BILAN - ACTIF. Désignation de l entreprise : Durée de l exercice exprimée en nombre de mois * Adresse de l entreprise Durée de l exercice précédent *

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1 N 1097 Q 15 du code général des impôts). BILAN - ACTIF DGFiP N N IMPRIMERIE NATIONALE Février Désignation de l entreprise : Durée de l exercice exprimée en nombre de mois Adresse de l entreprise Durée de l exercice précédent Numéro SIRET IMMOBILISATIONS INCORPORELLES Comptes ACTIF CIRCULANT ACTIF IMMOBILISÉ de régularisation DIVERS CRÉANCES STOCKS IMMOBILISATIONS FINANCIÈRES () IMMOBILISATIONS CORPORELLES Capital souscrit non appelé (I) AA Frais d établissement AB AC Frais de développement CX CQ Concessions, brevets et droits similaires AF AG Fonds commercial (1) AH AI Autres immobilisations incorporelles AJ AK Avances et acomptes sur immobilisations incorporelles AL AM Terrains AN AO Constructions AP AQ Installations techniques, matériel et outillage industriels AR AS Autres immobilisations corporelles AT AU Immobilisations en cours AV AW Avances et acomptes AX AY Participations évaluées selon la méthode de mise en équivalence CS CT Autres participations CU CV Créances rattachées à des participations BB BC Autres titres immobilisés BD BE Prêts BF BG Autres immobilisations financières BH BI Matières premières, approvisionnements BL BM En cours de production de biens BN BO En cours de production de services BP BQ Produits intermédiaires et finis BR BS Marchandises BT BU Avances et acomptes versés sur commandes BV BW Clients et comptes rattachés () BX BY Autres créances () BZ CA Capital souscrit et appelé, non versé CB CC Valeurs mobilières de placement (dont actions propres :...) CD Disponibilités CF CG Charges constatées d avance () CH CI Frais d émission d emprunt à étaler (IV) CW Primes de remboursement des obligations (V) CM Écarts de conversion actif (VI) CN TOTAL GÉNÉRAL (I à VI) Renvois : (1) Dont droit au bail : () Part à moins d un an des immobilisations financières nettes : Clause de réserve de propriété : Immobilisations : Stocks : Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0 Brut 1 TOTAL (II) BJ BK CE TOTAL (III) CJ CK CO 1A CP Amortissements, provisions Exercice N clos le, Net () Part à plus d un an : CR Créances : N 1 Net 4

2 N du Code général des impôts) BILAN - PASSIF avant répartition DGFiP N e r E X E M P L A I R E D E S T I N É A L A D M I N I S T R A T I O N N IMPRIMERIE NATIONALE Février CAPITAUX PROPRES Autres fonds propres Provisions pour risques et charges DETTES (4) Compte régul. RENVOIS Désignation de l entreprise Capital social ou individuel (1) (Dont versé :...) Primes d émission, de fusion, d apport,... Ecarts de réévaluation () (dont écart d équivalence Réserve légale () Réserves statutaires ou contractuelles Dont réserve spéciale des provisions Réserves réglementées () ( pour fluctuation des cours B1 Dont réserve relative à l achat Autres réserves ( d œuvres originales d artistes vivants EJ Report à nouveau RÉSULTAT DE L EXERCICE (bénéfice ou perte) Subventions d investissement Provisions réglementées Produit des émissions de titres participatifs Avances conditionnées Provisions pour risques Provisions pour charges Emprunts obligataires convertibles Autres emprunts obligataires Emprunts et dettes auprès des établissements de crédit (5) Emprunts et dettes financières divers (Dont emprunts participatifs Avances et acomptes reçus sur commandes en cours Dettes fournisseurs et comptes rattachés Dettes fiscales et sociales Dettes sur immobilisations et comptes rattachés Autres dettes Produits constatés d avance (4) (1) Écart de réévaluation incorporé au capital Réserve spéciale de réévaluation (1959) () Dont Écart de réévaluation libre Réserve de réévaluation (1976) Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0. DA DB ) DC DD DE ) DF ) DG DH DI DJ DK TOTAL (I) DL DM DN TOTAL (II) DO TOTAL (III) TOTAL (IV) DP DQ DS DT DU ) DV Ecarts de conversion passif (V) ED () Dont réserve spéciale des plus-values à long terme EF (4) Dettes et produits constatés d avance à moins d un an EG (5) Dont concours bancaires courants, et soldes créditeurs de banques et CCP EH EK EI TOTAL GÉNÉRAL (I à V) DR DW DX DY DZ EA EB EC EE 1B 1C 1D 1E Exercice N Exercice N - 1

3 N du Code général des impôts). Désignation de l entreprise : PRODUITS D EXPLOITATION CHARGES D EXPLOITATION COMPTE DE RÉSULTAT DE L EXERCICE (En liste) Ventes de marchandises FA FB FC Production vendue Chiffres d affaires nets FJ FK FL Production stockée Production immobilisée Subventions d exploitation Reprises sur amortissements et provisions, transferts de charges (9) Autres produits (1) (11) Achats de marchandises (y compris droits de douane) Variation de stock (marchandises) France Exercice N Exportations et livraisons intracommunautaires biens FD FE FF services FG FH FI Total des produits d exploitation () (I) Achats de matières premières et autres approvisionnements (y compris droits de douane) Variation de stock (matières premières et approvisionnements) Autres achats et charges externes () (6 bis) Impôts, taxes et versements assimilés Salaires et traitements Charges sociales (10) DOTATIONS D EXPLOITATION Autres charges (1) Sur immobilisations Sur actif circulant : dotations aux provisions Pour risques et charges : dotations aux provisions - dotations aux amortissements GA - dotations aux provisions GB FM FN FO FP FQ FR FS FT FU FV FW FX FY FZ GC GD GE Total DGFiP N Exercice (N-1) N 05 IMPRIMERIE NATIONALE Février Total des charges d exploitation (4) (II) 1 - RÉSULTAT D EXPLOITATION (I - II) GG opérations en commum PRODUITS FINANCIERS CHARGES FINANCIERES Bénéfice attribué ou perte transférée (III) GH Perte supportée ou bénéfice transféré (IV) GI Produits financiers de participations (5) Produits des autres valeurs mobilières et créances de l actif immobilisé (5) Autres intérêts et produits assimilés (5) Reprises sur provisions et transferts de charges Différences positives de change Produits nets sur cessions de valeurs mobilières de placement Dotations financières aux amortissements et provisions Intérêts et charges assimilées (6) Différences négatives de change Charges nettes sur cessions de valeurs mobilières de placement Total des produits financiers (V) Total des charges financières (VI) - RÉSULTAT FINANCIER (V - VI) GV - RÉSULTAT COURANT AVANT IMPÔTS (I - II + III - IV + V - VI) GW (RENVOIS : voir tableau n 05) Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0. GF GJ GK GL GM GN GO GP GQ GR GS GT GU

4 N du Code général des impôts) 4 COMPTE DE RÉSULTAT DE L EXERCICE (Suite) DGFiP N Désignation de l entreprise PRODUITS EXCEPTIONNELS CHARGES EXCEPTIONNELLES Produits exceptionnels sur opérations de gestion Produits exceptionnels sur opérations en capital Reprises sur provisions et transferts de charges Charges exceptionnelles sur opérations de gestion (6 bis) Charges exceptionnelles sur opérations en capital Dotations exceptionnelles aux amortissements et provisions Total des produits exceptionnels (7) (VII) Total des charges exceptionnelles (7) (VIII) 4 - RÉSULTAT EXCEPTIONNEL (VII - VIII) HI Participation des salariés aux résultats de l entreprise (IX) HJ Impôts sur les bénéfices (X) HK TOTAL DES PRODUITS (I + III + V + VII) TOTAL DES CHARGES (II + IV + VI + VIII + IX + X) 5- BÉNÉFICE OU PERTE (Total des produits - total des charges) HN (1) Dont produits nets partiels sur opérations à long terme HO produits de locations immobilières HY () Dont produits d exploitation afférents à des exercices antérieurs (à détailler au (8) ci- dessous) 1G - Crédit-bail mobilier HP () Dont - Crédit-bail immobilier HQ (4) Dont charges d exploitation afférentes à des exercices antérieurs (à détailler au (8) ci- dessous) (5) Dont produits concernant les entreprises liées 1J (6) Dont intérêts concernant les entreprises liées 1K (6bis) Dont dons faits aux organismes d intérêt général (art. 8 bis du C.G.I.) (9) Dont transferts de charges A1 (10) Dont cotisations personnelles de l exploitant (1) A HA HB HC HD HE HF HG HH HL HM 1H HX Exercice N Exercice N - 1 N 05 IMPRIMERIE NATIONALE Février RENVOIS (11) Dont redevances pour concessions de brevets, de licences (produits) A (1) Dont redevances pour concessions de brevets, de licences (charges) A4 Dont primes et cotisations (1) complémentaires personnelles : facultatives A6 obligatoires A9 (7) Détail des produits et charges exceptionnels (Si le nombre de lignes est insuffisant, reproduire le cadre (7) et le joindre en annexe) : (8) Détail des produits et charges sur exercices antérieurs : Exercice N Charges exceptionnelles Produits exceptionnels Exercice N Charges antérieures Produits antérieurs Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0.

5 N Formulaire obligatoire (article 5 A du Code général des impôts) ➄ IMMOBILISATIONS DGFiP N (Ne pas reporter le montant des centimes) N 054 IMPRIMERIE NATIONALE Février INCORP. CORPORELLES FINANCIÈRES Désignation de l entreprise CADRE A INCORP. CORPORELLES FINANCIÈRES Frais d établissement et de développement Autres postes d immobilisations incorporelles Terrains Constructions et outillage industriels Installations générales, agencements, aménagements divers Autres immobilisations corporelles Matériel de transport Matériel de bureau et mobilier informatique Emballages récupérables et divers Immobilisations corporelles en cours Avances et acomptes Participations évaluées par mise en équivalence Autres participations Autres titres immobilisés IMMOBILISATIONS Prêts et autres immobilisations financières CADRE B TOTAL GÉNÉRAL (I + II + III + IV) Frais d établissement et de développement TOTAL I Autres postes d immobilisations incorporelles TOTAL II Terrains Sur sol propre Sur sol d autrui Constructions [ [ Dont Composants Dont Composants Installations générales, agencements et aménagements des constructions Installations techniques, matériel Sur sol propre Sur sol d autrui L9 M1 IMMOBILISATIONS Inst. gales, agencts et am. des constructions IS Installations techniques, matériel et outillage industriels IT Autres Inst. gales, agencts, aménagements divers IU Matériel de transport IV immobilisations Matériel de bureau et informatique, mobilier IW corporelles Emballages récupérables et divers IX Immobilisations corporelles en cours MY Avances et acomptes NC TOTAL III IY Participations évaluées par mise en équivalence IZ Autres participations IO/ Autres titres immobilisés I1 Prêts et autres immobilisations financières I TOTAL IV TOTAL GÉNÉRAL (I + II + III + IV) TOTAL I TOTAL II [ ] ]] Dont Composants M Dont [ Composants M ] IN IO IP IQ IR I I4 TOTAL III TOTAL IV par virement de poste à poste 1 CZ KD KG KJ KM KP KS KV KY LB LE LH LK LN 8G 8U 1P 1T LQ O/ G Diminutions CO/ LV LX MA MD MG MJ MM MP MS MV MZ ND NG O/ U O/ X B E NJ O/ K Valeur brute des immobilisations au début de l exercice 1 par cessions à des tiers ou mises hors service ou résultant d une mise en équivalence KH KK KN KQ KT KW KZ LC LF LI Consécutives à une réévaluation pratiquée au cours de l exercice ou résultant d une mise en équivalence D8 KE LL LO 8M 8V 1R 1U LR O/ H DO/ LW LY MB ME MH MK MN MQ MT MW NA NE NH M7 O/ Y C F NK O/ L Valeur brute des immobilisations à la fin de l exercice Augmentations D9 KF KI KL KO KR KU KX LA LD LG LJ LM LP 8T 8W 1S 1V LS O/ J D7 1X LZ MC MF MI ML MO MR MU MX NB NF NI O/ W O/ Z D G H O/ M Acquisitions, créations, apports et virements de poste à poste Réévaluation légale ou évaluation par mise en équivalence Valeur d origine des immobilisations en fin d exercice 4

6 N du Code général des impôts) ➅ AMORTISSEMENTS DGFiP N Désignation de l entreprise CADRE A IMMOBILISATIONS AMORTISSABLES Frais d établissement et de développement Autres immobilisations incorporelles Terrains Sur sol propre TOTAL I TOTAL II Constructions Sur sol d autrui Inst. générales, agencements et aménagements des constructions Installations techniques, matériel et outillage industriels Inst. générales, agencements, aménagements divers Autres Matériel de transport immobilisations Matériel de bureau et informatique, mobilier corporelles Emballages récupérables et divers TOTAL III TOTAL GÉNÉRAL (I + II + III) SITUATIONS ET MOUVEMENTS DE L EXERCICE DES AMORTISSEMENTS TECHNIQUES (OU VENANT EN DIMINUTION DE L ACTIF) CY PE PI PM PR PV PZ QD QH QL QP QU 0/N Montant des amortissements au début de l exercice EL PF PJ PN PS PW QA QE QI QM QR QV 0/P Augmentations : dotations de l exercice EM PG PK PO PT PX QB QF QJ QN QS QW 0/Q Diminutions : amortissements afférents aux éléments sortis de l actif et reprises EN PH PL PQ PU PY QC QG QK QO QT QX 0/R Montant des amortissements à la fin de l exercice CADRE B VENTILATION DES MOUVEMENTS AFFECTANT LA PROVISION POUR AMORTISSEMENTS DÉROGATOIRES N 055 IMPRIMERIE NATIONALE Février Autres immobilisations corporelles Constructions Immobilisations amortissables Inst. gales, agenc am. divers Matériel de transport Mat. bureau et inform. mobilier Emballages récup. et divers TOTAL III Frais d acquisition de titres de participations TOTAL IV Total général (I + II + III + IV) Total général non ventilé (NP + NQ + NR) CADRE C Colonne 1 Différentiel de durée et autres DOTATIONS Colonne Mode dégressif Colonne Amortissement fiscal exceptionnel Colonne 4 Différentiel de durée et autres REPRISES Colonne 5 Mode dégressif Total général non ventilé Total général non ventilé NW (NS + NT + NU) NY (NW NY) NZ MOUVEMENTS DE L EXERCICE AFFECTANT LES CHARGES RÉPARTIES SUR PLUSIEURS EXERCICES Frais d émission d emprunt à étaler Primes de remboursement des obligations Montant net au début de l exercice Augmentations Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0 Dotations de l exercice aux amortissements Colonne 6 Amortissement fiscal exceptionnel Frais établissements TOTAL I M9 N1 N N N4 N5 N6 Autres immob. incorporelles TOTAL II N7 N8 P6 P7 P8 P9 Q1 Terrains Q Q Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Sur sol propre Q9 R1 R R R4 R5 R6 Sur sol d autrui R7 R8 R9 S1 S S S4 Inst. gales, agenc et am. des const. S5 S6 S7 S8 S9 T1 T Inst. techniques mat. et outillage T T4 T5 T6 T7 T8 T9 U1 U U U4 U5 U6 U7 U8 U9 V1 V V V4 V5 V6 V7 V8 V9 W1 W W W4 W5 W6 W7 W8 W9 X1 X NL X X4 X5 NM X6 X7 X8 NP NQ NR NS NT NU NV Z9 SP Z8 SR NO Mouvement net des amortissements à la fin de l exercice Montant net à la fin de l exercice

7 N 056 IMPRIMERIE NATIONALE Février N du Code général des impôts) Provisions réglementées Provisions pour dépréciation Provisions pour risques et charges Désignation de l entreprise Nature des provisions Provisions pour reconstitution des gisements miniers et pétroliers Provisions pour investissement (art. 7 bis A-II) Provisions pour hausse des prix (1) Amortissements dérogatoires Dont majorations exceptionnelles de 0 % Provisions fiscales pour implantations à l étranger constituées avant le Provisions fiscales pour implantations à l étranger constituées après le Provisions pour prêts d installation (art. 9 quinquies H du CGI) Autres provisions réglementées (1) T U V X D IA IE IJ Y TOTAL I Z 7 Montant au début de l exercice 1 PROVISIONS INSCRITES AU BILAN TA TD TG TM D4 IB IF IK TP TS AUGMENTATIONS : Dotations de l exercice TB TE TH TN D5 IC IG IL TQ TT DIMINUTIONS : Reprises de l exercice Provisions pour litiges 4A 4B 4C 4D Provisions pour garanties données aux clients 4E 4F 4G 4H Provisions pour pertes sur marchés à terme 4J 4K 4L 4M Provisions pour amendes et pénalités 4N 4P 4R 4S Provisions pour pertes de change 4T 4U 4V 4W Provisions pour pensions et obligations similaires 4X 4Y 4Z 5A Provisions pour impôts (1) 5B 5C 5D 5E Provisions pour renouvellement des immobilisations 5F 5H 5J 5K Provisions pour gros entretien et grandes révisions EO EP EQ ER Provisions pour charges sociales et fiscales sur congés à payer 5R 5S 5T 5U Autres provisions pour risques et charges (1) 5V 5W 5X 5Y TOTAL II 5Z TV TW TX - incorporelles 6A 6B 6C 6D - corporelles 6E 6F 6G 6H sur - titres mis en équivalence 0/ 0/ 0/ 4 0/ 5 - titres de participation 9U 9V 9W 9X immobilisations - autres immobilisations financières (1) 0/ 6 0/ 7 0/ 8 0/ 9 Sur stocks et en cours 6N 6P 6R 6S Sur comptes clients 6T 6U 6V 6W Autres provisions pour dépréciation (1) 6X 6Y 6Z 7A TOTAL III TOTAL GÉNÉRAL (I + II + III) 7B 7C TY UB TZ UC UA UD - d exploitation UE UF Dont dotations - financières UG UH et reprises - exceptionnelles UJ UK Titres mis en équivalence : montant de la dépréciation à la clôture de l exercice calculé selon les règles prévues à l article e du C.G.I. 10 Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0 DGFiP N TC TF TI TO D6 ID IH IM TR TU Montant à la fin de l exercice (1) à détailler sur feuillet séparé selon l année de constitution de la provision ou selon l objet de la provision. NOTA : Les charges à payer ne doivent pas être mentionnées sur ce tableau mais être ventilées sur l état détaillé des charges à payer dont la production est prévue par l article 8 II de l annexe III au CGI. 4

8 N du Code général des impôts). 8 ÉTAT DES ÉCHÉANCES DES CRÉANCES ET DES DETTES A LA CLÔTURE DE L EXERCICE DGFiP N N 057 IMPRIMERIE NATIONALE Février Désignation de l entreprise : DE L ACTIF IMMOBILISÉ DE L ACTIF CIRCULANT RENVOIS RENVOIS CADRE A Créances rattachées à des participations Prêts (1) () Autres immobilisations financières Clients douteux ou litigieux ÉTAT DES CRÉANCES Autres créances clients Créance représentative de titres Provision pour dépréciation antérieurement constituée UO prêtés ou remis en garantie ( ) Personnel et comptes rattachés Sécurité sociale et autres organismes sociaux État et autres collectivités publiques Impôts sur les bénéfices Taxe sur la valeur ajoutée Autres impôts, taxes et versements assimilés Divers Groupe et associés () Débiteurs divers (dont créances relatives à des opérations de pension de titres) Charges constatées d avance (1) () CADRE B (1) Montant des - Prêts accordés en cours d exercice TOTAUX - Remboursements obtenus en cours d exercice Prêts et avances consentis aux associés (personnes physiques) Emprunts obligataires convertibles (1) Autres emprunts obligataires (1) Emprunts et dettes à 1 an maximum à l origine auprès des établissements de crédit (1) à plus d 1 an à l origine Emprunts et dettes financières divers (1) () Fournisseurs et comptes rattachés Personnel et comptes rattachés ÉTAT DES DETTES Sécurité sociale et autres organismes sociaux État et autres collectivités publiques Impôts sur les bénéfices Taxe sur la valeur ajoutée Obligations cautionnées Autres impôts, taxes et assimilés Dettes sur immobilisations et comptes rattachés Groupe et associés () Autres dettes (dont dettes relatives à des opérations de pension de titres) Dette représentative de titres empruntés ou remis en garantie Produits constatés d avance TOTAUX Emprunts souscrits en cours d exercice Emprunts remboursés en cours d exercice 7Y 7Z VG VH 8A 8B 8C 8D 8E VW VX VQ 8J VI 8K Z 8L VY VJ VK Montant brut 1 Montant brut 1 VZ A 1 an au plus A 1 an au plus UL UM UN UP UT VA UX Z1 UY UZ VM VB VN VP VC VR VS VT VD VE VF UR UV VU US UW VV A plus d 1 an et 5 ans au plus A plus d un an A plus de 5 ans 4 () Montant des divers emprunts et dettes contractés auprès des associés personnes physiques VL Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0

9 1 e r E X E M P L A I R E D E S T I N É A L A D M I N I S T R A T I O N N 058-A IMPRIMERIE NATIONALE Février N du Code général des impôts) Désignation de l entreprise : I. RÉINTÉGRATIONS BÉNÉFICE COMPTABLE DE L EXERCICE Charges non admises en déduction du résultat fiscal Quote-part RÉGIMES D IMPOSITION PARTICULIERS ET IMPOSITIONS DIFFÉRÉES Régimes d imposition particuliers et impositions différées Mesures d incitation Rémunération du travail (entreprises à l IR) Avantages personnels non déductibles (sauf amortissements à porter ligne ci-dessous) Autres charges et dépenses somptuaires (art. 9-4 du C.G.I.) Provisions et charges à payer non déductibles (cf. tableau 058-B, cadre III) Amendes et pénalités WI WJ Bénéfices réalisés par une société Résultats bénéficiaires visés de personnes ou un GIE WL à l article 09 B du CGI L7 K7 Moins-values - imposées aux taux de 15 % ou de 19 % nettes I8 (16 % pour les entreprises soumises à l impôt sur le revenu) à long terme - imposées aux taux de 0 % ZN Fraction imposable des plus-values réalisées au - Plus-values nettes à court terme WN cours d exercices antérieurs - Plus-values soumises au régime des fusions WO Écarts de valeurs liquidatives sur OPCVM (entreprises à l IS) Réintégrations diverses à détailler sur feuillet séparé DONT II. DÉDUCTIONS - imposées au taux de 0 % WH Plus-values nettes à - imposées au taux de 19 % WP long terme - imputées sur les moins-values nettes à long terme antérieures WW - imputées sur les déficits antérieurs XB Autres plus-values imposées au taux de 19 % I6 Fraction des plus-values nettes à court terme de l exercice dont l imposition est différée WZ Régime des sociétés mères et des filiales Produit net des actions et parts d intérêts : Quote-part de frais et charges restant imposable à ( déduire des produits nets de participation A ) XA Écarts de valeurs liquidatives sur OPCVM (entreprises à l IS) Déductions diverses à détailler sur feuillet séparé Intérêts excédentaires (art. 9-1-e et 1 du C.G.I.) Déficits étrangers antérieurement déduit par les PME (art. 09C) Quote-part dans les pertes subies par une société de personnes ou un G.I.E. Zones d entreprises (activité exonérée) Quote-part de 1 % des plus-values à taux zéro Provisions et charges à payer non déductibles, antérieurement taxées, et réintégrées dans les résultats comptables de l exercice (cf. tableau 058-B, cadre III) Déduction autorisée au titre des investissements réalisés dans les collectivités d Outre-mer. Majoration d amortissement Abattement sur le bénéfice et exonérations Résultat fiscal avant imputation des déficits reportables : Déficit de l exercice reporté en arrière (entreprises à l IS) Déficits antérieurs imputés sur les résultats de l exercice (entreprises à l IS) RÉSULTAT FISCAL Entreprises nouvelles - (Reprise d entreprises en difficultés 44 septies) Pôle de compétitivité (art. 44 undecies) Zone franche urbaine (art. 44 octies et octies A) III. RÉSULTAT FISCAL bénéfice (I moins II) déficit (II moins I) BÉNÉFICE (ligne XN) ou DÉFICIT reportable en avant (ligne XO) Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0. K9 L6 O/V de l exploitant ou des associés Impôt sur les sociétés (cf. page 9 de la notice 0) 9 Réintégrations prévues à l article 155 du CGI DÉTERMINATION DU RÉSULTAT FISCAL de son conjoint moins part déductible à réintégrer : WD WF SU SX SW M8 XX TOTAL I PERTE COMPTABLE DE L EXERCICE - imposées au taux de 15 % (16 % pour les entreprises soumises à l impôt sur le revenu) WV Entreprises nouvelles Jeunes enteprises innovantes 44 sexies L (art. 44 sexies A) L5 ) Société investissements Zone franche Corse immobilier cotées K (art. 08C) (art. 44 decies) O/T Bassin d emploi à Zone franche d activité redynamiser (art. 44 duodecies) 1F (art. 44 quaterdecies) XC Déficits filiales et succursales étrangères article 09C OT Amortissements excédentaires (art. 9-4 du CGI) et autres amortissements non déductibles Taxe sur les voitures particulières des sociétés (entreprises à l IS) Charges à payer liées à des états et territoires non coopératifs non déductibles (cf. 067-BIS) Créance dégagée par le report en arrière de déficit XI ZL XN ZI WE WG TOTAL II DGFiP N 058-A 01 ) WA WB WC XE XW XY I7 XR WQ WR WS WT WU ZY XD XF XS XG XH XJ XL XO Exercice N, clos le :

10 N du Code général des impôts) 10 DÉFICITS, INDEMNITÉS POUR CONGÉS À PAYER ET PROVISIONS NON DÉDUCTIBLES DGFiP N 058-B 01 Désignation de l entreprise I. SUIVI DES DÉFICITS Déficits restant à reporter au titre de l exercice précédent (1) K4 Déficits imputés (total lignes XB et XL du tableau 058-A) Déficits reportables (différence K4-K5) Déficit de l exercice (tableau 058A, ligne XO) Total des déficits restant à reporter (somme K6+YJ) II. INDEMNITÉS POUR CONGÉS À PAYER, CHARGES SOCIALES ET FISCALES CORRESPONDANTES Montant déductible correspondant aux droits acquis par les salariés pour les entreprises placées sous le régime de l article e bis Al. 1 er du CGI, dotations de l exercice III. PROVISIONS ET CHARGES À PAYER, NON DÉDUCTIBLES POUR L ASSIETTE DE L IMPÔT Indemnités pour congés à payer, charges sociales et fiscales correspondantes non déductibles pour les entreprises placées sous le régime de l article e bis Al. du CGI Provisions pour risques et charges Provisions pour dépréciation (à détailler sur feuillet séparé) ZV 8X 8Z 9B 9D 9F 9H Dotations de l exercice K5 K6 YJ YK ZT ZW 8Y 9A 9C 9E 9G 9J Reprises sur l exercice Charges à payer 9K 9L 9M 9N 9P 9R 9S 9T TOTAUX (YN = ZV à 9S) et (YO = ZW à 9T) à reporter au tableau 058-A : YN ligne WI YO ligne WU N 058-B IMPRIMERIE NATIONALE Février CONSÉQUENCES DE LA MÉTHODE PAR COMPOSANTS (art.7 septies du CGI) Montant de la réintégration ou de la déduction Crédit d impôt en faveur de la recherche Réduction d impôt en faveur du mécénat Crédit d impôt afférent aux valeurs mobilières (BIC) JQ JT ENTREPRISES DE TRANSPORT INSCRITES AU REGISTRE DES TRANSPORTS art. L11-1 du Code des Transports (case à cocher) Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0. (1) Cette case correspond au montant porté sur la ligne YK du tableau 058 B déposé au titre de l exercice précédent. L1 Montant au début de l exercice Imputations Montant net à la fin de l exercice CRÉDITS D IMPÔTS Crédit d impôt en faveur de la formation des dirigeants Crédit d impôt investissement en Corse JW Autres imputations JX JR Crédit d impôt famille JS JU Crédit d impôt en faveur de l apprentissage JV XU

11 N du Code général des impôts) 11 TABLEAU D AFFECTATION DU RÉSULTAT ET RENSEIGNEMENTS DIVERS DGFiP N 058-C 01 N 058-C - IMPRIMERIE NATIONALE Février Désignation de l entreprise ORIGINES DÉTAILS DES POSTES ENGAGEMENTS - Engagements de précisez le prix de revient des biens pris crédit-bail mobilier ( en crédit-bail - Engagements de crédit-bail immobilier - Effets portés à l escompte et non échus - Sous-traitance - Locations, charges locatives dont montant des loyers des biens pris et de copropriété en location pour une durée > 6 mois - Personnel extérieur à l entreprise - Rémunérations d intermédiaires et honoraires (hors rétrocessions) - Rétrocessions d honoraires, commissions et courtages YV dont cotisations versées aux organisations - Autres comptes ( syndicales et professionnelles ES ) ST - Taxe professionnelle, CFE, CVAE - Montant de la T.V.A. collectée - Montant de la T.V.A. déductible comptabilisée au cours de l exercice au titre des biens et services ne constituant pas des immobilisations - Montant brut des salaires (cf. dernière déclaration annuelle souscrite au titre des salaires DADS1 ou modèle 460 de 01) - Montant de la plus-value constatée en franchise d impôt lors de la première option pour le régime simplifié d imposition Société : résultat comme si elle n avait jamais été membre du groupe. Groupe : résultat d ensemble. Selon le cas, indiquer 1 si bénéfice consolidé, si bénéfice intégré, si régime de groupe. O/ C O/ D - Autres impôts, taxes et versements assimilés (dont taxe intérieure sur les produits pétroliers O/ E O/ F RENSEIGNEMENTS DIVERS Exercice N : Exercice N - 1 : AUTRES ACHATS ET CHARGES EXTERNES IMPÔTS ET TAXES T.V.A. DIVERS RÉGIME DE GROUPE Report à nouveau figurant au bilan de l exercice antérieur à celui pour lequel la déclaration est établie Résultat de l exercice précédant celui pour lequel la déclaration est établie Prélèvements sur les réserves (à détailler) Sous-total (à reporter dans la colonne de droite) Total du poste correspondant à la ligne FW du tableau n 05 Total du compte correspondant à la ligne FX du tableau n 05 - Effectif moyen du personnel (dont : apprentis : handicapés) : - Effectif affecté à l activité artisanale TOTAL I Plus-values à 15 % Plus-values à 19 % Plus-values à 15 % Plus-values à 19 % Indiquer 1 pour société mère, pour filiale Affectations aux réserves Dividendes Autres répartitions Report à nouveau DISTRIBUTIONS (Article 5 ter ZCA) 9Z O/ S N SIRET de la société mère Réserves légales Autres réserves (NB : le total I doit nécessairement être égal au total II) TOTAL II Montant total des sommes distribuées devant donner lieu au paiement de la contribution prévue à l article 5 ter ZCA au titre de l exercice ( - Taux d intérêt le plus élevé servi aux associés à raison des sommes mises à la disposition de la société - Numéro de centre de gestion agréé XP JA JD JG ZS J7 J8 AFFECTATIONS JK JM JN JP JH ) ) ) YQ YR YS YT XQ YU SS ZJ YW YX YY YZ O/ B YP RL ZK ZB ZD ZE ZF ZG ZH XV - Filiales et participations : (Liste au 059-G prévu par art. 8 II de l ann. III au CGI) JJ Plus-values à 0 % Imputations Plus-values à 0 % Imputations % % Si oui cocher 1 Sinon 0 JL JC JO JF ZR (1) Ce cadre est destiné à faire apparaître l origine et le montant des sommes distribuées ou mises en réserve au cours de l exercice dont les résultats font l objet de la déclaration. Il ne concerne donc pas, en principe, les résultats de cet exercice mais ceux des exercices antérieurs, qu ils aient ou non déjà fait l objet d une précédente affectation. Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0 (et dans la notice n 058-NOT pour le régime de groupe).

12 du code général des impôts). N DÉTERMINATION DES PLUS ET MOINS-VALUES DGFiP 1 N 059-A 01 Désignation de l entreprise : A - DÉTERMINATION DE LA VALEUR RÉSIDUELLE Nature et date d acquisition des éléments cédés Valeur d origine Valeur nette réévaluée Amortissements pratiqués en franchise d impôt Autres amortissements Valeur résiduelle I - Immobilisations Prix de vente 7 B - PLUS-VALUES, MOINS-VALUES Qualification fiscale des plus et moins-values réalisées Montant global de la plus-value ou de la moins-value 8 Court terme 9 Long terme % 15 % ou 16 % 0 % Plus-value taxables à 19 % (1) 11 1 I - Immobilisations Fraction résiduelle de la provision spéciale de réévaluation afférente aux éléments cédés + Amortissements irrégulièrement différés se rapportant aux éléments cédés + II - Autres éléments Amortissements afférents aux éléments cédés mais exclus des charges déductibles par une disposition légale 15 Amortissements non pratiqués en comptabilité et correspondant à la déduction 16 fiscale pour investissement, définie par les lois de 1966, 1968 et 1975, effectivement utilisée Résultats nets de concession ou de sous concession de licences d exploitation 17 de brevets faisant partie de l actif immobilisé et n ayant pas été acquis à titre onéreux depuis moins de deux ans Provisions pour dépréciation des titres relevant du régime des plus ou moinsvalues à long terme devenues sans objet au cours de l exercice 18 Dotations de l exercice aux comptes de provisions pour dépréciation des titres 19 relevant du régime des plus ou moins-values à long terme 0 Divers (détail à donner sur une note annexe) CADRE A : plus ou moins-value nette à court terme (total algébrique des lignes 1 à 0 de la colonne) CADRE B : plus ou moins-value nette à long terme (total algébrique des lignes 1 à 0 de la colonne) 10 CADRE C : autres plus-values taxable à 19 % 11 (A) (B) (Ventilation par taux) (C) Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0. (1) Ces plus-values sont imposables au taux de 19 % en application des articles 8 bis JA, 08 C et 10 E du CGI.

13 N du Code général des impôts) 1 AFFECTATION DES PLUS-VALUES À COURT TERME ET DES PLUS-VALUES DE FUSION OU D APPORT DGFiP N 059-B 01 E X E M P L A I R E D E S T I N É À L A D M I N I S T R A T I O N Désignation de l entreprise : Plus-values réalisées au cours de l exercice Plus-values réalisées au cours des exercices antérieurs A ÉLÉMENTS ASSUJETTIS AU RÉGIME FISCAL DES PLUS-VALUES À COURT TERME (à l exclusion des plus-values de fusion dont l imposition est prise en charge par les sociétés absorbantes) (cf. cadre B) Origine Imposition répartie sur ans (entreprises à l IR) sur 10 ans sur une durée différente (art. 9 quaterdecies 1 ter et 1 quater CGI) TOTAL 1 Imposition répartie sur ans au titre de N-1 N- N-1 N- N- Sur 10 ans ou sur une durée N-4 différente (art. 9 quaterdecies N-5 1 ter et 1 quater du CGI) N-6 (à préciser) au titre de : N-7 Montant net des plus-values réalisées Montant net des plus-values réalisées à l origine Montant antérieurement réintégré Montant antérieurement réintégré Montant compris dans le résultat de l exercice Montant rapporté au résultat de l exercice Montant restant à réintégrer Montant restant à réintégrer N-8 N-9 B TOTAL PLUS-VALUES RÉINTÉGRÉES DANS LES RÉSULTATS DES SOCIÉTÉS BÉNÉFICIAIRES DES APPORTS Cette rubrique ne comprend pas les plus-values afférentes aux biens non amortissables ou taxées lors des opérations de fusion ou d apport. Plus-values de fusion, d apport partiel ou de scission (personnes morales soumises à l impôt sur les sociétés seulement) Origine des plus-values et date des fusions ou des apports Montant net des plus-values réalisées à l origine Montant antérieurement réintégré Plus-values d apport à une société d une activité professionnelle exercée à titre individuel (toutes sociétés) Montant rapporté au résultat de l exercice Montant restant à réintégrer N 059-B IMPRIMERIE NATIONALE Février TOTAL Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0

14 N Q 15 du Code général des impôts). 14 SUIVI DES MOINS-VALUES À LONG TERME DGFiP N 059-C 01 Désignation de l entreprise : Entreprises soumises à l impôt sur les sociétés Entreprises soumises à l impôt sur le revenu Rappel de la plus ou moins-value de l exercice relevant du taux de 15 % ou 16 %. Gains nets retirés de la cession de titre de sociétés à prépondérance immobilières non cotées exclus du régime du long terme (art. 19 I a sexies-0 bis du CGI). Gains nets retirés de la cession de certains titres dont le prix de revient est supérieur à,8 M (art. 19 I a sexies-0 du CGI). I - SUIVI DES MOINS-VALUES DES ENTREPRISES SOUMISES À L IMPÔT SUR LE REVENU Origine Moins-values à 16 % Imputations sur les plus-values à long terme de l exercice imposables à 16 % Æ Solde des moins-values à 16 % Ø Moins-values nettes N N 1 N Moins-values nettes à long terme subies au cours des dix exercices antérieurs (montants restant à déduire à la clôture du dernier exercice) N N 4 N 5 N 6 N 7 N 8 N 9 N 10 II - SUIVI DES MOINS-VALUES À LONG TERME DES ENTREPRISES SOUMISES À L IMPÔT SUR LES SOCIÉTÉS Origine Moins-values nettes Moins-values Imputations sur les plus-values à long terme À 19 % ou 15 % À 19 % ou 15 % À 19 %, imputables imputables À 15 % 16,5% (1) sur le résultat sur le résultat de ou à de l exercice l exercice Ou 15 % (article 19 I a (article 19 I a sexies-0 sexies-0 bis À 16,5 % (1) du CGI) du CGI) Æ Ø ± N Imputations sur le résultat de l exercice Solde des moins-values à reporter col. 7 = +Æ+Ø ± N 1 N Moins-values nettes à long terme subies au cours des dix exercices antérieurs (montants restant à déduire à la clôture du dernier exercice) N N 4 N 5 N 6 N 7 N 8 N 9 N 10 (1) Les plus-values et les moins-values à long terme afférentes aux titres de SPI cotées imposables à l impôt sur les sociétés relèvent du taux de 16,5% (article 19 I a du CGI), pour les exercices ouverts à compter du 1 décembre 007. Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0

15 formulaire obligatoire (article 5A du Code général des Impôts) N 1018 Q 18 RÉSERVE SPÉCIALE DES PLUS-VALUES À LONG TERME RÉSERVE SPÉCIALE DES PROVISIONS POUR FLUCTUATION DES COURS (personnes morales soumises à l impôt sur les sociétés seulement) 15 DGFiP N 059-D 01 Désignation de l entreprise : I SITUATION DU COMPTE AFFECTÉ À L ENREGISTREMENT DE LA RÉSERVE SPÉCIALE POUR L EXERCICE N Montant de la réserve spéciale à la clôture de l exercice précédent (N - 1) Réserves figurant au bilan des sociétés absorbées au cours de l exercice Prélèvements opérés TOTAL (lignes 1 et ) - donnant lieu à complément d impôt sur les sociétés - ne donnant pas lieu à complément d impôt sur les sociétés TOTAL (lignes 4 et 5) Sous-comptes de la réserve spéciale des plus-values à long terme taxées à 10 % taxées à 15 % taxées à 18 % taxées à 19 % taxées à 5 % Montant de la réserve spéciale à la clôture de l exercice (ligne - ligne 6) 7 II RÉSERVE SPÉCIALE DES PROVISIONS POUR FLUCTUATION DES COURS (5 e, 6 e, 7 e alinéas de l art e du CGI) réserve figurant au bilan des sociétés absorbées au cours de montants prélevés sur la réserve l année donnant lieu ne donnant pas lieu à complément d impôt Æ à complément d impôt Ø montant de la réserve à l ouverture de l exercice montant de la réserve à la clôture de l exercice Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0.

16 N du code général des impôts). 16 DÉTERMINATION DE LA VALEUR AJOUTÉE PRODUITE AU COURS DE L EXERCICE DGFiP N 059-E 01 Désignation de l entreprise : N 059-E IMPRIMERIE NATIONALE Février Exercice ouvert le :...et clos le :...Durée en nombre de mois I - Production de l entreprise Ventes de marchandises Production vendue - Biens Production vendue - Services Production stockée Production immobilisée à hauteur des seules charges déductibles ayant concouru à sa formation Subventions d exploitation reçues et abandons de créances à caractère financier (en partie) Autres produits de gestion courante hors quote-parts de résultat sur opérations faites en commun Transferts de charges refacturées et transferts de charges déductibles de la valeur ajoutée Redevances pour concessions, brevets, licences et assimilés Plus-values de cession d éléments d immobilisations corporelles et incorporelles, si rattachées à une activité normale et courante Rentrées sur créances amorties lorsqu elles se rapportent au résultat d exploitation II - Consommation de biens et services en provenance de tiers (1) Achats de marchandises (droits de douane compris) Variation de stocks (marchandises) Achats de matières premières et autres approvisionnements (droits de douane compris) Variation de stocks (matières premières et approvisionnements) Autres achats et charges externes, à l exception des loyers et redevances Loyers et redevances, à l exception de ceux afférents à des immobilisations corporelles mises à disposition dans le cadre d une convention de location-gérance ou de crédit-bail ou encore d une convention de location de plus de 6 mois Charges déductibles de la valeur ajoutée afférente à la production immobilisée déclarée Autres charges de gestion courante hors quote-parts de résultat sur opérations faites en commun Abandons de créances à caractère financier (en partie) Moins-values de cession d éléments d immobilisation corporelles et incorporelles, si attachées à une activité normale et courante TOTAL 1 Taxes sur le C.A. autre que la TVA, contributions indirectes (droits sur les alcools et les tabacs ), T.I. P.P. Fraction des dotations aux amortissements afférents à des immobilisations corporelles mises à disposition dans le cadre d une convention de location-gérance ou de crédit-bail ou encore d une convention de location de plus de 6 mois TOTAL III - Valeur ajoutée produite Calcul de la Valeur Ajoutée TOTAL 1 TOTAL OG Valeur ajoutée assujettie à la CVAE (à reporter sur le 19 et la 10-CVAE) SA Pour les entreprises de crédit, les entreprises de gestion d instruments financiers, les entreprises d assurance, de capitalisation et de réassurance de toute nature, cette fiche sera adaptée pour tenir compte des modalités particulières de détermination de la valeur ajoutée ressortant des plans comptables professionnels (extraits de ces rubriques à joindre). (1) Attention, il ne doit pas être tenu compte dans les lignes ON à OS, OW et OZ des charges déductibles de la valeur ajoutée, afférente à la production immobilisée déclarée ligne OE, portées en ligne OU. Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0. OA OB OC OD OE OF OH OI OK OL XT OM ON OO OP OQ OR OS OU OW OX OY OZ O9 OJ

17 Formulaire obligatoire (art. 8 de l ann. III au C.G.I.) N de dépôt N COMPOSITION DU CAPITAL SOCIAL DGFiP 17 N 059-F 01 (liste des personnes ou groupements de personnes de droit ou de fait détenant directement au moins 10 % du capital de la société) (1) EXERCICE CLOS LE N SIRET DÉNOMINATION DE L ENTREPRISE ADRESSE (voie) CODE POSTAL VILLE Nombre total d associés ou actionnaires personnes morales de l entreprise P1 Nombre total de parts ou d actions correspondantes Nombre total d associés ou actionnaires personnes physiques de l entreprise P Nombre total de parts ou d actions correspondantes I - CAPITAL DÉTENU PAR LES PERSONNES MORALES : N SIREN (si société établie en France) % de détention Nb de parts ou actions N SIREN (si société établie en France) % de détention Nb de parts ou actions P P4 N SIREN (si société établie en France) % de détention Nb de parts ou actions N 059-F IMPRIMERIE NATIONALE Février N SIREN (si société établie en France) % de détention Nb de parts ou actions II - CAPITAL DÉTENU PAR LES PERSONNES PHYSIQUES : Titre () Nom patronymique Prénom(s) Nom marital % de détention Nb de parts ou actions Naissance : Date N Département Commune Pays Titre () Nom patronymique Prénom(s) Nom marital % de détention Nb de parts ou actions Naissance : Date N Département Commune Pays (1) Lorsque le nombre d associés excède le nombre de lignes de l imprimé, utiliser un ou plusieurs tableaux supplémentaires. Dans ce cas, il convient de numéroter chaque tableau en haut et à gauche de la case prévue à cet effet et de porter le nombre total de tableaux souscrits en bas à droite de cette même case. () Indiquer : M pour Monsieur, MME pour Madame ou MLE pour Mademoiselle. Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0.

18 N Formulaire obligatoire (art. 8 de l ann. III au C.G.I.) 18 FILIALES ET PARTICIPATIONS DGFiP N 059-G 01 N de dépôt (liste des personnes ou groupements de personnes de droit ou de fait dont la société détient directement au moins 10 % du capital) (1) EXERCICE CLOS LE N SIRET DÉNOMINATION DE L ENTREPRISE ADRESSE (voie) CODE POSTAL VILLE NOMBRE TOTAL DE FILIALES DÉTENUES PAR L ENTREPRISE N SIREN (si société établie en France) % de détention N SIREN (si société établie en France) % de détention N SIREN (si société établie en France) % de détention P5 N SIREN (si société établie en France) % de détention N SIREN (si société établie en France) % de détention N 059-G IMPRIMERIE NATIONALE Février N SIREN (si société établie en France) % de détention N SIREN (si société établie en France) % de détention N SIREN (si société établie en France) % de détention (1) Lorsque le nombre de filiales excède le nombre de lignes de l imprimé, utiliser un ou plusieurs tableaux supplémentaires. Dans ce cas, il convient de numéroter chaque tableau en haut et à gauche de la case prévue à cet effet et de porter le nombre total de tableaux souscrits en bas à droite de cette même case. Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice 0.

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