Audit de pratiques d hygiène dans les maternités des Pays de la Loire en

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1 Audit de pratiques d hygiène dans les maternités des Pays de la Loire en Bernard BRANGER, médecin coordinateur Réseau «Sécurité naissance» des Pays de la Loire - Aouatif LAMKARFED, sage-femme - Les cadres sages-femmes et les hygiénistes des maternités - Les professionnels des maternités participantes Jeudi 15 mai 2014 à Rennes (C.CLIN-Ouest)

2 24 MATERNITES 3 Type 3 5 Type 2b 5 Type 2a 11 Type 1 CH Chateaubriant CH Mayenne CH Laval CH Château-Gontier CH Le Mans CL Tertre Rouge CH PSSL - Bailleul CH St Nazaire CL Atlantique CL Jardin Plantes CH Ancenis CL Brétéché CL Jules Verne CHU Nantes CL Parc CH Cholet CHU Angers CL Anjou CH Saumur CH Challans CH Les Sables CH La Roche/Yon CL St Charles CH Fontenay naissances / an

3 Contexte Missions des Réseaux de Santé en Périnatalité (RSP) Éditer des recommandations ou relayer les recommandations des sociétés savantes Évaluer leur application Proposer des mesures correctives Le RSN édite des recommandations annuellement Commission professionnelle ou thématique Élaboration selon la méthode light HAS Diffusion Le RSN aide à la diffusion des recommandations de sociétés savantes CNGOF, SFMP, SFNN et SFHH C.CLIN

4 Hygiène en maternité Perception par les hygiénistes de pratiques hétérogènes dans les maternités Entre professionnels ou entre maternité Faible investissement des professionnels Au regard des risques ou des dangers Risque infectieux perçu comme faible Incidence peu reconnue Faible durée de séjour Conséquences pour la patiente ou le nouveau-né peu connues ou niées Origine communautaire (exogène) Non nosocomiale Une seule exception majeure Infection à Streptocoque A Deux décès dans les maternités du RSN En 2008 et 2009

5 Commission des sages-femmes Échanges de pratiques Sur des gestes courants Constat de professionnels «perdus» en hygiène Élaboration de 7 thèmes prioritaires 1. Tenue et hygiène des mains en salle d accouchement 2. Hygiène de la patiente 3. Hygiène du périnée avant la naissance 4. Hygiène de la préparation en cas de césarienne programmée 5. Hygiène de la réparation de déchirures ou d épisiotomies 6. Hygiène des locaux (salle d accouchement) 7. Désinfection des sondes d échographie

6 Étapes suivantes Élaboration de 7 référentiels En commission de sages-femmes avec les hygiénistes A partir de référentiels connus SFHH C. CLIN-Ouest Littérature Proposition de grilles de critères Dans les 7 domaines Avec liste des opportunités Et validation des conformités

7 Méthode d audit Audit par observation de pratiques Pour les soins cliniques (1 à 6) Choix de l auditeur selon la maternité Personne du service Hiérarchiquement ciblé Personnes extérieures Hygiéniste par exemple Audit sur document Pour l entretien des salles d accouchement Eviter les audits déclaratifs - Biais de déclaration - Résultats souvent présentés comme la réalité Dans une maternité Audit déclaratif après le geste par la personne elle-même

8 Exemple de référentiel : tonte Indications Ce geste s applique à la préparation en début d accouchement, et avant tous les gestes en cours d accouchement. Si la dépilation est préconisée, l «ébarbage» au ciseau ou à la tondeuse est préférable au rasage (grade B). Matériel Bassin, Gants non stériles à usage unique, Ciseaux pour l ébarbage (sous sachet stérile), sinon tondeuse et lame jetable à UU, Savon désinfectant, Compresses non stériles ou gant de toilette à usage unique, Haricot, eau du réseau dans une cupule, cuvette.

9 Exemple de documents : référentiel Technique - Installer la femme sur le bassin, - Effectuer une hygiène des mains, - Enfiler les gants, - Appliquer le savon désinfectant, - Ebarber ou tondre de haut en bas chaque lèvre, - Rincer abondamment -Séchage - Evacuer le bassin, réinstaller la femme, - Mettre à nettoyer le bassin, et le haricot, ainsi que les ciseaux, - Jeter les compresses dans les sacs de déchets à risques, - Enlever et jeter les gants - Effectuer une hygiène des mains.

10 Exemple de grille de critères Audit n 1 : Tenue et hygiène des mains Les cheveux sont courts ou attachés : 1. Oui 2. Non - L opérateur complète sa tenue par : Protection de la tenue (tablier, casaque ) Protection des yeux (lunettes ou visière du masque) Masque - L opérateur pratique une hygiène des mains: 1. Oui 2. Non Si oui, il s agit de : un lavage de mains : 11. Avec un savon simple 12. Avec un savon désinfectant OU une friction : 21. Simple 22. De type chirurgical

11 La cotation et l expression des résultats Saisie sur EPIDATA Par hygiéniste ou le RSN Problèmes des manquants ou des réponses discordantes ++ Calcul Nombre d opportunités Nombre de conformités «à la main» Exemples (préparation du périnée) Critères Savonnage : oui /non Rinçage : oui /non Séchage : oui /non Application du désinfectant : oui/non Deux situations Si savonnage = 4 opportunités Taux de conformité de 0 à 4/4 Absence de savonnage = 2 opportunités Taux de conformité de 0 à 1/2 Pas de pondération Taux de conformité

12 CH Le Mans CH Chateaubriant CH St Nazaire CL Atlantique CHU Nantes CH Ancenis CL Jules Verne CHU Angers CL Anjou CH Saumur CH Cholet CH La Roche/Yon 12 maternités sur 24

13 Taux de conformité / maternité Taux moyen 80 %

14 Taux de conformité / domaine 1- Tenue Minimum 42 Moyenne Maximum 2- Prépa femme 0 3- Périnée César Suture Salle Echographie 50 0% 20% 40% 60% 80% 100%

15 Des résultats selon la période

16 Des écarts selon les professionnels Médecin (58) 76 Interne (13) 73 SF (272) 79 ESF (48) 81 IDE (20) 95 AP-AS (43)

17 1- Hygiène de la tenue et des mains (1) Participants : 8 maternités avec 158 observations Taux de conformité Nombre d opportunités = 2164 Nombre de conformités = 1739 Taux de conformité = 80.4 % (42 % %) Rareté du port de lunettes en salle d accouchement 16 conformités soit 10 % Taux de conformité global sans ce critère = 86 % Autres domaines 91 % de tuniques 10 % de blouses et 27 % sont fermées Hygiène des mains : 97 % ont pratiqué l hygiène des mains avant l accouchement Problème de codage en raison de plusieurs procédures en même temps (non prévu dans le questionnaire).

18 1- Conformité de la tenue Port du masque 86 Protection des yeux 10 Protection tenue 85 Cheveux courts ou attachés 97 Absence montre Absence bijoux Absence alliance 54 Manches courtes

19 1- Conformité de la tenue : professionnels Médecin (23) 79 Interne (2) 71 Sage-femme (119) 80 Elève SF (14)

20 2- Hygiène de la préparation avant accouchement voie basse 79 observations dans 5 maternités Taux de conformité global = 75 % (0 % %) Quelques remarques 62 % dans le bloc obstétrical et 38 % dans la chambre d hospitalisation Douche possible = 2/3 des cas Douche recommandée avant l admission = 43 % Douche proposée = 68 % Douche réalisée = 46 % Produit = savon simple dans 100 % des cas (17) Vêtement propre = 80 % des cas.

21 3- Préparation du périnée Participation : 8 maternités avec 188 observations Taux de conformité global 536 / 721 soit 74.3 % (40 % à 100 %) AP - AS 23% Autre 2% MEDECIN 6% INTERNE 1% INFIRMIERE 1% ETUDIANTE SF 6% SAGE-FEMME 61%

22 3- Préparation du périnée Hygiène des mains = 92 % 36 % avec du savon simple Gants non stériles = 72 % Pilosité 62 % : aucun traitement 28 % traitement Dans 80 % des cas (33/36) : rasage au rasoir Dans 5 % (2 cas) : tonte Savonnage = 60 % des cas Savon désinfectant dans 90 % des cas Rinçage dans 59 % des cas Séchage dans 44 % Désinfection = 90 % (Bétadine le plus souvent)

23 4- Préparation pour une césarienne 7 maternités avec 53 observations Taux de conformité globale 84.5 % (330 / 385) (14 % à 100 %) Etape préliminaire Hygiène des mains = 94 % Bijoux patiente ôtés = 94 % Piercing ôtés = 82 % Gants non stériles = 53 %; gants stériles = 41 % Conformité = 83 % Etape de préparation Traitement pilosité = 98 % Tonte mécanique = 90 % (6 % de rasoir) Détersion = 75 % Rinçage à l eau stérile = 90 % Séchage = 60 % Désinfectant = 77 % Conformité = 84 %

24 4- Césarienne : tx conformité selon maternités CL 3 (5) 93 CL 2 (4) 100 CL 1 (14) 97 CH 4 (4) 71 CH 3 (10) 90 CH 2 (9) 65 CH 1 (6)

25 5- Suture d une épisiotomie ou d une déchirure 7 maternités avec 118 observations Conformité = 76 % (812 / 1070) (33 % %) Savonnage = 42 % Rinçage = 38 % à l eau stérile et 41 % à l eau non stérile Séchage = 85 % Désinfectant = 99 % Suture elle-même Conformité = 76 % (1046 / 1378) (53 % 93 %) Masques = 91 %; lunettes de protection = 9 % Casaques = 9 % de stériles et 52 % de non-stériles (23 % sans) Champs = 94 % (40 % = 4 ; 30 % = 2 ; 20 % = 1) Aiguilles déposées par l opérateur = 85 %

26 6- Entretien de la salle d accouchement 114 observations dans 3 maternités Taux de conformité = 95 % Traçabilité après chaque acc = 99 % Traçabilité pour le «grand» nettoyage = 74 % Numéro de salle, date et heure, signature = 100 %

27 7- Hygiène des sondes d échographie 159 observations pour 5 maternités Taux de conformité = 71 % (459 / 658) (50 % 100 %) Acte 1/3 écho cutanée (72 % conformité) Désinfection après acte = 95 % (essuyage) Date sur le flacon dans 5 % des cas, mais dans 75 % des cas, il est changé tous les jours; pour le reste = de 1 à 21 jours (moyenne = 4 jours) 2/3 écho endovaginale (64 % conformité) 18 % de «gel stérile» noté???

28 Les 7 leçons (1) 1. Un audit peut être organisé dans les Pays de la Loire dans les maternités 2. Le nombre de maternités (12 sur 24) est faible au regard de l importance du domaine Problème des personnes auditeurs Formation Légitimité 3. La qualité des données n est pas parfaite Problème des incohérences et des manquants Difficulté de cohérence des conformités 4. Les taux de conformité «moyens» sont bons autour de 80 % Variabilité selon les établissements Variabilité selon les domaines Variabilité selon les professionnels 5. Chaque maternité participante A donc réalisé une évaluation formative Et doit analyser ses résultats avec l aide du RSN

29 Les 7 leçons (suite) 6. Des domaines ont été mal explorés Hygiène des mains / surconformité 7. Les points à améliorer Hygiène des mains Port du masque en cas de suture Port des lunettes? Pour le Streptocoque A : pas de preuve Pour la prévention des AES : probable Détersion avant la désinfection Avec ses étapes de rinçage et de séchage Rasage de la pilosité du périnée avec un rasoir Même si l infection périnéale est rare (< 1 %) Problèmes réels sur le plan pratique

30 Depuis 2008 Rendu aux maternités de manière globale 12 maternités => 12 rapports trop long? Proposition communication Société Française de Médecine périnatale (SFMP) en 2010 à Deauville Acceptée en poster Visites = 0 Affiches et reco en 2008 Nouveaux contacts en hygiène A l occasion d épidémies de Strepto A Dont deux décès Déclaration des EIG au réseau 4 mater en 2011, 1 mater en 2012 et 0 en 2013

31 Affiche et texte de 2008