DOSSIER D'INSCRIPTION PERISCOLAIRE / CENTRE AERE / MERCREDIS RECREATIFS / T.A.P.

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1 DOSSIER D'INSCRIPTION PERISCOLAIRE / CENTRE AERE / MERCREDIS RECREATIFS / T.A.P. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT A INSCRIRE : NOM : { Prénom : { Nationalité : { réservé Date de Naissance : { Lieu de Naissance : { à la photo Adresse : { Code Postal : Ville : { RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS : PERE MERE NOM : NOM : Prénom : Prénom : Adresse : Adresse : Code Postal : Ville : Code Postal : Ville : Adresse Mail Adresse Mail Profession : Profession : Nom et Adresse de l'employeur : Nom et Adresse de l'employeur : N tél domicile : N tél domicile : N tél portable : N tél portable : N tél professionnel : N tél professionnel : Situation familiale : mariés O pacsés O en concubinage O Séparés O Divorcés O Veuf(ve) O Célibataire O En cas de divorce/séparation quel est le représentant légal de l'enfant : Père : O Mère O Nombre d'enfants à charge en comptant l'enfant à inscrire : RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS : N Allocataire C.A.F. : Nom et Adresse de l'organisme : N Sécurité Sociale dont dépend l'enfant : Nom et Adresse de l'organisme : N Assurance Scolaire : Nom et Adresse de l'organisme : La facturation devra être adressée au nom du PERE : O ou de la MERE O

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4 LISTE DES PERSONNES HABILITEES A VENIR CHERCHER L'ENFANT : NOM : Prénom : Lien de parenté avec l'enfant : N de Téléphone : (pour les personnes mineures, merci de joindre au dossier une autorisation écrite et dûment signée) CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION : ANNEES Début 2017 Fin 2017 Début 2018 Fin 2018 Début 2019 Fin 2019 Début 2020 Fin 2020 Début 2021 Fin 2021 Début 2022 Fin 2022 Début 2023 Fin 2023 Début 2024 Fin 2024 Début 2025 Fin 2025 CLASSE NOM DE L'ENSEIGNANT :

5 MAISON DE L ENFANCE DOCTEUR GODFRIN BERTRAND LES CHRYSALIDES MEDECIN REFERENT 5 ROUTE D AUDUN LE TICHE 27 RUE FOCH AUMETZ AUMETZ TEL : TEL : periscolaire-aumetz@orange.fr 1- ENFANT NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE FICHE SANITAIRE DE LIAISON VACCINATIONS (copie carnet de vaccinations à joindre) Vaccins obligatoires Dates des derniers rappels DTP Diphtérie Tétanos Polio Attention, le vaccin anti tétanique ne présente aucune contre-indication. Vaccins recommandés BCG Rougeole Oreillons Rubéole Hépatite B Coqueluche Autres à préciser 3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT. L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? Oui Non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (médicaments dans leur emballage d origine avec la notice, avec mention du nom de l enfant et en cas de médicament générique du nom du médicament auquel il se substitue) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. Pour les traitements antipyrétiques, un protocole doit être établi. (Fiche jointe) L enfant a-t-il eu les maladies suivantes ou a-t-il des allergies? (Protocole à établir en cas d accueil personnalisé) rougeole rubéole otite Allergies coqueluche oreillons angine alimentaires scarlatine varicelle asthme médicaments

6 Indiquez ci-après : LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPERATION, REEDUCATION) EN PRECISANT LES DATES ET PRECAUTIONS A PRENDRE : 4- RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : VOTRE ENFANT PORTE DES LUNETTES, DES PROTHESES DENTAIRES, AUDITIVES, ETC REGIME PARTICULIER SANS PORC SANS VIANDE AUTRE : en fonction des allergies alimentaires, un Protocole d Accueil Individualisé doit être établi avec les parents, le médecin référent, le médecin allergologue, les représentants de la mairie, les employés et la directrice de la structure. 5- RESPONSABLE LEGAL ET AUTORISATION D HOSPITALISATION NOM ET PRENOM DU RESPONSABLE LEGAL ADRESSE. TEL DOMICILE. PORTABLE TRAVAIL. NUMERO DE SECURITE SOCIALE. NOM ET TEL DU MEDECIN TRAITANT. Je soussigné,.. responsable légal de l enfant., déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise la directrice ou un membre du personnel de l établissement à prendre le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires par l état de mon enfant ( traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales). DATE :. SIGNATURE

7 MAISON DE L ENFANCE «LES CHRYSALIDES» 5 Route d Audun-le-Tiche AUMETZ Médecin référent : Dr Bertrand GODFRIN Protocole antipyrétique Je soussigné (e) : Monsieur Madame.. Autorise le service périscolaire à administrer à mon enfant Date de naissance : Avec l accord de mon médecin traitant, dont les coordonnées sont les suivantes : Docteur : TAMPON Adresse : Ville : Téléphone : FAX ou GSM Pour toute température > 38 5 si la température est mal supportée Soit du PARACETAMOL (60 MG/KG) DOLIPRANE SUPPO SIROP SACHETS EFFERALGAN SUPPO SIROP SACHETS DOLKO SUPPO SIROP AUTRES Cochez les médicaments préconisés Ces médicaments sont à fournir au service périscolaire. DATE SIGNATURE DES PARENTS SIGNATURE DU MEDECIN