Cures Jeûnes & Randonnées Association Lavande & Sarriette

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1 Cures Jeûnes & Randonnées Association Lavande & Sarriette BULLETIN D'INSCRIPTION 2014 (Un exemplaire par personne) Nom, Prénom : Raison Sociale : Adresse : Code Postale : Commune : Date de Naissance : Sexe : Téléphone fixe : Portable : Personne à joindre en cas d'urgence : Médecin traitant : Téléphone : TARIF TTC VOTRE CHOIX CURE Cure d'une semaine 450 Cure de 3 jours 250 C'est ma première cure? Oui Non C'est mon premier jeûne? Oui Non Dates de mes jeûnes précédents : Je souhaiterais, en principe, faire un cure type : Monodiète Diète hydrique Jus de légumes Dates de la cure choisie : du / au / Je joins un chèque d'arrhes de 210 (libellé à l'ordre de l'association Lavande & Sarriette) à renvoyer avec ce bulletin d'inscription.* (Pour une cure de 3 jours, les arrhes sont de 150 ) LOGEMENT Au Domaine des Grands Prés en mars (Dieulefit, 4 nuits) - Roulotte seule 156 Au Domaine des Grands Prés en mars (Dieulefit, 4 nuits) - Roulotte partagée 100 Au Domaine des Grands Prés en mars (Dieulefit, 7 nuits) - Roulotte seule 273 Au Domaine des Grands Prés en mars (Dieulefit, 7 nuits) - Roulotte partagée 180 Au Domaine de Damian en avril (à Vesc, 7 nuits) - Chambre seule 273 Au Domaine de Damian en avril (à Vesc, 7 nuits) - Chambre partagée 180 Au Domaine des Grands Prés en mai (Dieulefit, 7 nuits) - Roulotte seule 315 Au Domaine des Grands Prés en mai (Dieulefit, 7 nuits) - Roulotte partagée 235 Je souhaite partager ma chambre avec (si je viens à deux/plusieurs) : Je joins un chèque d'arrhes de 180 (libellé à l'ordre du lieu correspondant) à renvoyer avec ce bulletin d'inscription.*

2 TARIF TTC VOTRE CHOIX TRANSPORT - J'arrive en voiture / par mes propres moyens - J'arrive en train (Gare de Montélimar / Gare de ValenceTGV) et j'aurais besoin d'une navette pour arriver jusqu'au lieu du stage et pour repartir. Mon train arrive le jour même et au moins 2 ou 3 heures avant le début du séjour et ne repartira pas avant la fin du séjour. NOTA Un courrier ou un de confirmation, d itinéraire et de préparation au jeûne et à votre séjour vous sera envoyé après réception du bulletin d inscription, des arrhes, et de votre questionnaire santé rempli ci-dessous. J atteste être en mesure de marcher au minimum 3 heures par jour, être en bonne santé et je m engage à assurer mes responsabilités personnelles et en groupe. J ai bien pris connaissance des contre-indications du jeûne sur le site Je suis sous traitement médical pour la pathologie suivante. Je joins donc un certificat médical obligatoire attestant la possibilité de la diète et de la marche. PAIEMENT TOTAL (CURE, LOGEMENT) TOTAL ARRHES JOINTES (NB : 2 CHÈQUES D'ARRHES LIBÉLLÉS SÉPARÉMENT) En cas de désistement de ma part, à moins de 30 jours du début du séjour, les arrhes seront remboursées à 50%, et à moins de 20 jours seront perdues. Toute annulation entraine une retenue de 100 pour frais de dossier. En cas de départ anticipé, quelque soit la cause, la totalité du séjour est due. Date : Mention manuscrite "Lu et Approuvé" Signature : *Pour la Belgique, Suisse demandez le RIB/IBAN pour le virement des arrhes. Pas de règlement CB sur place (distributeur à proximité).

3 QUESTIONNAIRE SANTE 2014 (A remplir avant le jeûne ou la mono-diète et à renvoyer avec votre inscirption, au moins 14 jours avant le début de la cure.) Plus vous serez précis, mieux nous évaluerons vos besoins pour mieux vous accompagner. En vous remerciant d'avance. Motif(s) du Jeûne / mono-diète : Sport : Pratiquez vous un sport : lequel : tps hebdomadaire : ou mensuel : Marchez / Randonnez vous : Quelles fréquences par mois et durée : Vous vous considérez : Bon marcheur(se) : Moyen : Peu : Taille : Poids : Antécédents : Hypertension Art. : * Diabète : * Pb Cardio Vasculaire : Vaccination(s) / réaction(s) / dernière(s) en date : Pathologie(s) ancienne(s) Importante(s) et /ou à Répétition depuis la Naissance / Dates : Intervention(s) Chirurgicale(s) / Dates : Si médication en cours, joindre un certificat du médecin attestant l'autorisation de pratiquer, Jeûne/Monodiète : Préciser, merci. Événement(s) extérieur(s) important(s) (séparation, deuil,..) Date(s) : Émotivité / tendance du tempérament : Optimiste : Tempéré : Sensible-nerveux : Règles / ménopause (date) :

4 Sommeil : Préciser la tendance habituelle Coucher Lever (heures) / Réveil nocturne - Difficulté d'endormissement (fréquence) : Peau : Allergie(s), sensible au coup de soleil, kystes Sur quelle(s) partie(s) du corps : Poumons : Fumeur(se) ou non, autre(s).. préciser : Digestion : Préciser la tendance habituelle, si : Aérophagie : Ballonnement : Spasme : autres.. Selles : Préciser la tendance habituelle : Combien de fois /jour : Qualité des Selles : Normales (un seul bloc) : Constipées : et/ ou Diarrhées Urines : Préciser la tendance habituelle : Matin : Couleur (foncées ou claires..) et combien de fois : Après midi et soir (foncées ou claires) et combien de fois : Alimentation Journalière : Préciser la tendance habituelle et si ce que vous manger est Biologique SVP rajouter AB. Matin : Thé, café.. : Sucré (blanc, roux..)ou non sucré : Fruits : Saison ou non : Céréales : Sous quelles formes : Quantité : Lait vache/yaourt : Lait soja/riz/...préciser : Quantité : Quantité d'eau (uniquement) laquelle : A quel moment : Quantité de vin, rouge blanc, apéritif, boisson sucrée (laquelle), Combien de fois par semaine : Midi : Si vous pouvez préciser le nbre de fois consommés sur 1 semaine (entre parenthèse), si les légumes sont variés, de saison ou non, idem pour les céréales et protéines (Animales (viande rouge, blanche, poisson(lesquels)) et ou végétales) : Crudités Céréales + Légumes + Protéines : Ou Céréales + Légumes + légumineuses (lentilles-pois chiches..) : Ou Céréales + Protéines : fromage(qté sur une Semaine) : Vache : Brebis : Chèvre : Dessert : café, thé, autre.. : Sucré ou non : Soir : idem que le midi boisson : Crudités /soupe : Céréales + légumes + protéines :

5 Ou Céréales + légumes + Légumineuses : Ou Céréales + Protéines : Fromage (qté sur la semaine) : Vache : Brebis : Chèvre : Dessert : Café, thé, autre..: Sucré ou non : Au coucher et entre les repas, grignoter vous? oui - quoi par exemple, et est ce tous les jours? Si vous prenez des plantes, compléments alimentaires, préciser : D'autres informations que vous souhaitez nous communiquer : Nous nous réjouissons de vous rencontrer et de vous accompagner pendant votre cure. Maud Jaunatre & Nicole Bouchet Les informations collectées sont indispensables à l'association Lavande & Sarriette et ses partenaires pour la gestion de votre séjour. Dans ce cadre, elles feront l objet d un traitement informatique. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès, de rectification aux données vous concernant auprès de l'association Lavande & Sarriette.