du 9 au 19 juillet pour les 11/14 ans du 21 au 31 juillet pour les 14/17 ans du 4 au 14 août pour les 11/17 ans Fille : Garçon :

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1 FICHE D INSCRIPTION SEJOURS DE VACANCES ETE 2017 Séjour en Corse du 9 au 19 juillet pour les 11/14 ans du 21 au 31 juillet pour les 14/17 ans Jour de dépôt : Heure de dépôt : du 4 au 14 août pour les 11/17 ans Dépôt des dossiers d inscription complets à la Maison de quartier Lucie Aubrac - 45, rue Henri Poincaré Asnières-sur-Seine jusqu au 9 juin dossier à remplir par enfant Le nombre de places proposées pour chaque séjour étant limité, les inscriptions seront retenues en fonction des conditions figurant sur le règlement Informations concernant l enfant à compléter en lettres capitales Fille : Garçon : Nom de l enfant :. Prénom de l enfant :.. Né(e) le :../ / Âge :. Adresse complète :.. L enfant a-t-il déjà participé à un séjour de vacances? oui non Pointure :. Taille : Etablissement scolaire fréquenté : Primaire : Collège : Lycée : L enfant a-t-il un PAI (Projet d accueil individualisé)? oui non Informations concernant le représentant légal à compléter en lettres capitales Nom de représentant légal : Prénom du représentant légal :. Il s agit du : Père : Mère : Tuteur : Adresse complète (si différente de celle de l enfant) :.. Téléphones : domicile : mobile :..professionnel :. Adresse mail : Autres personnes à contacter en cas d urgence : Nom et prénom :.Lien avec l enfant :. Téléphones journée/soir.. Nom et prénom : Lien avec l enfant :.. Téléphones journée/soir..

2 ENGAGEMENTS DES PARENTS (Cochez les cases pour accord) Je soussigné(e), Nom..Prénom. Déclare avoir pris connaissance et accepter sans réserve les conditions générales du règlement qui m a été transmis avec le bulletin d inscription. Autorise mon enfant à participer à toutes les activités sportives et autres proposées. M engage à payer la totalité des frais du séjour avant le départ. M engage à régler les frais médicaux et autres frais engagés par la Mairie en cas de maladie ou d accident éventuel lors du séjour. Autorise l utilisation de prises de vues de mon enfant pour les publications de la Ville (journal municipal, affiches, programmes, site internet de la ville, réseaux sociaux ) et du centre de vacances le cas échéant. Certifie exacts les renseignements mentionnés dans ce dossier ainsi que les photocopies transmises aux services municipaux et m engage à informer l administration de tout changement de situation qui surviendrait avant le départ CONFORMEMENT AUX CONDITIONS GENERALES, NOUS VOUS RAPPELONS QUE L EQUIPE D ANIMATION PEUT PRENDRE LA DECISION DE METTRE FIN AU SEJOUR D UN JEUNE, DONT LE COMPORTEMENT AURA ETE JUGE DANGEREUX POUR LUI-MEME, OU POUR L ENSEMBLE DU GROUPE, OU, NON CONFORME A LA LOI. LES FRAIS DE RETOUR SERONT ALORS A VOTRE CHARGE Fait à :... Le :. Signature :

3 Fiche sanitaire de liaison Coordonnées et autorisation parentale JOINDRE UNE PHOTO D IDENTITE RECENTE AVEC AU DOS LE NOM ET PRENOM DE L ENFANT NE PAS COLLER NI AGRAFER A remplir en lettres capitales et très lisiblement, merci Nom de l enfant : Prénom de l enfant :. Fille : Garçon : Âge :..Né(e) le :.. Adresse complète : Coordonnées des deux parents (remplir les 2 colonnes) ou du responsable légal (remplir seulement la 1 ère colonne) (1) Père ou responsable légal (1) Mère Nom Prénom Adresse si différente de celle de l enfant Téléphone domicile Téléphone mobile Téléphone professionnel Adresse mail (1) En cas d urgence : merci de cocher la case du parent à joindre en premier Situation familiale Mariés : Pacsés : Vie maritale : Veuf(ve) : Célibataire : Séparé(e) : Divorcé(e) : Préciser si : garde alternée Merci de joindre un justificatif

4 RENSEIGNEMENTS SANITAIRES RAPPEL : VOTRE ENFANT DOIT ÊTRE A JOUR DES VACCINS OBLIGATOIRES Joindre obligatoirement la copie des pages du carnet de santé attestant que les vaccinations sont à jour. Dans le cas contraire, joindre le certificat médical de contre-indication. Vaccinations VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracop OUI NON DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDES Hépatite B ROR Coqueluche BCG Autres (péciser) DATES Renseignements médicaux concernant l enfant L enfant suit-il un traitement médical? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être donné sans ordonnance. Si votre enfant a déjà eu les maladies suivantes, cochez les cases correspondantes OTITE OREILLONS ROUGEOLE COQUELUCHE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU ANGINE VARICELLE RUBEOLE SCARLATINE Allergies Asthme oui non Médicamenteuses oui non Alimentaires oui non Autres Précisez la cause de l allergie et la conduite à ternir (si automédication le signaler). Projet d accueil individualisé, cochez la ou les cases correspondantes P.A.I Santé P.A.I Alimentaire Difficultés de santé Maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation, en précisant les dates et les précautions à prendre :... JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE D ACTIVITES SPORTIVES

5 Recommandations utiles des parents Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives etc Précisez..... L enfant mouille-t-il son lit : non occasionnellement oui S il s agit d une fille, est-elle réglée : non oui Repas sans porc : oui non RESPONSABLE DE L ENFANT NOM PRENOM Adresse (pendant le séjour)... Numéros de téléphone Domicile Portable Travail Mère Père Nom et numéro de téléphone du médecin traitant (facultatif)... Je soussigné(e),..responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de santé de l enfant. J autorise également, si nécessaire, le directeur du séjour à faire sortir mon enfant de l hôpital après une hospitalisation. N de sécurité sociale : Date :.Signature : FICHE DE RETOUR DE L ENFANT NOM PRENOM Cochez la case correspondant à votre situation et compléter l autorisation s y référant. Vous serez présent au retour de l enfant Vous ne serez pas présent au retour de l enfant. Vous autorisez une autre personne, munie d une pièce d identité avec photo, à venir chercher l enfant en remplissant l autorisation ci-dessous : Je soussigné(e), Mme, M. Responsable légal de l enfant susnommé, autorise la personne ci-dessous Mme, M. à venir chercher mon enfant lors de son retour de séjour. Signature :

Nom et prénom du ou des jeune(s) :

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