ANALYSE DU DEPISTAGE DES CANCERS DU SEIN REALISE PAR LES RADIOLOGUES LIBERAUX EN CHARENTE-MARITIME

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1 ANALYSE DU DEPISTAGE DES CANCERS DU SEIN REALISE PAR LES RADIOLOGUES LIBERAUX EN CHARENTE-MARITIME Union Régionale des Médecins Libéraux du Poitou-Charentes -Juin Chef de projet Dr RICHIEU (radiologue libéral) Responsable méthodologique Dr BATAILLON (URML) Attachée de Recherche Clinique Lydia UJUE (URML) Avec la participation des Docteurs AJAVON, AUBERT, BEGOUIN, BELLAUD, BRUN, BRUNETTI, BUREAU, CARRE, CHABASSIERE, CHAUVET, CHAUVET, CHENESSEAU, DUSSOUIL, DUTIN, FAGOLA, GEOFFROY, GUERIN, GUILLEUX, HERPE, HEYMANS, IMBERT, JOLY, KERVELLA, LACOUR, LAMBERT, LANIEPCE, LARRERE, LEFEUVRE, LE BRUN, LEBERT, MARTIN, RESCA, RICHIEU, ROGUET, ROLLET, RUDOWSKI, RUIZ, ROLAND, TASSIN, ZIEGLER, radiologues libéraux en Charente-Maritime 1

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 I) INTRODUCTION... 3 LE CONTEXTE...3 LES OBJECTIFS POURSUIVIS....3 LA METHODE...3 II) L ANALYSE DE L'ACTIVITE DE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE... 7 LE TAUX DE COUVERTURE...7 LES ANTECEDENTS DE MAMMOGRAPHIE...7 LE RISQUE DE CANCER ET LA NATURE DES FACTEURS DE RISQUE...8 LE PRESCRIPTEUR...8 LES EXAMENS SENOLOGIQUES REALISES LORS DU BILAN INITIAL...9 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES PROPOSES PAR LES RADIOLOGUES A L'ISSUE DU BILAN SENOLOGIQUE INITIAL...10 LES CANCERS DETECTES A L'ISSUE DE LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE...11 DISCUSSION DES RESULTATS...12 EN RESUME...15 III) LA PERFORMANCE DU DEPISTAGE REALISE PAR LES RADIOLOGUES LIBERAUX DE CHARENTE- MARITIME LES INDICATEURS D'IMPACT...17 LES INDICATEURS DE QUALITE DU TEST DE DEPISTAGE...17 LES INDICATEURS DE QUALITE DE LA PROCEDURE DE DEPISTAGE LES INDICATEURS D'EFFICACITE...19 LES INDICATEURS D'ORGANISATION...20 DISCUSSION DES RESULTATS...20 EN RESUME...22 IV) UNE ANALYSE DE LA PROCEDURE DE DEPISTAGE MIS EN ŒUVRE EN REGARD DES RECOMMANDATIONS DE L'ANAES BILAN SENOLOGIQUE INITIAL CLASSE ACR 1 (4645 PATIENTES)...23 BILAN SENOLOGIQUE INITIAL CLASSE ACR 2 (3489 PATIENTES)...24 BILAN SENOLOGIQUE INITIAL CLASSE ACR 3 (504 PATIENTES)...26 BILAN SENOLOGIQUE INITIAL CLASSE ACR4 (58 PATIENTES)...28 BILAN SENOLOGIQUE INITIAL CLASSE ACR 5 (19 PATIENTES)...29 DISCUSSION DES RESULTATS...29 EN RESUME...31 V) CONCLUSIONS VI) LES ANNEXES ANNEXE 1 : LA FICHE DE RECUEIL DE DONNEES...34 ANNEXE 2 : LES RECOMMANDATIONS DE L ANAES NOV 98 : EXTRAIT RPC ANNEXE 3 : LISTE DES TABLEAUX...36 Remerciements : - à la Section Spécialistes de l URML Poitou-Charentes qui a financé ce travail - aux Docteurs DILHUYDY et MONNEREAU qui ont fait une relecture critique de ce travail 2

3 I) Introduction Le contexte Annoncés depuis longtemps, les programmes de dépistage des cancers du sein devraient, très rapidement, être mis en œuvre dans l'ensemble du territoire français. L'objectif poursuivi est de réduire la mortalité par cancer du sein en proposant, aux femmes âgées de 50 à 69 ans, une mammographie tous les deux ans. Pour cela, les programmes devront chercher à : Toucher le plus grand nombre de femmes âgées de 50 à 69 ans. Minimiser le nombre d'examens complémentaires, en particulier de biopsies, générateurs d'angoisse, d'effets secondaires et de dépenses inutiles. Minimiser le nombre de faux négatifs qui retardent le diagnostic précoce. Eviter les traitements inutiles ou retardés et la non prise en charge des anomalies dépistées. Maximiser le nombre de cancers dépistés, en particulier les cancers de bon pronostic Un cahier des charges a été préparé par le ministère de la santé. Il prévoit, entre autre, la mise en place d'une structure de gestion dans chaque département, l'organisation d'un contrôle qualité et d'une double lecture centralisée des clichés. De plus, les radiologues devront utiliser la classification ACR pour interpréter les mammographies et pourront, en cas de clichés jugés positifs, réaliser des examens complémentaires (échographie, microbiopise, agrandissement ). Ces modalités sont assez proches de celles actuellement utilisées par les radiologues libéraux. Dans ce contexte, les radiologues libéraux de Charente-Maritime, en collaboration avec l'union Régionale des Médecins Libéraux, ont décidé de réaliser une analyse de leur activité sénologique. Les objectifs poursuivis. 1. Faire un état des lieux du dépistage des cancers du sein réalisé par les radiologues libéraux de Charente-Maritime en regard des : Recommandations de l'anaes (novembre 1998) (Annexe) Indicateurs européens de performance d'un dépistage organisé des cancers du sein 2. Mettre en œuvre une démarche d amélioration de la qualité des soins sur la base de cette analyse 3. Sensibiliser les radiologues et anticiper la mise en œuvre du programme de dépistage des cancers du sein dans le département. La méthode. Les modalités de l'enquête Il s'agit d'une enquête prospective qui a été réalisée auprès de 40 des 43 radiologues libéraux de Charente- Maritime. Parmi les 3 radiologues qui n'ont pas été pris en compte : Un a perdu les dossiers remplis en raison d un dégât des eaux Un a fourni des données incomplètes qui n'ont pas pu être exploitées Un n'a pas démarré l'étude en raison d'une réorganisation de son secrétariat L enquête concerne les femmes qui se sont rendues, entre le 1 février 2000 et le 31 mai 2000, dans un cabinet de radiologie libérale pour réaliser une mammographie, quelque soit le motif de cet examen et l'âge de la patiente. Au total, femmes ont été incluses dont 8715 pour un dépistage systématique de cancers du sein. Pour mémoire, la Charente-maritime comprend femmes dont d'entre elles sont âgées de ans (recensement INSEE 1999). 3

4 Avant de démarrer ce projet, les recommandations de l ANAES et la classification ACR ont été transmises à chaque radiologue puis les modalités de l enquête leur ont été présentées au cours d un déplacement dans leur cabinet. Aucune formation spécifique à l utilisation de la classification ACR n a cependant été organisée. Au cours de la période d inclusion, les radiologues devaient remplir lors de l examen radiologique une fiche comprenant les données suivantes (fiche en annexe) : - Le nom de la patiente - L âge de la patiente, - L'antécédent de mammographie et la date de la dernière mammographie, - Les facteurs de risque - Les motifs de prescription de la mammographie, - Le prescripteur, - Les examens réalisés lors du bilan initial - Les résultats de la mammographie et du bilan sénologique exprimés en ACR - Les examens complémentaires demandés. Une fois cette fiche remplie, toutes les femmes pour lesquelles les radiologues avaient préconisé un examen complémentaire ont été suivies par une Attachée de Recherche Clinique (ARC) pendant 15 mois. Ainsi, du 1 juin 2000 au 31 août 2001, l'arc s'est rendue tous les mois dans chaque cabinet de radiologie pour recueillir les informations suivantes : - La date de réalisation des examens complémentaires demandés et leurs résultats. - Les résultats de l intervention chirurgicale et, en cas de découverte d'un cancer, le compte rendu histologique. Ce suivi a été réalisé sur la base : Des informations reçues spontanément par le radiologue à travers leurs correspondants (compte rendu ana-path, opératoire, des autres examens complémentaires ). Des informations communiquées par les médecins traitants et/ou les chirurgiens sollicités par courrier. Des informations communiquées, en dernier recours, par les femmes par courrier. Les définitions utilisées Les tranches d'âge Les tranches d'âge retenues sont les suivantes : < 40 ans ans ans > 75 ans Total Dans le nouveau cahier des charges, des mammographies de dépistage pourront être proposées aux femmes de plus de 69 ans si elles ont, dans le passé, bénéficié d'un dépistage. En raison du taux très élevé, dans notre échantillon, d'antécédents de mammographie parmi les femmes de plus de 69 ans, il a été décidé d'étendre la tranche d'âge à 74 ans (inclus). Par ailleurs, la tranche d'âge ans a été individualisée à la demande des radiologues qui estimaient que leur attitude diagnostique est différente pour ces patientes comparées aux plus jeunes (< 40 ans). Le dépistage systématique Il s'agit d'une mammographie prescrite en l absence de : - Signes cliniques mammaires (à l exception des mastodynies banales) - Convocation pour le contrôle d une mammographie, quelque soit le délai - Suivi particulier d une pathologie mammaire précédemment diagnostiquée (cancer ou autre) Ainsi, une patiente, envoyée par un médecin pour une mammographie systématique mais à qui le radiologue trouvait une anomalie clinique lors du bilan initial, a été considérée comme relevant d un dépistage systématique. 4

5 Les échographies - Les échoscopies Dans cette étude, nous avons distingué les échographies qui avaient donné lieu à une feuille de soins et les échoscopies qui n'ont pas donné lieu à une feuille de soins. Cependant, cette distinction ne préjuge pas de la nature ou de la qualité de l'acte radiologique réalisé. Le bilan sénologique initial Dans cette étude, la notion de bilan sénologique initial a remplacé celle de test de dépistage. Le bilan sénologique initial comprend la mammographie, éventuellement complétée par un examen clinique et une échographie. En effet, les radiologues, dans leur pratique actuelle, ne raisonnent pas en terme de test de dépistage (mammo-test). Contrairement aux «anciens» programmes de dépistage, ils sont en contact avec les patientes, les interrogent, les examinent et réalisent éventuellement une échographie. Sur la base des éléments cliniques ainsi recueillis, ils se forgent une opinion sur le caractère suspect de la mammographie et décident de poursuivre la démarche diagnostique. Les examens prescrits sont alors considérés comme des examens complémentaires. Le nouveau cahier des charges des programmes dépistage laisse d'ailleurs la possibilité aux radiologues de continuer à raisonner de cette manière. Par conséquent, nous avons décidé de retenir la notion de bilan sénologique dans nos analyses, tout en utilisant la notion de test de dépistage lorsqu'elle permettait d'éclairer les radiologues sur les conséquences de la mise en œuvre du nouveau cahier des charges des programmes de dépistage. Les examens complémentaires Ce sont les examens prescrits et réalisés après le bilan sénologique initial. Le délai maximum de surveillance d une image douteuse pris en compte dans cette enquête était de 15 mois. La classification ACR A l'occasion de cette étude, les radiologues ont utilisé la classification ACR telle qu'elle avait été publiée dans la recommandation de l'anaes (1998). Deux moyens ont été retenus pour coder la mammographie : juste après celle-ci et après l'échographie lorsqu'elle avait été réalisée. Les contrôles qualité Plusieurs contrôles qualité ont été réalisés au cours de cette enquête : 1. L'exhaustivité du recueil. Lors du premier passage dans les cabinets médicaux, l'arc a vérifié l'exhaustivité du recueil en comparant le nombre de fiches recueillies avec le cahier de rendez-vous des secrétaires. 2. La qualité du remplissage des fiches. L'ARC a cherché à compléter, en interrogeant le radiologue, les fiches pour lesquelles certaines questions n'avaient pas été renseignées : Motif de l'examen, résultat du bilan, examens complémentaires préconisés si ACR 3, 4 ou L'exactitude des informations concernant les cancers dépistés. Systématiquement, l'arc a récupéré les comptes rendu histologiques des cancers dépistés de manière à vérifier les informations concernant le caractère malin de la tumeur, la taille, le type histologique et la présence de ganglions envahis. Dans certains cas, seul le compte rendu de la microbiopsie a pu être récupéré. 4. La qualité de la saisie. Au cours de la saisie, 7 échantillons de 50 fiches informatiques ont été comparés aux fiches papiers. 5. La qualité du codage. Toutes les fiches concernant un cancer du sein ont été vérifiées, en particulier les données concernant la taille du cancer, son caractère invasif et la présence de ganglions envahis. 5

6 Les données manquantes Parmi les 398 femmes qui ont bénéficié d'un dépistage systématique et à qui un bilan complémentaire avait été préconisé par le radiologue, 59 résultats d examens complémentaires n ont pas été renseignés à l issue de l enquête : 44 patientes n'avaient pas réalisé les examens préconisés par le radiologue ou étaient considérées comme perdues de vue c'est-à-dire que le médecin traitant n avait pas de nouvelles d elles et elles n avaient pas répondu au courrier qui leur avait été adressé. 14 patientes avaient refusé l examen 1 patiente est décédée pendant la période des investigations complémentaires Parmi elles, 5 patientes présentaient un bilan sénologique suspect de cancer (ACR 4 ou ACR 5). Par ailleurs, 41 femmes n'avaient pas encore pu réaliser le contrôle mammographique qui leur avait été prescrit en raison de la durée du suivi de l enquête. 6

7 II) L analyse de l'activité de dépistage systématique Au total, 40 des 43 radiologues du département ont participé à cette étude, incluant femmes. Parmi ces dernières, 8715 ont bénéficié d une mammographie de dépistage. La majorité d'entre elles était âgée de 50 à 74 ans (62,3%). Tableau 1 : Répartition de l'âge des patientes < 40 ans ans ans > 75 ans % 5,7% 29,6% 62,3% 2,4% Nombre de dépistage POPULATION DE REFERENCE Source URML PC INSEE 1999 Le taux de couverture En raison de la nature de cette enquête, il n'est pas possible de calculer précisément le taux de couverture de la population cible du dépistage des cancers du sein dans le département. Par contre, nous avons cherché à l'estimer à partir des données suivantes : Le nombre estimé de dépistages systématiques par an parmi les femmes âgées de 50 à 74 ans est de par an (5400*3). Si aucune femme ne réalise plus d'une mammographie tous les deux ans dans le cadre d'un dépistage systématique (hypothèse favorable), femmes bénéficient tous les deux ans d'une mammographie de dépistage(16000*2) femmes âgées de 50 à 74 ans (inclus) ont été recensées dans le département (recensement INSEE de 1999) Le taux de couverture est alors d'environ 39,5% (32 000/81 400). Cette estimation est cependant surévaluée en raison de l'hypothèse précédente (pas plus d'une mammographie tous les deux ans). Le taux de couverture se situe probablement aux alentours de 35 %, en tout cas inférieur à 60%. Les antécédents de mammographie La majorité des femmes ont déjà bénéficié d'une mammographie (85,7%), en particulier les femmes âgées entre 50 et 74 ans (92,8%). Le motif des précédentes mammographies n'a cependant pas été recueilli. Il est donc difficile d'interpréter ces résultats. Tableau 2 : Répartition des antécédents de mammographie par tranches d'âge. < 40 ans ans ans > 75 ans Total Atcd 48,3% 78,2% 92,8% 83,8% 85,7% Par ailleurs, plus de trois quarts de ces femmes ont apporté leurs anciens clichés lors de l'examen sénologique (76,8%). Tableau 3 : Répartition en fonction des tranches d'âge < 40 ans ans ans > 75 ans Total Anciens clichés 62,8% 74,2% 78,8% 67,6% 76,8% 7

8 Le risque de cancer et la nature des facteurs de risque Les facteurs de risque de cancer du sein ont été classés en 4 catégories : R1 R2 R3 R4 Pas de risque particulier Age patiente > 60 ans Première grossesse > 35 ans Nullipare Un antécédent familial cancer du sein de deuxième degré (tante ou cousine) ou de premier degré (mère ou sœur) après 50 ans Ménopause > 55 ans Un antécédent familial de cancer du sein de premier degré (mère ou sœur) Mastopahie proliférative bénigne sans atypie (confirmation diagnostique histologique) Deux antécédents familiaux, un de premier, et l autre de deuxième degré Hyperplasie épithéliale atypique Carcinome in situ lobulaire ou canalaire Deux antécédents familiaux de cancer du sein de premier degré (mère ou sœur) Antécédent personnel de cancer du sein La plupart des femmes ne présente pas de facteur de risque de cancers du sein (54,5%) ou présente un risque faible (36%). Seules, 9% d'entre elles présentent un risque moyen ou important de cancer du sein. Tableau 4 : Répartition des facteurs de risque en fonction des tranches d'âge < 40 ans ans ans > 75 ans Total Risque 1 62,3% 75,9% 45,5% 8,6%* 54,5% Risque 2 23,2% 14,7% 45,7% 77,1% 36% Risque 3 14,2% 8,3% 6,3% 8,1% 7,3% Risque 4 1,4% 0,8% 0,8% 5,7% 1,7% Nr 0,8% 0,3% 0,5% 0,5% 0,5% * Théoriquement, une femme de plus de 75 ans ne peut pas être classée R1. Ce résultat traduit des erreurs de remplissage pour cette rubrique. Le taux de détection des cancers du sein dans cet échantillon est plus faible parmi les femmes qui ne présentent aucun facteur de risque (risque 1) comparé à celles qui en présentent un (risque 2, 3, 4) (p = 0,003). Par contre, il n'est pas possible de mettre en évidence de différence entre les différents groupes présentant un risque de cancer. Tableau 5 : Taux de détection en fonction du risque de cancer Risque 1 Risque 2 Risque 3 Risque 4 Taux de détection 0,2% 0,6% 0,9% 0,7% Le prescripteur Les femmes sont adressées pour une mammographie de dépistage par les gynécologues (62,2%) et, dans une moindre mesure, par les médecins généralistes (35,9%) ou par d'autres spécialistes (1,5%). Dans chaque tranche d'âge, la place de chaque spécialité dans la prescription de la mammographie est différente. Ainsi, les femmes âgées de plus de 74 ans sont plus souvent adressées par des médecins généralistes (67,8%) tandis que les autres femmes sont plus souvent adressées par des gynécologues. Cette différence est surtout vraie pour les femmes âgées de moins de 49 ans (75,4%/ 23,2%) même si elle persiste, de manière moins marquée, pour les femmes âgées de 50 à 74 ans (56,6%/41,6%). 80,00% Prescripteur en fonction de l'âge 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Union Régionale < 40 des ansmédecins Libéraux ans 50 - Juin 74 ans > 75 ans Généraliste Spécialiste 8

9 Les examens sénologiques réalisés lors du bilan initial La place de l'échographie Dans cette étude, nous avons distingué les échographies qui avaient données lieu à une feuille de soins et les échoscopies. Au total, un peu plus d'un quart des femmes venues pour un dépistage systématique des cancers du sein ont bénéficié d'une échographie ou d'une échoscopie en complément de la mammographie (26,9%) ; 40% de ces examens étant des échoscopies. Tableau 6: Répartition des échographies et des échoscopie en fonction de l'âge. Echographie Echoscopie Total < 40 ans 31,9% 8% 39,9% ans 23,7% 1% 24,7% ans 16,4% 9,6% 26% > 75 ans 8,6% 3,8% 13,4% Total 19,3% 7,6% 26,9% Dans la suite de ce document, nous utiliserons le terme d'échographie pour désigner indifféremment une échographie ou une échoscopie. Le taux de réalisation d'une échographie augmente proportionnellement à la suspicion de malignité des lésions constatées à la mammographie. Ainsi, les radiologues réalisent une échographie pour 73,7% des mammographies caractéristiques d'un cancer (ACR 5), pour 67,2% des mammographies très suspects d'un cancer (ACR 4) mais pour seulement 14,7% pour les mammographies à priori normales (ACR 1). Par contre, la part relative des échoscopies est inversement proportionnelle ; les radiologues réalisant plus souvent des échoscopies pour des mammographies à priori normales ou bénignes. Tableau 7 : Répartition des taux de réalisation d'échographie (échographie - échoscopie) en fonction du résultat de la mammographie ACR 1 ACR 2 ACR 3 ACR 4 ACR 5 Echo. 14,7% 39% 48,4% 67,2% 73,7% Dont échoscopie 44,5% 23,8% 13,9% 2% 0% Taux de réalisation d'écho. en fonction du résultat de la mammographie 80% 50% 70% 40% 60% 50% 30% écho 40% Dont % échoscopie 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0% ACR 1ACR 2ACR 3 ACR 4ACR 5 9

10 Le taux d examens complémentaires demandé à l issue du bilan sénologique initial est supérieur chez les patientes à qui une échographie a été réalisée comparé à celles qui n en ont pas bénéficié. (15,1% - 2,5% p = 0,00001). Cette différence est observée pour les mammographies initialement classées ACR 1, ACR 2 et ACR 3 (Les mammographies classées ACR 4 et 5 n'ont pas été incluses dans ce test en raison du faible nombre d'effectif). Les radiologues demandent donc plus souvent des examens complémentaires lorsqu ils ont complété la mammographie par une échographie. Tableau 8 : Répartition du taux de réalisation d'un examen complémentaire à l issue du bilan sénologique initial, par ACR, en fonction de la réalisation ou non d'une échographie Mammographie sans échographie Mammographie + échographie *Echantillon faible - test statistique non réalisée ACR 1 ACR 2 ACR 3 ACR 4* ACR 5* TOTAL 0.2% 0.8% 34.9% 93.3% 100% 2.5% 2.4% 4% 45.6% 96.2% 100% 15.1% Les examens complémentaires proposés par les radiologues à l'issue du bilan sénologique initial Après le bilan sénologique initial, les radiologues proposent des examens complémentaires à environ 5% des femmes. Ce taux est moins élevé pour les femmes âgées de moins de 40 ans (2,6%). Tableau 9 : Taux de réalisation d'examens complémentaires en fonction de l'âge Taux de réalisation d'examens complémentaires < 40 ans ans ans > 75 ans Total 2,6% 4,7% 5,4% 5,2% 5% (13) (122) (293) (11) (439) Les examens complémentaires les plus souvent proposés sont les surveillances mammographiques à distance (69,7%) et, dans une moindre mesure, les ponctions (12,8%) et les biopsies chirurgicales (11,6%). Les autres examens sont beaucoup moins souvent proposés. Il s'agit des micro-biopsies (2,7%), des galactographies (1,4%) et des IRM (0,7%). Tableau 10 : Détails des examens complémentaires proposés par le radiologue Surveillance Ponction Biopsie Micro-biopsie Galactotrophie IRM Consultations < 40 ans 46,2% (6) ans 73% (89) ans 70% (205) > 75 ans 54,5% (6) Total 69,7% (306) 38,9% (5) 13,9% (17) 11,3% (33) 9,1% (1) 12,8% (56) 7,7% (1) 6,6% (8) 13,7% (40) 18,2% (2) 11,6% (51) 7,7% (1) 2,5% (3) 2,4% (7) 9,1% (1) 2,7% (12) O% (0) 3,3% (4) 0,7% (2) 0% (0) 1,4% (6) 0% (0) 0,8% (1) 0,7% (2) 0% (0) 0,7% (3) 0% (0) 0% (0) 0,7% (2) 9,1% (1) 0,7% (3) 10

11 Les cancers détectés à l'issue de la démarche diagnostique Au total, 35 cancers ont été détectés, soit un taux de détection global toute tranche d'âge confondue, de 0,4%. Ce taux semble d'autant plus important que les femmes sont plus âgées. Ainsi, pour les femmes âgées de 50 à 74 ans, ce taux est égal à 0,5%. Tableau 11 : Taux de détection des cancers en fonction de l'âge des patientes Taux de cancers détectés 0% (0) < 40 ans ans ans > 75 ans Total 0,2% 0,5% 1% (4) (29) (2) 0,4% (35) Parmi les femmes âgées de 50 à 74 ans, les taux de détection des cancers sont globalement cohérents avec les valeurs attendues pour chaque classe ACR sauf pour les ACR3. Dans ce cas, le taux de détection des cancers est inférieur à la fourchette habituellement admise de 2 à 5%. Tableau 12 : Taux de détection des cancers en fonction des ACR (50-74 ans) Taux de détection analysé Taux de détection attendu ACR 1 0% (1)* 0% ACR 2 0% (0) 0% ACR 3 1,2% (4) 2-5% ACR 4 26,8% (11) 5-60% ACR 5 76,5% (13) > 60% *Un cancer a été détecté parmi les bilans sénologiques initialement classés ACR 1. Il s'agit vraisemblablement d'une erreur de classification. N'ayant pas les moyens de la reclasser correctement (anonymisation des fiches), nous l'avons laissé en ACR1. La taille moyenne des cancers détectés est de 12,1 mm. La grande majorité d'entre eux sont des cancers invasifs (94,3%), de type canalaires (91,4%), sans envahissement ganglionnaire (68,9%). Taille des cancers (mm)

12 Discussion des résultats Les antécédents de mammographie. La majorité des femmes qui se présente pour une mammographie de dépistage, dans un cabinet libéral, a déjà bénéficié, dans le passé, d'une mammographie. Même si elles sont moins nombreuses, les femmes de moins de 40 ans ne font pas exception à ce constat puisque la moitié d'entre elles environ a déjà passé cet examen (48,3%). Comment expliquer ce résultat pour les femmes de moins de 49 ans? 1. Il ne s agit pas de mammographies de dépistage. Certaines femmes ont pu réaliser une mammographie à visée diagnostique. 2. Les médecins résistent parfois difficilement aux demandes des patientes de bénéficier d'une mammographie de dépistage. En effet, l'incidence des cancers du sein n'est pas négligeable dans cette tranche d'âge, en particulier entre 40 et 49 ans. Le refus d'une mammographie de dépistage peut avoir, de leur point de vue, des conséquences médico-légales importantes. Ils peuvent aussi être convaincus de la nécessité de commencer le dépistage plus précocement, d'autant plus que les critères de santé publique sur lesquels se fondent les recommandations cliniques sont peu parlants. 3. Les médecins sont vraisemblablement amenés à prescrire une mammographie de dépistage dans le cadre d'un suivi gynécologique ou devant des antécédents de mastodynies. 4. Il n est pas exclu que certains médecins (médecins généralistes, médecins gynécologues) ont peut-être une connaissance imprécise des tranches d'âge recommandées. 5. Enfin, certaines patientes peuvent présenter des facteurs de risque important, justifiant alors une mammographie de dépistage précoce. La place de l'échographie dans le dépistage des cancers du sein. L'échographie est un examen très intégré dans la pratique habituelle des radiologues. Les radiologues réalisent environ 25% d'échographies en complément des mammographies de dépistage. Ces résultats mettent en lumière la place particulière accordée par les radiologues à cet examen. Il s'agit visiblement, de leur point de vue, d'un appoint indispensable à l'interprétation d'une mammographie. Les radiologues utilisent d autant plus cet examen qu il existe une image mammographique suspecte de cancer c'est-à-dire lorsqu'il existe un enjeu important pour la patiente (décision de réaliser des examens complémentaires). Par ailleurs, lorsqu'ils réalisent une échographie, ils préconisent plus souvent des examens complémentaires ce qui pourrait traduire des situations d'incertitudes diagnostiques plus grandes. Il apparaît, à la lumière de ces résultats, que l échographie permet aux radiologues de faire face aux difficultés d interprétation et, par conséquent, de diminuer l incertitude diagnostique. De leur point de vue, l échographie fait partie intégrante de l acte de dépistage. Ce point de vue ne semble pas partagé par les promoteurs des programmes de dépistage organisé qui considèrent que la mammographie est l acte de dépistage tandis que l échographie est un examen complémentaire à visée diagnostique. Au-delà du débat entre dépistage et diagnostic précoce, cette divergence a des conséquences importantes. En effet, si les radiologues ne modifient pas leur pratique : Le nombre de tests de dépistage positif, au sens du nouveau cahier des charges, sera supérieur aux normes fixées Les femmes devront payer l échographie alors qu elles avaient été conviées à un acte gratuit. La mise en œuvre des programmes de dépistage organisé modifiera-t-elle cette pratique? Difficilement. Premièrement, cette pratique correspond à des difficultés qui ne seront pas gommées par les programmes de dépistage organisé. Deuxièmement, le nouveau cahier des charges laisse la possibilité aux radiologues de réaliser une échographie en complément de la mammographie. 12

13 L'échographie a un impact sur les démarches diagnostiques proposées. Les radiologues ont noté comment l interprétation des mammographies était influencé par l échographie. Pour les femmes âgées de 50 à 74 ans, cette interprétation diffère statistiquement avec, après la réalisation d'une échographie, moins de mammographies suspects de cancers (ACR 3 : 20,5%/11,9%) (p = 0,0001) et plus de mammographies caractéristiques d'une lésion bénigne (ACR 2: 53%/62%) (p = 0,02). Ainsi, il semblerait que la réalisation d'une échographie a globalement permis aux radiologues de reclasser "à la baisse" certaines mammographies ACR3 en ACR2. Répartition des résultats de la mammographie avant et après l'échographie 80% 60% 40% avant écho après écho 20% 0% ACR 1 ACR 2 ACR 3 ACR 4 ACR 5 Ce résultat est confirmé par une analyse plus fine, ACR par ACR, de la manière dont l'échographie a modifié l'interprétation de la mammographie initiale. Les résultats présentés ci-dessous ne concernent que les femmes âgées de 50 à 74 ans soit 1262 mammographies complétées par une échographie (11 mammographies n ont pas été prises en compte en raison d'un résultat de la mammographie inconnu). Mammographie notée ACR 1 avant la réalisation d'une échographie = 286 L'échographie a confirmé l'absence de lésion suspecte dans la majorité des cas (83,6%). Elle a abouti à reclasser "à la hausse" 4 mammographies. Pour ces patientes, des examens complémentaires ont systématiquement été préconisés. Aucun cancer n'a été détecté. ACR 1 ACR 2 ACR 3 ACR 4 ACR 5 Résultat mammographie après échographie Examens complémentaires théoriques (0,2%) Examens complémentaires préconisés Nature des examens complémentaires? Ponction = 1 Surveillance = 1 Microbiopsie = 1 IRM = 1 Surveillance = 2 Mammographie notée ACR 2 avant la réalisation d'une échographie = 669 L'échographie a confirmé l'absence de lésion suspecte dans la majorité des cas (99,2%). Elle a abouti à reclasser "à la hausse" 5 mammographies. Pour ces patientes, des examens complémentaires ont le plus souvent été préconisés (4/5). Aucun cancer n'a été détecté. Résultat mammographie après échographie Examens complémentaires théoriques 1 (2,5%) Examens complémentaires préconisés Nature des examens complémentaires ACR 1 ACR 2 ACR 3 ACR 4 ACR Surveillance = 1 Ponction = 10 Surveillance = 10 Chirurgie = 1 Galactographie = 1 Microbiopsie = 1 Ponction = 1 Surveillance = 1 Biopsie = 1 1 Nombre d'examens complémentaires si la mammographie était restée classée en l'absence d'échographie. 13

14 Mammographie notée ACR 3 avant la réalisation d'une échographie = 259 L'échographie a permis de reclasser "à la baisse" 113 mammographies (43,6%) en leur attribuant un ACR 1 ou 2. Pour 17 de ces patientes, les radiologues ont malgré tout conseillé de réaliser un bilan complémentaire. Il s'agit essentiellement de mammographies de surveillance, moins souvent de cytoponctions. Par contre, l'échographie a confirmé le caractère suspect de la lésion dans les autres cas (56,4%), aboutissant même à reclasser "à la hausse" 4 mammographies. Les examens complémentaires demandés ont permis de diagnostiquer 3 cancers. Résultat mammographie après échographie Examens complémentaires théoriques1 (48,4%) Examens complémentaires préconisés Nature des examens complémentaires ACR 1 ACR 2 ACR 3 ACR 4 ACR ,5 0, Ponction = 2 Surveillance = 15 Biopsie = 4 Microbiopsie = 2 Ponction = 9 Surveillance = 82 Biopsie = 2 Surveillance = 1 Biopsie = 1 Ainsi, la réalisation d'une échographie a vraisemblablement amené les radiologues à préconiser 53 examens complémentaires en moins de ceux qu'ils auraient théoriquement demandé devant ces mammographies initialement classées ACR 3. Mammographie notée ACR 4 avant la réalisation d'une échographie = 26 L'échographie permet de reclasser "à la baisse" une mammographie et à la hausse une autre mammographie. Résultat mammographie après échographie Examens complémentaires théoriques 1 (97,6%) Examens complémentaires préconisés Nature des examens complémentaires ACR 1 ACR 2 ACR 3 ACR 4 ACR Surveillance = 1 Biopsie = 13 Ponction = 4 Surveillance = 5 Biopsie = 1 Mammographie notée ACR 5 avant la réalisation d'une échographie = 11 L'échographie confirme le caractère suspect de la lésion dans tous les cas. La réalisation d'une échographie a donc permis de : Reclasser à la baisse le résultat de 146 mammographies et, en particulier, de rassurer 113 patientes (passage de ACR 3 à ACR 1 ou 2). A contrario, elle a amené les radiologues à reclasser à la hausse 57 résultats de mammographies sans conséquence pour les femmes puisqu'il s'agit en majorité (43) d'un reclassement entre ACR 1 et ACR 2. Eviter une vingtaine (24) d'examens complémentaires. Cette "économie" correspond à 5% environ des démarches diagnostiques demandées à l'issue du bilan sénologique initial. 14

15 L'échographie n'entraîne pas une inflation de biopsies. En effet, les taux de biopsies réalisés sont, dans cette étude, conformes aux normes européennes ainsi que la Valeur Prédictive Positive des biopsies et le ratio tumeurs bénignes / cancers malins découverts à l'issue des biopsies. D après ces indicateurs, les biopsies et les micro-biopsies sont donc prescrites à bon escient. Tableau 13 : Indicateurs de performance du dépistage des cancers du sein en Charente-Maritime Indicateurs Femmes ans Normes européennes Taux de biopsie prescrite 0,7% < 1% VPP biopsie 57,1% > 50% Ratio bénin/malin 0,62 < 2 Taux de micro-biopsies 0,2% La qualité d'utilisation de la classification ACR Le taux de détection de cancers parmi les bilans sénologiques classés ACR3 est inférieur aux normes à savoir 2% - 5%. Il est donc probable que certains de ces bilans devraient plutôt être classés ACR2. Ces résultats mettent en lumière les difficultés rencontrées par les radiologues pour utiliser la classification ACR, en particulier lorsqu il existe des microcalcifications (ACR 3, ACR4). Certains auteurs ont d ailleurs mis en évidence une variabilité inter-observateurs dans le classement des microcalcifications. Ces divergences seraient liées principalement à l'interprétation de l'augmentation de taille, la forme des foyers et la variabilité de raisonnement entre la valeur prédictive positive et l'analyse morphologique; d'autres paramètres que ceux pris en compte dans la classification ACR modifiant le taux de malignité : Nombre total de microcalcifications Concentration de microcalcifications Multiplicité des foyers L'étendue des microcalcifications De plus, ces difficultés ont pu être aggravées par l'absence de formation spécifique des radiologues à l'utilisation de la classification ACR avant le démarrage de l évaluation. En résumé La majorité des radiologues du département ont participé à cette étude (40/43). Au total, 8715 femmes qui les avaient consulté pour une mammographie de dépistage ont été incluses dans cette étude. La majorité d'entre elles était âgée de 50 à 74 ans (62,3%). Le taux de couverture dans la population cible des programmes de dépistage des cancers du sein (50-74 ans) est estimé à environ 35-40%. Beaucoup de femmes avaient déjà bénéficié d'une mammographie, même parmi les plus jeunes d'entre elles, traduisant vraisemblablement deux phénomènes concomitants : Les médecins résistent difficilement à la demande des patientes et il s'agit de femmes bénéficiant d'un suivi médical important. Un peu plus d'un quart des femmes ont bénéficié d'une échographie ou d'une échoscopie en complément de la mammographie (26,9%). Cet examen semble donc très intégré à la pratique actuelle des radiologues. Son impact est cependant contrasté : Elle permet de rassurer des patientes à qui des démarches complémentaires auraient sinon été demandées. Elle participe vraisemblablement à la qualité (cf ci-dessous) de la pratique radiologique dans le département. Elle n'entraîne pas de démarches inflationnistes en terme de biopsies ou de micro biopsies. 15

16 Par contre, Elle n'a pas permis de détecter de cancer, en raison peut-être de la petite taille de l'échantillon. Elle a un coût. A l'issue du bilan sénologique initial, les radiologues ont proposé des examens complémentaires à environ 5% des femmes. Il s'agit principalement de surveillances à distance (69,7%), dans une moindre mesure, de ponctions (12,8%) et de biopsies (11,6%). Les autres examens sont anecdotiques. A l'issue de ces démarches diagnostiques, 35 cancers ont été détectés (0,4%) dont 29 parmi les femmes âgées de 50 à 74 ans (0,5%). 16

17 III) La performance du dépistage réalisé par les radiologues libéraux de Charente- Maritime. Pour analyser la performance du dépistage des cancers du sein réalisé par les radiologues libéraux de Charente-Maritime, en dehors de tout programme de dépistage, nous avons calculé les indicateurs de performance prévus dans le cahiers des charges des programmes de dépistage et nous les avons comparé aux normes européennes 2. N.B. : Aucune comparaison avec la performance des programmes de dépistage mis en œuvre depuis 1989 dans les départements pilotes n'a été réalisée. En effet, il ne s'agissait pas d'opposer les programmes de dépistage et l'activité des radiologues libéraux. De plus, les comparaisons étaient difficiles : il coexiste, dans les départements pilotes, un dépistage "spontané" et les femmes présentant des signes cliniques ne sont pas toujours exclues des programmes de dépistage contrairement à notre enquête. Les indicateurs d'impact Pour qu'un programme de dépistage des cancers du sein réduise de manière significative la mortalité, il doit concerner plus de 60% des femmes de la tranche d'âge ciblée. L'évaluation de l'impact du dépistage repose principalement sur : Le taux de participation des femmes rapporté à la population invitée Le taux de participation des femmes rapporté à la cohorte de femmes concernées par le dépistage Le taux de couverture du programme Ces indicateurs évaluent principalement l'implication des médecins traitants et des gynécologues dans le dépistage ainsi que la qualité des campagnes d'information à destination des femmes. Il s'agit d'un des enjeux importants des programmes de dépistage. En raison de la nature de ce travail, il n'est pas possible de calculer précisément ce taux. Par contre, une estimation montre un taux de couverture faible, d'environ 35 à 40%. Les indicateurs de qualité du test de dépistage L'évaluation de la qualité du test repose sur plusieurs critères : Le taux de tests positifs : Nombre de femmes à qui le radiologue a préconisé, après le bilan sénologique initial, des investigations complémentaires (sauf surveillance mammographique à 24 mois) rapporté au nombre de mammographies réalisées. La Valeur Prédictive Positive d'un test positif : Nombre de cancers dépistés par rapport au nombre de bilans sénologiques initiaux jugés positifs par le radiologue. La Valeur Prédictive Négative d'un test positif : Nombre de femmes indemnes de cancers du sein par rapport au nombre de bilans sénologiques initiaux jugés négatifs par le radiologue. Le calcul de cet indicateur n'a pas pu être réalisé car il suppose le dénombrement précis des cancers de l'intervalle. Ces indicateurs évaluent la justesse d'interprétation, par le radiologue, des clichés avec un double objectif : Minimiser le nombre de test positif et, par conséquent, le nombre d'examens complémentaires générateurs d'angoisse, d'effets secondaires et de dépenses inutiles. Détecter le maximum de cancers. Le taux de test positif est, pour la tranche d'âge ans, conforme aux normes européennes de même que la VPP d'un test positif. 2 Les résultats présentés ne tiennent pas compte des fluctuations d'échantillonnage, parfois importantes en raison du faible nombre de cancers détectés. 17

18 Tableau 14 : Taux de bilan positif et VPP d un bilan sénologique (mammographie et échographie) < 40 ans ans ans > 75 ans Total Normes bilan positif 2,8% 4,5% 5% 5,2% 4,7% < 7% VPP bilan positif 0% 3,4% 10,6% 18,2% 8,5% > 10% Si on considère la définition d un test positif prévu dans le nouveau cahier des charges des programmes de dépistage à savoir une mammographie suspecte de cancer et pour laquelle le radiologue demande des examens complémentaires, alors le taux de test positif et la VPP d un test positif ne sont plus conformes aux normes européennes, quelque soit les tranches d âge considérés. Tableau 15 : Taux de test positif et VPP d'un test positif (mammographie seule). < 40 ans ans ans > 75 ans Total Normes Test positif 31,9% 23,7% 16,4% 8,6% 19,3% < 7% VPP test 0% 0,6% 3,2% 11,1% 2,1% > 10% Les indicateurs de qualité de la procédure de dépistage. On appelle procédure de dépistage l'ensemble des examens complémentaires demandés après le bilan sénologique initial pour préciser des anomalies radiologiques constatées. Les critères de qualité de cette procédure sont : Le taux de biopsie : Nombre de biopsies chirurgicales préconisées à l issue du bilan sénologique initial rapporté au nombre de dépistages réalisés. La Valeur Prédictive Positive d'une biopsie : Nombre de cancers dépistés rapporté au nombre de biopsies réalisées. Le ratio bénin/malin : Nombre de tumeurs bénignes diagnostiquées à la biopsie rapportées au nombre de cancers découverts par le même moyen. Le taux de cancer de l'intervalle Le taux de faux négatif Ces indicateurs évaluent la justesse avec laquelle les radiologues et/ou les cliniciens posent l'indication d'une biopsie avec un double objectif : Minimiser le nombre de biopsies génératrices d'angoisse, d'effets secondaires et de dépenses inutiles. Détecter le maximum de cancers. Le taux de biopsies prescrites et/ou réalisées est, dans toutes les tranches d'âge, conforme aux normes européennes. Par ailleurs, le taux de réalisation des micro-biopsies est faible (0,2%) confirmant le caractère peu inflationniste de la procédure de dépistage mise en œuvre par les radiologues libéraux en Charente-Maritime. La VPP d'une biopsie est, globalement et pour les femmes âgées de 50 à 74 ans, conforme aux normes européennes. De plus, pour les femmes âgées de moins de 50 à 74 ans, le ratio bénin/malin est conforme aux normes européennes. 18

19 Taux de biopsies prescrites Tableau 16 : Les indicateurs de qualité de la procédure de dépistage < 40 ans ans 0,2% 0,3% (5) 1/501 8/ ans > 75 ans Total Normes 0,7% 40/5427 1% 2/210 0,6% 51/8715 <1,5% Taux de biopsies réalisées 0,2% 1/501 0,3% 9/2577 0,9% 47/5427 1% 2/210 0,7% 59/8715 <1,5% Taux de microbiopsies 0,2% 0,2% 0,2% 0,5% 0,2% Aucune VPP biopsies 0% 44,4% 4/9 61,7% Ration bénin/malin 1/0 1,25 5/4 29/47 0,62 18/29 2/2 0 0/2 100% 35/59 59,3% >50% 0,69 24/35 <2 Les indicateurs d'efficacité Le principal critère d'efficacité s'exprime en terme de réduction de la mortalité par cancer du sein dans la population dépistée. Ne disposant pas de données pour évaluer la mortalité, cet indicateur est remplacé par des critères "intermédiaires" d'efficacité mesurés à court terme : Le taux de détection des cancers : Nombre de cancers dépistés rapporté au nombre de bilans sénologiques initiaux réalisés. Le taux de cancer in situ détecté : Nombre de cancers in situ rapporté au nombre de cancers détectés Le taux de cancer invasif égal ou inférieur à 1 cm / 1,5 cm : Nombre de cancers invasifs égal ou inférieur à 1 cm (ou 1,5 cm) rapporté au nombre de cancers détectés. Le taux de cancer sans envahissement ganglionnaire : Nombre de cancers invasifs sans envahissement ganglionnaire rapporté au nombre de cancers détectés Ces indicateurs évaluent la précocité de la détection des cancers et, par conséquent, les chances de survie des patientes. Ils traduisent donc la qualité du travail des cliniciens mais aussi des radiologues (suivi des femmes). Par ailleurs, certains de ces indicateurs (taux de détection de moins de 1 cm ou 1,5 cm) évaluent la capacité du radiologue à reconnaître des cancers de petites tailles et, par conséquent, la qualité d'interprétation des clichés et la qualité des films utilisés. Parmi les femmes âgées de 50 à 74 ans, tous les indicateurs sont conformes aux normes européennes à l'exception du taux de cancer in situ qui est très inférieur à 15%. Taux de détection cancer 0% 0/501 Tableau 17 : Les indicateurs d'efficacité < 40 ans* ans* ans > 75 ans* Total Normes >0,5% 0,15% 4/2577 0,53% 29/5427 1% 2/210 0,4% 35/8715 Taux de détection cancer < = 1 cm 0% 33,3% 1/3 39,3% 11/28 100% 2/2 42,4% 14/33 > 25% Taux de détection cancer <= 1,5 cm 0% 33,3% 1/3 71,4% 20/28 100% 2/2 69,7% 23/33 > 50% Taux de détection cancers in situ 0% 25% 1/4 3% 1/29 0% 0/2 5,7% 2/35 > 15% Taux de détection cancer sans envahissement gl. 0% 0% 0/3 71,4% 20/28 100% 2/2 66,7% 22/33 >60% *Parmi les femmes âgées de plus de 75 ans et entre 40 et 49 ans, les indicateurs doivent être considérés avec prudence en raison du 19

20 faible nombre de cancers détectés. Les indicateurs d'organisation Les indicateurs de la qualité de l'organisation du dépistage sont : Le taux de suivi : Nombre de femmes pour lesquelles des investigations complémentaires étaient préconisées par le radiologue et qui les ont effectivement réalisées Le délai entre la mammographie et le rendu du résultat Le délai entre la mammographie et le résultat définitif de la procédure de dépistage Ces indicateurs évaluent la qualité de l'organisation, en particulier, la capacité à éviter : Des traitements retardés et/ou la non prise en charge des anomalies dépistées L'angoisse des femmes en attente d'un résultat. En raison de la durée de suivi de l'enquête, les résultats présentés ne prennent pas en compte les femmes à qui un contrôle était préconisé à plus de 15 mois. Le recueil d'information concernant le suivi médical des femmes a été presque exhaustif, en particulier pour les femmes de moins de 40 ans (92,3%) et celles âgées entre 50 et 74 ans (80,6%). Il n'existe pas, à notre connaissance, de normes européennes concernant le taux de suivi. Par contre, il est possible de rapprocher ces résultats avec ceux obtenus dans les programmes de dépistage des cancers du sein. Ainsi, sur dix départements pilotes, huit présentaient des taux de suivi entre 85 et 99% tandis que deux présentaient des taux de suivi inférieur à 60% (La presse médicale 1996). Les examens qui n'ont pas été réalisés sont les suivants : Une biopsie et une micro biopsie Une galactographie Une IRM 74 contrôles d'images douteuses dont 28 avait été programmées à 12 mois. 2 non-réponses Taux de suivi 92,3% 12/13 Tableau 18 : Le taux de suivi < 40 ans ans ans > 75 ans Total Normes 78,6% 88/112 80,6% 212/263 70% 7/10 80,1% 319/398 Aucune En raison de l'absence de double lecture, le délai entre le bilan sénologique initial et le rendu du résultat est nul. Les femmes sortent de chez le radiologue avec les résultats de la mammographie. Le délai moyen entre le bilan sénologique initial et la réalisation de tous les examens complémentaires demandés est de 62,9 jours (médiane = 46 jours). Dans la mesure où il s'agit le plus souvent de la date de réalisation de la biopsie chirurgicale, nous pouvons estimer que le délai moyen entre le dépistage et le traitement, en cas de cancer, est de deux mois environ. Discussion des résultats Au total, cette évaluation permet de mettre en lumière les points forts et les points faibles de l'activité de dépistage des cancers du sein en dehors d'un programme de dépistage organisé pour comprendre comment l'améliorer. Le taux de couverture. Le taux de couverture est insuffisant au regard des normes européennes. Par conséquent, le dépistage actuel ne permet probablement pas de réduire de manière significative le taux de mortalité par cancer du sein dans la population cible c'est à dire parmi les femmes résidant en Charente-Maritime et âgées de 50 à 74 ans. Des efforts doivent donc être entrepris. Deux axes de réflexion peuvent, dans ce cadre, être poursuivis : Informer, sensibiliser les femmes. Il s'agit de mesures prévues dans les programmes de dépistage à venir. 20

21 Donner les moyens aux médecins traitants d'optimiser ce dépistage. Les résultats d'un travail confié à une équipe de sociologues du CNRS sur ce thème et la revue de la littérature apportent des éléments pertinents. Ils sont développés dans un autre document disponible à l'urml (URML ). Le taux de tests positifs Dans la pratique habituelle des radiologues, un test de dépistage correspond à une mammographie complétée, si besoin, par une échographie. C'est sur la base de ces examens qu'ils décident de poursuivre les investigations complémentaires. En se référant à cette pratique, le taux de test positif est, pour la tranche d'âge ans, conforme aux normes européennes de même que la VPP d'un test positif. Cependant, le nouveau cahier des charges exclu l'échographie de la définition d'un test de dépistage. En appliquant cette définition, le taux de test positif et la VPP du test ne sont plus conformes aux normes européennes. Or, l'échographie est aujourd'hui un complément important de la mammographie. Elle contribue vraisemblablement à la qualité de la pratique des radiologues, leur permettant de surmonter des difficultés d'interprétation de certains clichés. Dans ce contexte et compte tenu de la possibilité de réaliser cet examen dans le nouveau cahier des charges, les radiologues et les promoteurs des programmes de dépistage pourraient s'intéresser à la manière d'accompagner les radiologues en vue de diminuer le nombre d'échographies réalisées tout en préservant la qualité de l'interprétation des mammographies. En effet, il ne suffit pas de fixer comme objectif le respect d'un indicateur pour améliorer la qualité des soins. Le taux de cancers in situ. La mise en place des programmes de dépistage s'est accompagnée d'une augmentation du taux de cancer in situ détecté. Ainsi, dans les études citées, le taux de cancers in situ est passé de 3-4% avant le programme à 15-20% après. Ce résultat traduirait, d'après ces auteurs, une amélioration de la qualité d'interprétation des mammographies. Le faible taux constaté serait donc le révélateur d'une mauvaise qualité d'interprétation des clichés. Cette conclusion est cependant en contradiction avec les autres indicateurs mesurant la qualité de l interprétation des mammographies. Il s'agit par exemple des taux de détection des cancers invasifs de moins de 1 cm et de moins de 1,5 cm qui sont, dans notre étude, conformes aux normes européennes. Dans ces conditions, comment interpréter le faible taux de cancers in situ détectés en Charente-Maritime? Est-il nécessairement synonyme d'une mauvaise qualité de la pratique des radiologues? Pas nécessairement. Certains auteurs estiment qu'un taux de détection de cancers in situ élevé n'est pas souhaitable car il présente des risques de surdiagnostic. En effet, une part importante de cancers in situ habituellement détectés est de bas grade (environ 60%). Or, l'évolution de ces cancers vers un cancer invasif n'est pas toujours démontrée. De plus, cette détection s'accompagne d'un plus grand nombre de lésions bénignes opérées inutilement. Par ailleurs, un faible taux de détection des cancers in situ accompagne, dans certaines conditions, une plus grande expertise des radiologues. Ainsi, l'analyse d'une série de plus de femmes ayant participé au dépistage des cancers du sein entre 1990 et 1994 dans le département des Bouches-du-Rhône, a montré que les radiologues "experts" comparés aux autres radiologues, interprètent de manière plus spécifique les mammographies. Ils proposent moins d'examens complémentaires, détectent plus de cancers, proposent des biopsies à meilleur escient (moins de biopsies bénignes, VPP des biopsies plus élevées). Cette plus grande spécificité, c'est à dire cette capacité à détecter des lésions qui sont effectivement des cancers tout en limitant le nombre de lésions bénignes opérées à tort, est liée à une faible détection de cancer in situ. A l'opposé, le développement des micro-biopsies ou des macro-biopsies s'accompagnera d'une augmentation du taux de détection de cancers in situ sans pour autant que la qualité d'interprétation des mammographies soit améliorée. Ainsi, aux Etats unis, dans un contexte médico-légal particulier, le taux de détection des cancers in situ est d'environ 45%, grâce à la réalisation fréquente de prélèvements histologiques. Devant ces résultats contradictoires, il est absurde de demander aux radiologues d'augmenter à tout prix le taux de détection de cancers in situ. Par contre, il convient peut-être de leur donner les moyens de renforcer leur expertise dans l'analyse des mammographies difficiles, en particulier des images de microcalcifications. Cette question sera abordée plus précisément au chapitre suivant. 21

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