Gestion des flux Guide de présentation Version du document : guide_flux_001

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1 Centre de Traitement de l'information Automatisée 20, rue Antoine Lavoisier Z.A.C Belle Aire Nord AYTRE Tél : Fax : Gestion des flux Guide de présentation Version du document : guide_flux_001 Lexique I-Réception des flux prestations Noémie... Page 2 A-Historisation... Page 2 B-Contrôle calendaire... Page 2 C-Contrôle des assurés sociaux / flux prestations... Page 3 D-Contrôle des contrats Noémie / flux prestations... Page 3 E-Enrichissement du fichier bénéficiaire / flux prestations... Page 4 F-Enrichissement du fichier professionnel de santé / flux prestations... Page 5 II-Réception des flux rejets et signalements Noémie... Page 7 A-Historisation... Page 7 B-Contrôle des assurés sociaux / flux ( )... Page 7 C-La CMU... Page 7 D-Interventions du CTIA... Page 8 III-Transfert Noémie vers les mutuelles... Page 9 A-Filtre sur les mutuelles... Page 9 B-Filtre sur les entités... Page 9 C-Filtre sur les professionnels de santé... Page 9 D-Filtre sur les taux de remboursements / acte donné... Page 9 E-Filtre sur les actes... Page 9 IV-Réception des fichiers 408 en Noémie... Page 10 A-Contrôles effectués par le CTIA... Page 10 B-Suivi des retours / envois... Page 10 C-Aide au conventionnement... Page 10 D-Liste des partenaires... Page 11 V-Le traitement des flux professionnels de santé (615M / B2)... Page 12 A-Réception des factures électroniques... Page 12 B-Transfert aux mutuelles... Page 12 A-Traitement des retours mutuelles... Page 12 A-Retour aux OCT... Page 12 VI-Les flux SESAM Vitale... Page 13 Présentation Le service de gestion des flux mis en place dés 1993 répond à différentes nécessités : mutualisation des moyens techniques, allégement des tâches quotidiennes au sein des mutuelles, interface technique envers les partenaires (assurance maladie obligatoire et professionnels de santé), hotline technique pour les mutuelles. Page 1/13

2 I-Réception des flux prestations NOEMIE Le CTIA récupère quotidiennement les flux d informations retour (prestations, rejets, signalements) auprès des centres de traitement informatique des différents régimes obligatoires. Ils font l objet de traitements et contrôles successifs dans l objectif de disposer d une base de données reflétant la réalité des données gérées par les régimes obligatoires, le but final étant d apporter une aide technique (hotline) aux mutuelles. A/ Historisation Les flux retours sont incorporés dans une base de données commune. Le CTIA est à même de préciser aux mutuelles le détail de chacune des zones reçues au sens du cahier des charges Noémie. Ces données sont conservées sur une durée de 3 mois. B/ Contrôle calendaire Un suivi quotidien est effectué pour s assurer de l intégrité des flux reçus. Ce contrôle consiste à vérifier les couples mutuelles / régimes obligatoires reçus par journée. Un état récapitulatif peut être adressé sur demande aux mutuelles, soit par courrier, soit par mail. Un suivi régulier est également réalisé. Dés lors qu une journée comptable semble ne pas avoir été réceptionnée soit pour un régime soit pour une centre de traitement, un mail est adressé au(x) régime(s) concerné(s) pour obtenir la restitution des données. Page 2/13

3 C/ Contrôle des assurés sociaux / flux prestations Un certain nombre de flux reçus ne peuvent être associé correctement aux bénéficiaires des mutuelles. 4 anomalies sont détectées : Matricule inconnu : ces flux peuvent correspondre soit à de nouveaux adhérents CMU non encore enregistrés par les mutuelles, soit à d anciens mutualistes radiés mais toujours connus des régimes, soit à des conjoints ; la base de données du CTIA est mise à jour (matricule, nom, prénom, date de naissance, rang laser et contrat mutualiste) ; Date de naissance inconnue : cela peut être du à un nouveau bénéficiaire CMU, à une modification de date de naissance dans le cas d une personne née à l étranger, soit à d anciens mutualistes radiés mais toujours connus des régimes, la base de données du CTIA est mise à jour par modification ou ajout ; Jour de naissance différent : la base de données du CTIA est mise à jour ; cette situation est généralement couplée avec un signalement émis par le régime concernant le changement du jour de naissance, notamment dans le cas des personnes nées à l étranger ; Rang laser non trouvé : cette situation est générée soit par une mauvaise génération des liens Noémie émis par la mutuelle vers le régime dans le cas de jumeaux, triplés,, soit par un problème interne au régime (ex : conjoints ENIM) ; la base de données du CTIA est mise à jour en respectant les couples prénom / rang laser. D/ Contrôle des contrats Noémie / flux prestations Ce contrôle permet de vérifier le contrat Noémie utilisé par le régime pour décompter la prestation et le contrat enregistré par le CTIA lors de la demande de création du lien Noémie. Les différences peuvent provenir soit d un nouveau contrat CMU, soit d une gestion multi contrat par la mutuelle. Rappel : fonctionnement Noémie Dans le fichier assurés du régime obligatoire, chaque bénéficiaire dispose de 3 rubriques «assurance complémentaire «distinctes comportant chacune Page 3/13

4 3 types de contrat. Cela revient à dire que chaque bénéficiaire peut disposer de 3 mutuelles différentes et de 3 contrats différents dans chacune de ces mutuelles. Le test d existence ou non d un contrat pour une mutuelle est réalisé uniquement sur le n de contrat. Les règles de gestion sont les suivantes lors de la création du lien Noémie : Mouvement Noémie Création «C» Modification «M» Annulation «A» Contrôle de présence N de N de Message émis par le régime mutuelle contrat Non Non Oui Oui 33C : création info OC acquittée Oui Non Non Non 25R : modif imposs Rub OC/CT non trouvée Oui Oui 32C : Modification info OC acquittée Oui Non 25R : modif imposs Rub OC/CT non trouvée Non Non 14R : annul imposs RUB OC/CT inconnue Oui Oui 34C : annulation info OC acquittée Oui Non 14R : annul imposs RUB OC/CT inconnue Certains logiciels gèrent des n de contrats différents lorsqu une modification intervient au niveau du mutualiste (ex : changement de garantie). Une nouvelle demande de création est alors générée. La situation du fichier du régime est alors la suivante : Ancienne situation : contrat 01 du 01/01/xxxx au 31/12/2024 Nouvelle demande : contrat 02 du 01/01/2010 au 31/12/2024 Cette situation est tolérée bien qu elle génère un chevauchement de contrat au sein de la même mutuelle. La mutuelle reçoit alors 2 messages émis par le régime : 33C : création info OC acquittée 53S : chevauchement de contrat du 01/01/2010 au 31/12/2024 Les prestations continueront d être adressées à la mutuelle. Lorsque le chevauchement est généré par une deuxième mutuelle, la mutuelle présente dans la base du régime reçoit une information 53S, et la mutuelle ayant adressé la nouvelle demande reçoit les messages 33C et 53S. Aucune des 2 mutuelles ne reçoit les prestations. Dans le cas d un troisième chevauchement, la mutuelle ayant émis la demande reçoit le message «67R : information refusée 2 contrats déjà en cours». Pour assurer un suivi Noémie des plus justes, il est impératif qu une modification de la date de fin des anciens contrats soit adressée au régime. Le CTIA intervient directement sur ce point. Lorsqu une mutuelle radie un bénéficiaire, l ensemble des contrats doivent être annulés. Le CTIA intervient là aussi directement. Dans le cas contraire, l assuré est toujours associé à la mutuelle et des chevauchements de contrats sont toujours générés. E/ Enrichissement du fichier bénéficiaire / flux prestations La base de données du CTIA est mise à jour selon les changements d adresse et/ou de RIB des assurés sociaux. Lorsqu une mutuelle rencontre un «NPAI» ou un rejet de virement, elle peut interroger le CTIA pour connaître l adresse postale connue par le régime et le RIB sur lequel le régime a effectué le paiement. Attention ces données peuvent être volontairement différentiées par le mutualiste. Page 4/13

5 F/ Enrichissement du fichier professionnels de santé / flux prestations Les changements de coordonnées des professionnels de santé sont répercutés dans la base de données du CTIA. Cette base contient actuellement plus de professionnels de santé. Ces informations peuvent être communiquées aux mutuelles soit par téléphone, soit par courrier, soit par mail. Ces informations sont également accessibles par internet via le site dédié aux mutuelles utilisant le logiciel CTIMUT développé par le Centre de Traitement de l'information Automatisée. Il a actuellement trois principales fonctions qui sont les suivantes : Donner aux utilisateurs de CTIMUT les dernières informations collectées par le CTIA concernant les professionnels de santé. Effectuer différentes demandes (Signaler un dysfonctionnement, demander une nouveauté, une amélioration...) et de suivre l'évolution des corrections et réalisations. Donner accès aux utilisateurs et administrateurs à une base documentaire en relation avec CTIMUT (Aide, Lettres d'actualités, etc...) L accès à ce site est sécurisé, les mutuelles souhaitant utiliser ce service doivent se rapprocher du CTIA pour l obtention d un mot de passe. L espace «Rechercher des informations sur les professionnels de santé» permet de rechercher les dernières informations collectées pas le CTIA concernant les Page 5/13

6 professionnels de santé. La recherche se fait par le N Finess puis en cliquant le lien lancer la recherche. Il est aussi possible d'imprimer la fiche contenant les informations du tiers. Page 6/13

7 II- Réception des flux rejets et signalements NOEMIE Les flux rejets/signalements (retours 929 et/ou 932) sont émis par le régime obligatoire soit en réponse à une demande formulée par la mutuelle, soit automatiquement en cas d intervention du régime (annulation d information, création CMU). Ces informations sont adressées chaque jour aux mutuelles et traitées en parallèle par le CTIA. A/ Historisation Ces messages d information sont enregistrés dans la base du CTIA et conservés sans limitation de durée. B/ Contrôle des assurés sociaux / flux ( ) Ces contrôles sont identiques à ceux effectués sur les prestations : Matricule inconnu : ces flux peuvent correspondre soit à de nouveaux adhérents CMU non encore enregistrés par les mutuelles, soit à d anciens mutualistes radiés mais toujours connus des régimes ; la base de données du CTIA est mise à jour (matricule, nom, prénom, date de naissance, rang laser et contrat mutualiste) ; Date de naissance inconnue : cela peut être du à un nouveau bénéficiaire CMU, à une modification de date de naissance dans le cas d une personne née à l étranger, soit à d anciens mutualistes radiés mais toujours connus des régimes, la base de données du CTIA est mise à jour par modification ou ajout ; Jour de naissance différent : la base de données du CTIA est mise à jour ; cette situation est généralement couplée avec un signalement émis par le régime concernant le changement du jour de naissance, notamment dans le cas des personnes nées à l étranger ; Rang laser non trouvé : cette situation est générée par une mauvaise génération des liens Noémie émis par la mutuelle vers le régime dans le cas de jumeaux, triplés, ; la base de données du CTIA est mise à jour en respectant les couples prénom / rang laser. C/ La CMU La gestion des liens Noémie pour les ressortissants de la CMU est uniquement effectuée par les régimes. En contrepartie, une information est adressée aux mutuelles (codes signalements compris entre 59 et 67). Les logiciels mutuelle n intègrent pas forcément ces informations, une intervention manuelle étant nécessaire à la réception des documents papiers CMU. Pour un gaine de temps et pour améliorer la relation Mutuelle / CMUiste, le CTIA peut fournir ces informations aux mutuelles qui en font la demande soit hebdomadairement par courrier, soit quotidiennement par mail. Page 7/13

8 D/ Interventions du CTIA Des flux rejets peuvent ne pas pouvoir être associés à un bénéficiaire mutualiste. Cela provient d une distorsion d informations entre la mutuelle et le régime (matricule, date de naissance, rang laser). Après mise à jour de la base de données, le CTIA force une demande de modification envers le régime en mixant les informations connues de la mutuelle et reçues du régime : Exemple 1 : le régime informe la mutuelle d un chevauchement de contrat généré par une nouvelle mutuelle ; si l adhérent mutualiste a déjà fait l objet d une demande d annulation par la mutuelle, le CTIA ré-adresse cette demande au régime en vérifiant les informations connues par le régime ; Exemple 2 : idem mais le chevauchement concerne un n de contrat non clos par la mutuelle ; le CTIA adresse alors une fin de contrat pour le contrat connu par le régime ; ce phénomène intervient principalement lors des évolutions de logiciel effectuées par les mutuelles. A tout moment une mutuelle peut demander au CTIA de forcer une demande sans génération de fichier 408 par le logiciel de la mutuelle (adhérent inexistant suite à une évolution de logiciel, mutuelle plus gérée, ). Page 8/13

9 III- Transfert Noémie vers les mutuelles Le CTIA transmet périodiquement aux mutuelles les flux Noémie reçus. La périodicité reste du ressort de la mutuelle. Toutefois un traitement journalier est recommandé afin d assurer un paiement rapide aux adhérents mutualistes. Le CTIA peut transmettre en totalité les flux ou les filtrer à la demande de la mutuelle. A / Filtre sur les mutuelles Dans le cadre des fusions de mutuelles, le CTIA transfère sur le n de mutuelle absorbante les flux reçus pour les mutuelles absorbées. B / Filtre sur les entités Le CTIA peut bloquer l envoi des flux concernant les entités Noémie non traitées par les mutuelles (flux hospitaliers, mouvements financiers). Par défaut ce filtre est activé pour l ensemble des mutuelles. C / Filtre sur les professionnels de santé Le CTIA peut bloquer l envoi des flux dont la part obligatoire a été versée à un professionnel de santé. Deux options sont disponibles : Blocage pour tous les professionnels de santé sauf pour certains ; Aucun blocage sauf pour certains. D / Filtre sur les taux de remboursements / acte donné Le CTIA peut bloquer l envoi des flux pour un couple donné taux de remboursement / nature de prestation. Exemple : taux 100% / acte VU (visite d urgence) E / Filtre sur les actes Le CTIA peut bloquer l envoi des flux pour une nature de prestation. Exemple : acte PHN (Pharmacie non remboursable, HN : hors nomenclature) Page 9/13

10 IV-Réception des fichiers 408 en NOEMIE Le CTIA traite quotidiennement les fichiers 408 générés par les mutuelles entre 13 heures et 16 heures, et adresse les fichiers correspondants aux régimes obligatoires à 17 heures. Les mutuelles peuvent adresser au CTIA un fichier unique regroupant l ensemble des régimes obligatoires. Cela permet un gain de temps au sein des systèmes d information des mutuelles et une sécurité d envoi des fichiers. A/ Contrôles effectués par le CTIA Ces contrôles correspondent au descriptif précédent concernant la gestion des contrats Noémie au sein des régimes obligatoires. Si la mutuelle génère une création de lien pour un bénéficiaire déjà géré en Noémie : o Cette demande est transformée en demande de modification dés lors que les dates du contrat divergent ; o Cette demande est transformée en demande d interrogation pour éviter tout risque de chevauchement interne ; le régime retourne le résultat de l interrogation sous la forme «36I situation mutualiste adhérent + contrat», la mutuelle pouvant alors vérifier la concordance des données ; o Si le n de contrat est différent, la demande de création est adressée au régime et les contrats précédents font l objet d une demande de modification, la date de fin étant positionnée à une date antérieure au nouveau contrat ; cette opération permet d éviter les chevauchements internes et futures suite à la radiation du mutualiste ; Si la mutuelle génère une demande d annulation de lien : o Si la date de fin du contrat est postérieure d au moins 360 jours par rapport au jour de traitement, la demande est adressée au régime ; o Dans le cas contraire, la demande est transformée en demande de modification ; en effet une demande d annulation supprime le contrat au sein de la base du régime et de fait les prestations ne sont plus adressées à la mutuelle ; la modification de la date de fin permet de recevoir les prestations à concurrence de cette date. B/ Suivi des retours / envois Le CTIA vérifie quotidiennement si les envois 408 de la semaine écoulée ont bien été pris en compte par les régimes. En effet si un couple mutuelle/régime n est pas connu dans la base de conventions des régimes, les fichiers sont rejetés soit en totalité par les centres de traitement de l assurance maladie obligatoire, soit partiellement. C/ Aide au conventionnement Pour éviter les rejets de fichier 408, les demandes ne sont adressées que pour les couples mutuelle / régime paramétrés au sein du CTIA. Dans le cas contraire les demandes adressées par les mutuelles sont considérées «sans conventions» et non traitées par le CTIA. De même les demandes adressées par les mutuelles pour un régime avec lequel le CTIA ne dispose pas de protocole d accord sont affectées à un régime «non conventionné» et non traitées par le CTIA. Le CTIA propose à ses mutuelles d effectuer lui-même les démarches concernant l extension de leur conventionnement, assurant ainsi le suivi du démarrage des flux. Par souci de simplification les mutuelles peuvent donner une délégation de signature au CTIA afin de conclure les conventions. Il est nécessaire pour cela que la mutuelle en délibère en conseil d administration et adresse un extrait de PV au CTIA ou que sa directrice ou son directeur adresse un courrier donnant Page 10/13

11 mandat au CTIA. Exemple de PV : «Le _/_/_ à _ heures, les administrateurs de la mutuelle, dont le siège social est à, se sont réunis aux fins de délibérer sur l ordre du jour suivant : Questions diverses En questions diverses, le Président expose les raisons qui l incitent à au Conseil de mandater le directeur administratif et financier du CTIA pour signer les documents conventionnels dans le cadre des échanges informatiques. Après délibération, le Conseil approuve les raisons et donne mandat au directeur administratif et financier du CTIA de signer les conventions avec les régimes obligatoires dans le cadre des échanges «NOEMIE», de signer les fiches techniques avec ces mêmes partenaires, de signer les documents avec les professionnels de santé dans le cadre des échanges «615M», «B2» ou «SESAM Vitale», plus généralement de signer tout document concernant les services souscrits par notre mutuelle auprès du CTIA, et portant sur les échanges de données informatiques. La séance est levée à _ heures. Le présent procès-verbal est signé pour servir et valoir ce que de droit. A Le Président» D/ Liste des partenaires En tant que concentrateur, le CTIA est à même d'échanger avec l'ensemble des partenaires de l'amo. Toutefois voici ci-dessous la liste des organismes avec lesquels nous échangeons à ce jour : Grand régime 01 / régime général : ensemble des cpam; Grand régime 02 / régime agricole : GAMEX (national), MSA (06, 10, 11, 12, 14, 27, 30, 33, 34, 40, 44, 46, 47, 50, 51, 52, 64, 65, 66, 81, 83); Grand régime 03 / RSI : RAM (national), Mutuelle TNS de la Gironde, FMP CAMPI, OREADE Mutuelle des Landes, MUTRANS Aquitaine, Mutuelle Santé Indépendante; Grand régime 06 / ENIM; Grand régime 08 / Militaires; Grand régime 10 / Clercs et notaires; Grand régime 90 / CAVIMAC; Grand régime 93 : MGP (national); Grand régime 94 : MFP (SLI, national); Grand régime 99 : Etudiants (LMDE, MGEL, VITTAVI, SMEBA, MEP, SMERRA, SMEREB, SMECO, MAGE); Page 11/13

12 V- Le traitement des flux professionnels de santé (615M / B2) A l opposé des flux Noémie avec les régimes obligatoires, la notion du bénéficiaire mutualiste n est pas prise en compte. Cependant ces flux font l objet d une information retour concernant le paiement du ticket modérateur ayant bénéficié du tiers-payant. A / Réception des factures électroniques Le CTIA récupère quotidiennement les factures électroniques auprès des OCT des professionnels de santé. 1. Contrôle : dans le cadre des fusions de mutuelles, dés lors que les professionnels de santé ont été avertis, le CTIA rejette les factures reçues comportant le n d une mutuelle fusionnée. L information retournée aux professionnels de santé leur permet de mettre à jour leurs fichiers pour les envois ultérieurs. 2. Les factures reçues sont incorporées dans une base de données commune. Le CTIA est à même de préciser aux mutuelles le détail de chacune des zones reçues au sens du cahier des charges Noémie. Ces données sont conservées sur une durée de 6 mois. B / Transfert aux mutuelles Le CTIA transmet périodiquement aux mutuelles les factures électroniques reçues. La périodicité reste du ressort de la mutuelle. Toutefois un traitement journalier est recommandé afin d assurer un suivi régulier des paiements effectués et identique au circuit SESAM Vitale. C / Traitement des retours mutuelles Le CTIA traite quotidiennement les retours des mutuelles (factures acceptées et/ou rejetées) entre 13 heures et 16 heures. D / Retour aux OCT Le CTIA adresse quotidiennement les retours aux OCT à 17 heures. Un suivi régulier est effectué afin de s assurer du retour de l intégralité des factures reçues. En cas d anomalies, une alerte est adressée à la mutuelle (anomalies logicielles, factures non retournées, ). A ce titre le CTIA assume une hotline technique avec les OCT concernant le routage des flux. Dans ce cadre le CTIA est à même de communiquer aux OCT la date de réception de la facture par le CTIA, la date de réception par la mutuelle, la date de retour par celle-ci (avec le motif de rejet éventuel) et la date de retour du CTIA. Page 12/13

13 VI- Les flux SESAM Vitale Cette activité étant nouvelle, les services du CTIA sont en cours d analyse. Toutefois une première approche permet d envisager dans le cadre de la réception des demandes de remboursement électronique (DRE) un service d historisation, d hotline technique sur le routage avec les frontaux et les professionnels de santé, de suivi des cartes en opposition et du respect du délai légal de paiement. Des services complémentaires seront implémentés dans la chaîne de mise à jour des données mutualistes en carte. Page 13/13