Questionnaires destinés au patient Suivi RQ - / / la RT

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1 L5_F Questionnaires destinés au patient Suivi Numéro d Etude Initiales du Patient Date de Naissance (jj/mm/aaaa) Date de remplissage (jj/mm/aaaa) RQ - / / / / Situation actuelle mois après le début de la RT 6 mois après le début de la RT an après le début de la RT ans après le début de la RT ans après le début de la RT * *Si disponible L5a_F Questionnaire Symptômes Poumon Instructions: Les pages suivantes contiennent plusieurs questions concernant les symptômes que vous êtes susceptibles de ressentir actuellement Merci de remettre ce questionnaire à votre médecin/personnel soignant une fois complété. REQUITE LUNG Patient Questionnaires L5_F (FR); v.; /9/ Page of 8

2 Merci de choisir la réponse la plus appropriée en cochant le chiffre correspondant. Merci de penser aux signes les plus graves depuis votre dernière visite.. Pouvez-vous mener des activités quotidiennes normalement? Je peux mener mes activités quotidiennes normalement. J ai quelques difficultés uniquement pour faire des tâches physiques pénibles et porter des charges lourdes. Je peine beaucoup pour mes activités quotidiennes, mais je passe moins d une demijournée au lit ou assis et je suis capable de me prendre en charge. Je passe plus d une demi-journée au lit ou assis et je pourrais avoir besoin d aide pour me prendre en charge. Je suis complètement dépendant des autres pour mener mes activités quotidiennes.. Avez-vous des problèmes pour avaler? Je n ai pas de douleur ni de difficulté quand j avale. J ai quelques douleurs et difficultés quand j avale, mais je peux manger des aliments solides et prendre mes médicaments. J ai quelques douleurs et difficultés quand j avale, et cela m empêche de manger certains/tous les aliments solides ou de prendre mes médicaments. J ai beaucoup de douleurs, j ai des difficultés quand j avale et j ai été hospitalisé(e) pour avoir une perfusion ou une alimentation par sonde. J ai été hospitalisé(e) pour des difficultés de déglutition qui ont mis ma vie en danger.. Avez-vous eu des douleurs à la poitrine récemment? Je n ai pas de douleur à la poitrine. J ai de faibles douleurs mais cela ne perturbe pas mes activités quotidiennes. J ai des douleurs modérées et je prends des anti-douleurs (antalgiques), mais cela ne perturbe pas mes activités quotidiennes comme faire le ménage (léger) ou faire des courses. J ai de fortes douleurs et je suis à peine capable de mener mes activités quotidiennes (comme me laver, me doucher).. Etes-vous essoufflé(e)? Je ne suis pas essoufflé(e), même pendant des activités comme marcher, monter des escaliers ou faire des courses. Je suis essoufflé(e), mais cela ne perturbe pas mes activités quotidiennes. Je suis essoufflé(e) et cela perturbe mes activités quotidiennes comme faire le ménage (léger) ou faire des courses. Je suis essoufflé(e) et cela m empêche de mener mes activités quotidiennes normalement. Je peine beaucoup à m occuper de moi comme me laver ou me doucher. J ai été hospitalisé(e) pour des difficultés respiratoires qui ont mis ma vie en danger REQUITE LUNG Patient Questionnaires L5_F (FR); v.; /9/ Page of 8

3 Merci de choisir la réponse la plus appropriée en cochant le chiffre correspondant. Merci de penser aux signes les plus graves depuis votre dernière visite. 5. Toussez-vous? Je ne tousse pas. Je tousse légèrement mais je ne prends pas de médicaments prescrits par mon médecin. Je tousse modérément et cela perturbe mes activités quotidiennes comme faire le ménage (léger) ou faire des courses. Je tousse beaucoup et cela m empêche de mener mes activités quotidiennes normalement. Je peine beaucoup à m occuper de moi comme me laver ou me doucher. 6. Crachez-vous du sang lorsque vous toussez? Je ne crache pas de sang lorsque je tousse. Je crache un peu de sang lorsque je tousse. Je perds du sang de manière significative lorsque je tousse et j ai dû prendre des médicaments. J ai perdu beaucoup de sang et j ai dû être transfusé(e) (sang) et/ou être opéré(e). J ai été hospitalisé(e) pour des pertes de sang qui ont mis ma vie en danger. 7. Avez-vous perdu l appétit? Je n ai pas perdu l appétit. J ai perdu l appétit, mais je mange comme avant. J ai perdu l appétit et j ai perdu du poids. On m a prescrit des compléments alimentaires. J ai perdu l appétit et j ai perdu du poids. J ai été perfusé(e) ou j ai reçu une alimentation par sonde. J ai été hospitalisé(e) pour une perte de poids qui a mis ma vie en danger. 8. Etes-vous fatigué(e)? Je ne suis pas fatigué(e). Je suis fatigué(e) mais cela s améliore avec du repos. Je suis fatigué(e) et cela ne s améliore pas avec du repos. Cela perturbe mes activités quotidiennes comme faire le ménage (léger) ou faire les courses. Je suis fatigué(e) et je peine beaucoup à m occuper de moi comme me laver ou me doucher. 9. Merci d ajouter ci-dessous d autres symptômes qui n auraient pas été décrits précédemment ou des commentaires concernant vos soins ou l étude à laquelle vous participez. REQUITE LUNG Patient Questionnaires L5_F (FR); v.; /9/ Page of 8

4 L5b_F EORTC C (version ) Copyright 995 EORTC Quality of Life Group. Tous droits réservés. Version. -- Passez à la page suivante S.V.P.-- REQUITE LUNG Patient Questionnaires L5_F (FR); v.; /9/ Page of 8

5 L5c_F Multidimensionnel sur la fatigue (MFI) Copyright E. Smets, B.Garssen, B. Bonke and Haes de JCJM Smets EMA, Garssen B, Bonke B and Haes de JCJM (995). The Multidimensional FatigueInventory (MFI); Psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. Journal of Psychosomatic Research, 9, 5-5. Instructions: Au vue des questions précédentes, nous souhaiterions savoir comment vous vous êtes senti la semaine dernière. Voici par exemple la phrase Je me sens détendu(e). Si vous pensez que c est tout à fait vrai, que vous vous êtes effectivement senti(e) détendu(e) ces derniers temps, veuillez mettre une X dans la case se trouvant complètement à gauche, comme ceci : oui, cést vrai 5 non, ce n est pas vrai Plus vous êtes en désaccord avec l affirmation, plus vous placerez la X vers la réponse «non, ce n est pas vrai». Veuillez ne pas oublier d affirmations et ne mettre une X que dans une case pour chaque affirmation.. Je me sens en forme.. Physiquement, je n arrive pas à faire grand chose.. Je me sens très actif(-ive).. J ai envie de faire toutes sortes de choses intéressantes. oui, c est vrai 5 no, ce n est pas vrai 5. Je me sens fatigué(e). 6. Je pense que j en fais beaucoup dans une journée. 7. Quand je fais quelque chose, je peux rester concentré(e) dessus. 8. Physiquement, j arrive à faire beaucoup de choses. 9. J appréhende d avoir à faire des choses.. Je pense que je ne fais pas grand chose dans une journée.. J arrive bien à me concentrer.. Je me sens reposé(e).. Il faut que je fasse beaucoup d efforts pour me concentrer sur quelque chose. oui, c est vrai 5 non, ce n est pas vrai. Physiquement, je ne me sens pas en forme. 5. J ai beaucoup de projets. 6. Je me fatigue facilement. 7. Je termine peu de choses. 8. Je n ai pas envie de faire quoi que ce soit. -- Passez à la page suivante S.V.P.-- REQUITE LUNG Patient Questionnaires L5_F (FR); v.; /9/ Page 5 of 8

6 9. J ai du mal à me concentrer.. Physiquement, je me sens en excellente forme. Pour les questions suivantes, veuillez répondre en entourant le chiffre entre et qui s'applique le mieux à votre situation. Comment vous êtes-vous senti la semaine dernière? pas du tout fatigué complètement fatigué -- Passez à la page suivante S.V.P.-- REQUITE Patient Questionnaire L5_F (FR); v.; /9/ Page 6 of 8

7 L5d_F Instructions: Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) Ensuite, nous allons vous demander le temps qui vous a été nécessaire pour réaliser différentes activités durant une semaine normale de le mois dernier. Veuillez répondre à ces questions même si vous ne vous considérez pas comme quelqu un d actif. Pensez tout d abord au temps que vous y consacrez au travail, qu'il s'agisse d'un travail rémunéré ou non, de tâches ménagères, de cueillir ou récolter des aliments, de pêcher ou chasser, de chercher un emploi. Dans les questions suivantes, les activités physiques de forte intensité sont des activités nécessitant un effort physique important et causant une augmentation conséquente de la respiration ou du rythme cardiaque, et les activités physiques d'intensité modérée sont des activités qui demandent un effort physique modéré et causant une petite augmentation de la respiration ou du rythme cardiaque. Question Réponse Code Activités au travail Est-ce que votre travail implique des activités physiques de forte intensité qui nécessitent une augmentation conséquente de la respiration ou du rythme cardiaque, comme [soulever des charges lourdes, travailler sur un chantier, effectuer du travail de maçonnerie] pendant au moins minutes d affilée? Habituellement, combien de jours par semaine effectuez-vous des activités physiques de forte intensité dans le cadre de votre travail? Lors d une journée habituelle durant laquelle vous effectuez des activités physiques de forte intensité, combien de temps consacrez-vous à ces activités? Est-ce que votre travail implique des activités physiques d'intensité modérée, comme une marche rapide ou [soulever une charge légère] durant au moins minutes d affilée? 5 Habituellement, combien de jours par semaine effectuez-vous des activités physiques d'intensité modérée dans le cadre de votre travail? 6 Lors d une journée habituelle durant laquelle vous effectuez des activités physiques d'intensité modérée, combien de temps consacrez-vous à ces activités? Oui Non Si Non, aller à P Heures : minutes Oui : hrs mins Non Si Non, aller à P7 Heures : minutes : hrs mins P P P P P5 P6 -- Passez à la page suivante S.V.P.-- REQUITE LUNG Patient Questionnaires L5_F (FR); v.; /9/ Page 7 of 8

8 Se déplacer d'un endroit à l'autre Les questions suivantes excluent les activités physiques dans le cadre de votre travail, que vous avez déjà mentionnées. Maintenant, je voudrais connaître votre façon habituelle de vous déplacer d'un endroit à l'autre ; par exemple pour aller au travail, faire des courses, aller au marché, aller à votre lieu consacré au culte. 7 Est-ce que vous effectuez des trajets d au moins minutes à pied ou à vélo? 8 Habituellement, combien de jours par semaine effectuez-vous des trajets d au moins minutes à pied ou à vélo? 9 Lors d une journée habituelle, combien de temps consacrez-vous à vos déplacements à pied ou à vélo? Oui Heures : minutes Non Si Non, aller à P : Activités de loisirs Les questions suivantes excluent les activités liées au travail et aux déplacements que vous avez déjà mentionnées. Maintenant je souhaiterais vous poser des questions sur le sport, le fitness et les activités de loisirs. Est-ce que vous pratiquez des sports, du fitness ou des activités de loisirs de forte Oui intensité qui nécessitent une augmentation P importante de la respiration ou du rythme cardiaque comme [courir ou jouer au football] pendant au moins dix minutes d'affilée? Non Si Non, aller à P Habituellement, combien de jours par semaine pratiquez-vous une activité sportive, du fitness ou d'autres activités de loisirs de forte intensité? Lors d une journée habituelle, combien de temps y consacrez-vous? Heures :minutes : hrs mins Est-ce que vous pratiquez des sports, du fitness ou des activités de loisirs d'intensité Oui modérée qui nécessitent une petite augmentation de la respiration ou du rythme cardiaque comme la marche rapide [faire du vélo, nager, jouer au volley] pendant au moins Non Si Non, aller à P6 dix minutes d'affilée? Habituellement, combien de jours par semaine pratiquez-vous une activité sportive, du fitness ou d'autres activités de loisirs d'intensité modérée? 5 Lors d une journée habituelle, combien de temps y consacrez-vous? Heures : minutes : hrs mins Comportement sédentaire La question suivante concerne le temps passé en position assise ou couchée, au travail, à la maison, en déplacement, à rendre visite à des amis, et inclut le temps passé [assis devant un bureau, se déplacer en voiture, en bus, en train, à lire, jouer aux cartes ou à regarder la télévision] mais n'inclut pas le temps passé à dormir. 6 Combien de temps passez-vous en position assise ou couchée lors d'une journée habituelle? Heures : minutes : hrs mins hrs Merci d avoir complété ce questionnaire mins P7 P8 P9 P P P P P5 P6 REQUITE LUNG Patient Questionnaires L5_F (FR); v.; /9/ Page 8 of 8