LA TÉLÉTRANSMISSION. Si vous ne disposez pas encore d une solution de facturation SESAM-Vitale

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1 LA TÉLÉTRANSMISSION DÉMARRER EN TÉLÉTRANSMISSION Pour pouvoir élaborer des feuilles de soins électroniques, il est nécessaire de disposer d une carte CPS avec la donnée «DAM» (domaine assurance maladie = informations nécessaires à la facturation) contenant un numéro «Assurance Maladie» attribué par l Assurance Maladie identifiant la structure dans le Fichier National des Professionnels de Santé. La carte de Professionnel de Santé Il s agit d une carte électronique individuelle protégée par un code confidentiel, diffusée gratuitement, auprès des professionnels de santé. Comment obtenir une Carte de Professionnel de Santé? Vous devez faire votre demande directement auprès de la délégation territoriale de l Agence Régionale de Santé dont vous dépendez. Plus de renseignements sur le site : Si vous ne disposez pas encore d une solution de facturation SESAM-Vitale Choisissez d abord votre logiciel dans la liste disponible sur le site du GIE : Faites ensuite l acquisition du logiciel de votre choix auprès d un réseau de distribution qui vous renseignera plus amplement. Si vous êtes déjà équipé d une solution de facturation SESAM-Vitale Renseignez-vous auprès de votre éditeur de logiciel. Il vous apportera une réponse sur la mise à disposition de ce service. RÉALISER DES TÉLÉTRANSMISSIONS La santé progresse avec vous

2 Flux sécurisés = Sésam-Vitale Flux non sécurisé = sans Vitale Type de flux télétransmis ou + ou Télétransmission Vous êtes en SESAM VITALE alors : soit vous recevez un Accusé de Réception Logique Positif - ce qui permet à l Assurance maladie de procéder aux traitements des factures en conformité avec la réglementation. soit vous recevez un Accusé de Réception Logique Négatif. Si vous ne passez pas par un concentrateur, les conseillers informatiques services vous informent de la procédure à suivre au Après votre saisie informatique, le lot entre dans les bases de la Caisse primaire d Assurance Maladie, dans un délai de 48 heures maximum. Vous ne recevez pas d Accusé de Réception Logique. Les avantages de la télétransmission en SESAM-VITALE Système inter régimes d assurance maladie - Zéro tri : Le système SESAM-Vitale envoie automatiquement la FSE (Feuille de Soin Electronique) vers l organisme gestionnaire de l assuré, quels que soient son régime et sa caisse de rattachement. Dans certains cas, la part complémentaire peut également être adressée automatiquement à l organisme complémentaire de l assuré. Zéro papier - La feuille de soins papier est supprimée. SESAM-Vitale est compatible pour tous les types de facturation - Facturation par point de vente : chaque point de vente d une même structure facture indépendamment, - Facturation centralisée pour plusieurs points de vente : plusieurs points de vente mais UN point unique de facturation. Simple et rapide mais aussi pour vous car vous détenez toutes les informations nécessaires sur la carte vitale concernant la situation administrative de votre client. Raccourcissement des délais de remboursement - En cas de tiers payant, vous êtes réglé rapidement, - En cas de paiement à l assuré, la part complémentaire est adressée automatiquement à la mutuelle, et l assuré est remboursé rapidement. Attention : si vous avez fait une erreur lors de l établissement d une facture télétransmise, et que vous souhaitez la rectifier, il convient d appeler le dès le lendemain avant 10h, pour demander l invalidation de cette facture ou de laisser un message sur le répondeur. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES Vous pouvez contacter les services de la Caisse : - au (coût d un appel local depuis un poste fixe) - par mail : pole-offre-service@cpam-caen.cnamts.fr

3 EXPLOITER LES FACTURES TÉLÉTRANSMISES Il se fait au moyen d un bordereau récapitulant, par lot, à partir d un outil national «Compagnon Flux Tiers». Une adresse mail vous est demandée pour le recevoir. Celui-ci permet la mise en œuvre de consignes harmonisées pour le traitement principal des anomalies, avec un catalogue de consignes intégrées. Il fait apparaître : - Les factures rejetées avec l indication du motif de rejet sur le bordereau de retour. Les pièces justificatives correspondantes à ces rejets devront être extraites du lot. Il est indispensable d attendre le bordereau de retour avant toute nouvelle télétransmission. - Les factures en cours d examen qui seront exploitées par l agence (la mention «règlement par nos soins» est indiquée alors sur le bordereau de retour). Il est indispensable d attendre le bordereau de retour avant toute nouvelle télétransmission. ENVOYER LES PIECES JUSTIFICATIVES Les pièces justificatives à nous adresser : En flux sécurisés avec Sesam-Vitale : CPAM du Calvados - 108, bd Jean Moulin - CS Caen cedex 9 - pour les assurés affiliés à la Caisse primaire du Calvados et autres CPAM (tous assurés du régime général : - la prescription médicale, - le bordereau récapitulatif des lots télétransmis. En flux non sécurisés sans Sesam-Vitale : - pour les assurés affiliés à la Caisse du Calvados : 108, bd Jean Moulin - CS Caen cedex 9. - la feuille de soins Cerfa S3115 g avec la mention «Télétransmission», - la prescription médicale, - le bordereau récapitulatif des lots télétransmis. - pour les assurés affiliés à d autres caisses : adresser l ensemble des pièces ci-dessus à l organisme destinataire de la télétransmission. A noter : La facturation papier doit être utilisée dans le cas exceptionnel où vous n êtes pas en mesure techniquement de réaliser une télétransmission. Dans ce cas, appliquez les modalités ci-dessus en indiquant la mention «Hors télétransmission» en haut à droite de la facturation Cerfa. Les délais de transmission des FSE : La procédure de transmission des FSE doit être conforme aux dispositions législatives (article R du code de la sécurité sociale). Le Professionnel de Santé ayant dispensé les actes ou prestations remboursables par l Assurance Maladie transmet les FSE par lot dans un délai : - de 3 jours ouvrés en cas de paiement direct par l assuré, - de 8 jours ouvrés à compter de la date d élaboration de la FSE en cas de dispense d avance de frais. Vous nous avez téléphoné pour demander l invalidation d une facture, vous devez l ôter du lot, la rayer sur le bordereau et déduire le montant de cette facture du montant total facturé. Vous nous avez téléphoné pour demander l invalidation d une facture mais nous n avons pas été en mesure de répondre favorablement à votre demande. Vous devez laisser cette facture dans votre lot et envoyer une réclamation écrite pour qu une régularisation manuelle soit effectuée. Attention : Aucune réclamation ne doit être télétransmise. La transmission à la Caisse primaire d Assurance Maladie Le bordereau et les factures doivent être adressés à la Caisse, dans les délais réglementaires prévus, dans des enveloppes vertes, spécifiques à la télétransmission (CPAM du Calvados - 108, bd Jean Moulin - CS Caen cedex 9) Vous pouvez les commander en précisant votre identifiant : - par fax au par mail economat@cpam-caen.cnamts.fr

4 INFORMATIONS PRATIQUES Changement de situation Vous devez prévenir le Pôle relations avec les professionnels de santé par écrit en joignant les justificatifs nécessaires pour tout changements d adresse, de compte bancaire, de numéro de téléphone ou de statut juridique ou en téléphonant au Cessation d activité Vous devez prévenir le Pôle relations avec les professionnels de santé par écrit en cas de cessation provisoire ou définitive de votre activité en précisant la date et le motif de cessation d activité joignant les justificatifs nécessaires. Départ de la circonscription Vous devez informer le Pôle relations avec les professionnels de santé par écrit en cas de départ de la circonscription de votre Caisse en précisant la date et de votre nouveau lieu d exercice et contacter le service professionnels de santé de votre nouveau lieux d exercice.

5 FICHES TECHNIQUES Nous attirons votre attention sur le fait qu il est indispensable que vos patients disposent d une carte Vitale à jour des informations nécessaires à une bonne télétransmission. (exemple : date d accouchement réelle, droit reconnu à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire). Si vous constatez que ce n est pas le cas, invitez votre patient à mettre le plus rapidement possible sa carte à jour dans une «borne» réservée à cet effet. MON CLIENT EST BÉNÉFICIAIRE DE LA CMUC La réglementation : Les droits à la CMUC sont accordés sous condition de ressources et sont réexaminés tous les ans pour un éventuel renouvellement. Le patient doit obligatoirement justifier de sa situation. Vous devez pratiquer le Tiers Payant avec dispense totale d avance des frais. La facturation : - La carte vitale de votre patient est à jour : Elle porte la mention des droits à la CMU Complémentaire. Dans ce cas, le code (si la CMU Complémentaire est gérée par une CPAM) ou (si la CMU Complémentaire est gérée par un autre organisme) s inscrit sur la feuille de soins électronique. Certains logiciels se positionnent par défaut sur «pas de Tiers-Payant». Vous devez choisir le destinataire de paiement «Tiers-Payant (TP)» sur «part Obligatoire (AMO)» et «part Complémentaire (AMC)». - La carte Vitale de votre patient n est pas à jour mais il vous présente son attestation CMUC : Sélectionnez l option «Tiers-Payant sur part obligatoire et sur part complémentaire» (ou «Tiers-Payant sur AMO et AMC») et saisissez manuellement le top mutualiste «M». Inviter votre patient à mettre sa carte vitale à jour. Attention : Si vous avez omis de facturer la part complémentaire pour un assuré bénéficiaire de la CMUC, vérifier le numéro de l organisme complémentaire qui figure sur l attestation de droits : - n : vous pouvez nous adresser votre réclamation, - n : la réclamation doit être adressée à l organisme complémentaire dont dépend votre client. Lui seul peut vous communiquer l adresse de cet organisme JE N AI PAS CONNAISSANCE DU NUMÉRO DE PRESCRIPTEUR La réglementation : 1- Le prescripteur est un médecin salarié d un établissement public : je dois indiquer le numéro FINESS (n géographique) de l établissement et non le numéro ADELI du médecin salarié. 2- Le prescripteur est un médecin retraité, un médecin conseil, un médecin du travail, un médecin militaire, l action éducative en milieu ouvert : je dois utiliser le numéro prescripteur fictif « ». 3- S il s agit d un médecin de la Protection Maternelle Infantile (PMI) : je dois utiliser le numéro

6 COMPTE AMELI INFORMATIONS CONCERNANT VOTRE PROFESSION Vous pouvez retrouver des informations sur votre activité en consultant le site ameli.fr Espace professionnels de santé Fournisseurs

7 COMPTE ESPACE PRO (accès via ameli.fr rubrique Espace pro) INFORMATIONS Sur Espace pro, en vous connectant avec votre numéro d Assurance Maladie (n ADELI) et votre code d accès, vous pouvez : - vous informer sur les droits de vos patients, - suivre en temps réel vos paiements effectués, - commander vos formulaires et imprimés, - modifier vos coordonnées personnelles - contacter en ligne votre Caisse d Assurance Maladie... Comment obtenir votre code d accès? Munissez-vous de votre identifiant (n d Assurance Maladie) ; Contactez la hotline au