, qui ne déclenchent pas à eux seuls des exacerbations) : - Absence de corticostéroïde inhalé (CSI) : absence de prescription, non observance ou mauvaise technique d utilisation - reflux gastro-oesophagien - obésite - rhinite chronique Facteurs associés aux exacerbations SEVERES d asthme (celles qui mettent en jeu le pronostic vital) 1. Antécédent de maladie psychiatrique ou problèmes psycho-sociaux 2. Antécédent d asthme aigu grave nécessitant intubation et ventilation mécanique 3. Hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme dans l année précédente 4. Mauvaise observance 5. Prise ou arrêt récent d une corticothérapie orale 6. Absence d utilisation de corticoïdes inhalés 7. Utilisation excessive (plus d un flacon par mois) de broncho-dilatateur à courte durée d action (BDCA) Il s agit de facteurs épidémiologiques qui sont retrouvés chez les patient qui sont décédés d asthme ou admis en réanimation pour exacerbation mettant en jeu le pronostic vital le 1 er facteur est compréhensible, il est vrai pour toute pathologie chronique (vrai aussi dans le diabète pas exemple) le 2 ème facteur traduit le fait que le patient a un asthme particulièrement difficile à controler le troisième facteur est à rapprocher du 2 ème le 4 ème facteur est aisément compréhensible (si le patient ne prend pas son traitement de fond, ou ne fait pas la distinction entre traitement de fond et traitement de l exacerbation, on imagine bien que son asthme peut partir en sucette) le 5 ème facteur est tout à fait classique, notamment chez le patient dont la sévérité de l asthme nécessite une corticothérapie systémique et qui se retrouve brutalement en rupture thérapeutique

2 le 6 ème facteur est aisément compréhensible quand on retient que LE traitement de fond de l asthme c est les corticothérapie inhalée le 7 ème facteur (utilisation excessive de BDCA) est le plus difficile à comprendre. En pratique, l utilisation excessive de BDCA est un témoin de non contrôle de l asthme, et signifie notamment que le patient ne reçoit pas suffisamment de corticoïdes et se traite essentiellement ou uniquement aux béta-2 mimétiques. En clair, l utilisation excessive de BDCA ne déclenche une exacerbation sévère, mais elle témoigne de la gravité de l état du patient. C est un peu comme si quand on trouve un patient morte de soif dans le désert avec sa gourde vide à la main on disait «il est mort de soif car il a bu trop d eau» 3- QRU Comment qualifieriez-vous l asthme de cette jeune femme au cours des mois qui ont précédé son admission aux urgences? A. il s'agissait d'un asthme bien contrôlé car la patiente n'avait pas eu besoin de consulter ou de se rendre aux urgences B. il s'agissait d'un asthme avec un contrôle optimal car la patiente n'avait pas présenté d'exacerbation C. il s'agissait d'un asthme avec contrôle acceptable car la dose quotidienne de budésonide était inférieure à 500 µg D. il s'agissait d'un asthme avec contrôle inacceptable car la patiente avait notamment recours à du salbutamol plusieurs fois par jour E. en l'absence de données sur le VEMS ou le DEP durant cette période, on ne peut pas qualifier l'asthme de cette patiente 4- QRM De manière générale, quels sont les paramètres permettant d'évaluer le contrôle ou la maîtrise d'un asthme? A. activité physique B. absentéisme scolaire C. symptômes nocturnes D. ressenti affectif E. eczéma ou conjonctivite Réponse : ABC 5- QRM Parmi les items suivants, lequel(s) présent(s) chez cette patiente témoigne(nt) de la gravité de l exacerbation? A. âge > 25 ans B. PaCO2 < 37 mmhg (4,9 kpa) C. DEP < 50% de la théorique D. les difficultés d élocution de la patiente E. durée des symptômes > 24h D

3 6- QROC Quelle classe pharmacologique allez-vous utiliser en première intention aux urgences pour lever l obstruction bronchique? Réponse : beta-2-mimétique; ß2 mimétiques ; beta-2-mimétique ; ß2 mimétiques à courte durée d'action 7- QRU Quelle voie d'administration allez-vous utiliser en première intention aux urgences pour l administration du salbutamol dans le traitement de cet épisode? A. intraveineuse B. sous-cutanée C. intra-musculaire D. nébulisation E. suppositoire 8- QRM Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s)? A. les nébulisations de salbutamol ne doivent pas être réalisées avec de l'oxygène comme gaz vecteur B. les corticoïdes systémiques agissent en moins de 15 minutes et doivent donc être débutés le plus rapidement possible C. en cas d'inefficacité de plusieurs nébulisations de salbutamol, il est possible de changer le mode d'administration de ce médicament D. des sédatifs doivent être administrés sans urgence pour calmer l'agitation E. une kinésithérapie respiratoire doit être instaurée dans les 2 premières heures pour faciliter le drainage bronchique Commentaire : la voie SC ou IV peuvent être utilisées en cas d'exacerbation sévère: asthme aigu grave. 9- QRM Quels sont les principaux éléments de la surveillance de cette patiente aux urgences? A. fréquence cardiaque B. fréquence respiratoire C. SpO2 D. gaz du sang E. mesure du DEP Réponse : ABCE 10- QRM En raison de la bonne réponse au traitement et d un entourage familial attentif, la sortie de la patiente a été autorisée au bout de 24 heures, avec un rendez-vous de consultation à J10. Parmi les éléments suivants, lesquels figureront sur votre ordonnance de sortie? A. corticothérapie orale B. corticothérapie inhalée C. sulfate de magnésium D. salbutamol à la demande E. β2-agoniste de longue durée Réponse : ABDE 11- QRU Chez cette patiente, quel objectif devez-vous chercher à atteindre avec le traitement de fond que vous choisirez? A. DEP > 50% de la meilleure valeur personnelle B. DEP > 70% de la meilleure valeur personnelle C. DEP > 80% de la meilleure valeur personnelle D. DEP > 100% de la meilleure valeur personnelle E. le DEP ne fait pas partie des objectifs du traitement de fond 12- QRM Alors que la patiente est revue 10 jours plus tard en consultation, elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que d une toux sèche peu invalidante. Son examen clinique est normal. La spirométrie avant et après bronchodilatateur vous donne les résultats suivants :

4 Spirométrie avec test de réversibilité mes pré-salbutamol théorique %norme mes post-salbutamol % norme VEMS/CVF (%) CVF(L) 3,51 3, , VEMS (L) 2,01 2, , Quelle est votre interprétation de cet examen? A. il existe un trouble ventilatoire obstructif non réversible B. il existe un trouble ventilatoire obstructif réversible C. il existe un trouble ventilatoire restrictif réversible D. il existe un trouble ventilatoire restrictif non réversible E. il existe certainement un défaut de paramétrage de la machine car la CVF ne peut pas être supérieure à 100% de la théorique Réponse : B 13- QRU Sur cette boucle débit-volume qu'a réalisée la patiente, quel est le paramètre compris entre les points A et B? A. VEMS B. VR C. CVF D. DEP E. VRI 14- QRM La patiente revient finalement vous voir en consultation 6 mois plus tard. Elle a suivi toute votre prise en charge. Elle prend les médicaments tels que vous les lui aviez prescrits. Elle a recours au salbutamol moins d une fois par semaine. L auscultation ne met pas en évidence de sibilants. Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s)? A. le contrôle de cet asthme peut désormais être qualifié d'optimal B. il est souhaitable d'intensifier le traitement de fond pour réduire encore la consommation de salbutamol C. en l'absence de radiographie thoracique récente, on ne peut pas décider d'une adaptation thérapeutique D. avant de prendre une décision thérapeutique, il est nécessaire d'avoir accès à une mesure du DEP ou du VEMS E. la pratique régulière d'une activité sportive reste déconseillée tant que la patiente a recours au salbutamol à la demande 15- QRM En ce qui concerne l'éducation thérapeutique dans l'asthme, quelles notions vous semblent exactes? A. l'éducation thérapeutique n a une efficacité démontrée que sur les exacerbations les plus graves B. l'éducation thérapeutique s'adresse surtout aux patients qui ont déjà présenté un épisode d'asthme aigu grave dans les mois précédents

5 C. l'éducation thérapeutique comporte toujours un diagnostic éducatif initial D. l'éducation thérapeutique a un rôle important dans le renforcement de l'observance E. l'éducation thérapeutique doit être dispensée par des professionnels non médicaux D 16- QRM Au terme de plusieurs séances d'éducation thérapeutique, vous vous interrogez sur la possibilité de mettre en place un plan d'action chez cette patiente. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes? A. le plan d'action est lié à la reconnaissance de l'asthme en maladie professionnelle B. le plan d'action a pour cible la prise en charge des exacerbations C. le plan d'action peut reposer sur les symptômes ou sur les valeurs du DEP D. le plan d'action pourra permettre à cette patiente de débuter un traitement par prednisone dans certaines conditions E. le plan d'action s'applique uniquement aux patients âgés de moins de 18 ans qui fréquentent encore le milieu scolaire Réponse : BCD _