Fiche de renseignements

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1 Fiche de renseignements ÉTAT CIVIL NOM : Prénom : Fournir une photo d identité par mail ou papier Date de naissance : Lieu de naissance : N Sécurité sociale Police d assurance du responsable : N de contrat : Taille du T-shirt : Taille du short : Pointure : COORDONNÉES DES PARENTS Nom et prénom du père ou du tuteur légal : Nom et prénom de la mère : COORDONNÉES DE LA JOUEUSE Téléphone mobile : Adresse : Ville : Code postal :

2 Droit à l image Autorisation parentale Sous réserve de préserver l intimité de sa vie privée, j torise les représentants du Rugby Quercy Féminin : J torise Je n torise pas À photographier ou filmer mon enfant dans le cadre des activités organisées par le Rugby Quercy Féminin. À publier dans les journx locx les photographies représentant mon enfant, prises dans le cadre des activités organisées par le Rugby Quercy Féminin. À publier sur le site Internet & sur Les photographies ou vidéos représentant mon enfant, prises dans le cadre des activités organisées par le Rugby Quercy Féminin. À projeter sur écran, lors de manifestations organisées par le Rugby Quercy Féminin (manifestations de promotion des activités associatives) les photographies ou vidéos représentant mon enfant, prises dans le cadre des activités organisées par le Rugby Quercy Féminin. Je prends note que l association Rugby Quercy Féminin s engage pour sa part à ne publier que les photographies représentant les enfants dans le contexte de l activité organisée par le Rugby Quercy Féminin. Noms et signatures des parents ou tuteurs légx précédée de la mention : «lu et approuvé»

3 Fiche de liaison sanitaire Nom et prénom : VACCINATIONS (à remplir à partir du carnet de santé ou des certificats de vaccinations) Antipoliomyélitique Antidiphtérique Antitétanique Aniticoquelucheuse DT POLIO : Date : DT COQ : Date : TÉTRACOQ : Date : Polios Rappels : Date : BCG BCG : Date : Dernier IDR : Date : Autres vaccins : Date : Date : INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES * L enfant a-t-il eu les maladies suivantes : Rubéole Varicelle Coqueluche Rougeole Scarlatine OUI NON Si votre enfant n est pas vacciné, merci de préciser pourquoi : L enfant a-t-il été opéré? Non Oui Si oui, préciser. L enfant prend-il un traitement? Non Oui Si oui, préciser.

4 L enfant a-t-il été opéré? Non Oui Si oui, préciser. L enfant a-t-il un tre problème de santé qu il vous paraît important de signaler? Recommandations utiles des parents : Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses ditives, des prothèses dentaires, etc.? MÉDECIN Nom du médecin traitant : Téléphone : Groupe sanguin de l enfant (si connu) : Je soussigné(e) (nom et prénom du représentant légal) responsable légal de l enfant (nom et prénom de l enfant) * Déclare exacts les renseignements portés sur la présente fiche. * Déclare toriser les responsables du Quercy Rugby Féminin (éducateurs, dirigeants) à faire donner tous soins urgents et/ou à faire pratiquer une intervention chirurgicale (dont anesthésie générale) à mon enfant (indiqué ci-dessus) en cas de nécessité constatée par un médecin, et à le récupérer en mon absence sur le lieu de soins (services d urgence, hôpital ). Signature :

5 Autorisation parentale de transport Je soussigné(e) (nom et prénom du représentant légal) responsable légal de l enfant (nom et prénom de l enfant) torise ma fille, * à effectuer les trajets liés à son activité sportive, sein du club Rugby Quercy Féminin dans tout véhicule (voiture particulière ou mini-bus), qu il soit conduit par une personne opérant à titre bénévole membre de l association sportive (Pass volontaire FFR ou licencié FFR) ou titre de transporteur professionnel (bus) * de ce fait et dans le cas ou je ne serais pas joignable, j torise le responsable du transport à prendre les mesures nécessaires en cas d urgence. MES COORDONNÉES N Sécurité sociale Police d assurance du responsable : N de contrat : Personne à prévenir en cas d urgence : Signature :