LE COMPTE-RENDU ÉCHOGRAPHIQUE. Jean Tramalloni Hôpital Necker Paris

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1 LE COMPTE-RENDU ÉCHOGRAPHIQUE Jean Tramalloni Hôpital Necker Paris

2 Les règles générales d un compte-rendu d imagerie Tout acte d imagerie facturé doit faire l objet d un compte-rendu écrit. Tout compte-rendu doit comprendre des informations obligatoires : identité du patient date de l examen (heure + -) identification de l échographe : marque et type, année de première mise en service identité du médecin ayant réalisé l acte (et éventuellement du senior l ayant supervisé) libellé de l examen

3 Les éléments médicaux du compte-rendu Le médecin imageur est un consultant qui va tenter de préciser le diagnostic en orientant la réflexion du clinicien à l aide d un outil technique parfois complexe dont il est le spécialiste. Comme tout médecin, il est totalement responsable de son acte : indication réalisation interprétation Cette responsabilité suppose qu il conserve la liberté : De refuser un examen inutile voire dangereux De modifier la demande initiale du praticien De réaliser ou de conseiller un examen supplémentaire pour affiner le diagnostic Cette liberté doit s exercer dans le strict respect de la déontologie ce qui suppose un DIALOGUE avec le clinicien demandeur +++

4 Quelques conséquences de cette responsabilité Indication : a. Examen dangereux (écho interventionnelle): information du patient sur les risques b. Examen inutile : responsabilité vis-à-vis de l Assurancemaladie ou du patient (temps perdu pour le diagnostic) Réalisation : connaître les limites de son appareil savoir faire les bons réglages conduire pertinemment l examen en fct de l indication Interprétation : l examen échographique est une échoscopie: diagnostique en direct Úl échographie ne peut être réalisée que par un médecin (exercice illégal de la médecine = délit pénal) ÚIl doit pouvoir justifier d une formation ad hoc (qualifiante)

5 Les éléments médicaux du compte-rendu Un compte-rendu peut toujours être rédigé en respectant le plan logique suivant : 1. INDICATION 2. TECHNIQUE 3. RÉSULTATS

6 Les éléments médicaux du compte-rendu 1. INDICATION : Contexte clinique et résultats éventuels des examens antérieurs Question(s) posée(s) à l examen Tous ces renseignements devraient être fournis par le demandeur +++

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8 Les éléments médicaux du compte-rendu 1. TECHNIQUE : Type de sonde Contexte de l examen : urgence, patient non à jeûn, non mobilisable, Éléments pouvant limiter l examen : gaz abdominaux, dyspnée, cicatrices, coma, agitation, Préciser la qualité technique (satisfaisante, complet, incomplet, )

9 Les éléments médicaux du compte-rendu 1. RÉSULTATS : Recueil des signes pour chaque organe étudié Synthèse de la séméiologie aboutissant à un aspect normal, pathologique ou discutable! Conclusion réponse à : la question posée! degré de fiabilité des résultats en fonction des conditions de réalisation de l examen! éventuellement conseiller d autres examens utiles, avec prudence pour ne pas mettre le clinicien en porte-à faux Il faut s adapter à la «compétence» du demandeur

10 Le contenu et la forme Le contenu :! La biométrie est nécessaire pour certains organes (thyroïde, prostate). Sa valeur est plus relative (surveillance) qu absolue.! Doivent figurer obligatoirement tous les éléments utiles à la discussion diagnostique, y compris l aspect normal de certains organes et certains signes négatifs! Peuvent être omis les signes négatifs sans rapport avec le cas clinique si les organes examinés et d aspect normal sont cités

11 Le contenu et la forme La forme : Actuellement le compte-rendu électronique (traitement de texte) est la règle. Le CR manuscrit est possible en cas d urgence La terminologie : respecter la propre terminologie de chaque technique d imagerie : un nodule hépatique est décrit comme hyperéchogène à l échographie et non comme hyperdense (TDM) ou hyperintense (IRM). Eviter les termes anatomo-pathologiques Clarté et concision : phrases courtes et plan clair Un CR doit tenir sur une page dans la plupart des cas

12 Le contenu et la forme Le schéma : À utiliser sans modération excellent outil de communication indispensable pour établir une cartographie lésionnelle en vue d un acte interventionnel exemples : cartographie nodulaire thyroïdienne, étude des ganglions cervicaux, écho mammaire

13 Le contenu et la forme Le compte-rendu «type» : maquette gardée en mémoire dans un traitement de texte électronique dont on va compléter les différents items AVANTAGES: rapidité, aide à l apprentissage des juniors (on n oublie pas d item utile) INCONVENIENTS: il faut bien relire le compte-rendu final afin d être certain d avoir supprimé les items non adaptés

14 L authentification du compte-rendu Par la signature du médecin Elle est obligatoire Elles suppose que le CR a été relu par son auteur +++ Les erreurs matérielles (faute de frappe, contresens, orthographe ) engagent le signataire

15 L iconographie Elle est OBLIGATOIRE (exigence réglementaire), au même titre que le compte-rendu et doit accompagner TOUT EXAMEN ÉCHOGRAPHIQUE. Elle permet de: vérifier la qualité technique de l examen (réglages, coupe,..) illustrer la pathologie étudiée en complément de la description du compte-rendu permettre une comparaison ultérieure lors du suivi Elle doit donc être de bonne qualité, aussi proche que possible de l image du moniteur de l échographe. Tous les supports actuels offrent une qualité d image suffisante

16 L iconographie Les images doivent avoir une taille suffisante pour être lisibles Elles doivent être légendées quand cela est nécessaire à leur compréhension Toute structure anormale décrite dans le CR doit bénéficier d une iconographie identifiée afin que le lecteur puisse s y reporter

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19 À qui s adresse le compte-rendu? L examen d imagerie et son compte-rendu appartiennent au patient Le patient lira donc le compte-rendu Mais le CR s adresse avant tout au médecin demandeur et, dans l intérêt même du patient, il doit avoir la précision d un rapport médical, avec des termes non ambigus. Une explication doit être donnée au patient en termes accessibles. Le devoir d information du patient s impose à l imageur comme au clinicien.