ESTIMATION DES COÛTS DÉPARTEMENT ARG 2018

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1 Veuillez lire également les information accompagnant! Ces prix sont informatifs et sujets à des changements suivant l index. Cette estimation est limitée et ne comprend pas les services médicaux auxiliaires supplémentaires qui ne figurent pas dans ce document, ni des analyses du sang au cours de votre traitement. Le prix total de votre traitement dépend de la performance différente (type, la complexité) et leur nombre au cours de votre traitement. CYCLE FIV/ICSI ESTIMATION DES COÛTS DÉPARTEMENT ARG Jour ouvrable Weekend/ Jour férié Echographie Z SOET-Technologie Ponction folliculaire Z Forfait évaluation complexe d infertilité réfractaire L Transfert des embryons Z Frais du laboratoire FIV/ICSI (a) L Médicaments traitement (b) ; (c) Z (a) Ces frais sont supprimés si le patient a un formulaire de remboursement valide d une mutualité Belge ( 6 cycles FIV/ICSI remboursés) (b) Seulement pour les patients en possession d un formulaire de remboursement valide d une Assurance maladie Belge ou équivalent : Ces frais seront facturés si vous décidez d interrompre un traitement initié pour une raison non-médicale. (c) Ces frais sont réduits jusqu au ± 60 pour un patient qui a un formulaire de remboursement valide d une mutualité Belge. Les patients sans mutualité Belge devraient eux-mêmes contacter leur assurance concernant les instructions pour acheter leurs médicaments. TECHNIQUES DE LABORATOIRE SUPPLEMENTAIRES FIV/ICSI La biopsie des embryons pour PGD/PGS L 530 PGD Pré-implantation diagnostic génétique (d) Z PGS Pré-implantation screening génétique (d) L MOAT Test d activation d ovocytes murines L 510 AOA Activation artificielle d ovocytes L 315 (d) Les coûts comprennent les coûts pour les services de laboratoire du département génétique. Les coûts pour PGD pour les anomalies héréditaires mono géniques, sont dépendant du cas médical. Insemination IUI Jour ouvrable WEEKEND/Jour férié Echographie Z Insémination intra-utérine Z Médicaments traitement (e) Z (e) Ces frais sont réduits jusqu au ± 25 pour un patient qui a un formulaire de remboursement valide d une mutualité Belge. Versie: 01/10/2016 ARG-F Kostenraming 2017 ARG voor patiënten (FR) 1/5

2 Analyses de sperme Jour ouvrable WEEKEND/Jour férié Frais du laboratoire analyse de sperme sans congélation (h) L 50 - Frais du laboratoire analyse de sperme + congélation (f) ; (h) L Frais du laboratoire TESE/MESA (g) ; (h) L Frais du laboratoire TESE/MESA + congélation (f); (g) ; (h) L Frais du laboratoire Electro-éjaculation (h) L Frais du laboratoire Electro-éjaculation + congélation (f) ; (h) L (f) Les frais de gestion de la congélation et préservation pendant la première année à partir de la date de congélation sont inclus. (g) Ces coûts comprennent seulement le coût d analyse des tissue dans la laboratoire, et non le coût de la chirurgie. (h) Ces coûts ne sont pas applicables pour les patients oncologiques avec une mutualité Belge qui sont conformes aux conditions de la convention pour la préservation de la fertilité en cas d un diagnostic de cancer. La période de préservation de 10 ans y compris. Sperme de donneur Une commande de sperme de donneur sera seulement effectuée après virement d une avance. Après approbation de votre dossier vous recevrez une demande de paiement par la poste ou par . Le sperme est disponible un mois après que le paiement a été reçu par l hôpital. Sperme de donneur (1 paillette) (i) L 175 Forfait administratif de l ordre du sperme (y compris les coûts de stockage) L 200 (i) Le sperme de donneur est conservé aussi longtemps que vous êtes en cours d un traitement. Si votre traitement arrêts, ou si vous avez atteint la limite d âge d un traitement, les pailles ne sont plus disponibles. L ordre par défaut est de 3 ou 6 pailles. Des exceptions doivent être autorisées par le médecin traitant. Congélation / prolongation du délai de conservation Congélation de tissu gonadique ou vitrification d ovocytes pour la première année (j); (k) L 150 Spermatozoïdes, tissue gonadique ou d ovocytes congelés: Prolongation du délai de congélation avec 1 année L 50 Spermatozoïdes, tissue gonadique ou d ovocytes congelés: Prolongation du délai de congélation avec 3 années L 150 (j) Pour les patients qui sont moins de 18 ans la préservation de tissu gonadique est inclus pendant la durée de 10 ans. (k) Ces coûts ne sont pas applicable pour les patients oncologiques avec une mutualité Belge qui sont conformes aux conditions de la convention pour la préservation de la fertilité en cas d un diagnostic de cancer. La période de préservation de 10 ans y compris. D autres HyFoSo (Hystero Foam sonographie) L 145 Biopsie de l endomètre (Pipelle) L 65 Versie: 01/10/2016 ARG-F Kostenraming 2017 ARG voor patiënten (FR) 2/5

3 INFORMATION ACCOMPAGNANT ESTIMATION DES COÛTS POUR LES PATIENTS AVEC UNE MUTUALITÉ BELGE OU EQUIVALENTE (E112/S2) La liste des prix indique les frais du labo ainsi que les frais de l hôpital. Les frais de l hôpital sont indiqués avec la lettre Z, les frais du labo avec une lettre L. Pour certaines frais de l hôpital il y a une différence entre le tarif des prestations pendant la semaine et le weekend ou jour férié ; Tous les tarifs sont indicatifs, et peuvent varier à cause des fluctuations de l index. Les patients affiliés à la caisse de maladie sont remboursés pour une grande partie des frais de l hôpital (la lettre Z) et ne doivent payer qu une petit partie (= part des patients) eux-mêmes. Les montants que vous voyez sur l estimation des coûts est le total (= part des patients + part de la caisse de maladie) La mutualité Belge rembourse les frais de labo pour FIV/ICSI des patients qui sont titulaires d un formulaire de remboursement valide. Si vous n avez pas (ou plus) ce formulaire de remboursement, vous recevrez une facture pour les frais de laboratoire par poste après le traitement. Donc, pour éviter de recevoir des factures complémentaires, il est important de rendre ce formulaire de remboursement à notre département avant le début du traitement. Les technique de labo, d analyse de sperme supplémentaires et des frais de gestion pour la congélation (indépendant de la convention) ne sont pas remboursés par l assurance maladie Belge. Une facture pour ces frais sera envoyée par la poste. Si vous avez besoin de sperme de donneur, après approbation de votre dossier, le sperme ne sera ordonné à la banque de sperme seulement après virement d un avance. Vous recevrez une demande de virement par la post ou . Pour éviter que votre traitement soit retardé, nous vous conseillons d effectuer le virement aussi tôt possible. Regardez bien à chaque demande de transfert à quel numéro de compte vous devez payer et mentionnez aussi la référence correcte. Le paiement est seulement une avance. La facture va vous être envoyée par la poste plus tard. Sur cette facture vous peut observer le règlement de l avance. Les patients qui ont un formulaire E112/S2, doivent donner ce formulaire au moins 2 mois avant la ponction d ovocytes à la réception K1-K2 d UZ Gand et doivent mentionner ceci au département de médicine de la reproduction. Versie: 01/10/2016 ARG-F Kostenraming 2017 ARG voor patiënten (FR) 3/5

4 INFORMATION ACCOMPAGNANT ESTIMATION DES COÛTS POUR LES PATIENTS SANS MUTUALITÉ BELGE OU SANS EQUIVALENT CYCLE FIV/ICSI Chaque patient sans mutualité Belge ou équivalente qui entame un cycle FIV/ICSI et dont la ponction des ovules a lieu à l UZ Gand, devra payer au plus tard le jour de l admission à l hôpital, une avance de Cette avance peut être payé par carte de crédit (VISA, Maestro, Master card) à la réception K1-K2 de l UZ Gand. Attention : Par la loi relative à la limitation des paiements en espèces pour un montant plus que 3.000, nous ne pouvons recevoir jusqu à 10% en espèces. (= Max. 380 en espèces sur un montant de ) Si l avance n est pas payée, la ponction de ovules ne peut pas avoir lieu. Après le traitement, vous recevez une ou plusieurs factures qui pourront contenir tant les frais de l hôpital que du laboratoire. Les patients sans mutualité Belge ou équivalente dont la ponction des ovules a lieu dans un autre hôpital, devra payer au plus tard le jour du transfert des embryons à l hôpital une avance de Cette avance peut être payée en espèces ou par carte de crédit (VISA, Maestro, Master card) à la réception K1-K2 de l UZ Gand. Si l avance n est pas payée, le transfert des embryons ne peut pas avoir lieu. Après le traitement, vous recevez une ou plusieurs factures qui pourront contenir tant les frais de l hôpital que du laboratoire. Transfert d embryons (cryo) Les patients sans mutualité Belge ou équivalente qui entame un transfert d embryons cryo, devra payer au plus tard le jour du transfert des embryons à l hôpital une avance de 200. Cette avance peut être payée en espèces ou par carte de crédit (VISA, Maestro, Master card) à la réception K1- K2 de l UZ Gand. Si l avance n est pas payée, le transfert ne peut pas avoir lieu. Après le traitement, vous recevez une ou plusieurs factures qui pourront contenir tant les frais de l hôpital que du laboratoire. INSÉMINATION (IUI) Chaque patient sans mutualité Belge qui entame un traitement IUI (insémination) devra payer au plus tard le jour de l insémination à l hôpital une avance de 300. Cette avance peut être payée en espèces ou par carte de crédit (VISA, Maestro, Master card) à la réception K1- K2 de l UZ Gand. Si l avance n est pas payée, l insémination ne peut pas avoir lieu. Après le traitement, vous recevez une ou plusieurs factures qui pourront contenir tant les frais de l hôpital que du laboratoire. Sperme de donneur Les patients qui, après une dépistage approuvé, veulent commander du sperme de donneur, devront d abord payer une avance par virement bancaire. Ils/Elles recevront une demande de virement par la post ou . Seulement après que l argent sera sur le compte de l hôpital, le sperme de donneur sera commandé. Pour éviter que votre traitement soit retardé, nous vous conseillons d effectuer le virement dès que possible. Regardez bien à chaque demande de transfert à quel numéro de compte vous devez payer et mentionnez aussi la référence correcte. Le paiement est seulement une avance. La facture va vous être envoyée par la poste plus tard. Sur cette facture vous peut observer le règlement de l avance. Versie: 01/10/2016 ARG-F Kostenraming 2017 ARG voor patiënten (FR) 4/5

5 Assurances Les patients qui supposent que leur assurance peut payer (ou une partie) des frais pour un traitement, doivent contacter eux-mêmes leur assureur et l accueil K1-K2 de l UZ Gand. Les patients doivent apporter les documents nécessaires et (si nécessaire) les faire remplir par leur médecin traitent. Si l assurance a donné son approbation, nous demandons que ce soit le patient-même qui apporte le formulaire d approbation à la réception de K1-K2 de l UZ Gand. Il est également possible de faire cela par téléphone, par fax, ou par . Accueil K1-K2: téléphone: 0032 (0) aanmeldeneninschrijvingen@uzgent.be Fax: 0032 (0) Dans ce cas, il est très important de mentionner correctement votre nom, date de naissance et numéro de patient. La même procédure s applique aux patients qui viennent uniquement pour un transfert d embryons à l hôpital universitaire de Gand. Traitements dans lesquelles vous devez payer une avance, ne sera pas effectué si le paiement n est pas en ordre. Contrôlez donc avant de venir à l hôpital si vous pouvez payer la somme due. (en espèces ou avec une carte de crédit valide) Si vous souhaitez payer par carte de crédit, assurez-vous que votre limite de crédit est suffisamment élevée. Attention: Par la loi relative à la limitation des paiements en espèces pour un montant plus de 3.000, nous ne pouvons recevoir jusqu à 10% en espèces. (= max 380 en espèces sur un montant de ) Acheter des médicaments dans la pharmacie de l hôpital UZ Gand. Les médicaments qui sont ramassés à la pharmacie de l hôpital ne peuvent uniquement être payés par carte de crédit. (Maestro, VISA, Master card) Ils peuvent pas recevoir des paiements en espèces. Pour des questions financières liées aux factures de l UZ Gand, vous pouvez contacter le service financier. Au numéro : 0032 (0) ou par facturatie.patienten@uzgent.be Pour des questions financières aux services fournis par le département de médicine de la reproduction, s il vous plaît contacter : arg@uzgent.be Je déclare que j ai été informé à ce jour par l estimation des coûts, le././. Nom en caractère d imprimerie + signature patient Nom en caractère d imprimerie + signature partenaire Versie: 01/10/2016 ARG-F Kostenraming 2017 ARG voor patiënten (FR) 5/5