l Enass Ecole nationale d assurances

Transcription

1 l Enass Ecole nationale d assurances L assurance maladie et les organismes complémentaires : vers une co-régulationdu système de santé? Johan KANCEL

2 Remerciements Je tiens à remercier tout d abord mon tuteur, Mohamed Zaimi, responsable Produits, MOA et Organisation pour les marchés des particuliers et des professionnels à Gan Eurocourtage, pour le temps accordé et les éclaircissements apportés. Je souhaite remercier les personnes suivantes pour leurs apports et leurs conseils : Eric Petitier-Chomaille, Directeur Technique et Contrôle, GAN EUROCOURTAGE Hervé Bourel, Head of Munich Health Development, MUNICH HEALTH Jocelyne Philippe, Directrice du Développement et des Partenariats, SANTECLAIR Julien Mousquès, Maître de recherche, IRDES Mathias Hildebrand, Consultant Market Development, MERCER Rabih Samaha, Consultant Manager, VERTONE Merci à Clémence Leroy, Chargée d Études Actuarielles, GAN EUROCOURTAGE pour les précieuses heures passées à la relecture de ce document. Merci au corps encadrant du MBA, Anne Ramin, Martine Maillard et Vincent Xavier. Merci au corps professoral de l ENASS pour la qualité de la formation prodiguée. Merci à toutes les personnes qui m ont soutenu de près ou de loin. Et un grand merci à ma femme et à mon fils, qui m ont autorisé à sacrifier quelques moments pour travailler sur ce document. 0

3 Synthèse Le système de santé français est considéré comme l un des plus performants au monde, il permet un accès aux soins à l'ensemble de la population, sans conditions de ressources. Principe fort, qui tend à s effiler avec l augmentation des dépenses de santé, notamment liée à une hausse des actes, biens et soins médicaux, mais également à cause du recul des remboursements de la sécurité sociale créant des situations d exclusion. Par ailleurs, la participation des organismes complémentaires dans les dépenses de santé ne cesse de croître, la couverture complémentaire devenant un pré-requis indispensable à l accès aux soins et un remède contre le renoncement. Néanmoins, les organismes complémentaires ne sont tenus qu au rang de «payeurs aveugles» sur ce secteur, ne disposant que de très peu de moyens de régulation. Une politique de santé dirigée par les pouvoirs publics et l assurance-maladie obligatoire, fait apparaître antinomique le principe de transférer des prises en charge de dépenses de santé aux organismes complémentaires, sans donner d instruments de contrôle. L augmentation des dépenses de santé montre la difficulté des pouvoirs publics à réguler le secteur. Pour pallier à ce déficit de régulation, les organismes complémentaires développent des approches de gestion des risques et de maîtrise des coûts, difficilement compatibles avec le rôle qu ils tiennent dans ce secteur. Une coopération de l assurance-maladie obligatoire et de l assurance-maladie complémentaire pourrait être bénéfique pour les deux parties. La mise en commun de moyens participerait à considérer l assurance-maladie dans sa globalité, mais encore faudrait-il définir les périmètres de chacun. Ce dernier point se révèle un des facteurs clés de succès de l efficience de la coopération. Mots-clés : Assurance,, Complémentaire, Sécurité Sociale, Régulation, Accès, Soins 1

4 Abstract The French health system is considered as one of the best in the world, it allows access to health care for all people, without incomes condition. A strong principle, which tends to disappear with increasing of health expenditures and a drop of public reimbursements. Health insurance is divided into two parts: public part and complementary part (private). Complementary insurance cover a growing portion of health expenditures and became an essential element for access to health care. However, health insurers are considered as "blind payers". Health policy led by the French government aims to transfer health expenditures to private part without giving any means to manage them. This situation is showing the difficulties of government to control this sector. Therefore, health insurers try to develop risk management and cost management, as they do on other products, but their status do not allow them to set up these skills efficiently. A partnership between public and private part could be considered and could be interesting for them. It is essential to do not split public and private in order to adopt a global way of thinking regarding health system. Keywords: Insurance, Health, Complementary, French, Complementary, Access, Care 2

5 Plan Synthèse... 1 Abstract... 2 Lexique... 4 Introduction... 5 I La couverture complémentaire santé : un pré requis indispensable L assurance-maladie : valeurs, principes et fonctionnement Origine de la sécurité sociale : accès aux soins et solidarité Mécanisme de prise en charge des actes, biens et soins médicaux Participation aux dépenses de santé Dispositifs de maitrise des dépenses de santé Complémentarité de l assurance-maladie obligatoire et complémentaire Déficit historique de la sécurité sociale croissant de la sécurité Maintien des remboursements Maintien de l accès aux soins Financement et mécanisme de redistribution de l assurance-maladie Conclusion de la partie I II Assurance-maladie obligatoire et assurance-maladie complémentaire : un rapprochement nécessaire Rapport de force : Un déséquilibre affirmé Le marché de la santé L UNOCAM : une véritable union des organismes complémentaires? Rapprochement AMO-AMC : vers une coopération, collaboration plus efficiente Différents scénarios possibles Redéfinition des curseurs Moyens d action et apports des organismes complémentaires Conclusion de la partie II Conclusion générale Table des matières Bibliographie

6 Lexique ACS : Aide à l acquisition d une complémentaire santé ACOSS : Agence centrale des organismes de sécurité sociale ALD : Affection longue durée AMC : Assurance-maladie complémentaire AME : Aide Médicale d État AMO : Assurance-maladie obligatoire BR : Base de remboursement CMU : Couverture maladie universelle CMU-C : Couverture maladie universelle CPAM : Caisse primaire d assurance maladie CSBM : Consommation de soins et de biens médicaux CSG : Contribution sociale généralisée DNS : Dépenses nationales de santé HAS : Haute autorité de la santé INPES : Institut national de prévention et d éducation pour la santé LFSS : Loi de financement de la sécurité sociale OCAM ou OC : Organismes complémentaires d assurance maladie ONDAM : Objectif National des dépenses de l assurance maladie PSC : Parcours de soins coordonnés RAC : reste à charge RO : Régime obligatoire TC : Tarif de convention TM : Ticket Modérateur UNOCAM : Union nationale des organismes d assurance maladie UNCAM : Union des caisses d assurance maladie URSAFF : Union pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d allocations 4

7 Introduction Dans un rapport 1 paru en 2000 sur la santé dans le monde, l Organisation Mondiale de la (OMS) qualifie le système de santé français comme le plus performant en fourniture de soins de santé. Six années plus tard, il est classé à la 7 ème position. Ce système basé sur des principes de solidarité, par le moyen de la sécurité sociale, couvre 87% de la population française soit 57 millions 2 de personnes. La loi CMU, pour Couverture Maladie Universelle, votée en 1999 et permettant l accès aux soins aux personnes ne bénéficiant pas de la sécurité sociale corrobore avec ce principe de solidarité. Le déficit de la sécurité sociale, plus communément appelé le «trou de la sécu», a atteint un niveau historique de 23,9 milliards 3 d euros en 2010 (+17,7%), dont 11,6 milliards imputés à la seule branche maladie. Ce déficit a cru de 18,6 milliards d euros en seulement 2 années notamment dû aux effets combinés de la crise sur les sources de financement. Chaque année, la loi de financement adoptée par l assemblée nationale et le sénat, propose et met en œuvre des mesures pour contenir et atténuer l accroissement du déficit. Parmi ces mesures, se trouve l ONDAM (Objectif National de Dépenses d Assurance Maladie) prévoyant les dépenses futures de santé et dans un second volet, un désengagement de la sécurité sociale sur certains postes (ex : désengagement quasi-total sur l optique) prenant la forme d un «déremboursement» (ex : dé-vignettage de médicaments, hausse du tarif de la consultation des généralistes à 23 euros, seuil d application du forfait hospitalier rehaussé à 120 euros, ). Les dépenses de santé représentaient en 2008, pas moins de 10% 4 du PIB, dont 8% affectés aux seules dépenses publiques. Au final, ce sont les ménages qui ressentent le plus ces mesures avec d une part, une consommation de soins et de biens médicaux non négligeable de par habitant en 2009 (soit 175,7 milliards 5 d euros), d autre part une augmentation de 40% des cotisations de mutuelles complémentaires santé en 10 ans et dernièrement, une accentuation du reste à charge due aux mesures de «déremboursements» de la sécurité sociale. La branche maladie, qui pèse pour la moitié du déficit du régime général, souffre de la recrudescence de personnes en affections de longue durée estimées à 9 millions en 2010, 1 Source : Communiquée de presse de l OMS, du 21 Juin 2000 «L OMS évalue les systèmes de santé dans le monde» 2 Chiffres du régime général, source : Résultats 2010/Prévisions 2011-Rapport de Juin 2011-Comptes de la sécurité sociale 3 Source : Résultats 2010/Prévisions 2011-Rapport de Juin 2011-Comptes de la sécurité sociale 4 Source : base de données de l OMS et Eco-, OCDE. 5 Source : Comptes Nationaux de la

8 bénéficiant d une prise en charge à 100%. En moyenne, la sécurité sociale prend en charge 76% des dépenses totales de santé, le taux de prise en charge décline à 55% en retirant les ALD. Les dérives du système actuel Le système actuel de santé est proie à de nombreuses dérives et fraudes, qu il tente par plusieurs mesures de réduire et de sanctionner. Ces fraudes et dérives touchent principalement les branches famille (allocations perçues qui ne le devraient pas, ), arrêts de travail (arrêts de travail abusifs, ) et maladie (manque de transparence des professionnels de santé, ). Concernant la branche maladie, il réside une certaine opacité sur la composition du tarif des actes/soins délivrés par les professionnels de santé, voire même, sur la provenance de certains biens médicaux. Le «tact et mesure» déontologique, pour la fixation des honoraires est sujet à discussion : en 2010, les dépassements d honoraires sont évalués à 2,5 milliards d euros pour les médecins du secteur 2, dont les 2/3 restent à la charge des ménages L envolée des honoraires se fait ressentir sur les actes chirurgicaux effectués dans les hôpitaux/cliniques privés mais également dans les hôpitaux publics, qui tablent sur une hausse de 60% de leurs tarifs pour honorer l obligation de revenir à l état d équilibre financier! La rentabilité est devenue un critère pour les établissements publics et pas des moindres, compte tenu de la fermeture de certains services pour cause de non rentabilité. Malencontreusement, le tarif pratiqué n est pas forcement corrélé à la qualité de l acte ou du soins médical : Pour les professionnels de santé, aucune évaluation de la qualité n existe à ce jour, les tarifs variant selon les régions. Concrètement pour les patients, se soigner peut coûter du simple au double et par conséquent, les régions où l accès aux soins est réduit sont 2 fois plus défavorisées que les autres, une première fois de par la distance, une seconde de par les pratiques tarifaires. La prescription systématique de médicaments en France fait partie de «l évaluation» du médecin par le patient : 9 personnes sur 10 ressortent d une consultation avec une ordonnance. Un médecin qui ne délivre pas d ordonnance à son patient peut être considéré comme incompétent. Les médicaments prescrits et sans vignettes «bénéficient» de prix fixés librement par les pharmaciens. Dans la même logique que pour les actes et soins médicaux, un médicament non vignetté peut coûter du simple au double au patient selon la pharmacie! 6

9 Aujourd hui, la rentabilité et la maîtrise des coûts et des dépenses sont au cœur des réflexions sur le système de santé, pouvant aller jusqu à programmer des accouchements par césariennes pour optimiser la rotation des patients. La sécurité sociale peine à contrôler ces dérives. En se situant entre les organismes complémentaires et les professionnels de santé, elle limite les interactions entre ces derniers. Les organismes complémentaires Les instituts de prévoyance, les mutuelles et les sociétés d assurance composent les organismes complémentaires. Leurs périmètres d intervention se situent en grande majorité après la sécurité sociale, en tant que financeur de second ordre. Bien que très ancré dans ce rôle, ils proposent des services supplémentaires sur des actes, biens ou soins médicaux non pris en charge par la sécurité sociale, tels que la prise en charge de prestations sur facture (les médecines naturelles). La constitution ou l association des organismes complémentaires aux réseaux de professionnels de santé ont pour but de négocier les tarifs mais surtout avoir la maîtrise des coûts. Les organismes complémentaires s adaptent aux modifications opérées par la sécurité sociale, tout en s adaptant à l environnement avec l apparition de nouvelles pratiques (automédication, ) mais également par une politique de gestion des risques et maîtrise des coûts (réseaux). Il n est pas étonnant qu ils aient su équiper 94% du marché français en complémentaire santé, que ce soit par l intermédiaire de contrats individuels ou de contrats collectifs. Les entreprises, en tant que clients-partenaires, participent fortement à ce taux d équipement à travers leur politique de protection sociale envers leurs salariés. La complémentarité des activités comme l assistance (gestion de plateforme téléphonique), les services à la personne (réseaux de prestataires), les réseaux de professionnels de santé, en plus des compétences intrinsèques des organismes complémentaires (gestion, souscription, sélection du risque, ), démontre que la profession dans son ensemble peut s organiser pour supporter et maîtriser davantage de dépenses de santé (13,5% en 2010). Encore faudrait-il lui en donner les moyens. Dans un système de santé qui pousse à l hospitalisation et à la consommation de soins ambulatoires, les organismes complémentaires pourraient, aux côtés des pouvoirs publics, mettre en place des moyens pour endiguer les dérives. Les réseaux de professionnels de santé ont déjà entamé des négociations auprès de certains professionnels de santé (dentiste, opticien, ). 7

10 L intérêt pour les organismes complémentaires est clair : la gestion des risques et de maîtrise des coûts. Pour les patients également en réduisant le montant du reste à charge. Par contre, pour les professionnels de santé qui jouissent d un cadre libéral, l intérêt est moins palpable. Poids des lobbies des professionnels de santé Le système de santé actuel compte 4 parties prenantes : la sécurité sociale, les ménages, les organismes complémentaires et les professionnels de santé. On peut regrouper les trois premiers dans la catégorie des payeurs et le dernier dans la catégorie des fournisseurs de santé. Un problème récurrent dans la conduite du changement est la présence de réfractaires au changement, surtout si ce dernier n est pas dans son intérêt. Les lobbies ou groupes de pression des professionnels de santé sont très influents de par leurs rôles essentiels dans la santé publique. Ils incluent notamment le lobby médical (présence de nombreux médecins dans l hémicycle), le lobby pharmaceutique (le précèdent ministre de la santé est un docteur en pharmacie) et les conseils des différents ordres. Face à ces groupes de pression, la sécurité sociale peine à réguler les professionnels de santé, malgré un soutien des associations de consommateurs. Les organismes complémentaires, démunis dans ces aspects de régulation, semblent de plus en plus préoccupés par la question en raison de l accroissement des prises en charge des dépenses de santé. Ces préoccupations grandissantes, la conjoncture économique et démographique actuelle, les vagues successives de déremboursement, poussent les organismes complémentaires à se pencher sur le sujet et à mettre en place des dispositifs pour éviter et contenir les dérives. Problématiques Comment les vagues successives de déremboursement modifient-elles la place des organismes complémentaires? Quels sont les impacts sur la prise en charge des dépenses de santé? Sur le reste à charge des ménages? Un retrait de la sécurité sociale permettrait-il aux organismes complémentaires de mieux réguler le secteur de la santé? En ont-ils la légitimité? Sur quels postes? Dans quels buts? Quelle est la meilleure combinaison pour réguler le secteur? 8

11 Quels peuvent être les apports des organismes complémentaires dans la régulation? Comment s inscrire dans un processus global de régulation comprenant l assurance-maladie obligatoire et complémentaire? Se dirige-t-on vers une co-régulation du système de santé? Cette dernière question sera le fil conducteur de cette thèse, qui s articulera autour de 2 parties. Dans un premier temps, nous ferons un diagnostic du fonctionnement du système de santé actuel et expliquerons en quoi l assurance-maladie complémentaire est légitime dans la prise en charge des dépenses de santé. Dans un second temps, nous montrerons sous quels aspects un rapprochement assurance-maladie obligatoire et complémentaire s avérerait utile. 9

12 I La couverture complémentaire santé : un pré requis indispensable La santé et l éducation font partie des priorités des pays aspirant à combler un retard sur les pays développés. Investir dans une politique de santé efficace pour un état est un paramètre primordial pour son développement. Économiquement, le rôle de la santé dans le capital humain, de même que celui du capital humain dans la croissance 6 démontrent l intérêt qui doit être porté sur les problématiques de santé : La politique de santé publique fait partie intégrante de la politique générale. L assurance-maladie en France, composée d une partie obligatoire et d une partie complémentaire, est soumise depuis de nombreuses années à un retrait progressif mais certain de la partie obligatoire. L accroissement des dépenses de santé ainsi que le facteur «crise» n ont pas amélioré le déficit de la sécurité sociale. Les mesures prises dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour réduire le déficit de l assurance-maladie obligatoire se répercutent directement ou indirectement sur l assurance-maladie complémentaire, les ménages et les entreprises. 6 Théorie de la croissance endogène de Paul Romer prenant en compte quatre facteurs : le progrès technique, les rendements d échelle, le capital humain et l action publique. 10

13 1.1 L assurance-maladie : valeurs, principes et fonctionnement Origine de la sécurité sociale : accès aux soins et solidarité Assurance-maladie obligatoire, régime obligatoire, sécurité sociale (par abus) sont autant de termes pour qualifier la partie «publique» de l assurance-maladie. La volonté de la sécurité sociale, dès , est de proposer l égalité d accès aux soins à tous, des personnes les plus démunies aux plus riches et des plus malades aux bien-portants (notion de «justice sociale»). Cette volonté d «universalisation» de la protection sociale s est traduite par la mise en place d un système de santé basé sur la solidarité. Un mécanisme de redistribution indexe les cotisations des ménages en fonction des revenus de chacun, permettant ainsi un accès aux soins équivalent pour tous. La prise en compte des revenus implique une compensation «riches-pauvres», les premiers cotiseront plus que les derniers pour bénéficier du même accès aux soins, à la base. A la base uniquement, les riches et très riches pouvant accéder à des soins supérieurs Comment se matérialise l accès aux soins «universel»? Par le fait de rendre solvables les ménages auprès des professionnels de santé, sans tenir compte des conditions de ressources. La sécurité sociale, et donc l État, sont les seuls garants de l équité de l accès aux soins. Dans d autres pays, l accès aux soins est plus ou moins corrélé à la capacité individuelle à se payer des soins, ce qui a pour conséquences de créer et de rendre visibles des phénomènes d exclusions. Les systèmes dits «à deux vitesses» ou «à plusieurs vitesses» mettent en avant la capacité financière personnelle à accéder aux soins, créant par conséquent des injustices sociales : les plus riches peuvent se payer des soins et rester en bonne santé, à l opposé, les moins riches ont un accès aux soins restreint, ne leur permettant probablement pas de se soigner comme ils devraient. Qualifié à la base de «Bismarckien», en offrant une protection sociale financée par le travail, le système de sécurité sociale tend à adopter des codes d universalité «Beveridgien» en donnant l accès aux soins aux non travailleurs. La compensation «riches-pauvres» évolue en «actifs-non actifs». Les actifs cotisent également pour les non-actifs. 7 Ordonnances du 4 et du 19 octobre 1945 régissant l organisation de la sécurité sociale 11

14 Principaux régimes de protection Malgré une volonté d'harmonisation des différents régimes de sécurité sociale avec l'ordonnance du 4 octobre 1945, certains régimes spéciaux ont été maintenus tels que le régime des fonctionnaires, le régime des militaires, mais on compte principalement 3 régimes : Le régime général de la sécurité sociale: couvre 87 % 8 de la population soit 57 millions de personnes et représente 86 % des dépenses. Produits = 153,7 milliards d euros Charges = 142,1 milliards d euros Produits et charges de la branche maladie en Le régime agricole géré par la Mutuelle Sociale Agricole (MSA) : couvre 5,5% 9 de la population, toutes branches confondues. La branche maladie du régime agricole comptabilise 3,5 millions de bénéficiaires. Produits Charges Solde 10,4 milliards d 11,1 milliards d millions d' Produits et charges de la branche maladie de la MSA en Source : Les chiffres clés de la sécurité sociale Source : Rapport d activité MSA

15 Le Régime Sociale des indépendants (RSI) couvre 3,5 10 millions de personnes en prestations maladie dont des artisans, des commerçants et des professions libérales. Produits Charges Solde 4,7 milliards d 6,6 milliards d - 1,8 millions d' Produits et charges de la branche maladie du RSI en Les autres régimes spéciaux: sont regroupés dans l Union Nationale des Régimes Spéciaux (UNRS) et représentent pas moins de 5 millions de personnes Mécanisme de prise en charge des actes, biens et soins médicaux Qu est-il pris en charge? Le panier de soins est l ensemble des postes pris en charge par le régime obligatoire. Le détail des actes, soins et biens médicaux se retrouve dans deux classifications : La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) comprenant les actes médicaux des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux. Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) comprenant les actes techniques. Cette classification sert de référentiel pour rémunérer un acte en fonction des spécialités. Le mécanisme de prise en charge décompose le tarif de l acte médical en plusieurs parties. Le tarif de convention (TC) correspond au tarif de référence fixé pour chaque acte médical. Le ticket modérateur (TM) correspond à la différence entre le tarif de convention et le remboursement du régime obligatoire. Le reste à charge «global» (RAC) correspond à la partie de l acte médical non pris en charge par le régime obligatoire et restant à la charge du patient. Le reste à charge «final» du patient correspond au reste à charge «global» soustrait de l intervention d une complémentaire santé dans le remboursement. 10 Source : Rapport d activité RSI

16 Exemple de prise en charge Exemple pour une consultation d un médecin généraliste à 30 Tarif de convention TC Ex : TC = 23 Dépassement d honoraires Ex : 7 Remboursement du régime obligatoire (% du TC) Ex : 70 % du TC 1 * = 15,10 Ticket Modérateur TM Ex : TM = 6,90 Dépassement d honoraires Ex : 7 * Participation forfaitaire de 1 par consultation à la charge du patient. (Dans la limite de 50 par an) Reste à charge Ex : R.A.C. : 6, =13,90 Dans l exemple ci-dessus, le reste à charge «final» pour le patient pourrait correspondre à : 13,90 si le patient ne possède pas de couverture complémentaire (ou possède une couverture complémentaire ne prenant pas en charge l acte) Un montant inférieur à 13,90 si le patient possède une couverture complémentaire. En général, le ticket modérateur est au moins pris en charge par la couverture complémentaire soit un reste à charge «final» de 7 euros. 14

17 Le tableau ci-après reprend, les taux de prise en charge au 1 er juillet Source : AMELI, Assurance-maladie Les taux de remboursement ci-dessus n ont que très peu de sens, sans les montants des tarifs de convention de chaque acte. En effet, une consultation d un médecin généraliste de secteur 1 est remboursée à 70 % du tarif de convention soit 15,10 (23 * 0,7-1 ) avec un reste à charge de 7,90. Le reste à charge représente 35% du prix total de la prestation. En optique, le calcul se complique : Les verres : le tarif de convention pour des verres blancs simple foyer sphère de -6,00 à + 6,00 est de 2,29 par verre soit 4,58. La monture : le tarif de convention est de 2,84 pour une monture. Le remboursement du régime obligatoire sur une paire de lunette équivaut à 60 % du tarif de convention soit 4,45. En rapportant le montant du remboursement au prix d une paire de lunette, par exemple 110 pour une monture et des verres simples, le reste à charge est de 105,55 soit 95% du prix. 15

18 Dans le cas de la consultation, le taux de prise en charge effectif est de 65% tandis que pour l optique, il n est que de 5% du prix. Historiquement, la sécurité sociale est peu présente sur l optique et le dentaire, la politique de santé déterminant les priorités de prise en charge. Néanmoins, par compensation, les organismes complémentaires couvrent en grande partie ces dépenses de santé, réduisant le reste à charge des ménages sur l acte ou le bien médical Participation aux dépenses de santé Entre 2005 et 2010, les dépenses de santé ont cru fortement d environ 16%. Les dépenses de santé sont composées de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM), comprenant les soins hospitaliers, les soins de ville, la médecine préventive, les transports sanitaires, les médicaments et les autres biens médicaux. En 2010, la CSBM est évaluée à 174,9 milliards d euros 11. Structure de la CSBM en 2010 Source : DREES, Comptes nationaux de la santé 2010 La dépense courante de santé (DCS) correspond à la CSBM complétée des dépenses de prévention, de recherche et de formation, des indemnités journalières, des coûts de gestion et des subventions. En 2010, la DCS est évaluée à 234 milliards d euros soit 12,1% du PIB 12 (+17% par rapport à 2005) Les dépenses totales de santé représentent 11% du produit intérieur brut Source : Comptes nationaux de la santé de Source : Les chiffres clés de la sécurité sociale (S-L.GERBER, 2010) 16

19 Le financement des dépenses de santé est partagé entre trois acteurs majoritairement : la sécurité sociale, l assurance-maladie complémentaire et les ménages. Le financement est mixte, la sécurité sociale prend en charge une partie des dépenses de santé, la partie restante pouvant être complétée par l assurance-maladie complémentaire et/ou rester à la charge des ménages. Pour chaque poste, la sécurité sociale définit la base de remboursements déterminant le seuil au-delà duquel, l assurance maladie complémentaire et/ou les ménages interviennent. Les taux de remboursement des actes, des soins et des biens médicaux sont définis dans la classification commune des actes médicaux (CCAM). Part dans les dépenses de santé en 2010 (en %) Source : Commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2010 En moyenne, la sécurité sociale possède un taux de prise en charge de 75,8 % en Cependant, en observant les taux de remboursement poste par poste, une distorsion significative est perceptible. Les soins hospitaliers sont les actes les mieux remboursés en valeur et en volume, représentant au global 45 % des dépenses de santé et concentrant 53 % des remboursements totaux de sécurité sociale. 17

20 Garanties complémentaires (après la sécurité sociale) Les organismes complémentaires complètent les remboursements du régime obligatoire, dans des proportions plus ou moins importantes selon les postes. Focus sur les soins hospitaliers et ambulatoires (en %) En % AMO État AMC Ménages Soins hospitaliers 90,9 1,1 4,9 3,2 dont Public 92,2 1,3 3,9 2,6 dont Privé 86,5 0,4 7,9 5,2 Soins de ville (ambulatoire) 63,2 1,8 22,3 12,7 Médecins 68,4 1,7 19,1 10,8 Auxiliaires 78,7 0,8 13,1 7,4 Dentistes ,8 23,2 Laboratoires d'analyses 69,7 1,8 18,2 10,3 Source : DREES, Comptes nationaux de la santé 2010 Les postes optique, dentaire (remboursé à 40,8% 14 par la couverture complémentaire), appareillage et autres biens médicaux (28,6%) font partie des postes les plus remboursés par l assurance-maladie complémentaire. La participation des organismes complémentaires tend à s accroître sur les soins de villes, notamment avec les dépassements d honoraires, évalués à 2,5 milliards d euros en Historiquement, le régime obligatoire est très peu présent sur les postes optique et dentaire. La forte volatilité des prix des verres, des montures et des prothèses dentaires, aurait eu un impact important sur le solde de la sécurité sociale, si elle les avait pris en charge. 14 Source : Comptes nationaux de la santé

21 Qui rembourse quoi? La structure de rembourserment de l assurance-maladie complémentaire est plus diversifiée que celle de l assurance-maladie obligatoire, qui fait part belle aux soins hospitaliers. Structures des postes de remboursement en 2010 (en %) Outre la prise en charge des médicaments, les autres postes se partagent la structure avec des remboursements quasi-équivalents. Les ménages ont une structure équivalente de celle des organismes complémentaires, avec un remboursement plus marqué sur les médicaments 19

22 Garanties supplémentaires L assurance-maladie complémentaire propose également des prestations hors cadre de remboursement de la sécurité sociale. Sur ces prestations, les organismes complémentaires jouissent d un rôle de premier financeur sur des prestations telles que : Garantie prévoyance/obsèques en inclusion Prévention Hospitalisation confort : forfait hospitalier, chambre particulière, frais de télévision, Médicaments, vaccins non remboursés Médecines naturelles : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, kinésithérapie, Services supplémentaires : Prime maternité, forfait naissance, contraception, amniocentèse Assistance élargie : analyse de devis, orientation du patient, Accès aux réseaux de santé Tiers payants Les organismes complémentaires sont obligés de se différencier par l offre pour conquérir de nouveaux clients. La capacité à sortir du cadre défini par la sécurité sociale, renforce le dilemme de l assurance-complémentaire : entre aléas et consommation de service. Par exemple, pour bénéficier de la prestation «frais de télévision», l élément déclencheur principal est une hospitalisation. Pour bénéficier du remboursement de la consultation d un ostéopathe ou d un chiropracteur (non inclus dans le parcours de soins), la notion d aléas est plus incertaine. La proposition de garanties non prises en charge par le régime obligatoire, permet une certaine indépendance des organismes complémentaire quant aux conditions de prises en charge de ces garanties et à la segmentation des actes (séparation des dépenses liées aux examens, à la prévention et au curatif, ). 20

23 1.1.4 Dispositifs de maitrise des dépenses de santé Responsabilité individuelle du patient Si les entreprises et les organismes complémentaires sont généralement impactés chaque année par les mesures contenues dans les lois de financement de la sécurité sociale, plusieurs mesures ont été mises en place pour responsabiliser davantage le patient : Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés mis en place depuis le 1 er janvier 2005 : une déclaration doit être remplie, le médecin coordonne le parcours de soin. En cas de non-respect du parcours, les remboursements peuvent être diminués de 40 %. La participation forfaitaire de 1 euro par consultation, mise en place le 1 er janvier La participation forfaitaire «de 18 euros» (par consultation) a été mise en place le 1 er septembre 2006 pour les consultations ayant un tarif égal ou supérieur à 91. Le forfait journalier pendant une hospitalisation qui reste à la charge du patient avec un tarif fixé au 1 er janvier 2010 à 18 par jour. Les franchises médicalisées depuis janvier 2008 ont rapporté un peu moins de 1 milliard d euros 15. Elles concernent les médicaments (0,50 par boite), les actes paramédicaux (0,50 par acte) et les frais de transport (2 par transport). Le bouclier sanitaire 16, encore à l état de projet, est un plafonnement du reste à charge des patients en ALD (entre 500 et 800 euros). Au-delà, la prise en charge par l assurance-maladie serait totale. En deçà, le patient prendrait en charge ses dépenses de santé avec un ticket modérateur à 35%. Ce projet n est pas sans rappeler les mécanismes de réassurance. Le bouclier sanitaire fait front à de nombreuses réactions et critiques des politiques de tous bords. 15 Source : GIPSPSI, Organisation et système de santé en France, Source : Rapport Briet et Fragonard de la mission bouclier sanitaire, 28/09/

24 Réseaux de santé Mis en place par les organismes complémentaires, les réseaux de santé permettent, sur des postes tels que l optique, l appareillage et le dentaire de maîtriser les coûts. Dans la mesure où 94% des personnes sont équipées en couverture complémentaire, les organismes complémentaires représentent les ménages (demande) auprès des professionnels de santé (offreurs). Les réseaux de santé sont considérés comme des apporteurs, et c est dans ce rôle qu ils négocient des tarifs préférentiels, en échange desquels la clientèle des organismes complémentaires est orientée vers les professionnels de santé partenaires. Ce dispositif présente un double avantage, le premier étant d augmenter le chiffre d affaires du point de vue du professionnel de santé. Le second, du point du vue des ménages, est de bénéficier de tarifs négociés et transparents. Par ce biais, les organismes complémentaires peuvent maîtriser leurs coûts. Pour le moment l expérience des réseaux de santé n est concentrée que sur les postes optique, dentaire et autres appareillages. Peut-on l envisager sur d autres postes? Pour les actes médicaux «classiques» comme une consultation chez le médecin, l apport du réseau n est pas évident, la maîtrise des honoraires des médecins n étant pas acquise par les pouvoirs publics. Le point commun des postes optique, dentaire et appareillage, est la présence d un matériel tangible. On va chez l opticien pour acheter des lunettes, chez le dentiste pour placer une couronne, chez le prothésiste pour acheter un appareil auditif. Les négociations peuvent tourner autour d un volume, comme le fonctionnement des centrales d achat Franchise cautionnée La franchise cautionnée, non adoptée par tous les organismes complémentaires, permet de maîtriser les dépenses de santé en faisant payer à l assuré une cotisation globale comprenant le coût de la franchise. En fonction de la consommation du bénéficiaire, soit il récupère un pourcentage de la cotisation non utilisée, soit il ne récupère rien s il dépasse un certain plafond. Les cotisations des contrats avec franchise cautionnée sont supérieures à une protection équivalente sans franchise cautionnée. 22

25 1.2 Complémentarité de l assurance-maladie obligatoire et complémentaire Déficit historique de la sécurité sociale croissant de la sécurité Composition de la sécurité sociale Quatre branches autonomes composent la sécurité sociale depuis 1967, la branche maladie gérée par la CNAMTS (Caisse Nationale de l Assurance Maladie) s occupe de la prise en charge des dépenses de santé du régime obligatoire. La branche retraite gérée par la CNAV (Caisse Nationale d Assurance Vieillesse) est en charge du calcul et du paiement des retraites du régime général. La branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) gérée par la CNAMTS (Caisse Nationale de l Assurance Maladie) est en charge du calcul, de la prise en charge et du versement des indemnités. La branche famille gérée par la CNAF (Caisse Nationale des l Allocations Familiales) est en charge calcul et du versement des prestations familiales et sociales. Depuis 2008, la situation financière de chaque branche est clairement déficitaire (voir graphique ci-après). L accumulation de soldes négatifs ne permet aucune compensation d une branche sur l autre afin de rééquilibrer les comptes de la sécurité sociale, qui comptent en 2010, un déficit record de 23,9 milliards d euros 17. La branche maladie comptabilise à elle toute seule un peu moins de 49% du déficit total avec 11,6 milliards d euros en Le poids de chaque branche dans les dépenses du régime général est différent : la branche maladie et la branche vieillesse sont les plus déficitaires, mais également celles qui comptabilisent le plus de dépenses, respectivement 49 % et 32 % en Outre les prestations liées au domaine de la santé, le secteur de l assurance est également présent sur des problématiques de retraite (assurance vie), d accidents de la vie (garantie des accidents de la vie), d interruption d activité professionnelle (garantie perte d emploi). 17 Source : Commission des comptes de la sécurité sociale, juin

26 Source : Commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2010 Le principe fondateur du système de sécurité sociale français est de permettre un accès aux soins pour tous en rendant solvable les ménages auprès des offreurs de soins. Le modèle économique de la sécurité sociale n a pas pour but d être bénéficiaire, mais de récupérer cet investissement par le travail et la production fournie par tous (Système Bismarckien). Les causes du déficit sont notamment liées à une partie structurelle (augmentation des dépenses de santé, fraude à la sécurité sociale) et une partie conjoncturelle (facteur crise). Evolutions des primes et remboursements des complémentaires santé par personne Source : UFC QUE CHOISIR, Le coût de la couverture santé des ménages, Septembre

27 Tandis que le régime obligatoire accumule des années de déficit, le chiffre d affaires des organismes complémentaires s accroît. Ce qui démontre une meilleure maîtrise des risques en couvrant largement les besoins par les cotisations des bénéficiaires Augmentation des dépenses de santé L augmentation des dépenses de santé peut avoir plusieurs raisons (D.RAYNAUD, 2007) : Macro-économique : L évolution des techniques de soins implique de supporter le coût de l innovation et impacte directement le coût de la santé pour les ménages. Démographique : Le vieillissement de la population à de multiples impacts. Le premier étant que les dépenses de santé pour les personnes âgées sont globalement supérieures à celles des plus jeunes. Le second impact est la transformation de la pyramide des âges : en 2040, la population des «+ de 60 ans» progressera de 30% à 50%. Le nombre d actifs (de cotisants) va progressivement diminuer et de même que pour le système de retraite, le système de «redistribution intergénérationnelle» est en péril. Le financement de l'assurance-maladie obligatoire s effectue à 90% par les actifs contre 10% pour les retraités, tandis que les prestations concernent à 60% les actifs et 40% les retraités. Dépenses moyennes par classe d âge Source : DREES, Comptes nationaux de la santé 2010 L'offre de santé : La diminution du nombre de médecins généralistes aura certainement pour incidence d amplifier le phénomène de disparité de l offre de soins sur l ensemble du territoire. Certaines zones subissent déjà une «désertification» palliée par exemple, par des professionnels de santé étrangers. De plus, avec les nouvelles règles de rentabilité des hôpitaux publics, certains ont été laissés à l'abandon pour créer des pôles régionaux afin de 25

28 mutualiser les ressources. Dernier point de l offre de santé, les dépassements d honoraires des professionnels de santé ont atteint un pic sans précédent en 2010 culminant à 2,5 milliards d euros. La demande de santé : Les effets de la surconsommation de prestations, du non-respect du parcours de soins et de la recrudescence des affections longues durées (pris en charge à 100%) ont un impact sur les dépenses de santé Augmentation de la fraude sociale La fraude sociale est évaluée à 20 milliards d'euros par an 18, selon un rapport parlementaire de la mission d évaluation des comptes de la sécurité sociale (MECSS). La fraude sociale est composée de la fraude aux prélèvements (travail au noir : cotisations non reversées) évaluée entre 8 et 15,8 milliards d euros et la fraude aux prestations avec notamment les arrêts maladies, évaluée entre 2 et 3 milliards d euros. Depuis 2006 la lutte contre la fraude a permis de récupérer 1,7 milliards d'euros. En 2008, la maîtrise médicalisée a permis de réaliser 495 millions d'euros d'économie et les contrôles des arrêts de travail ont permis de réaliser 458 milliards d euros d économie en Les prévisions de redressement de la branche maladie prévoient un retour à une situation maîtrisable aux horizons , si le facteur crise, lié à la conjoncture actuelle, tend à s estomper. Prévisions à horizon 2015 du solde de la branche maladie Source : Loi de financement de la sécurité sociale 2012 en chiffres 18 Source : Article de Le Monde.fr du 22 Juin

29 Dans les périodes de crise, l activité d assurance dans son ensemble a un rôle de stabilisateur de l économie. Les conséquences de la mauvaise santé financière du régime obligatoire sur la prise en charge des dépenses de santé sont en partie comblées par les organismes complémentaires Maintien des remboursements Le déficit de la sécurité sociale a conduit les pouvoirs publics à mener des actions ayant pour objectif de réduire le montant de la dette. Les mesures prises se sont déclinées sur trois dimensions, impactant les fondements de la sécurité sociale Augmentation des prélèvements obligatoires L augmentation des prélèvements obligatoires pour financer les dépenses de santé s effectue soit au détriment d autres dépenses publiques, soit par un ajout d un prélèvement supplémentaire. Parmi les mesures de la loi de financement de la sécurité sociale 2011, on retrouve la transformation de la contribution CMU en taxe de solidarité. Initialement, la contribution s élevait à 1,75% pour atteindre 6,27% au 1 er Janvier Jusqu alors exonérés de la taxe sur les conventions d assurances (TCA), les organismes complémentaires ont vu la taxe portée successivement à 3,5% en 2011, puis à 7% en 2012 pour les contrats dits «responsables» et de 7% à 9% pour les contrats dits «non responsables». Bien entendu, toutes ces mesures se répercutent sur les ménages avec un surcoût estimé à 26 par an et par personne. 19 Les entreprises subissent également des augmentations. Les accumulations de taxes, de cotisations et de prélèvements obligatoires, ont atteint des seuils qu il ne faudrait pas franchir, dans un environnement concurrentiel où le montant des charges sociales se révèle être un handicap pour le développement de l économie. 19 Source : UFC UFC QUE CHOISIR,Le coût de la couverture santé des ménages,.septembre

30 Réduction du périmètre de prise en charge du régime obligatoire Les politiques de déremboursements pratiquées sur les dépenses de santé sont synonymes de restriction de l'accès des soins (injustices sociales) voire même de dégradation de l'état de santé général. De 2005 à 2010, le régime obligatoire à diminuer sa participations 1,2 points dans les soins hospitaliers et de 1,8 points dans les médicaments. Évolution des taux de remboursement entre 2005 et 2010 (en %) Source : DREES, Comptes nationaux de la santé 2010 La loi de financement 2012 prévoit encore des diminutions de remboursements sur des médicaments, qui feront économiser 650 millions d euros 20 à la sécurité sociale après la mise en place des génériques qui représentent plus d 1 milliard d'euros d économie. Exemple de déremboursements Source : GIPSPSI, Organisation et système de santé en France, 2010 La principale problématique de la réduction du périmètre de prise en charge est qu il implique obligatoirement un transfert de cette prise en charge, le prix des actes et biens médicaux restant inchangé. Les ménages sur la période , ont vu croître de 3,3 points la prise en charge des médicaments suite au déremboursements successifs. Pour un médicament à 17,50 remboursé initialement à 35%, puis à 15%, le reste à charge croit de prés de 30%. 20 Source : Loi de financement de la sécurité sociale 2012 en chiffres 28

31 Dans cette politique de déremboursement, qui permet des économies réelles pour la sécurité sociale, on pourrait y voir une certaine forme de responsabilisation du patient. Les organismes complémentaires voient également évoluer leur taux de remboursement sur la même période, en moyenne de 0,4 points. La compensation des couvertures complémentaires permet aux ménages d avoir un niveau équivalent de remboursement, rendant quasiment transparentes, certaines opérations de déremboursements du régime obligatoire. Évolution du montant des dépenses qui ne sont pas prises en charge par l Assurance maladie Source : UFC QUE CHOISIR, Le coût de la couverture santé des ménages, Septembre 2010 Les ressources des ménages et leurs besoins croissants ne sont plus en adéquation avec les remboursements du régime obligatoire : la seule prise en charge du régime obligatoire n est plus suffisante. La couverture complémentaire devient plus que légitime dans les dépenses de santé, elle devient indispensable de par sa participation dans les recettes du régime obligatoire et par la prise en charge des actes déremboursés. 29

32 1.2.3 Maintien de l accès aux soins Renoncement aux soins «Le concept de renoncement vise à identifier des besoins de soins non satisfaits. On parle de besoin de soins non satisfait lorsqu une personne ne reçoit pas un soin que son état de santé aurait justifié, c'est-à-dire qui aurait amélioré sa santé.» (Caroline Després, 2010) En 2008, 15,4% 21 de la population ont renoncé aux soins pour raisons financières notamment sur les postes dentaire (10% de la population), optique (4,1%) et consultation (3,4 %). Ce renoncement aux soins diminue fortement avec la présence d une complémentaire santé : plus les garanties sont élevées moins le renoncement aux soins est prononcé. Les personnes qui entrent dans les conditions de la CMU sont 22 % à renoncer : la capacité d accéder aux soins conférée par la CMU aux plus démunis, n exclut pas le renoncement. Les principaux facteurs associés au renoncement : Le pouvoir d achat : la capacité des ménages à allouer une partie des ressources pour les besoins de santé. La présence d une couverture complémentaire santé : Les personnes ne bénéficiant pas d une couverture complémentaire renoncent deux fois plus. Le niveau de couverture de la complémentaire santé : les taux de remboursement déterminent le reste à charge des ménages. Plus le reste à charge est élevé, plus le risque de renoncement est prononcé. Le tarif des actes médicaux : ce facteur est corrélé au pouvoir d achat. Dans les zones où les soins dentaires sont les plus élevés, le renoncement aux soins l est également. Le régime obligatoire et la CMU couvrent 99,2% de la population. 0,8% de la population est exclue du système de santé (personnes qui auraient pu être couvertes mais ne le sont pas) 22. Une nouvelle forme d exclusion se crée, basée sur le montant du reste à charge (7 % de la population n a pas de couverture complémentaire), remettant en question les principes de solidarité et d accès aux soins de la sécurité sociale. 21 Source : Dépense de santé et accès financier aux services de santé, Comptes nationaux de la santé Interview de J.Mousques, IRDES, le 22 Septembre

33 L assurance-maladie complémentaire : moyen de lutte contre le renoncement aux soins Aujourd hui, l assurance-maladie complémentaire vient systématiquement en complément de l assurance-maladie. L'assurance-maladie obligatoire couvre 99,2 % de la population et l'assurance-maladie complémentaire en couvre 94% 23. L absence de couverture complémentaire est un facteur de renoncement aux soins : 32 % 24 des personnes sans couvertures complémentaires, ont déclaré renoncer à des soins. Ce taux est de 13% pour les bénéficiaires d une couverture complémentaire (19% pour la CMU-C). Incidence de la couverture complémentaire sur la consommation de soins de ville Source : La régulation de la demande de soins (L.Caussat,D.Raynaud 2004) Les primes des complémentaires sont supportées à 76% 25 par les ménages et 24% par les entreprises. Les mesures de déremboursement qui transfèrent 500 millions d euros aux complémentaires représenteraient un surcoût annuel de 22 euros par personne. En 2008, 9 millions de personnes ont déclaré renoncer à des soins pour raisons budgétaires (+20% par rapport à 2004) Financement et mécanisme de redistribution de l assurance-maladie Fonction de redistribution «[..] redistribuer, c est, dans le cadre d un collectif, organiser un transfert de ressources monétaires d une groupe A vers un groupe B.» (Gadrey, 2005) 23 Source : Enquête santé et protection IRDES, Source : UFC QUE CHOISIR, Le coût de la couverture santé pour les ménages,septembre Intervention de Jean-François DESERSON, Directeur Commercial et Marketing de Vauban Humanis, salon du courtage, 20 et 21 septembre

34 Selon l INSEE en 2001, la proportion de ménages qualifiés de «pauvres» était de 6,2 %. Selon une étude menée par l observatoire national de la pauvreté en 2004, cette proportion aurait doublée si les prestations sociales avaient été inexistantes. Les prestations sociales ont ainsi contribué à réduire les écarts de richesse en compensant les revenus les plus faibles. Recette publique en 2011 et inégalités de revenus L intervention de l état réduit les inégalités (Gadrey, 2005) Avec le mécanisme de redistribution, ce n est pas forcément celui qui cotise le plus qui consomme le plus. La redistribution permet aux plus démunis d accéder aux soins. Des mesures comme la Couverture Maladie Universelle (CMU) et les Affections Longues Durées (ALD) ont permis de rendre solvable les personnes les plus démunies (CMU) et les personnes les plus malades (ALD). En 2009, les ALD représentaient 17% des assurés et concentraient 65 % des dépenses. En 2015, la CNAM 26 considère que 19% des assurés seront en ALD et concentreront 70 % des dépenses, ils sont d ailleurs pris en charge à 100% du TC et donc bénéficient d une exonération totale du TM Le financement des dépenses santé des ALD repose en grande partie sur une cotisation des actifs/bien portants, le taux d individus en ALD étant croissant avec l âge : 50 % des plus de 75 ans sont concernés. Taux d individus en ALD par classe d âge Source : DREES, Comptes nationaux de la santé Dans son rapport sur les dépenses de santé à l horizon 2015, 5 juillet

35 La Haute Autorité de (HAS) est chargée d émettre des recommandations sur la liste des 400 pathologies regroupées en 30 affections. La loi du 27 juillet 1999 a permis la création de la couverture maladie universelle, permettant un accès aux soins plus généralisé et d'éviter l'exclusion des plus démunis. Toutes les personnes n'appartenant à aucun régime d'assurance-maladie peuvent en bénéficier. La perception de la cotisation de 8 % se réalise uniquement si le revenu est supérieur au plafond défini chaque année. Le bénéficiaire de la couverture maladie universelle n'est exonéré ni du ticket modérateur, ni du forfait journalier, ni des autres franchises. Même si l accès aux soins est facilité par ces dispositifs, les cas d exclusions et/ou de renoncement existent. La couverture offerte par la partie publique de l assurance-maladie se révèle insuffisante dans certains cas. Si le financement de l assurance-maladie obligatoire se base sur la solidarité et l accès aux soins pour tous avec une redistribution intergénérationnelle, l assurance-maladie complémentaire n adopte pas le même mécanisme. Les organismes complémentaires, bien que contributeurs dans la politique de santé globale, sont des acteurs privés. Le coût de la couverture complémentaire suit une logique différente sauf pour certains contrats collectifs ou mutuelles de fonctionnaires Couvertures individuelles Le coût des couvertures complémentaires individuelles est corrélé au(x) profil(s) de risque. Plus le profil est dit «risqué» et/ou plus le nombre d ayants-droit est élevé, plus le coût de la complémentaire sera élevé. De ce fait, d un ménage à l autre, la proportion du revenu consacrée à la santé peut-être multipliée par Les modélisations tiennent compte des comportements, des consommations des différents segments de population, afin de délivrer un tarif le plus proche de la consommation réelle. Bien entendu, des écarts vont apparaître mais ils seront compensés par la mutualisation. Le caractère «risqué» est notamment rattaché à l âge du bénéficiaire. Les dépenses des plus de 75 ans sont 4 fois supérieures aux ans. 27 Source : Enquête sur le coût de la couverture santé pour les ménages, UFC que choisir, Septembre

36 Remboursements annuels moyens par les assurances obligatoire et complémentaire Source : DREES, Comptes nationaux de la santé 2010 La mécanique de redistribution ne tient pas compte du paramètre «riches-pauvres» mais plus du paramètre «biens portants-malades». Si l on suit cette logique, les personnes cotisant le plus sont les personnes âgées qui sont également celles qui consomment le plus. Le graphique ci-dessous, résume les logiques de redistribution de l assurance-maladie obligatoire et complémentaire. On peut noter que la partie complémentaire a un solde plus régulier, toutes tranches d âges confondues, du fait que chacun paie sa prime en fonction de son profil de risque. Solde des remboursements des assurances maladie obligatoire et complémentaire Source : DREES, Comptes nationaux de la santé 2010 Le budget santé, et par conséquent le «sous-budget» consacré à la couverture complémentaire, est fortement lié à la capacité d allouer une partie de ses revenus. Revenus qui sont déjà greffés par d autres postes (habitation, ). 34

37 Taux d effort pour l achat d une complémentaire santé selon les revenus (2006) Source : UFC QUE CHOISIR, Le coût de la couverture santé des ménages, Septembre 2010 Pour les personnes ayant un faible revenu, un profil «risqué» et ne rentrant pas dans les conditions de la CMU-C, le coût de la couverture complémentaire peut devenir un poste de dépense aussi important que la nourriture Couvertures collectives Les couvertures complémentaires collectives font partie du système de rémunération des salariés. Une entreprise contracte pour ses salariés un contrat cadre leur permettant de bénéficier d une couverture complémentaire. Cette couverture est financée par l employeur et par l employé. Ces contrats groupes ont la particularité de lisser une cotisation globale sur l ensemble des salariés, sans distinction de profils de risque. Parfois, le rattachement d un ayant droit n a pas de répercussion sur la cotisation du salarié. La logique de redistribution se rapproche de l assurance-maladie obligatoire. Le taux d équipement en couverture collective en 2010 était de 79% 28 pour les entreprises de plus de 50 salariés. Ce taux avoisinait les 91% pour les entreprises de plus de 250 salariés. Depuis le 1 er Juillet 2009, les salariés dont les contrats sont arrivés à terme ont la possibilité de conserver les contrats santé et prévoyance de l entreprise. Au final, une augmentation du reste à charge global conduit à une exclusion du système de soins aux personnes n ayant pas de couverture complémentaire 28 Enquête sur le taux d équipement en dispositifs collectifs d assurances de personnes auprès des entreprises de 10 salariés et plus, CSA/FFSA/GEMA,

38 Dispositifs d aide au financement de la couverture complémentaire Les pouvoirs publics ont bien compris la nécessité pour les ménages de disposer d une couverture complémentaire, l accès aux soins étant maintenant conditionné à un bon niveau de remboursement, ce que la sécurité sociale peut assurer principalement sur les soins hospitaliers. La mise en place des ces dispositifs et notamment la CMU-C en est l exemple. La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est accordée en fonction des ressources perçues par le bénéficiaire et est totalement gratuite. La CMU-C compte en 2010, 4,3 millions de bénéficiaires (+3 % par rapport à 2009). Les bénéficiaires choisissent d être remboursés soit par le régime obligatoire soit par les organismes complémentaires (15,1 % des cas). Si le bénéficiaire choisit un organisme complémentaire, il pourra bénéficier d'un tarif privilégié lorsqu il ne bénéficiera plus de la CMU-C. Le fond CMU est alimenté essentiellement par les organismes complémentaires par une taxe de 6,27%, 1,9 Milliards ont été collectés en % des organismes complémentaires sont engagés dans la gestion de la CMU et ils représentent 87% des cotisations. Le fond rembourse le coût des prestations aux organismes de santé à hauteur de 370 euros par an et par bénéficiaire, le surcoût étant pris en charge par l organisme complémentaire. Les dépenses moyennes s élevant à 430 par bénéficiaire et par an, la compensation des organismes complémentaires devient systématique, sur un dispositif mis en place par les pouvoirs publics dans le but de permettre un accès aux soins aux plus démunis. La participation des organismes complémentaires dans la politique de santé ne fait aucun doute. L'aide à l'acquisition d'une Complémentaire (ACS): votée avec la loi du 13 août 2004, elle prenait partiellement en charge les cotisations dans la limite de 20 %. Le montant de l'aide variait en fonction des ressources mais également de l âge. L ACS est remplacée en 2008 par le chèque santé et comptabilise fin 2010, bénéficiaires (+5%). 36

39 Conclusion de la partie I Le système de sécurité sociale prônant par la solidarité, l accès aux soins pour tous, est en déficit depuis de nombreuses années. Trois types de mesures ont été prises pour réduire le déficit : l augmentation des prélèvements, la baisse des remboursements et l endettement de la sécurité sociale. (S-L.GERBER, 2010) Les mesures successives de déremboursements de certains postes, montrent les priorités de la sécurité sociale : les soins hospitaliers et le traitement des maladies graves (ALD). Cependant, ces mesures transfèrent les prises en charge de l assurance-maladie obligatoire à l assurancemaladie complémentaire et ce sont les entreprises et les ménages qui au final en ressentent les répercussions. Cette politique de santé remet en question l accès aux soins pour tous, fondement de la sécurité sociale, le reste à charge des ménages augmentant et créant ainsi des situations de renoncement aux soins. Aujourd hui, il est nécessaire de disposer d une couverture complémentaire pour se voir garantir l accès aux soins. La légitimité des organismes complémentaires permet de compenser le positionnement du régime obligatoire essentiellement axé sur l hospitalisation et la prise en charge des ALD, en maintenant des niveaux de remboursement et un accès aux soins aux ménages dont les classes moyennes ont des revenus juste au-dessus du plafond de la CMU-C. D ailleurs, le budget santé devient un budget à part entière chez les ménages, en raison de la hausse des dépenses de santé, des prix des actes et des biens médicaux (dépassement d honoraires : 2,5 milliards d euros en 2010) et surtout de l augmentation reste à charge. La compensation des mesures du régime obligatoire par l assurance-maladie complémentaire devrait permettre à cette dernière, d occuper un rôle plus important dans la politique de santé. La légitimité des organismes complémentaires sur les dépenses de santé s accroît avec le recul de prise en charge de la sécurité sociale et l accroissement de leurs participations dans le système de santé. 37

40 II Assurance-maladie obligatoire et assurance-maladie complémentaire : un rapprochement nécessaire L assurance-maladie complémentaire, bien que participant en moyenne à 13,5% de la consommation de soins et de biens médicaux, ne joue qu un rôle de financeur de second plan. Mieux, dans le processus de décision, les organismes complémentaires n ont qu un rôle de consultant. Ils peuvent être amenés à émettre des avis et à réagir lorsqu ils ne sont pas consultés sur des sujets les impactant, mais leur impact est limité. En effet, seuls les pouvoirs publics via les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), déterminent et mettent en place les paramètres structurant le secteur de la santé. Les organismes complémentaires les adoptent et financent les dépenses de santé en conséquence. Le marché de la santé est composé de différentes parties prenantes, qui sont plus ou moins influentes les unes par rapport aux autres. Ces différentes parties prenantes dont notamment les offreurs (professionnels de santé), les demandeurs (les patients) et les payeurs (l assurance-maladie obligatoire et complémentaire), n ont pas les mêmes intérêts, ni les mêmes stratégies. Les dérives actuelles du système de sécurité sociale mettent en évidence une difficulté à réguler le secteur. Les organismes complémentaires devraient disposer d un pouvoir de négociation/décision plus affirmé, dans la mesure où leur poids dans les dépenses de santé s accroît et que 94% 29 de la population en est équipée. 29 Source : Enquête santé et protection IRDES,

41 2.1 Rapport de force : Un déséquilibre affirmé Le marché de la santé La protection sociale, et plus particulièrement le système de santé en France, est une affaire d état. L état au travers du Ministère du travail, de l'emploi et de la santé, est le garant de la qualité des soins et de l équité dans l accès aux soins. Le marché français de la santé est caractérisé par une omniprésence des pouvoirs publics dans un rôle de régulation entre l offre et la demande. Les pouvoirs publics déterminent les conditions d accès au marché, autant du coté des offreurs (formations, ), du coté des demandeurs (conditions de ressource, ), que de celui des financeurs (détermination des actes pris en charge, des taux, ) L assurance-maladie est positionnée aux cotés de l état, du moins pour la partie obligatoire et prend part aux nombreuses décisions sur le sujet. L assurance-maladie complémentaire est reléguée à un simple rôle de financeur, rôle qui tend à être bouleversé avec l impact croissant des couvertures complémentaires dans l accès au système de santé Rôle et relations Le système de santé en France Source : GIPSPSI, Organisation et système de santé en France 39

42 Régulation : L état par l intermédiaire du parlement (sénat, assemblée nationale) et du conseil constitutionnel adopte les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS). Ces lois définissent les objectifs nationaux de dépenses d assurance maladie (ONDAM) à atteindre par la sécurité sociale. Le ministère du travail, de l'emploi et de la santé, intervient dans la régulation globale du secteur de la santé en : Définissant les politiques générales de santé publique, Organisant et supervisant le système de santé ainsi que l organisation des soins sur l ensemble du territoire, Définissant, contrôlant et régulant les pratiques médicales (le mode d exercice, la rémunération des actes 30, ), Formant les professionnels de santé et délivrant les autorisations aux établissements de santé (la reconnaissance des professionnels de santé, la limitation du nombre de diplômés «numerus clausus», ), Assurant un soutien financier des établissements de soins et d autres acteurs (vie des subventions, des allocations, ) Dans le rôle de régulation, on compte également les acteurs suivants agissant pour le compte de l état : Le comité économique des produits de santé (CEPS) qui définit les politiques du médicament, L'institut des données de santé qui se focalise sur les systèmes d'information, La haute autorité de la santé qui évalue la qualité des soins, Le comité d'alerte des dépenses de santé qui avertit le parlement en cas de dépassement du budget défini par l ONDAM, Le conseil de l'hospitalisation qui définit les procédures de financement des établissements de soins. 30 La classification commune des actes médicaux (CCAM) répertorie le barème de remboursement de 7500 actes. 40

43 Financement : UNCAM : L union nationale des caisses d assurances maladie regroupe les trois régimes, à savoir le régime général, le régime agricole et le régime des indépendants. Cette union est au centre des négociations aux cotés de l État en : Négociant les accords conventionnels nationaux avec les professionnels de santé, Classant les médicaments selon les recommandations de la haute autorité de santé (HAS), Fixant les actes/prestations pris en charge par le régime obligatoire, Définissant les taux de prises en charge des actes, soins et biens médicaux, Émettant un avis sur les projets de lois. UNOCAM : L Union nationale des organismes d assurance maladie est la structure regroupant les trois organismes complémentaires, les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d assurance. L UNOCAM peut être consultée et/ou émettre des avis sur des décisions de l UNCAM ou sur d autres questions impactant l activité d un des trois organismes. Ce rôle a été défini «par défaut», laissant à l UNCAM et à l état les décisions. Offre : UNPS : L union nationale des professionnels de santé négocie les accords conventionnels avec l état et l UNCAM. Les tarifs des actes et biens médicaux sont le résultat de négociations entre les syndicats de médecins et les pouvoirs publics, sauf pour les médecins du secteur 2 qui bénéficient d une tarification libre. Les ordres de chaque profession sont par ailleurs chargés du respect du code déontologique et des rapports entre professionnels. L ensemble des disciplines médicales réunies représente près de 8% 31 de la population active soit 1,8 millions de personnes en Demande : La demande représente l ensemble de la population, la sécurité sociale permettant un accès aux soins pour tous. La position des autres acteurs, notamment l UNPS (pouvoir de négociation), désavantage les organismes complémentaires, qui prennent très peu part aux décisions alors qu ils en subissent les conséquences. 31 Source : Facteurs d évolution probables à moyen et long terme dans les champs sanitaire, social et médico-social publics impactant les ressources humaines et les organisations, Ministère de la santé, mars

44 Rapport de force entre acteurs : Relations, vases communicants et lobbies La multiplication des acteurs, la segmentation des périmètres d intervention de chacun, font du système de la santé, un système où la régulation, la synergie et la coordination des acteurs sont primordiales. En plus des interactions classiques entre acteurs d un même marché, la présence de groupes de lobbying, d ordres et de syndicats professionnels permet à certaines parties prenantes de défendre au mieux leurs intérêts, parfois au détriment des autres. Au sein du parlement, on peut retrouver un bon nombre de professionnels de santé de formation susceptibles de défendre les intérêts des professionnels de santé. Les laboratoires ne sont pas en reste en menant des actions auprès des professionnels de santé (subvention de formation, ) pour inciter à la prescription de médicaments. «Nous ne devons mettre sur le marché et rembourser un médicament que s il en vaut vraiment la peine» considère Xavier Bertrand 32, ministre du travail, de l emploi et de la santé. Les médecins sont libres dans le choix de prescrire des médicaments, donc un médicament référant sur le traitement d une pathologie peut ne pas être prescrit pour un médicament similaire mais concurrent. Le marketing de la santé prend tous son ampleur sur un marché où le client final (le ménage), suit les prescriptions des professionnels de santé sans réellement de moyens de les contrôler (à moins de comparer les diagnostics). Concernant les dépassements d honoraires, l assurance-maladie obligatoire n en prend que très peu en charge. La facture se répercute directement sur les organismes complémentaires et les ménages. Le maintien de ces niveaux de dépassements d honoraires pourrait être préjudiciable pour le système de la santé tout entière en renforçant les cas de renoncement aux soins. Surtout que certaines pratiques n arrangent en rien ce bilan, comme le fait d interroger l organisme complémentaire du bénéficiaire sur les droits maximums ouverts, avant facturation. L opacité des tarifications de certains professionnels de santé est également mise au fait. Une même intervention pratiquée dans deux hôpitaux différents et par deux chirurgiens différents, peut avoir un coût variant du double au triple. La banalisation des dépassements d honoraires pourrait avoir une double répercussion pour les ménages, avec l augmentation des primes pour des garanties quasi-équivalentes et un reste à charge s accroissant inévitablement. Les offreurs ont un réel poids sur ce marché. Ils dispensent les soins aux patients, et à l image des médecins généralistes, leur nombre décroît 32 Source : propos tenus lors de l annonce de la réforme de la pharmacovigilance, le 23 juin

45 d année en année (-20% d ici ). La raréfaction de certaines disciplines bénéficiera vraisemblablement aux professionnels à l instar des ménages, qui verront les tarifs augmenter et les distances s allonger pour aller se faire soigner. Pour pallier à certains abus, les organismes complémentaires ont formé des réseaux de prestataires, proposé des services d analyse de devis leur permettant d avoir une meilleure connaissance et maîtrise des coûts, à défaut de pouvoir disposer d informations concernant le patient. Devant la difficulté du régulateur à contrôler la hausse des dépenses de santé, une association assurance-maladie obligatoire et assurance-maladie complémentaire, permettrait d avoir un poids plus conséquent et une représentativité des ménages plus importante dans le processus de décision L UNOCAM : une véritable union des organismes complémentaires? Ménage à trois Seconde composante du système de santé, l assurance-maladie complémentaire est elle-même composée de plusieurs organismes : les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d assurance, chaque entité possédant ses spécificités (structures juridiques, population ciblée, ). Au total, pas moins de 713 organismes complémentaires sont recensés en Parmi eux, on retrouve les mutuelles qui constituent une grande majorité, malgré le mouvement de concentration qui touche le secteur de l assurance depuis une quinzaine d années (déclin de 27% du nombre de mutuelles entre 2007 et 2010). Dans cet univers très morcelé, le poids des acteurs à l intérieur de chaque entité est disparate : Dans le cas des mutuelles, les 100 premières représentent 83% 33 des parts de marché des mutuelles, et par conséquent, 46 % des parts de marché globales des organismes complémentaires. Pour rappel, les organismes complémentaires prennent en charges 13,5% de la consommation de soins et de biens médicaux. 33 Source : Rapport sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé 2011 du ministère du travail, de l'emploi et de la santé. 43

46 Nombre d organismes complémentaires et parts de marché en (2007) Nombre % CA (en millions d euros) Parts de marché Mutuelles 587 (811) 82 % (86 %) (15 952) 56,3 % (58,3 %) Sociétés d assurance Institutions de prévoyance 92 (93) 34 (38) 13 % (10 %) 5 % (4 %) (6 736) (4 695) 27,0 % (24,6 %) 16.7 % (17,1 %) Total 713 (942) 100 % (27 383) 100 % Source : Ministère du travail, de l'emploi et de la santé, 2011 La répartition des parts de marchés n est équitable, ni entre les entités, ni entre les acteurs d une même entité, et encore moins entre acteurs d entités différentes : Le marché de la santé est un marché concurrentiel atomisé avec un nombre d acteurs considérable. Comme tout marché, le poids des acteurs détermine sa structure : en considérant le régime obligatoire comme «législateur» et non comme concurrent, on retrouve des leaders, des challengers, des suiveurs et des spécialistes, Pour se différencier, chaque acteur développe et entretient ses spécificités, ce qui implique des stratégies relativement différentes. Situation financière différente Le résultat global des organismes complémentaires s est amélioré en s établissant à 9,4 milliards d euros en 2010 (progression de 14%). Ce résultat est néanmoins contrasté en fonction des différentes entités: Les sociétés d assurances (3,2 milliards d euros soit +28%) et les mutuelles (500 millions d euros soit +66%) tablent sur une augmentation, tandis que les institutions de prévoyance (400 millions d euros soit -50%) ont subi une dégradation du résultat net (en milliards d euros) Chiffes d affaires et résultats nets des organismes complémentaires Chiffre d'affaires Résultat net Ratio : Résultat net / primes Institutions de prévoyance ,210 4% Mutuelles ,406 2% Sociétés d assurance ,279 3% TOTAL ,896 3% Source : Ministère du travail, de l'emploi et de la santé,

47 Des modes de fonctionnement, des spécialités et des intérêts divergents A l origine facultatives, les couvertures complémentaires tendent à se démocratiser notamment à l aide des contrats groupes négociés par les entreprises pour leurs salariés. Chaque organisme possède une nature juridique différente mais la législation actuelle tend à les faire converger (loi Evin, loi du 13 août 2004). Les mutuelles et les institutions de prévoyance bénéficient d avantages fiscaux tels que les exonérations de taxe professionnelle. Les mutuelles, qui représentent 7,5% des remboursements de la consommation de soins et de biens médicaux, sont juridiquement des personnes morales à but non lucratif régies par le code de la mutualité. Leurs principes sont de reverser les excédents aux membres, de permettre à chaque membre de disposer d une voix dans les délibérations et d émettre des cotisations égales pour tous ou proportionnelles aux revenus. Ce dernier principe se rapproche du mécanisme de redistribution utilisé par le régime obligatoire, la cotisation n est pas déterminée par le profil de risque individuel, la solidarité entre en compte. Notamment la solidarité intergénérationnelle (les jeunes paient pour les moins jeunes) qui commence à faire défaut aux mutuelles. Dans un environnement concurrentiel, un jeune membre d une mutuelle peut-être amené à payer sa couverture plus cher que s il l avait souscrite auprès d une société d assurance. Pour éviter la fuite des plus jeunes, certaines mutuelles se sont mises à différencier les cotisations en fonction de la tranche d âge. Le périmètre des mutuelles est essentiellement défini sur les contrats individuels (75%). Néanmoins, les contrats collectifs des mutuelles comptent plusieurs corps de métiers représentatifs (MGEN pour l éducation nationale, MGP pour les policiers, MNT, MNH, ), des contrats que les institutions de prévoyance n ont pas. D ailleurs, les mutuelles gèrent depuis 1947, les prestations du régime obligatoire pour les salariés et les fonctionnaires, représentant pas moins de personnes. Les sociétés d'assurance représentant 3,6% des remboursements la consommation de soins et de biens médicaux, sont régies par le code des assurances et le code civil et peuvent être sous la forme de sociétés anonymes (à but lucratif) ou de sociétés d'assurance mutuelle (à but non lucratif). La prise en compte du profil de risque individuel est la base de la tarification. 34 Source : PLFSS 2012 : le secteur optionnel adopté au Parlement, Argus de l assurance, 28 octobre

48 Le périmètre des sociétés d assurance varie en fonction de l activité : les mixtes sont majoritairement sur des contrats collectifs, à l inverse les «non vie» sont majoritairement sur les contrats individuels. Les institutions de prévoyance représentant 2,5% des remboursements de la consommation de soins et de biens médicaux, sont régies par le code de la sécurité sociale. Elles proposent majoritairement des contrats collectifs, dont ils avaient un monopole théorique avant Le nouveau code de la mutualité y a mis un terme et permet aux mutuelles d intervenir sur la protection collective. Les institutions de prévoyance sont aujourd hui incitées à accepter des risques individuels. Le poids des contrats collectifs et individuels dans l ensemble des primes «santé» en 2010 Source : La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, Ministère du travail, de l'emploi et de la santé, 2011 Les organismes complémentaires sont loin de créer une entité homogène : au moins trois codes différents les régissent, des différences fiscales sont perceptibles et la répartition de l activité est fondamentalement différente. Stratégie et politique de santé différente La composition de l'activité des organismes complémentaires est également sujette à des différences notables : pour les mutuelles, 90% du chiffre d'affaires concerne l'activité santé alors qu'il n'est que de 48% pour les institutions de prévoyance et de seulement 10% pour les sociétés d assurance. 46

49 Poids de la santé et des autres dommages corporels dans l activité des organismes d assurance en 2010 Source : La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, Ministère du travail, de l'emploi et de la santé, 2011 Pour les mutuelles et les institutions de prévoyances, il est évident que la santé représente un enjeu majeur de développement voire d existence. Les sociétés d assurance sont plus diversifiées et ne dépendent pas uniquement de l activité santé. Ces différences démontrent des orientations stratégiques opposées des acteurs, l activité santé pour certains étant annexe alors que pour d autres, l activité santé est vitale. Ratio remboursements sur primes en santé selon le type d organisme Source : UFC QUE CHOISIR, Le coût de la couverture santé des ménages, Septembre