Multi-accueil POMME D API

Transcription

1 2, rue Jean-Baptiste Guérin Pacé Multi-accueil POMME D API Dossier d inscription

2 Ce dossier est à retourner dûment rempli accompagné des documents suivants : o Copie du livret de famille ou extrait d acte de naissance o Copie de la carte d identité ou passeport en cours de validité des parents o Justificatif de domicile de moins de trois mois o Copie du carnet de santé de l enfant (pages des vaccins) o Certificat médical d aptitude à la vie collective o Une ordonnance récente de traitement en cas de fièvre (doliprane 2,4%), mentionnant le poids de l enfant, (à renouveler régulièrement lors de consultations médicales). o En cas de traitements : ordonnances à jour de votre enfant o Numéro d allocataire CAF : o Photocopie du dernier avis d imposition (seulement pour les non allocataires CAF et ceux arrivés en Ille-et-Vilaine depuis peu) o Chèque d adhésion à l ordre de l association Pomme d Api de 25 par enfant/an Chèque de caution à l ordre de l association Pomme d Api de 200 par enfant (encaissé Ce dossier est à retourner dûment rempli accompagné des documents suivants : Page 2 sur 11

3 ENFANT Nom : Prénom : Sexe : F M Date de naissance : / / FAMILLE Adresse : Domicile : / / / / NOM Prénom Date de naissance Profession Employeur (NOM et adresse) Professionnel Portable Mail PAPA MAMAN Frères et/ou sœurs (Merci d indiquer le(s) prénom(s) et date(s) de naissance) CRECHE 1 - Temps de présence demandé Temps plein 4/5 ème (jour d absence : ) Mi-temps Habitudes horaires : 3 - Prestations familiales versées par (complétez obligatoirement même si vous ne percevez pas d allocations) : Je soussigné(e) Mr Mme Mlle C.A.F. : n M.S.A. : n Autre Prestations perçues par : Le père La mère autorise n autorise pas la consultation de mes ressources par le fichier CAFPRO. En cas de refus j ai bien noté que si je ne fournissais pas les documents demandés, le tarif le plus élevé sera appliqué. Page 3 sur 11

4 Médecin traitant : Adresse : : Prénom à joindre en cas d urgence : Nom et prénom : : VACCINS obligatoires DATES RAPPEL DTP 1 ère injection DTP 2 ème injection DTP 3 ème injection joindre les photocopies des pages vaccination du carnet de santé Informations particulières (allergies, régime, soins, ) Page 4 sur 11

5 AUTORISATION DE SOINS Je (nous) soussigné(s) : NOM PRENOM NOM PRENOM Père, mère, représentant légal 1 de l enfant : NOM PRENOM Né(e) le.à. Autorise (autorisons), le personnel du multi-accueil Pomme d Api à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas de problème médical chez mon (notre) enfant, à savoir : Prévenir les personnes suivantes (parents par ordre de priorité et autres personnes autorisées) NOM PRENOM Lien avec l enfant N de tél personnel N de tél professionnel Appliquer les protocoles médicaux mis en place par le médecin référent de la crèche (consultables à la crèche, dans le bureau de direction) Appeler le médecin référent de la crèche Pomme d Api : Docteur Didier BULIGAN En cas d urgence, faire appel au SAMU : 15 POMPIERS : 18 Centre anti-poison (Rennes) Si nécessaire, transférer mon enfant vers l hôpital indiqué par les services de secours. 1 - Rayer la mention inutile Page 5 sur 11

6 AUTORISATION D ADMINISTRATION DE TRAITEMENT MEDICAL Je (nous) soussigné(s) Parents de l enfant Avons pris connaissance que l administration de tout traitement médicamenteux à la crèche nécessite une ordonnance médicale en cours de validité, avec l engagement qu une première prise du médicament a déjà été donnée à l enfant par ses parents. Nous engageons à renseigner sur le cahier de transmissions toute information concernant l état de santé de notre enfant ainsi que les traitements donnés le matin à la maison (y compris hors prescription médicale) Favoriserons les traitements donnés en dehors des heures d accueil (si possible, demander au médecin traitant de privilégier les posologies avec prise en 2 fois). Fournirons le médicament dans sa boite d origine portant mention du nom de l enfant, avec la mesurette correspondante, non entamé, non reconstitué. Autorisons les professionnels du multi-accueil, au regard des recommandations ci-dessus, à administrer le traitement nécessaire à notre enfant et notamment : o Doliprane en cas de fièvre supérieure à 38.5 mal supportée (Une ordonnance devra être fournie, mentionnant le poids de l enfant, et la dose à administrer ; cette ordonnance sera à renouveler régulièrement à l occasion d une consultation médicale). OUI NON o Arnica en gel ou granules homéopathiques en cas de coup OUI NON o Crème au zinc en cas de siège irrité (Bepanthen/Mitosyl : selon crème fournie par les parents) OUI NON o Chamomilla en granules homéopathiques en cas de poussée dentaire Fait-le A. Signature(s) : OUI NON Page 6 sur 11

7 2, rue Jean-Baptiste Guérin Pacé AUTORISATION PARENTALE Je soussigné (nous soussignons)... Père, Mère* de l enfant.. Autorise (sons), les personnes suivantes à venir chercher mon (notre) enfant à la crèche. Ces personnes doivent être munies d une pièce d identité et être majeures. Les professionnelles de la crèche sont prévenues. Nom et Prénom : Adresse : N de téléphone :... Lien avec l enfant Nom et Prénom Adresse : N de téléphone.. Lien avec l enfant Nom et Prénom Adresse : N de téléphone.. Lien avec l enfant Fait-le... A Signature(s) : *rayer mention inutile Page 7 sur 11

8 AUTORISATION DE SORTIES Je soussigné(e), M autorise le multi-accueil Pomme d Api : 1/ à sortir mon enfant (nom et prénom) de l enceinte du multi-accueil durant ses heures de présence (à pied ou en poussette), accompagné (e) par les professionnels de la crèche et les parents participants. 2/ à assurer le transport de mon enfant (nom et prénom) en voiture (en respectant les règles de sécurité en vigueur) ou tout autre moyen de transport. En cas de déplacement en voiture, une professionnelle accompagne la sortie et ce sont les parents participants qui prennent en charge les enfants dans leur véhicule personnel ; Le siège auto de l enfant sera à laisser à la crèche. Cette autorisation de sortie est valable du premier jour d accueil de l enfant jusqu à son départ définitif du multi-accueil. A Pacé, le Signature : Page 8 sur 11

9 SIGNATURE DU PROJET D ETABLISSEMENT Je soussigné(e), M atteste avoir pris connaissance du projet d établissement d u multi-accueil Pomme d Api et m engage à en respecter les modalités. A Pacé, le Signature : AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIE ET DE DIFFUSION Nous autorisons la prise de photographie de notre enfant dans le cadre des activités du multi-accueil Pomme d Api, ainsi que la diffusion multimédia de cette photo (diffusion protégée par un code d accès limité aux membres de l association). A Pacé, le Signature : Page 9 sur 11

10 Votre enfant va arriver au multi-accueil prochainement : Pensez à noter le nom et le prénom de votre enfant sur toutes ses affaires personnelles (doudou, vêtements, brosse à cheveux ) ; de prévoir sa photo et un petit album contenant des photos de son entourage. Vous trouverez ci-dessous une liste d affaires à prévoir pour son confort et pour participer à l approvisionnement de l armoire pour le change : 1 drap housse 60x120 1 gigoteuse 1 brosse à cheveux ou un peigne NOMINATIF (si besoin) 1 pyjama ou maillot à manches longues 1 paire de chaussons Des vêtements de rechange de saison (dont 3 bodys et 3 paires de chaussettes) 1 doudou et/ou 1 tétine 2 biberons + tétines si l enfant boit au biberon 4 gants de toilette (2 blancs et 2 colorés) donnés au multi-accueil 5 paquets de carrés de coton 6 boîtes de mouchoirs doux 1 rouleaux de sacs poubelles de 10 Litres 1 boîte de sérum physiologique 1 Crème pour le change (mitosyl, bépanthene.) 1 liniment oleo-calcaire si utilisé Merci de noter le nom et le prénom de votre enfant sur toutes ses affaires ; de prévoir une photo et un petit album contenant des photos de son entourage. A renouveler à chaque rentrée en septembre et si besoin à la demande de l équipe Page 10 sur 11

11 LA JOURNEE DE REPOS Matin Après-midi REPAS Matin Midi Après-midi Poids : Kg TEMPERAMENT OBSERVATIONS L enfant a-t-il déjà eu un mode d accueil? Si oui précisez : (crèche, assistante mat, famille) Y-a-t-il des particularités à signaler concernant la famille et /ou l enfant : A remplir et remettre à l équipe au moment de l adaptation. Page 11 sur 11