ONIRIS MEDECINE DE PREVENTION FICHE INDIVIDUELLE D EXPOSITION

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1 ONIRIS MEDECINE DE PREVENTION FICHE INDIVIDUELLE D Cette fiche doit être remplie lors de la 1 ère visite médicale et mise à jour en cas de changement de poste ou de modification importante du travail. Les tableaux 5 et 6 doivent être remplis chaque année par les personnes concernées. Complétez ces documents et remettez-les au médecin de prévention lors de la visite. Nous vous conseillons de conserver un exemplaire de ce document. NOM : Unité : Processus de travail et techniques mise en œuvre : Prénom : Poste de travail : Date : Dans votre travail, êtes-vous exposé à (cochez les cases correspondantes et remplissez les tableaux complémentaires) : des produits chimiques tableau p.2 des produits phytosanitaires tableau p.3 des animaux ou des produits biologiques tableau p.4 des poussières tableau p.3 des travaux bruyants tableau p.3 des rayonnements ionisants tableau p.5 des produits cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction tableau p.6 Dans votre travail, êtes-vous exposé à d autres nuisances (cochez les cases correspondantes et précisez les circonstances d exposition) : Manutention, manipulation de gros animaux Gestes répétitifs, contraintes posturales Vibrations mécaniques Ambiance thermique pénibles Autres nuisances Avez-vous des conditions de travail particulières (cochez les cases correspondantes et précisez les circonstances d exposition) : Conduite PL, Engins agricoles Conduite chariot automoteur, Engin de levage Travail en hauteur Travail isolé Travail sur écran, microscope, loupe binoculaire Déplacement en pays à risques Autres conditions de travail particulières Autres remarques sur votre travail (volume de travail, organisation du travail ) : 1

2 PRODUITS CHIMIQUES TYPE DE PRODUIT Préciser : - nom - phrases de risques * (étiquettes, fiches de données de sécurité) - forme physico-chimique (liquide, poudre ) CONDITION D UTILISATION Fréquence 1 = périodiquement a = tous les jours b = tous les mois 2 = occasionnellement Dilution 1 = pur 2 = dilué 3 = très dilué Collective 1 = aucune 2 = ventilation générale 3 = aspiration locale 4 = sorbonne TRAVAUX DE LABORATOIRE (solvants, acides, bases, sels, colorants, autres) Individuelle c = cutanée r = respiratoire o = oculaire v = blouse MEDICAMENTS, PRODUITS VÉTÉRINAIRES (antibiotiques, hormones, anesthésiques, autres) TRAVAUX D ATELIER (peintures, vernis, colles, solvants de nettoyage, autres produits) * Les substances étiquetées H300 à H302,H304, H3010 à 3012, H315 à H319, H330 à H332, H334 et H335, H370 à H373 ont une toxicité aiguë ou spécifique ; les substances étiquetées H350 sont cancérogènes de catégorie 1A et 1B, les substances étiquetées H340 sont mutagènes cellules germinales de catégorie 1A et 1B, les substances étiquetées H360 sont toxiques pour la reproduction de catégorie 1A et 1B ; les substances étiquetées H351 sont cancérogènes de catégorie 2, les substances étiquetées H341 sont mutagènes cellules germinales de catégorie 2, les catégories étiquetées H361 sont toxiques pour la reproduction de catégorie 2. 2

3 PRODUITS DE TRAITEMENT DES CULTURES TYPE DE PRODUIT Préciser : - nom - phrases de risques * (étiquettes, fiches de données de sécurité) - forme physico-chimique (liquide, poudre ) CONDITION D UTILISATION Fréquence 1 = périodiquement a = tous les jours b = tous les mois 2 = occasionnellement Travaux 1 = préparation 2 = traitement 3 = manipulation de produits traités INSECTICIDES, FONGICIDES, HERBICIDES, PRODUITS DIVERS Collective 1 = aucune 2 = ventilation générale 3 = aspiration locale 4 = cabine avec filtre 5 = appareil clos Individuelle c = cutanée r = respiratoire o = oculaire v = cotte BRUIT TYPE DE BRUIT A DES AGENTS PHYSIQUES Fréquence durée protection POUSSIÈRE TYPE DE POUSSIÈRE Fréquence durée protection collective individuelle * Les substances étiquetées H300 à H302,H304, H3010 à 3012, H315 à H319, H330 à H332, H334 et H335, H370 à H373 ont une toxicité aiguë ou spécifique ; les substances étiquetées H350 sont cancérogènes de catégorie 1A et 1B, les substances étiquetées H340 sont mutagènes cellules germinales de catégorie 1A et 1B, les substances étiquetées H360 sont toxiques pour la reproduction de catégorie 1A et 1B ; les substances étiquetées H351 sont cancérogènes de catégorie 2, les substances étiquetées H341 sont mutagènes cellules germinales de catégorie 2, les catégories étiquetées H361 sont toxiques pour la reproduction de catégorie 2. 3

4 ANIMAUX PRODUITS BIOLOGIQUES ANIMAUX (insectes compris), TISSUS ANIMAUX, TISSUS HUMAINS (sang ) TYPE DE CONTACT Type d animal ou de tissu collective préciser le type individuelle c = cutanée r = respiratoire o = oculaire v = blouse, cotte AGENTS BIOLOGIQUES (bactéries, virus, parasites, champignons, agents transmissibles non conventionnels, cultures cellulaires) TYPE D AGENT - nom de l agent pathogène - classement : groupe 2, 3 ou 4 collective niveau confinement (L1, L2, L3, L4) individuelle c = cutanée r = respiratoire o = oculaire v = blouse, cotte 4

5 RADIO Ne concerne que les personnes qui manipulent A remplir avec la personne compétente en radioprotection. NOM : UNITE : Statut : Prénom : Dates : Avez-vous reçu une formation en radioprotection? Oui interne externe Non Type de manipulation Radio-isotope Forme chimique Activité manipulée en une seule fois (préciser l unité) Fréquence mensuelle et durée des manipulations Remarques : Générateur de rayons X : Oui Non Sources radioactives scellées : Oui Non Type : Classement proposé par la personne compétente : Catégorie B A Dosimétrie trimestrielle mensuelle néant Surveillance radiotoxicologique urinaire ponctuelle systématique néant Visa de l intéressé Visa de la personne compétente Avis et visa du médecin du travail Décision et visa du Directeur Oui Oui Non Non Ce document est archivé au service des ressources humaines. Un double est conservé dans le dossier médical et par l agent 5

6 AUX CANCEROGENES, MUTAGENES OU TOXIQUES POUR LA REPRODUCTION Ne concerne que les personnes exposées aux cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction NOM : UNITE : POSTE DE TRAVAIL : Prénom : Dates : Type de produit Reportez dans cette colonne les produits étiquetés R45, R49, R46, R60, R61 mentionnés dans les tableaux produits chimiques en précisant leur forme physico-chimique Evaluation et contrôle de l exposition individuelle au poste de travail Exposition accidentelle Date Méthode Résultats Date Durée importance Visa de l intéressé Visa du responsable d unité Visa du Directeur Ce document est archivé au service des ressources humaines. Un double est conservé dans le dossier médical et par l agent 6