GUIDE DES REJETS INFIRMIERS CPAM MSA RSI

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1 GUIDE DES REJETS INFIRMIERS CPAM MSA RSI Document validé par les membres de la section professionnelle de la Commission Paritaire Départementale des infirmières et infirmiers libéraux de Vendée

2 Le présent guide a pour but de vous aider à : Facturer et à télétransmettre avec la CPAM, la MSA et le RSI (RAM, Harmonie Mutuelle, UMCAPI, ADREA MPI) Comprendre pourquoi certaines factures sont rejetées par le système informatique Clarifier votre rôle et celui de la CPAM dans le traitement des rejets Décoder le langage utilisé par les organismes Il préconise des actions préventives à mettre en œuvre pour éviter les principaux rejets liés à la télétransmission. Certains de ces rejets peuvent être évités par l'observation de règles simples sachant que vous vous appuyez sur les informations transmises par le médecin prescripteur auxquelles vous devez vous conformer rigoureusement. Des actions de communication sont menées parallèlement vers les médecins et les assurés afin de les sensibiliser sur les conditions de prise en charge des prestations. Remarque : l intitulé et le numéro des rejets diffèrent d un organisme à l autre. Cependant, les actions préconisées sont identiques. 2

3 SOMMAIRE Quelques préconisations pour facturer et télétransmettre p. 4 Comprendre et traiter les rejets de factures Le numéro d Accident du Travail Fiche 1 : Accident du Travail inconnu p. 5-6 La prescription Fiche 2 : Le numéro de prescripteur p. 7 Fiche 3 : Le numéro de prescripteur en établissement p. 8 Fiche 4 : La date de la prescription p. 9 Fiche 5 : Le prescripteur et la nature des actes p. 10 Les exonérations du ticket modérateur (ETM) Fiche 6 : Exonération du Ticket Modérateur non trouvée p. 11 Fiche 7 : Exonération du Ticket Modérateur connue mais non transmise p. 12 Fiche 8 : Exonération maternité connue mais non transmise p. 13 Fiche 9 : Divergence carte vitale et exonération connue p ANNEXES Exonérations du Ticket Modérateur p La vaccination anti grippale p. 18 L envoi des pièces justificatives p. 19 Le retour NOEMIE p. 20 Les courriers de traitement de rejets par mail p. 21 Accéder à la liste des Prescripteurs sur Ameli.fr p Accéder à la liste des tarifs conventionnels p. 24 3

4 QUELQUES PRECONISATIONS POUR FACTURER ET TELETRANSMETTRE Ouvrir votre compte Professionnel de Santé sur Espace Pro pour consulter les droits d un assuré ou d'un bénéficiaire, notamment lorsque vous prenez en charge un nouveau patient. Espace Pro vous permet également de consulter vos remboursements en direct. Demander aux patients de vous signaler tout changement relatif à leur caisse d'affiliation et à l'attribution ou la suppression d'une exonération du ticket modérateur. Contacter immédiatement votre fournisseur de logiciel en cas de problème ou en cas de changement dans les modalités de facturation. Mettre à jour votre fichier patients régulièrement au regard des informations transmises par vos patients et la caisse d affiliation de l assuré. Le courrier (ou mail) sur le traitement des factures rejetées vous précise si votre facture est traitée par nos services ou si vous devez la retransmettre (page 21). Ne pas hésiter à contacter la caisse d affiliation du patient pour obtenir des informations : Pour la CPAM, votre Plateforme Téléphonique de Services dédiée aux Professionnels de Santé au Pour la MSA, le Pôle Accueil Téléphonique dédié aux Prestations en Nature au Pour le RSI, la RAM au HARMONIE MUTUELLE au ADREA au

5 Fiche 1 : Accident du Travail inconnu CPAM Rejet : Accident inconnu en BDO* à cette date MSA Rejet 1259 = Accident non connu MSA Rejet 1375 = Prise En Charge Accident (PEC) rejetée : l assureur n est pas la MSA MSA Rejet 1379 = PEC Acc SA : instruction en cours RAM : pas de rejet Harmonie Mutuelle Rejet F802 : nature d assurance accident du travail/ maladie professionnelle non gérée UMCAPI Rejet ADREA Rejet LCM00005 : le bénéficiaire n a pas de fiche médicale accident * BDO = fichier des assurés du Régime Général Lorsque la nature d'assurance est accident du travail «AT» (code nature assurance 41), il convient d'indiquer le numéro d accident de travail définitif, délivré par l organisme gestionnaire: Le numéro AT qui est attribué à l assuré compte 9 chiffres Si vous n avez pas cette information, vous pouvez indiquer : La date de l accident du travail Le numéro de l organisme gestionnaire (vous trouverez cette information dans la carte vitale ou sur l attestation de droit de l assuré) Selon le type de logiciel utilisé, vous pouvez indiquer la date de l'at sous la forme AA/MM/JJ, cadrée à droite, et complétée de 3 zéros avant. Ainsi, pour un accident du travail survenu le 04/12/2006 le numéro AT est Si malgré le respect de ces préconisations, le numéro d'at généré par votre logiciel est incorrect, vous devez contacter votre fournisseur pour correction et connaître les modalités de remplissage de cette rubrique Important : Il est recommandé d attendre un délai moyen de 21 jours suivant la date de l accident de travail, délai nécessaire aux organismes pour instruire un dossier AT à compter de la date de réception de la déclaration de l assuré. 5

6 Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives Au moment de la facturation, faire confirmer par l'assuré le rapport avec l'at et faire préciser la date de l accident du travail. La facture a été transmise en rapport avec un AT conformément à la prescription médicale mais il n'est pas reconnu. L'accident n'est pas reconnu, la facture est refusée en risque AT. Si les actes restent remboursables, vous retransmettez la facture au titre de la maladie. La facture est rejetée car il n'existe pas de numéro Accident du Travail correspondant à celui que vous avez saisi Un courrier ou un mail intitulé «retours sur le traitement des lots» vous est adressé pour vous expliquer l action à mener Vous avez facturé en rapport avec un AT alors que la prescription n'est pas en rapport. Il s'agit d'une erreur. Vous avez télétransmis avec un numéro AT erroné Attendre un délai moyen de 21 jours avant de présenter la demande de remboursement Vous conformer à la prescription médicale : Les actes ne sont pas prescrits en rapport, télétransmettre en risque maladie Les actes sont prescrits en rapport avec un AT, faire confirmer par l assuré le rapport avec l'at et faire préciser la date. Vous avez télétransmis une facture au risque AT pour un assuré affilié au régime des collectivités locales (régime 290) Adresser la facture à la caisse d'affiliation de l'assuré relevant du régime des collectivités locales. 6

7 Fiche 2 : Le numéro de prescripteur CPAM Rejet : Prescripteur inconnu MSA Rejet 1411 : Date de prescription ou prescripteur inconnu RAM: pas de rejet Harmonie Mutuelle Rejet A057 : prescripteur inconnu dans la base partenaires UMCAPI Rejet ADREA Rejet LIQ90001 : Partenaire de santé inconnu Principe : Deux numéros de prescripteurs à transmettre : Un numéro sur 9 chiffres, le numéro Assurance Maladie, qui permet d identifier le lieu d exercice du prescripteur, et sans lequel la transmission sera rejetée. Pour un professionnel exerçant en Vendée ce numéro commence par 85 Un numéro sur 11 chiffres, le numéro d inscription au Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) qui permet d identifier le prescripteur lui-même. Le prescripteur est un médecin libéral en cabinet de ville, vous indiquez le n Assurance Maladie du médecin sur 9 chiffres et le n RPPS. Le prescripteur exerce dans un établissement privé (clinique), vous indiquez le n Assurance Maladie du médecin sur 9 chiffres et le n RPPS. Le prescripteur exerce dans un établissement public (hôpital) : dans la cadre de son activité salariée : vous indiquez le n géographique de l'établissement sur 9 chiffres et le n RPPS du médecin dans la cadre d une activité libérale en établissement public : vous indiquez le n Assurance Maladie du médecin sur 9 chiffres et le n RPPS. Motif du rejet Raisons possibles Actions Le numéro de prescripteur que vous avez saisi est inconnu Le numéro saisi n'est pas répertorié dans le fichier national des Professionnels de Santé Le numéro est incorrect : il s'agit d'une erreur de saisie Se conformer à la prescription En cas de difficultés pour identifier un n Assurance Maladie, vous référer à la liste des prescripteurs disponible sur Ameli.fr (voir page 22-23) 7

8 Fiche 3 : Le numéro de prescripteur en établissement CPAM Rejet : Prescripteur établissement inconnu MSA Rejet 1411 : Date de prescription ou prescripteur inconnu RAM : pas de rejet Harmonie Mutuelle Rejet A 057 : prescripteur inconnu dans la base partenaires UMCAPI Rejet ADREA Rejet BGL : Etablissement inconnu Motif du rejet Raisons possibles Actions Le numéro d établissement prescripteur est inconnu Le numéro saisi n'est pas répertorié dans le répertoire national des Professionnels de Santé Le prescripteur exerce dans une structure privée (clinique), il convient d'indiquer le numéro Assurance Maladie du médecin sur 9 caractères Se conformer à la liste des prescripteurs disponible sur Ameli.fr (voir page 23-23) Le numéro est incorrect : il s'agit d'une erreur de saisie Vérifier le numéro du prescripteur sur l ordonnance. 8

9 Fiche 4 : La date de la prescription CPAM Rejet : Prescription interdite à cette date MSA Rejet 0108 : Interdiction d exercice MSA Rejet 1831 : Date de prescription postérieure à la date du jour RAM Rejet 07 : Pièces justificatives erronées + courrier Harmonie Mutuelle Rejet A 058 : prescripteur non actif sur la période des soins Harmonie Mutuelle Rejet A 056 : date de prescription > date début de soins UMCAPI Rejet ADREA Rejet LGE : Prescription non autorisée Motif du rejet Raisons possibles Actions La date de prescription est erronée Il s agit d une erreur de saisie Vérifier la date de prescription sur l ordonnance Le numéro Assurance Maladie du prescripteur est erroné Les droits d exercice du praticien ne sont pas ouverts Le médecin prescripteur n exerce pas encore ou n exerce plus Le prescripteur a changé de numéro Vérifier le numéro du prescripteur titulaire sur l ordonnance Se conformer à la liste des prescripteurs disponible sur Ameli.fr (voir page 22-23) 9

10 Fiche 5 : Le prescripteur et la nature des actes CPAM Rejet : Incompatibilité prescripteur / nature prestation MSA Rejet 0016 : Incompatibilité acte/prescripteur RAM Rejet 07 : pièces justificatives erronées + courrier Harmonie Mutuelle Rejet A 052 : spécialité du prescripteur non autorisé pour cet acte UMCAPI Rejet ADREA Rejet LIQOMS3510 : Spécialité prescripteur incompatible avec acte Motif du rejet Raisons possibles Actions Le numéro de prescripteur saisi est incompatible avec la nature des prestations réalisées. Le prescripteur a une spécialité qui ne lui permet pas de prescrire l acte que vous avez réalisé Vérifier le numéro du prescripteur sur l ordonnance et le contacter au besoin Vérifier le numéro du prescripteur sur Ameli.fr (voir page 22-23) Il s agit d une erreur : vous avez indiqué votre numéro d exécutant en numéro de prescripteur Rectifier la facture et retransmettre 10

11 Fiche 6 : Exonération du Ticket Modérateur non trouvée CPAM Rejet : ETM non trouvée en BDO MSA Rejet 1296 : Période ALD inconnue en base RAM Rejet 11 : taux de la facturation erroné RAM Rejet 13 : code exonération erroné Harmonie Mutuelle Rejet A025 : code CMU incorrect pour le bénéficiaire ou demande de remboursement CS à tort Harmonie Mutuelle Rejet 9517 : pas d ALD à la date des soins Harmonie Mutuelle Rejet 9442 : fin d accord CMU Harmonie Rejet 9441 : pas de CMU à la date des soins Harmonie Mutuelle Rejet A 478 : justificatif exonération erroné Harmonie Mutuelle Rejet 9434 : code d exonération transmis incompatible avec la situation du bénéficiaire UMCAPI Rejet ADREA Rejet LIQ00112 : Exonération IRIS et aucune situation exonérante Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives Vous avez transmis une exonération du ticket modérateur mais le patient n'en bénéficie pas au moment du traitement de la facture Le bénéficiaire des soins n est pas ou n est plus pris en charge à 100 % La facturation ne concerne pas le bon bénéficiaire Le code exonération saisi est incorrect Le malade ne bénéficie pas d une exonération mais de la CMU complémentaire ou d un contrat complémentaire géré par la MSA Demander au malade s'il est pris en charge à 100% pour la part obligatoire (en-dehors de la participation de sa complémentaire), l'inviter à se déplacer avec sa Carte Vitale, son attestation de droits ou sa notification de 100% pour confirmer la nature et la période de l'exonération dont il dit bénéficier Consulter Espace Pro : la présence d un OUI dans la rubrique «exonération du ticket modérateur» indique que le malade bénéficie d une exonération. Se conformer à la prescription médicale Remarque : Si la demande est en cours (indication portée sur la prescription), il est souhaitable d'attendre la décision du contrôle médical avant de télétransmettre. Un délai de 3 semaines environ est nécessaire entre le dépôt de la demande et la notification. Identifier sur la prescription médicale le bénéficiaire du (des) acte(s) et saisir sa date de naissance Faire préciser par l'assuré la date de naissance du bénéficiaire et le numéro de sécurité social sous lequel il est pris en charge (obtenir confirmation sur présentation de l'attestation de droits éventuellement) Consulter Espace Pro pour confirmer la présence du bénéficiaire et son rattachement à la caisse Saisir le code en rapport avec l exonération dont bénéficie le malade en se référant à la table des exonérations (cf. page 16-17) Demander au patient s il bénéficie de la prise en charge du ticket modérateur. S il dit bénéficier de la CMU complémentaire ou d un contrat complémentaire géré par le régime d assurance maladie (MSA), consulter Espace Pro et sa carte vitale. En cas de doute, vous pouvez lui réclamer la notification d attribution ou son attestation de droits Télétransmettre la facture en tiers payant sur la part obligatoire en faisant régler la part complémentaire. 11

12 Fiche 7 : Exonération du Ticket Modérateur connue mais non transmise CPAM Rejet : ETM connue en BDO mais non transmise MSA Rejet 1325 : Montant demandé < montant calculé avec tiers payant RO MSA Rejet 1369 : SESAM VITALE : TR demandé différent du TR calculé forçage RAM Rejet 11 : taux de la facturation erroné RAM Rejet 13 : code exonération erroné Harmonie Mutuelle Rejet 9447 : taux RO différent télétransmission Harmonie Mutuelle Rejet 9443 : bénéficiaire en CMU Harmonie Mutuelle Rejet 9818 : assuré titulaire d une pension d invalidité exo 5 à préciser Harmonie Mutuelle Rejet 0478 : justificatif exonération erroné Harmonie Mutuelle Rejet 9041 : bénéficiaire dans 4 derniers mois de maternité facturation à faire exo 3 avec nature assurance 30 Harmonie Mutuelle Rejet 9435 : incohérence de taux entre facturation et prescription Harmonie Mutuelle Rejet A 160 : montant à rembourser calculé différent du montant reçu (pour paiement tiers) UMCAPI Rejet ADREA Rejet LIQ00037 : le taux RO doit être égal au taux calculé Motif du rejet Raisons possibles Actions Une exonération existe pour le bénéficiaire des soins et vous ne l avez pas transmise L exonération ne figurait pas sur la carte vitale ou sur l attestation vitale L exonération n a pas été renseignée : il s agit d une erreur de saisie Demander au patient s il bénéficie d une prise en charge du ticket modérateur Inviter le patient à mettre à jour sa Carte Vitale Saisir le code en rapport avec l exonération dont bénéficie le malade en se référant à la table des exonérations (voir pages 16-17) 12

13 Fiche 8 : Exonération maternité connue mais non transmise CPAM Rejet : Exonération maternité connue mais non transmise MSA Rejet 1455 : Période exo Maternité Vérifier pour forçage Risque 2 Harmonie Rejet : RAM Rejet 11 : taux de la facturation erroné RAM Rejet 13 : Code exonération erroné + courrier Harmonie Mutuelle Rejet 9041 : bénéficiaire dans 4 derniers mois de maternité : facturation à faire avec nature assurance 30 UMCAPI Rejet ADREA Rejet : pas de rejet Motif du rejet Raisons possibles Actions Le bénéficiaire des soins est exonéré au titre de l assurance maternité à la date des soins et n a pas mis sa carte vitale à jour ou l attestation de droit ne mentionnait pas cette exonération Retransmettre la facture au titre de l assurance maternité MA = Risque 30 La facture n a pas été transmise au risque maternité alors que l assuré est exonéré au titre de la maternité Il s agit d une erreur de saisie L'exonération au titre de la maternité est terminée à la date des soins mais est présente à la date de prescription. Les soins sont dus au titre de la maternité. Renseigner la date présumée de grossesse Attention : ne pas utiliser le code exonération 5 Inciter l assurée à mettre sa Carte Vitale à jour 13

14 Fiche 9 : Divergence carte vitale et exonération connue CPAM Rejet /072 : Divergence vitale / exo BDO fermée ou absente MSA Rejet 1296 : Période ALD inconnue en base MSA Rejet 1369 : SESAM VITALE : TR demandé différent du TR calculé forçage RAM Rejet 13 : Code exonération erroné + courrier Harmonie Mutuelle Rejet 9517 : pas d ALD à la date des soins Harmonie Mutuelle Rejet 9041 : bénéficiaire dans 4 derniers mois de maternité : facturation à faire avec nature assurance 30 Harmonie Mutuelle rejet 9441 : pas de CMU à la date des soins UMCAPI Rejet ADREA Rejet LIQ00112 : Exonération IRIS et aucune situation exonérante Motif du rejet Raisons possibles Actions La facture est transmise avec une demande d exonération qui ne figure pas dans notre fichier Le patient ne bénéficie pas d une exonération mais de la CMU complémentaire ou d un contrat complémentaire géré par la MSA Le patient ne bénéficie pas d une exonération mais du régime local Alsace Moselle Demander au client s il bénéficie de la prise en charge du ticket modérateur. S il dit bénéficier de la CMU complémentaire ou d un contrat complémentaire géré par le régime d assurance maladie (MSA), consulter Espace Pro et sa carte vitale. En cas de doute, vous pouvez lui réclamer la notification d attribution ou son attestation de droits Télétransmettre la facture en tiers payant sur la part obligatoire en demandant le règlement de la part complémentaire Saisir le code en rapport avec le régime local Alsace Moselle en se référant à la table des exonérations (voir pages 16-17) 14

15 Le patient ne bénéficie plus d une exonération Demander au malade s'il est pris en charge à 100% pour la part obligatoire (en-dehors de la participation de sa complémentaire), l'inviter à se déplacer avec son attestation de droits ou sa notification de 100% pour confirmer la nature et la période de l'exonération dont il dit bénéficier Consulter Espace Pro : la présence d un OUI dans la rubrique «exonération du ticket modérateur» indique que le malade bénéficie d une exonération. Se conformer à la prescription médicale Remarque: Si la demande est en cours (indication portée sur la prescription), il est souhaitable d'attendre la décision du contrôle médical avant de télétransmettre. Un délai de 3 semaines environ est nécessaire entre le dépôt de la demande et la notification. Le code exonération transmis est incorrect Saisir le code en rapport avec l exonération dont bénéficie le malade en se référant à la table des exonérations (voir pages 16-17) La facturation ne concerne pas le bon bénéficiaire Identifier sur la prescription médicale le bénéficiaire du (des) acte(s) et saisir sa date de naissance Faire préciser par l'assuré la date de naissance du bénéficiaire et le numéro de sécurité social sous lequel il est pris en charge (obtenir confirmation sur présentation de l'attestation de droits éventuellement) Consulter Espace Pro pour confirmer la présence du bénéficiaire et son rattachement à la caisse 15

16 EXONERATIONS DU TICKET MODERATEUR Situation de l assuré ou bénéficiaire Message sur l attestation de droits CPAM Message sur l attestation de droits MSA Message sur l attestation de droits RSI Code exonération (1) ALD exonérante Bénéficiaire reconnu atteint d'une affection liste ALD Si soins pour affection liste : 100% du au pour toutes prestations en rapport avec maladie du protocole 100% ALD liste jusqu au Affection longue durée exonération jusqu au jj/mm/aa Bénéficiaire reconnu atteint d'une affection hors liste ALD Si soins pour affection hors liste : 100% du au pour toutes prestations en rapport avec maladie du protocole 100% ALD hors liste jusqu au Affection longue durée exonération jusqu au jj/mm/aa 4 Bénéficiaire reconnu atteint de polypathologies ALD Si soins pour multiples affections : 100% du au pour toutes prestations en rapport avec maladies du protocole 100% ALD multiple jusqu au Affection multiple exonération jusqu au jj/mm/aa Autres situations Sans exonération néant Néant Néant 0 Soins prescrits entre le 1er jour du 6ème mois de grossesse et le 12ème jour après l'accouchement. 100% du au 12 ème jour après la date réelle d accouchement 100% maternité du au Maternité exonération jusqu au jj/mm/aa 0 16

17 Situation de l assuré ou bénéficiaire Message sur l attestation de droits CPAM Message sur l attestation de droits MSA Message sur l attestation de droits RSI Code exonération (1) Assuré titulaire d'une rente AT>66,66% Rente AT de + de 66.66% : 100% à compter du sauf vignettes bleues et vignettes orange (taux applicable à tous les bénéficiaires pris en charge sous le numéro de sécurité sociale indiqué sauf message spécifique) 100% sauf vignettes bleues et vignettes orange Néant 5 Assuré titulaire d'une pension d'invalidité Invalidité : 100% à compter du sauf vignettes bleues et vignettes orange 100% sauf vignettes bleues et vignettes orange Invalidité exonération jusqu au jj/mm/aa 5 Assuré titulaire d'une pension militaire, avec soins non en rapport 100% pour toutes les prestations en nature 100% toutes prestations jusqu au Pensionné militaire exonération jusqu au jj/mm/aa 5 Soins exonérés: stérilité, soins aux nourrissons dans les 30 premiers jours de vie, soins au CMPP néant néant Néant 3 Assuré bénéficiant du Fond de Solidarité Vieillesse ou Fonds Spécial d Invalidité (ex Fonds National de Solidarité) FSV ou FSI à compter du Taux FSV Néant 9 Bénéficiaire du régime Alsace Moselle Régime local Alsace Moselle à c / du Transport et hospitalisation à 100% Autres prestations à 90% Taux Alsace Moselle Néant 0 (1) ces codes sont référencés dans le cahier des charges de la norme B2. Les logiciels proposent de sélectionner par code exonération (0, 3 ) ou par type d'exonération (ALD, FNS ) 17

18 LA VACCINATION ANTI GRIPPALE Assurés Imprimés de prise en charge Cotations TELETRANSMISSIONS Vitale (sécurisé) Dégradé Norme B2 Feuille de soins papier Primo vaccinants et non primo 18ans Prise en charge du vaccin antigrippal en 2 volets: Volet 1 : à compléter par médecin puis pharmacien qui le conserve le volet 1 AMI 1 (Cumulable avec la MAU) Pièces justificatives : Volet 2 transmis par l infirmier Pièces justificatives : Feuille de soins papier en mode dégradé + volet 2 de la prise en charge Pièces justificatives : Feuille de soins papier + volet 2 de la prise en charge Volet 2 : à compléter par l infirmier (avec le bordereau FSE) (avec bordereau FSE) Non primo vaccinants de + 18 ans Imprimé spécifique : «vous avez déjà été vacciné contre la grippe» en 2 volets: Volet 1 : à compléter par le pharmacien Volet 2 : à compléter par l infirmier qui conserve les 2 volets pendant 1 an AMI 1 quantité 2 (sur une seule ligne = une seule franchise pour l assuré) (Attention : non cumulable avec la MAU) Pas de pièce justificative L infirmier s identifie en prescripteur et exécutant et conserve les 2 volets pendant 1 an Pièces justificatives : Feuille de soins papier mode dégradé L infirmier s identifie en prescripteur et exécutant et conserve les 2 volets pendant 1 an Pièces justificatives : Feuille de soins papier L infirmier s identifie en prescripteur et exécutant sur la feuille de soin papier à remettre à l assuré. L infirmier conserve les 2 volets pendant 1 an 18

19 Pour la CPAM de Vendée Régime d affiliation de l assuré Lots des assurés du régime général affiliés à CPAM 851 Lots sécurisés concernant toutes les CPAM Lots C.AM.I.E.G. Lots M.G.P. (mutuelle de la police) - Lots B.D.F (Banque de France) L ENVOI DES PIECES JUSTIFICATIVES Lots E.N.I.M. - Lots CPRCEN - Lots Les Mines - Lots Les Cultes (C.A.V.I.M.A.C) Les lots sécurisés Modalités de transmission des justificatifs Envoi direct par vos soins à la CPAM de Vendée dans un délai de 15 jours maximum, dans une enveloppe sur laquelle est mentionnée clairement «TELETRANSMISSION» (à commander sur ameli.fr), à l adresse : 61 rue Alain La Roche sur Yon Cedex Justificatifs : bordereau de télétransmission + ordonnances Les lots non sécurisés «mode dégradé» Régime d affiliation de l assuré Modalités de transmission des justificatifs Lots des assurés du régime général affiliés à CPAM 851 Lots C.AM.I.E.G. Envoi direct par vos soins à la CPAM de Vendée dans un délai de 15 jours maximum, dans une enveloppe sur laquelle est mentionnée clairement «TELETRANSMISSION» (à commander sur ameli.fr) A l adresse : 61 rue Alain La Roche sur Yon Cedex Justificatifs : bordereau de télétransmission + ordonnances + feuille de soins PAPIER avec la mention clairement indiquée : «Mode dégradé» Lots dégradés concernant toutes les autres caisses (hors CPAM 851) et tous les autres régimes. Envoi direct par vos soins aux organismes compétent. Les mêmes justificatifs que ci-dessus doivent être adressés. Pour la MSA Lots des assurés affiliés à la MSA 85 Lots sécurisés des assurés affiliés à une autre MSA Envoi direct par vos soins à la MSA de Vendée dans un délai de 15 jours maximum, à l adresse : 33 boulevard Réaumur La Roche sur Yon Lots dégradés des assurés affiliés à une autre MSA Pour le RSI Lots des assurés du régime social des indépendants affiliés aux organismes conventionnés suivants : RAM - HARMONIE MUTUELLE - UMCAPI ADREA MPI Envoi direct par vos soins à la MSA d affiliation de l assuré Envoi direct par vos soins à l organisme d affiliation de l assuré (à demander à l assuré) 19

20 LE RETOUR NOEMIE Suite au traitement des factures électroniques, l Assurance Maladie met à votre disposition un retour NOEMIE (Norme Ouverte d Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) qui contient l ensemble des informations sur le traitement des facturations en tiers payant (rejet et paiement). La Norme NOEMIE intègre également les feuilles de soins «papier» payées manuellement. En fonction du logiciel dont vous êtes équipé, vous disposez de l ensemble des éléments relatifs aux règlements d une facture, soit principalement : La date de mandatement Numéro de facture et de lot Identification assuré et bénéficiaire Date des soins Nature de l acte Montants facturés et remboursés Numéro organisme complémentaire lorsque la caisse règle la part complémentaire (CMU et AME). Les mouvements financiers (constat initial d'indu, récupération d'indu) Le numéro et le libellé du rejet IRIS Vous pouvez solliciter la réémission de vos retours NOEMIE en vous connectant sur AMELI rubrique «Gérer votre activité» ou en contactant l organisme compétent. 20

21 Les courriers de traitement de rejets par mail En cas de rejet sur une facture télétransmise, vous recevez un courrier intitulé «retours sur le traitement des lots». Cette procédure vous apporte les précisions nécessaires à la la mise à jour de votre fichier et à la retélétransmission si besoin. La Caisse Primaire de Vendée, associée à la M.S.A Loire-Atlantique - Vendée, vous propose cet échange d informations par courriel afin d assurer un suivi plus rapide de vos factures télétransmises. Cette procédure rapide nécessite deux préalables indispensables : La communication à la CPAM de Vendée d une adresse qui vous permette de gérer les rejets. Cette adresse doit être consultable par vous-même ou votre secrétariat, selon votre mode de fonctionnement administratif. A cet effet, nous vous remercions de compléter le coupon ci-dessous, et de nous le retourner à l adresse de la caisse ou par courriel à l adresse suivante : auxiliairesmedicaux@cpam-laroche.cnamts.fr Une gestion quotidienne des rejets avec la consultation de cette boîte aux lettres, vous permettant ainsi de recycler les dossiers mais surtout d extraire des lots les factures rejetées. Ce système présente l avantage d un paiement et d un suivi en temps réel, et une diminution indéniable des risques de réclamations. La CPAM de Vendée est chargée de collecter les adresses pour les deux régimes. 21

22 1 - Cliquer sur le lien «Vous êtes professionnel de santé» ACCEDER A LA LISTE DES PRESCRIPTEURS SUR AMELI.FR 2 Puis cliquer sur «Infirmier» 22

23 3 - Taper «85000» puis cliquer sur «Accéder aux informations de votre caisse» 4 Puis cliquer sur «Liste des prescripteurs» 23

24 1 - Cliquer sur la liste «Les tarifs conventionnels» ACCEDER A LA LISTE DES TARIFS SUR AMELI.FR 24