Marseille, 30 sept Maurice LAVILLE

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1 Atelier Formation Continue La prescription de dialyse Des recommandations à la pratique quotidienne Atelier préparé par la Commission FMC de la Société de Néphrologie, et la Société Francophone de Dialyse Marseille, 30 sept Jacques CHANLIAU Thierry HANNEDOUCHE Pierre-Yves DURAND Maurice LAVILLE Josette PENGLOAN

2 Résultats des votes 30 septembre 2004

3 L énoncé du cas clinique François X. 58 ans, 1,82 cm pour un poids de 81 Kg, est ingénieur dans une entreprise du secteur privé et habite à 50 Km du centre hospitalier. Il a une insuffisance rénale chronique d origine non diabétique, découverte à un stade avancé, mais qui a fait l objet d une prise en charge régulière. Il a reçu une information sur les méthodes de traitement, à la suite de laquelle il a opté pour la dialyse péritonéale : un cathéter péritonéal a été mis en place il y a un peu plus de 6 semaines en prévision du début des dialyses.

4 Résultats du vote Y a-t-il des contre-indications à la DP chez ce patient? 1- Oui 2- Non 20.5 % 79.5 %

5 Question préliminaire RÉPONSE 2 Y a-t-il des contre-indications à la DP chez ce patient? 1- Oui 2- Non Recommandations de la NKF-K/DOQI. JASN 2001 Indications de la DP «Patient qui choisit la DP ou qui ne souhaite pas l HD..» Contre-indication liée à une grande corpulence (S = 2,02 m2) - lorsque la fonction rénale résiduelle est nulle - pour la technique de DPCA

6 La suite de l observation Malgré de fortes contraintes professionnelles qui l ont conduit à différer une inscription sur la liste d attente de greffe, et même à retarder les visites prévues, François X. finit par consulter en raison d une dégradation importante de son état clinique. Celui-ci est en effet précaire (asthénie, anorexie, nausées, crampes nocturnes), mais il n'existe pas de signe clinique d'hyperhydratation critique. La PA est à 192/108 mmhg, la FC à 85/min, il y a un œdème des malléoles, mais pas de crépitants ni de frottement péricardique. Il n y a pas non plus de désordre biologique menaçant le pronostic vital : créatinine 920 µmol/l, urée 40 mmol/l ; potassium 4,8 mmol/l ; bicarbonates 18 mmol/l ; calcium 1,98 mmol/l ; phosphore 2,0 mmol/l ; ac. urique 623 µmol/l ; albuminémie : 32 g/l, Hb : 9,5 g/dl. La diurèse est de 1200 ml/jour.

7 Résultats du vote Le patient confirme son choix pour la dialyse péritonéale, et souhaite reprendre son activité le plus rapidement possible. 1- Quelle décision immédiate? 1- Hospitaliser pour surveillance simple 6.7 % 2- Réaliser une hémodialyse en urgence 8.0 % 3- Débuter immédiatement la DP 4- Prévoir dans les 15 j le début de l apprentissage à la DP 24.0 % 58.7 % 5- Adapter en consultation le traitement conservateur et revoir dans 1 mois 2.7 %

8 Le début de la dialyse (1) 1- Quelle décision immédiate? 1- Hospitaliser pour surveillance simple 2- Réaliser une hémodialyse en urgence 3- Débuter immédiatement la DP 4- Prévoir dans les 15 j le début de l apprentissage à la DP 5- Adapter en consultation le traitement conservateur et revoir dans 1 mois Pas de notion d urgence, mais nécessité d entreprendre rapidement la dialyse: - hyperhydratation avec HTA à 192/108, dégradation clinique, anémie etc - choix entre 2 et 3: la réponse 2 ne correspond pas à l urgence de la situation la réponse 3 est l option qui concilie le choix du patient et l indication thérapeutique

9 Résultats du vote 2- Quelle prescription initiale de dialyse péritonéale? 1- DPCA «ventre vide» 12.7 % 2- DPCA continue (avec éventuellement solution à base d icodextrine pour la longue stase) 27.8 % 3- DPA «ventre vide» 24.1 % 4- DPA continue (avec éventuellement solution à base d icodextrine pour la longue stase) 35.4 %

10 Le début de la dialyse (2) 2- Quelle prescription initiale de dialyse péritonéale? 1- DPCA»ventre vide» 2- DPCA continue (± icodextrine pour la longue stase) 3- DPA»ventre vide» 4- DPA continue (± icodextrine pour la longue stase) Il n y a pas de recommandation particulière dans la littérature. Impératifs: - commencer une dialyse efficace en termes d UF et d épuration - choisir une stratégie autorisant une reprise rapide de l activité 1) technique continue (choix 2 ou 4) 2) DPCA car - mise en route facile sur le plan médical et logistique - apprentissage DPCA : souvent une étape nécessaire pour la DPA - l éducation pour la DPCA est plus rapide que celui de la DPA

11 Résultats du vote 3a- Quand réaliser la première évaluation du traitement? 1- Au 3ème jour 2- Fin de première semaine 3- Fin de période d apprentissage 8.2 % 17.8 % 4- Après 1 mois 38.4 % 35.6 %

12 Le suivi immédiat (1) RÉPONSE 3 3a- Quand réaliser la première évaluation du traitement? 1- Au 3ème jour 2- Fin de première semaine 3- Fin de période d apprentissage 4- Après 1 mois Recommandations NKF-K/DOQI. JASN 2001 «pour les patients commençant la dialyse et/ou les patients avec une fonction rénale résiduelle significative, la première mesure des clairances (rénale + péritonéale) devrait être réalisée environ 2 à 4 semaines après le démarrage de la dialyse..» «pour les patients transférés d HD et/ou sans fonction rénale résiduelle, la première mesure des clairances devrait être réalisée 2 semaines après le démarrage de la dialyse» «pour établir une valeur initiale de référence, au moins 3 ou 4 mesures pendant les 6 premiers mois»

13 Résultats du vote 3b- Quels sont les éléments nécessaires à une prescription adéquate du traitement? 1- Pression intrapéritonéale 2- Perméabilité péritonéale 3- Fonction rénale résiduelle 4- Anthropométrie 5- Fonctionnement du cathéter 6- Urée et créatinine sériques avant et après échange 6.7 % 8.7 % 13.4 % 10.7 % 27.5 % 32.9 %

14 Le suivi immédiat (2) RÉPONSE 3 3b- Quels sont les éléments nécessaires à une prescription adéquate du traitement? 1- Pression intrapéritonéale 2- Perméabilité péritonéale 3- Fonction rénale résiduelle 4- Anthropométrie 5- Fonctionnement du cathéter 6- Urée et créatinine sériques avant et après échange Tous ces paramètres ( sauf 6?) sont nécessaires à une prescription optimale de la DP (surtout automatisée nocturne) mais le plus important à ce stade initial est: LA FONCTION RÉNALE RÉSIDUELLE Elle permet: - de confirmer la pertinence de la DPCA choisie initialement chez ce patient corpulent - d avoir une valeur de référence afin de suivre l évolution et d adapter le traitement

15 Résultats du vote François X. a maintenant retrouvé son activité professionnelle antérieure à temps plein. Il est traité par DPA nocturne le plus souvent, et fait de la DPCA occasionnellement. L'état général est bon, le malade se sent bien. 4- Comment évaluer l efficacité du traitement? 1- Sur les paramètres cliniques (poids, PA, hydratation, appétit ) 2- Sur la biologie simple (urée, créatinine sériques) 7.5 % 68.8 % 3- Sur la clairance globale des petites molécules (urée, créatinine) 23.8 %

16 Le suivi en routine RÉPONSE 3 4- Comment évaluer l efficacité du traitement? 1- Sur les paramètres cliniques (poids, PA, hydratation, appétit, ) 2- Sur la biologie simple (urée, créatinine sériques) 3- Sur la clairance globale des petites molécules (urée, créatinine) La clairance globale est l indicateur recommandé pour la dose d épuration (efficacité du traitement) Cependant les études récentes ADEMEX (2002) et EAPOS (2003) montrent que la survie des patients est liée plus volontiers à d autres paramètres qu à la clairance des petites molécules: - ultrafiltration - fonction rénale résiduelle - données cliniques (SGA etc)

17 Résultats du vote Un jour, lors d'une consultation de routine, le bilan biologique montre une franche dégradation avec élévation très sensible des taux plasmatiques d'urée et de créatinine. L'état général est dégradé, le patient présente une asthénie, il est dépressif. Convoqué pour la semaine suivante pour mesure des clairances urinaires et péritonéales, celles-ci se révèlent inchangées par rapport aux précédentes : la fonction rénale est restée stable. François X. nous apprend alors que son épouse l'a quitté et qu'il est en procédure de divorce, et malgré cette «mauvaise passe» il affirme suivre correctement son traitement. 5a - Quelle conduite à tenir devant une mauvaise observance non reconnue? 1- Maintenir la technique de dialyse autonome 2- Revenir à une technique assistée 3- Passer en hémodialyse 3.5 % 12.8 % 83.7 %

18 Les paramètres se dégradent RÉPONSE 1 5a-Quelle conduite à tenir devant une mauvaise observance non reconnue? 1- Maintenir la technique de dialyse autonome 2- Revenir à une technique assistée 3- Passer en hémodialyse Pas de recommandation particulière. D emblée: MAINTENIR LA TECHNIQUE DE DIALYSE AUTONOME À condition: - que le patient accepte un suivi plus rapproché (mesures psychologiques?) - que l inobservance n ait pas de conséquences cliniques graves ou irréversibles

19 puis s améliorent Les problèmes familiaux étant réglés François X. a retrouvé le moral et s'est investi dans sa vie professionnelle et l'observance a de nouveau été bonne. Pendant 2 années un traitement par DPA était parfaitement adéquat et offrait à ce patient actif une qualité de vie tout à fait compatible avec une activité socioprofessionnelle normale.

20 De nouvelles difficultés Depuis environ 1 an la fonction rénale résiduelle s'est progressivement dégradée et la stratégie de DPA a été adaptée: initialement à 5 cycles de 2,5 litres isotoniques sur 8h30 (+ 2,5 litres en dernière injection), il est passé à 7 x 2,5 litres sur 10 heures (+ 2,5 litres en dernière injection). Depuis quelques mois, alors que François X. ne se plaint de rien, on assiste à une dégradation modérée mais progressive des paramètres d'épuration: la créatininémie, jusqu'alors stable entre 750 et 900 µmol/l, augmente à plus de 1000 µmol/l. La clairance globale de la créatinine diminue à 52 litres/semaine/1,73 m2 avec une clairance rénale résiduelle de la créatinine évaluée à 0,8 ml/mn/1,73 m2, et l'albuminémie diminue à 33 g/l. Malgré tout, l'équilibre hydrosodé est maintenu au prix d'une augmentation de la proportion des solutés hypertoniques. La perméabilité péritonéale de François X. est moyenne: le D/P de la créatinine à 4 h est à 0,68. Le débit net de réabsorption liquidienne est calculé à 0,5 ml/mn.

21 Résultats du vote Rappelons que François X. se sent parfaitement bien et qu'il ne souhaite pas perturber sa vie professionnelle surtout en ce moment : il est en train de gérer un gros dossier important pour sa carrière. 5b-Peut-on encore maintenir ce patient en DP? 1- Oui 2- Non 41.3 % 58.7 %

22 La croisée des chemins RÉPONSE 2 5b-Peut-on encore maintenir ce patient en DP? 1- Oui 2- Non DPA avec 17,5 litres nocturnes, séances 10 heures et une stase de 2,5 litres en dernière injection: la stratégie n est pas optimale. L optimisation passe par l utilisation de solution à base d icodextrine et d un échange supplémentaire à 18 heures, permettant de raccourcir la durée des séances et d augmenter sensiblement les clairances péritonéales des petites molécules. Cependant la perte de la fonction rénale résiduelle imposera une stratégie de DP contraignante (7 jours sur 7) dont le succès est à confirmer (clairance péritonéale: seulement 44 L/semaine.1,73 m2 avec la stratégie actuelle) ENVISAGER SANS URGENCE LE TRANSFERT EN HD

23 Résultats du vote François X accepte de passer en HD à condition de pouvoir poursuivre ses activités professionnelles. 6-Comment préparer le patient? 1- Pose d un cathéter veineux central 4.1 % 2- Création d un abord vasculaire périphérique 91.8 % 3- Vacciner contre l hépatite B 4.1 %

24 Résultats du vote Deux mois plus tard M X a opté pour la dialyse conventionnelle le soir après son travail ; il a repris ses activités professionnelles ; il est en bon état général mais reste un peu fatigué. Sa technique de dialyse est : 4h de dialyse, 2 aiguilles G 16, dialyseur avec une membrane synthétique HF et clairance de l urée de 171 ml /mn à 200 ml/mn de débit de sang, débit du circuit de dialyse 300 ml/mn. Les premiers résultats mensuels sont : Urée début dialyse fin dialyse : mmol/l Créatinine début dialyse fin dialyse : µmol/l Phosphore début dialyse fin dialyse : mmol/l 7a- Ces résultats vous paraissent-ils satisfaisants? 1- Oui 2- Non 35.1 % 64.9 %

25 Le traitement est-il adéquat? (1) 7a- Ces résultats vous paraissent-ils satisfaisants? 1- Oui 2- Non OUI MAIS RÉPONSE 1 Coefficient d épuration de l urée CEU (URR): ((UDR- UFR)/ UDR)* 100 = 63.56% < 65% < 70%

26 Résultats du vote 7b- Quel est à votre avis le paramètre biologique le moins pertinent pour évaluer l adéquation de la dialyse? 1- Le coefficient d épuration de l urée 2- Le coefficient d épuration de la créatinine 8.9 % 83.5 % 3- Le coefficient d épuration du phosphore 7.6 %

27 Le traitement est-il adéquat? (2) 7b- Quel est à votre avis le paramètre biologique le moins pertinent pour évaluer l adéquation de la dialyse? 1- Le coefficient d épuration de l urée 2- Le coefficient d épuration de la créatinine 3- Le coefficient d épuration du phosphore Guideline II L urée est le meilleur marqueur pour les toxines urémiques de faible poids moléculaire. (Evidence level: B)

28 Mortality RR by sex and dialysis dose, measured in URR categories for CMS patients n=74120 pts Mortality RR and standard error bars by sex and dialysis dose, measured in URR categories for CMS patients., in addition to weight, height, and year of incidence. Lines connect RRs in the respective URR categories at the midpoints of the categories. Each group is labeled with its 1-year adjusted death rate per 100 patient-years at risk (adjusted to the overall average values for all factors except URR and sex). Port FK AJKD 2004

29 Résultats du vote 7c- Quelle est la meilleure méthode pour mesurer l adéquation de la dialyse? 1- Coefficient d épuration de l urée 2- Coefficient d épuration de la créatinine 1.3 % 12.7 % 3- Kt/V 86.1 %

30 Le traitement est-il adéquat? (3) 7c- Quelle est la meilleure méthode pour mesurer l adéquation de la dialyse? 1- Coefficient d épuration de l urée 2- Coefficient d épuration de la créatinine 3- Kt/V RÉPONSE 3 Guideline II.1.2 A. HD dose should be expressed in terms of equilibrated Kt/V (ekt/v) with the rate equation based on the regional blood flow two-pool urea kinetic model : ekt/v = spkt/v (0.6 x spkt/v/t) (with an arteriovenous access) ekt/v = spkt/v- (0.47 x spkt/v/t) (with a venovenous access, i.e. absence of cardiopulmonary recirculation). (Evidence level: B)

31 Guideline II.1.2 C.. En alternative, l équation logarithmique fournit l évaluation la plus précise de spkt/v : spkt/v = -ln (Ct/Co x T) +(4 3.5 x Ct/Co) x dbw/bw

32 Résultats du vote 7d- Quel est l objectif minimal à atteindre en terme de Kt/V? 1-1,0 2-1,2 3-1,3 4-1,4 5-1,6 1.4 % 12.3 % 17.8 % 1.4 % 67.1 %

33 Le traitement est-il adéquat? (4) 7d- Quel est l objectif minimal à atteindre en terme de Kt/V? 1-1,0 2-1,2 3-1,3 4-1,4 5-1,6 RÉPONSE 2 Guideline II.1.3 A. Basé sur les preuves disponibles la dose d HD minimale prescrite par session pour un schéma de 3 séances de dialyse par semaine devrait être: urée ekt/v 1.20 (sp Kt/V 1.4). Les schémas de traitement à 2 séances par semaine ne sont pas recommandés. (Evidence level: B)

34 GUIDELINE 5 En terme de CEU (URR), un Kt/V de 1.3 correspond à un CEU (URR) moyen de 70%, mais le CEU (URR) correspondant à un Kt/V de 1.3 peut varier considérablement en fonction de l ultrafiltration (Opinion)

35 CEUrée et Kt/V Kt/V Impact of solute clearance through ultrafiltration losses on the delivered dose of hemodialysis as measured by the Kt/V. CEU 0.70 The curves are derived from formal urea kinetic modeling assuming a 3- hour hemodialysis, no residual kidney urea clearance, and a volume of distribution of urea of 58% of body weight. Wt refers to net ultrafiltration losses as a fraction of final body weight Depner Sem Dial 1993

36 Résultats du vote 7e- Quelle modalité de prélèvement utilisez-vous pour doser l urée post-dialytique afin de calculer le Kt/V? 1- Sur l aiguille veineuse en fin de séance après restitution 4.0 % 2- Sur l aiguille veineuse en fin de séance avant restitution 3- Sur l aiguille artérielle avant restitution 4- Sur l aiguille artérielle après restitution 8.0 % 16.0 % 16.0 % 5- Sur n importe quel site 30 min après la restitution 6- Sur l aiguille veineuse 30 min avant la restitution 6.7 % 16.0 % 7- Sur l aiguille artérielle après diminution du débit de sang pendant 15 sec 33.3 %

37 Guideline II.4.1 A. Les indicateurs utilisés pour quantifier l efficacité de l HD dépendent des concentrations d urée avant et après la séance. Il est donc crucial que ces prélèvements soient effectués de manière soigneusement standardisées. (Evidence level: A) GUIDELINE 8 Le prélèvement d urée en fin de dialyse devrait être fait en utilisant la méthode du «slow flow/stop pump» qui prévient la dilution liée à la recirculation et minimise les effets du rebond de l urée. (Evidence)

38 Le rebond de l urée- la recirculation cardiopulmonaire Flux systémique Compartiment systémique et tissulaire AV Circuit dialyse Débit abord vasculaire Schneditz D, ASAIO J 1992;38:M194-6

39 36 32 Undefined desequilibrium BUN, mg/dl Cardiopulmonary recirculation Access recirculation Time, minutes postdialysis This illustration shows a total of 65% urea rebound of which over half is secondary to access recirculation. The contribution from cardiopulmonary recirculation is 15%, and the remaining 31% is a consequence of flow and diffusion limitations. Depner Kidney Int 1994

40 Mode de prélèvement de l urée en fin de dialyse: «stop flow» 1- Arrêt UF Diminuer le débit sanguin à 100 ml/mn (50 à 100 ml/mn) pendant 15 sec (20 sec) Juste après 15 sec, faire le prélèvement sur le site artériel

41 GUIDELINE 9 Les dosages de l urée prélevés avant et après la séance pour un même patient devraient être réalisés dans la même série au laboratoire. (Opinion)

42 Résultats du vote En fait les résultats de quantification de dialyse sont: Kt/V (Daugirdas 2éme génération) : 1.08 Dialysance ionique : a- Pour améliorer ces résultats que faut-il envisager en premier? 1- Changement de dialyseur 1.3 % 2- Augmentation de la durée de dialyse 3- Augmentation du débit de sang 4- Changement de stratégie de dialyse : HDF, dialyse longue 0.0 % 21.3 % 5- Changement d aiguilles 2.7 % 42.7 % 6- Evaluation de l abord vasculaire 32.0 %

43 Résultats du vote 8b- Pour améliorer ces résultats que faut-il envisager ensuite? 1- Changement de dialyseur 2.9 % 2- Augmentation de la durée de dialyse 3- Augmentation du débit de sang 4- Changement de stratégie de dialyse : HDF, dialyse longue 0.0 % 23.5 % 5- Changement d aiguilles 1.5 % 69.1 % 6- Evaluation de l abord vasculaire 2.9 %

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45 Facteurs réduisant la dose d HD prescrite Diminution de la clearance de l urée AV: Recirculation, débit insuffisant Dialyseur: coagulation partielle Vitesse de pompe à sang mal calibrée -Débit de dialysat mal calibré Performances du dialyseur Prescription de dialyse inadéquate Réduction de la durée de dialyse Erreurs résultats d urée: Prélèvement Dosage

46 Résultats du vote 6 mois plus tard les résultats sont les suivants : la technique de dialyse est : 4h30 de dialyse, 2 aiguilles G 15, dialyseur avec une membrane synthétique HF et clairance de l urée de 179 ml/mn à 200 ml/mn de débit de sang, débit de sang prescrit 350 ml/mn. Résultats du bilan mensuel : Urée début dialyse - fin dialyse : mmol/l Créatinine début dialyse - fin dialyse : µmol/l Phosphore début dialyse - fin dialyse : mmol/l Taux d Hémoglobine: 135 g/l Kt/V (Daugirdas 2ème génération) : 1.48 Dialysance ionique : a- Ces résultats vous paraissent-ils satisfaisants? 1- Oui 2- Non 16.5 % 83.5 %

47 Guideline II.5.1 A. La dose d HD standard devrait être 3x4 h. Même si les critères exprimés en ekt/v sont atteints, une durée minimale de 3x4 h/semaine est souhaitable. (Evidence level: B)

48 Kt/V et dialysance ionique Bonne correlation entre Dialysance Ionique et Clearance Effective de l Urée Meilleure évaluation de V (Di Philippo 2004) Rapport clearance effective conductivité/ clairance effective de l urée très dépendant du profil de sodium (Gotch 2004)

49 Mortality RR by sex and dialysis dose measured by ekt/v for DOPPS patients n=10816 Port FK AJKD 2004

50 Fig. 2. Three measures of dialysis dose by patient body mass index. Patients entering the study within 90 days of their.rst dialysis treatment were excluded. BMI, body mass index. *Adjusted for the time of the blood draw for post-dialysis BUN. N=2498 patients Hecking E Nephrol Dial Transplant 2004

51 Adapter le traitement (4) 9b- Y a t-il lieu d envisager autre chose?????????

52 En bref. 1- La quantification de la dialyse doit être faite régulièrement - 1 fois par mois est recommandé 2- En utilisant les équations de la cinétique de l urée 3- La méthode de prélèvement de l urée en fin de dialyse doit être standardisée. Elle doit tenir compte du rebond de l urée. La méthode du «stop flow» est recommandée avec prélèvement après 15 sec d arrêt 4- ekt/v : 1.2 (1.3) 5- La durée de la séance de dialyse doit être d au moins 4h 3 fois par semaine même si ekt/v est atteint

53 Références European best practice guidelines for hemodialysis Nephrol Dial Transplant (Suppl 7) NKF-DOQI Guidelines for hemodialysis adequacy Urea kinetics calculators:

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56 GUIDELINE 1 The dialysis care team should routinely measure and monitor the delivered dose of hemodialysis. (Evidence) where: K=dialyzer clearance (ml/min); V=urea distribution volume (ml); t, T=treatment time (in minutes and hours, respectively); Co, Ct=start and end-session urea (or BUN) concentration; dbw=intradialytic weight loss (kg); BW=end-session body weight (kg). Guideline II.1.3 A. In the case of significant residual renal function (Kr), the amount of therapy to be delivered with HD may be estimated with the aid of the equivalent renal urea clearance (EKR). (Evidence level: B)

57 Guideline II.1.2 D. Le résultat du prélèvement de l urée fait 30 min après la fin de la séance et appliqué à l équation spkt/v equation donne la valeur de ekt/v.

58 GUIDELINE 2 The delivered dose of hemodialysis in adult and pediatric patients should be measured using formal urea kinetic modeling, employing the single-pool, variable volume model. (Evidence)

59 Guideline II.1.3 A. In the case of significant residual renal function (Kr), the amount of therapy to be delivered with HD may be estimated with the aid of the equivalent renal urea clearance (EKR). (Evidence level: B) B. Renal function may only be included in the assessment if it is measured monthly at the same time as the delivered dose of HD. Because renal function may change over time, historic renal function data may not be used. Guideline II.4.3 A. If a patient fails to receive the adequate HD dose, or if a significant difference between the prescribed and the delivered dose is observed, a search for the cause of the problem must be undertaken. (Evidence level: B)

60 Guideline II.4.2 A. The delivered dose of HD should be checked at least monthly. (Evidence level: B)

61 Guideline II.5.2 A. Treatment time and/or frequency should be increased in patients with haemodynamic instability or cardiovascular problems. The same may apply for the aged HD patients, who suffer more frequently from the above-mentioned conditions. (Evidence level: B)

62 GUIDELINE 3 All patients receiving hemodialysis in the same dialysis facility should have the delivered dose of hemodialysis measured using the same method. (Opinion) GUIDELINE 4 The dialysis care team should deliver a Kt/V of at least 1.2 (single-pool, variable volume) for both adult and pediatric hemdialysis patients. For those using the URR, the delivered dose should be equivalent to a Kt/V of 1.2, ie, an average URR of 65%. However, URR can vary substantially as a function of fluid removal. (Adults Evidence, Children Opinion)

63 GUIDELINE 6 The delivered dose of hemodialysis should be measured at least once a month in all adult and pediatric hemodialysis patients. The frequency of measurement of the delivered dose of hemodialysis should be increased when: 1. Patients are noncompliant with their hemodialysis prescriptions (missed treatments, late for treatments, early sign-off from hemodialysis treatments, etc.). 2. Frequent problems are noted in delivery of the prescribed dose of hemodialysis (such as variably poor blood flows, or treatment interruptions because of hypotension or angina pectoris). 3. Wide variability in urea kinetic modeling results is observed in the absence of prescription changes. 4. The hemodialysis prescription is modified. (Opinion)

64 GUIDELINE 5 To prevent the delivered dose of hemodialysis from falling below the recommended minimum dose, the prescribed dose of hemodialysis should be Kt/V 1.3. GUIDELINE 9 Hemodialysis facilities should adopt a single BUN sampling method. If several different methods are used, the sampling method should be routinely recorded. The sampling method used for a given patient should remain consistent.

65 GUIDELINE 7 Predialysis and postdialysis blood samples for measurement of BUN levels must be drawn at the same hemodialysis session. (Evidence)

66 GUIDELINE 14 If the delivered Kt/V falls below 1.2, or the URR declines to <65%, on a single determination, at least one of the following actions should be performed: 1. Investigate potential errors in the delivery of the prescribed hemodialysis dose 2. Empirically increase the prescribed dose of hemodialysis; and/or 3. Suspend use of the reprocessed hollow fiber hemodialyzer. The impact of these corrective interventions should be followed by performing more frequent measurements of Kt/V or URR. (Opinion)

67 graph relating Kt/V to URR is from UpToDate, using data derived from Daugirdas, J Am Soc Nephrol 1993; 4:1205. The different curves show the effects of increasing proportionate fluid removal (eg 0.03 is removal of 3kg from a 100kg person)

68 Odds Ratios for Death for a Range of Urea Reduction Ratios and Serum Albumin Concentrations in 13,473 Patients with End-Stage Renal Disease Treated with Hemodialysis Owen, W. F. et al. N Engl J Med 1993;329:

69 Fig. 1. Mean ekt/v (double-pool) in Euro-DOPPS countries and trend per year. *Indicates that the country mean was signi.cantly different from overall average ekt/v. Trends were statistically signi.cantly different (P<0.05) between: Germany and France, Germany and Spain, and Spain and the UK. Overall average slope was signi.cantly negative (P<0.001).