DOSSIER DE RENSEIGNEMENTS

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1 DOSSIER DE RENSEIGNEMENTS MERCI D ECRIRE EN LETTRES CAPITALES ET LISIBLEMENT Prenom Et Nom De L Enfant Ecole Classe L EDUCATION DE L ENFANT S ARTICULE AUTOUR DE TROIS POLES : LA FAMILLE, L ECOLE, ET LE CENTRE DE LOISIRS! Pour Tous Renseignements : Ouardia ZIDANE Coordinatrice Jeunesse Tel :

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS (Rayer les mentions inutiles) L enfant Fille - Garçon Date De Naissance (Formulaire Commun A Toutes Les Inscriptions, Il Est Unique Et Obligatoire) Nom Prénom Nom De l Etablissement Fréquenté (2014/2015) Maternelle - Elémentaire Le Représentant Légal 1 Père - Mère - Tuteur Nom Prénom Date De Naissance Adresse Complète Profession Employeur Tel Fixe Tel Portable Tel Pro N Allocataire (CAF, MSA..) Le Représentant Légal 2 Père - Mère - Tuteur Nom Prénom Date De Naissance Adresse Complète Profession Employeur Tel Fixe Tel Portable Tel Pro N Allocataire (CAF, MSA..)

3 FICHE SANITAIRE DE LIAISON (Renseignements Obligatoires) Nom De L enfant Prénom 1- VACCINATION Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre obligatoirement un certificat de contre indication. Possibilité de joindre la photocopie du carnet de santé Précisez s il s agit : VACCINS PRATIQUES DATES Du DT polio / / Du DT coq / / Du Tétracoq / / D une prise polio RAPPELS / / / / ANTITUBERCULEUSE (BCG) ANTIVARIOLIQUE AUTRES VACCINS DATES DATES VACCINS DATES 1 er VACCIN / / VACCIN / / / / REVACCINATION / / 1 er RAPPEL / / / / 2-RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES : RUBEOLE VARICELLE ANGINES RHUMATISMES SCARLATINE non oui non oui non oui non oui non oui COQUELUCHE OTITES ASTHME ROUGEOLE OREILLONS non oui non oui non oui non oui non oui Suit-il un traitement médical quotidien? oui non Doit- il prendre des médicaments pendant la journée? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants. (médicaments dans leur emballage d origine marqué au nom de l enfant avec la notice) Si allergie alimentaire, médicamenteuse ou autres, Précisez la cause d allergie et la conduite à tenir : Indiquez çi après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre. Recommandations utiles des parents Votre enfant porte-t il des lunettes, des prothèses auditives, dentaires etc? (préciser)

4 SITUATION FAMILIALE (Rayer les mentions inutiles) Situation familiale Marié - Union Libre - Pacsé - Veuf(Ve) - Divorcé - Séparé - Célibataire Si L adresse Des Représentants Légaux Est Différente Ou Particulière, L enfant Est Domicilié Représentant Légal 1 Représentant Légal 2 L enfant Est En Résidence Alternée - Residence Conjointe L enfant Est Sous L autorité Parentale Conjointe - Du Représentant Légal 1 - Du Représentant Légal 2 FICHE ALLOCATIONS ALLOCATAIRE CAF OUI - NON N allocataire Si non autre organisme d affiliation (MSA ) Nom de l organisme J atteste! Je soussigné(e) (Père- Mere-Tuteur ) De L Enfant Avoir pris connaissance des diverses informations et conditions Certifie que les renseignements fournis lors de l inscription sont exactes Certifie que mon enfant ne présente aucune contre indication physique à la pratique des activités mises en place par l organisatrice Autorise l utilisation de mon adresse mail et l envoi de sms (informations relatives au fonctionnement) Signature précédée par la mention «lu et approuvé» Fait à Charbonnières les Varennes, le

5 FICHE AUTORISATIONS Personnes majeures seules habilitées à venir chercher l enfant et à prévenir en cas d accident (en dehors des représentants légaux) Nom/Prénom De La Personne Lien De Parenté Téléphone (Une Pièce d identité devra être présentée pour récupérer l enfant) Autorise mon enfant à participer aux activités organisées par la mairie (Rayer les mentions inutiles) Autorise N autorise Pas Sortie seue de mon enfant (classe élémentaire uniquement) Autorise - N autorise Pas mon enfants à quitter seul la structure d accueil Droit à l image Autorise - N autorise Pas l établissement d accueil à photographier/filmer mon enfant Sorties (uniquement pour les accueils de loisirs et TAP) Participation aux sorties des activités de pleine nature de mon enfant Autorise - Autorise Pas Pièces à fournir attestation d assurance extrascolaire (responsabilité civile + risques individuels) Assurance N police Mesure d urgence J autorise le personnel municipal en charge de l enfant à prendre les cas échéants toute mesure d urgence (hospitalisation) rendue nécéssaire par l état de l enfant. Signature

6 FICHES D INSCRIPTIONS MERCI D ECRIRE EN LETTRES CAPITALES ET LISIBLEMENT Prenom Et Nom De L Enfant Ecole L EDUCATION DE L ENFANT S ARTICULE AUTOUR DE TROIS POLES : LA FAMILLE, L ECOLE, ET LE CENTRE DE LOISIRS! Pour Tous Renseignements : Ouardia ZIDANE Coordinatrice Jeunesse Tel :

7 DEBUT DES ACTIVITES! Aux P tits Loups! Le Mercredi 3 Septembre MERCREDIS AUX P TITS LOUPS! De 13H30 A 18H30 pour les 3/12 ANS INSCRIPTIONS A L ACCUEIL DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT Je souhaite que mon enfant fréquente les p tits loups les mercredis de 13h30 à 18h30 (PAYANT ET SUR INSCRIPTION OBLIGATOIRE) OUI - NON Si non, Précisez (autre mode de gardes..) AUTORISATIONS Je soussigné (Père-mère-tuteur) de l enfant souhaite inscrire mon enfant au centre loisirs ne souhaite pas inscrire mon enfant A noté! Cochez la case si vous souhaitez recevoir les bulletins d inscription pour les vacances scolaires. ALSH 4 /12 ans de 13h30 à 18h30 CE QU IL FAUT SAVOIR! Les accueils de loisirs sont un temps où se développent tant les apprentissages de la sociabilité que la découverte d activité et la construction de nouveaux centres d intérêt pour l enfant. Les horaires de départ : sont échelonnés de 17h à 18h30 (possibilité de récupérer son enfant plus tôt, en informer le jour) Au Programme Des activités diverses ; Arts plastiques, sport, danse, musique, sorties, petits et grands jeux encadrés par des équipes professionnelles, diplômées, constituées d une directrice et d animateurs qualifiés.ces professionnels sont volontaires pour accompagner, partager et transmettre aux plus jeunes. Règlementation/Législation Taux d encadrement 1 adultes pour 8 enfants âgés de 6ans et 1 pour 12 enfants âgés de + de 6 ans Ouverture d un accueil de loisirs à partir de 7 mineurs inscrits. TRANSPORTS DES ENFANTS! Une Navette Gratuite les mercredis après midi sera Proposée Pour Les Enfants Scolarisés A L école De Charbonnières Les Varennes.

8 A noter! 1. Je porte une attention particulière lors de la répartition des enfants afin de garantir un équilibre entre les différentes activités 2. Les activités proposées seront adaptées aux besoins et envies des enfants 3. Les TAP seront un temps de découverte, d initiation et de vivre ensemble. INSCRIPTIONS AU TAP TEMPS D ACTIVITES PERISCOLAIRES! (TAP) (GRATUIT AVEC INSCRIPTION OBLIGATOIRE) (Mettre une dans les cases de votre choix) Je souhaite inscrire mon enfant au TAP de façon occasionnelle Je souhaite inscrire mon enfants au TAP de façon régulière les jours ci-dessous et m engage à signaler toute absence à la coordinatrice des TAP ECOLE DE CHARBONNIERES LES VARENNES LUNDI VENDREDI AUTORISATIONS TAP Je soussigné (Père-mère-tuteur) TAP/APC (maternelle/élémentaire) 15H15-16H30 15H15-16H30 ECOLE DE PAUGNAT de l enfant TAP/APC (maternelle/élémentaire) LUNDI 13H45-14H45 MARDI 15H15-16H30 JEUDI 15H15-16H30 M engage à prendre en charge ou faire prendre en charge mon enfant à la fermeture des TAP ou M engage à prendre en charge ou faire prendre en charge mon enfant au plus tard à 18h30 après la garderie, sauf le vendredi la garderie sera fermée à 18h. CE QU IL FAUT SAVOIR! Les TAP organisés par la mairie sont gratuits et viendront en continuité des temps d enseignement. Pas obligatoires, ils seront composés de diverses activités de découverte qu elles soient de nature sportives, culturelles, artistiques et citoyennes encadrées par des associations locales et le personnel municipal. Les APC (activités pédagogiques complémentaires) en parallèle au TAP sont organisées par les enseignants. Pas obligatoire, il s agit d une aide peronnalisée aux élèves. Règlementation/Législation 1 pour 18 enfants âgés de + de 6 ans 1 adulte pour 14 enfants agès de 6ans Fait à Charbonnières les Varennes, le Signature précédé de la mention «lu et approuvé»

9 NOTE INFORMATIVE!! DOSSIER A REMETTRE IMPERATIVEMENT POUR TOUTE INSCRIPTION A L ACCUEIL DE LOISIRS Ce dossier unique et obligatoire est valable sur l année 2014/2015, pour les enfants scolarisés dans les écoles de Charbonnières les Varennes et de Paugnat. Mode d emploi Compléter les dossiers (fiche d inscription et dossier de renseignements) pour chaque enfant de la famille scolarisé à l école Réunir les pièces justificatives demandées - copie du carnet de santé - attestation d assurance scolaire/extrascolaire - attestation CAF ou MSA spécifiant le n allocataire et le quotient familial Envoyer ou déposer le dossier ainsi que tous les documents demandés, auprès de la coordinatrice du TAP et du Centre de Loisirs. A l attention de Ouardia ZIDANE Coordinatrice Jeunesse Mairie de Charbonnières les Varennes Charbonnières les Varennes / Pour toutes questions, renseignements complémentaires, je reste joignable par mail zidane.ouardia@gmail.com ou sur mon portable au Vous serez informé(e), le plus tôt possible : A Noter! Des tarifs du centre de loisirs (vos choix et vos modes de règlements), ainsi que le prévisionnel des mercredis. De la décision de la PMI, sur notre demande de dérogation afin d accueillir nos enfants de 3 ans au centre de loisirs «les p tits loups» Des règlements intérieurs Des projets fonctionnels et organisationnels (TAP/APC et du Centre de loisirs)