Séjour individuel à l étranger sur temps scolaire à l initiative de la famille de l élève 1

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1 Séjour individuel à l étranger sur temps scolaire à l initiative de la famille de l élève 1 Prévoir photo Nom Prénom Date et lieu de naissance Sexe féminin masculin Nationalité.. Adresse complète Numéro de téléphone et indicatif Numéro de fax avec indicatif Adresse Mel : De l élève De la famille Il s agit de séjours à caractère privé entrepris par les élèves sous l entière responsabilité des parents. 1

2 Responsable(s) légal (aux) Nom et prénom du/des responsable(s) légal/aux père mère tuteur Profession du père... Profession de la mère... Numéro de téléphone avec indicatif personnel : 00.. lieu de travail : Numéro de fax avec indicatif personnel Fax: Etat de santé de l élève L élève a-t-il des problèmes de santé? A-t-il un traitement médical à suivre? A-t-il des allergies? Nom et adresse de la caisse d assurance-maladie et de l assurance pour la responsabilité civile 2 : Ne pas oublier avant le départ: L élève doit joindre à son dossier un certificat médical et emporter la carte européenne de sécurité sociale qui est à demander auprès de sa caisse maladie et une copie de l assurance responsabilité civile 2 Le participant doit avoir, pour la durée du séjour, une assurance maladie et une assurance pour sa responsabilité civile. 2

3 Déclaration des responsables légaux et autorisation parentale de sortie du territoire français Je soussigné Nom, Prénom :... Né (e) le... à... agissant en qualité de Mère Père parent exercant le droit de garde Tuteur Autorise mon enfant Nom Prénom Né le. À, à séjourner du au À.. Etablissement d accueil et adresse.... Date d homologation et numéro d appariement, le cas échéant.... Délègue mes droits et devoirs de garde au responsable de la famille d accueil : Nom, Prénom :.. Adresse complète :. Autorise un traitement médical pour mon enfant au cas où le médecin ou la famille d accueil le juge utile 3 Je déclare sur l honneur : Avoir le plein exercice de l autorité parentale à l égard de ce mineur et n être ni divorcé, ni séparé de corps, ni en instance de divorce ou de séparation de corps; Etre investi du droit de garde (ou) de la tutelle à l égard de ce mineur. 4 A..., le Signature du responsable légal 3 Par sa signature le tuteur légal reconnaît les conditions de participation à ce séjour et se porte garant pour les dommages que pourrait causer une maladie contagieuse (ou aliénation), qui n aurait pas été déclarée auparavant. De plus, le tuteur légal donne son accord, à la famille d accueil, pour les soins médicaux nécessaires en cas de maladie, d accident ou pour une intervention chirurgicale, si celle-ci est jugée nécessaire sur ordonnance du médecin. 4 A) En cas de divorce ou de séparation de corps des parents, le demandeur doit fournir un extrait du jugement l investissant de la garde de l enfant, délivré par le greffe du tribunal, et comportant l état civil complet des parties et le dispositif ou, si l instance est en cours, l extrait de l ordonnance du président du tribunal statuant sur la garde des enfants. B) En cas de délégation ou de déchéance de l autorité parentale, produire un extrait de la décision de justice prononçant la déchéance ou autorisant la délégation. En cas de tutelle, produire la délibération du conseil de famille ou la décision de justice désignant le tuteur. 3

4 Situation scolaire Nom et adresse de l école Numéro de téléphone Numéro de fax Nom du chef d établissement... Es-tu... interne demi-pensionnaire externe Ta classe actuelle... Nom du professeur référent :... du professeur référent :... Langues vivantes apprises : LVA :... LVB :... depuis :... ans depuis... ans Modalités de suivi de l élève (scolarité à l étranger, tutorat) : Joindre l emploi du temps scolaire hebdomadaire de l élève à l étranger. Evaluation du professeur de la langue du pays de destination : Maîtrise de la langue: Compréhension orale très bonne bonne insuffisante mais perfectible Expression orale très bonne bonne insuffisante mais perfectible Compréhension de l écrit très bonne bonne insuffisante mais perfectible Expression écrite très bonne bonne insuffisante mais perfectible Motivation de l élève: très forte forte moyenne Compétences pour communiquer et travailler en équipe : Autres commentaires : très bonnes bonnes insuffisantes mais perfectibles.... Nom / Prénom du professeur de langue :. Signature 4

5 Evaluation du professeur principal :... Signature Déclaration de l élève : Je m engage à respecter les instructions de l école et de la famille d accueil. A, le.. Signature de l élève Avis du Chef d établissement : Avis favorable : OUI / NON... Signature du chef d établissement et tampon de l école 5