DEMANDE DE TRANSFERT VERS UN PERP LIGNAGE

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1 SA d assurance sur la vie et de capitalisation au capital de entièrement libéré. Entreprise régie par le Code des Assurances - RCS Nanterre B Siège social : Tour D2 17 bis place des Reflets Paris La Défense 2 DEMANDE DE TRANSFERT VERS UN PERP LIGNAGE Contrat d assurance collective sur la vie souscrit par l association GERP ADRECO (numéro d identification : /GP37) auprès d ORADEA VIE dans le cadre de l article L144-2, R144-1 et suivants du Code des assurances et dans le cadre fiscal du «Plan d Epargne Retraite Populaire» (PERP). Autorité chargée du contrôle : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61 rue Taitbout PARIS CEDEX 09 Destinataire : ORADEA VIE SERVICE DE GESTION - ORLEANS 42, boulevard Alexandre Martin Orléans Cedex 01 A COMPLETER EN LETTRES MAJUSCULES APPORTEUR Nom et code de l apporteur :... Nom et code du bureau (le cas échéant) :... Nom et code du conseiller commercial :... ADHÉRENT / ASSURÉ h M h Mme Nom... Date de naissance... Prénom... Nom de jeune fille... Date de naissance... Lieu de naissance : Commune... Département ou Pays... Code postal... Ville... Pays... ÉTABLISSEMENT GESTIONNAIRE DE L ANCIEN CONTRAT Nom de l établissement gestionnaire :... Nom de l interlocuteur :... Code postal... Ville... Téléphone... Fax : h PERP h ARTICLE 83 h PREFON h PERE h MADELIN RÉFÉRENCES DU CONTRAT DONT LES SOMMES SONT TRANSFÉRÉES h TRANSFERT DE PENSION BRITANNIQUE Références du contrat :... Nom du contrat :... Titulaire depuis le :... (date d effet fiscal d ouverture du contrat) (JJ/MM/AAAA) DEMANDE DE TRANSFERT h Vers mon adhésion au contrat PERP Lignage : A la date de ma demande de transfert je suis d ores et déjà adhérent au contrat PERP Lignage dont les références sont les suivantes : N d adhésion... Date d effet de l adhésion... Si mon adhésion à une date d effet postérieure au 20 décembre 2012, je reconnais avoir été informé des dispositions suivantes qui s appliquent lors de la transformation en rente : Page 1

2 DEMANDE DE TRANSFERT (suite) h Au titre d une nouvelle adhésion au contrat PERP Lignage : Je déclare ne pas être à la retraite (hors cas de cumul emploi-retraite). La date d effet du transfert correspond à la date d effet de mon nouveau contrat soit la date de crédit du montant versé sur le contrat. Le coût de l adhésion à l association GERP ADRECO de 25 EUR sera prélevé sur le montant du transfert. Je reconnais avoir été informé de dispositions suivantes qui s appliquent lors de la transformation en rente : Frais de transfert : 4.65% maximum du montant de l épargne transférée. RÉPARTITION DES SOMMES TRANSFÉRÉES Si vous avez opté pour la GESTION SECURITE Le montant de votre épargne transférée sera investi à 100% sur le support Sécurité en euros. Si vous avez opté pour la GESTION RETRAITE Le montant de votre épargne transférée sera investi selon la grille d allocation d épargne ORADEA VIE en vigueur figurant dans la Notice d Information. Si vous avez opté pour la GESTION LIBRE Le montant de votre épargne transférée sera investi selon le choix de répartition que vous aurez renseigné dans le tableau suivant : Code ISIN et Libellé des Supports choisis Montant du transfert (minimum 50 EUR par support) TOTAL DU MONTANT DE VOTRE ÉPARGNE TRANSFÉRÉ (brut de frais) Si la répartition se fait sur plus de supports, vous devrez indiquer dans une lettre datée et signée, jointe à la présente demande de transfert, le détail de la répartition souhaitée. Si vous avez opté pour la Gestion LIBRE, la réglementation du PERP prévoit que vos versements seront investis sur les supports que vous avez choisis sous réserve de donner votre accord sur la mention suivante : J ai opté pour la Gestion Libre dans le cadre du contrat PERP LIGNAGE. Conformément à l article 50 du décret n du 21 avril 2004 relatif au PERP, je demande expressément la possibilité de ne pas respecter le ratio de sécurisation de l épargneretraite. Conformément à la possibilité qui m est donnée par ledit décret, j accepte expressément que l organisme d assurance gestionnaire du plan d épargne retraite populaire auquel j ai adhéré n applique pas aux droits que je détiens au titre de ce plan la règle de sécurisation progressive telle que le prévoit ledit article. J ai parfaitement conscience que ma demande peut avoir pour conséquence une diminution significative de la rente qui me sera versée lors de la liquidation de mes droits si l évolution des marchés financiers d ici là a été défavorable. Fait, en trois exemplaires à... Le... Signature de l adhérent-assuré : Page 2 Réf /A 10/2015

3 SA d assurance sur la vie et de capitalisation au capital de entièrement libéré. Entreprise régie par le Code des Assurances - RCS Nanterre B Siège social : Tour D2 17 bis place des Reflets Paris La Défense 2 DEMANDE DE TRANSFERT VERS UN PERP LIGNAGE Contrat d assurance collective sur la vie souscrit par l association GERP ADRECO (numéro d identification : /GP37) auprès d ORADEA VIE dans le cadre de l article L144-2, R144-1 et suivants du Code des assurances et dans le cadre fiscal du «Plan d Epargne Retraite Populaire» (PERP). Autorité chargée du contrôle : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61 rue Taitbout PARIS CEDEX 09 Destinataire : CONSEILLER A COMPLETER EN LETTRES MAJUSCULES APPORTEUR Nom et code de l apporteur :... Nom et code du bureau (le cas échéant) :... Nom et code du conseiller commercial :... ADHÉRENT / ASSURÉ h M h Mme Nom... Date de naissance... Prénom... Nom de jeune fille... Date de naissance... Lieu de naissance : Commune... Département ou Pays... Code postal... Ville... Pays... ÉTABLISSEMENT GESTIONNAIRE DE L ANCIEN CONTRAT Nom de l établissement gestionnaire :... Nom de l interlocuteur :... Code postal... Ville... Téléphone... Fax : h PERP h ARTICLE 83 h PREFON h PERE h MADELIN RÉFÉRENCES DU CONTRAT DONT LES SOMMES SONT TRANSFÉRÉES h TRANSFERT DE PENSION BRITANNIQUE Références du contrat :... Nom du contrat :... Titulaire depuis le :... (date d effet fiscal d ouverture du contrat) (JJ/MM/AAAA) DEMANDE DE TRANSFERT h Vers mon adhésion au contrat PERP Lignage : A la date de ma demande de transfert je suis d ores et déjà adhérent au contrat PERP Lignage dont les références sont les suivantes : N d adhésion... Date d effet de l adhésion... Si mon adhésion à une date d effet postérieure au 20 décembre 2012, je reconnais avoir été informé des dispositions suivantes qui s appliquent lors de la transformation en rente : Page 1

5 SA d assurance sur la vie et de capitalisation au capital de entièrement libéré. Entreprise régie par le Code des Assurances - RCS Nanterre B Siège social : Tour D2 17 bis place des Reflets Paris La Défense 2 DEMANDE DE TRANSFERT VERS UN PERP LIGNAGE Contrat d assurance collective sur la vie souscrit par l association GERP ADRECO (numéro d identification : /GP37) auprès d ORADEA VIE dans le cadre de l article L144-2, R144-1 et suivants du Code des assurances et dans le cadre fiscal du «Plan d Epargne Retraite Populaire» (PERP). Autorité chargée du contrôle : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61 rue Taitbout PARIS CEDEX 09 Destinataire : CLIENT A COMPLETER EN LETTRES MAJUSCULES APPORTEUR Nom et code de l apporteur :... Nom et code du bureau (le cas échéant) :... Nom et code du conseiller commercial :... ADHÉRENT / ASSURÉ h M h Mme Nom... Date de naissance... Prénom... Nom de jeune fille... Date de naissance... Lieu de naissance : Commune... Département ou Pays... Code postal... Ville... Pays... ÉTABLISSEMENT GESTIONNAIRE DE L ANCIEN CONTRAT Nom de l établissement gestionnaire :... Nom de l interlocuteur :... Code postal... Ville... Téléphone... Fax : h PERP h ARTICLE 83 h PREFON h PERE h MADELIN RÉFÉRENCES DU CONTRAT DONT LES SOMMES SONT TRANSFÉRÉES h TRANSFERT DE PENSION BRITANNIQUE Références du contrat :... Nom du contrat :... Titulaire depuis le :... (date d effet fiscal d ouverture du contrat) (JJ/MM/AAAA) DEMANDE DE TRANSFERT h Vers mon adhésion au contrat PERP Lignage : A la date de ma demande de transfert je suis d ores et déjà adhérent au contrat PERP Lignage dont les références sont les suivantes : N d adhésion... Date d effet de l adhésion... Si mon adhésion à une date d effet postérieure au 20 décembre 2012, je reconnais avoir été informé des dispositions suivantes qui s appliquent lors de la transformation en rente : Page 1