ACADEMIE DE PARIS. Année 2012 MEMOIRE. pour l obtention du DES d Anesthésie Réanimation. Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier JOURNOIS.

Transcription

1 ACADEMIE DE PARIS Année 2012 MEMOIRE pour l obtention du DES d Anesthésie Réanimation Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier JOURNOIS par Ahmad NASEEM Présenté et soutenu le mercredi 11 avril 2012 Prise en charge de la reconstruction du ligament croisé antérieur en ambulatoire. Travail réalisé sous la direction du Docteur Guy KUHLMAN

2 TABLE DES MATIERES LISTE DES ABREVATIONS UTILISES 3 RESUME INTRODUCTION SITUATION DU SUJET L ambulatoire en France états des lieux et projections. 2-2 LCA et ambulatoire dans la littérature Aux Etats Unis En Europe 2-3 Prise en charge du LCA en France 3- LCA : NOTRE PRATIQUE ACTUELLE LA QUESTION DU CATHETER FEMORAL SORTIE LCA J0, LES PRE-REQUIS La société de service l infirmière coordinatrice 5-2 Le cahier de surveillance 5-3 La formation infirmière 5-4 L organisation 6- MISE EN PLACE DE LA PROCEDURE NOTRE EXPERIENCE DISCUSSION, PERSPECTIVES D AVENIR CONCLUSION. 27 ANNEXES REFERENCES

3 Abréviations utilisées : LCA : ligament croisé antérieur AINS : anti-inflamatoire non stéroidien. EVA : échelle visuelle analogique. 3

4 RESUME 1- INTRODUCTION En France, les réparations du LCA sont hospitalisées. A l étranger la faisabilité d une prise en charge en ambulatoire, sous réserve d une analgésie efficace, optimum avec un cathéter fémoral, est évaluée depuis longtemps. Le retard en France est surtout lié à l absence de cadre officiel pour la gestion des cathéters péri-nerveux en ville. Notre objectif : décrire la mise en place d un suivi en ville des reconstructions du LCA et en évaluer l efficience. 2- MISE EN PLACE DE LA PROCEDURE Les infirmières de ville avaient une formation spécifique pour le suivi d un cathéter péri-nerveux. 24H/24 elles pouvaient prendre un avis auprès des médecins, anesthésiste et chirurgien : simple conseil, consultation externe, réhospitalisation. Le patient pouvait contacter tous les acteurs à tout moment. Tous les patients bénéficiaient d un cathéter fémoral avec injection continue par un diffuseur élastomérique. L infirmière de ville les voyait le soir même de leur sortie, puis deux fois par jour pour surveillance du cathéter et dépistage de complications chirurgicales (phlébite, hémarthrose, infection). Le cathéter était retiré à J3. 3- RESULTATS 11 patients ont été pris en charge, l analgésie a été satisfaisante avec une analgésie balancée per os de complément (EVA 1 à 3 repos, 2 à 4 pendant la kinésithérapie). Pas de complication ni d événement indésirable. Deux patients ont contacté leur infirmière pour alerte: - Douleur importante : l infirmière a contacté l anesthésiste : appel patient : pas de prise du traitement de secours, ré-explications au patient suites sans problème. - Diffuseur vide 6 heures en avance, l anesthésiste demande un passage rapide de l infirmière : en fait erreur du patient. Ces événements ont permis de vérifier la bonne diffusion de l information entre les différents acteurs pour une réponse adaptée. Enfin tous les patients ont été satisfaits et disent avoir préféré cette prise en charge plutôt qu une hospitalisation conventionnelle. 4- CONCLUSION Nous avons opté pour une surveillance rapprochée, à l opposé de certaines équipes qui proposent une surveillance minimaliste. Notre but était d assurer un suivi en ville aussi efficace qu en hospitalisation en terme d adaptation du traitement, et de diagnostic d une complication. Sur la base de nos premiers résultats, notre prise en charge nous semble à même d offrir un suivi sécuritaire des patients. Mots clés : ligament croisé antérieur, ambulatoire, cathéter fémoral. 4

5 1- INTRODUCTION En France, la chirurgie réparatrice du ligament croisé antérieur est classiquement réalisée en hospitalisation. En règle générale le patient reste hospitalisé deux à trois jours en post-opératoire afin de contrôler la douleur, débuter la kinésithérapie et surveiller les suites opératoires immédiates. Dans cette indication, très peu de patients sont pris en charge en ambulatoire, ce type de gestion restant tout à fait limité. Néanmoins il est possible d envisager ce geste dans le cadre de la chirurgie ambulatoire sous réserve d offrir une analgésie post-opératoire efficace, au mieux obtenue par un cathéter périnerveux. L absence de cadre officiel pour la gestion des cathéters péri-nerveux en France actuellement explique en partie notre retard, nous y reviendrons. La sortie à J0 au domicile de ce type de patient suppose un suivi et une surveillance tant du cathéter d analgésie que des suites chirurgicales. Il faut donc mettre en place un relais hôpital-ville dont la qualité, notamment en ce qui concerne la communication entre les différents intervenants, est un gage essentiel de réussite : efficacité du traitement, dépistage de complications éventuelles, adaptation des thérapeutiques mises en route. Notre objectif est ici de décrire la mise en place d un suivi en ville des reconstructions du ligament croisé antérieur et d en évaluer l efficience à l occasion de la sortie de nos premiers patients. Le nombre d appels téléphoniques du patient, l évaluation de la prise en charge par le patient, un retard ou une non adaptation thérapeutique, un manque d information entre les intervenants, sont autant de paramètres d évaluation de notre prise en charge. 5

6 1- SITUATION DU SUJET 2-1 L ambulatoire en France états des lieux et projections. Si la chirurgie ambulatoire représente actuellement une pratique classique, son développement en France reste récent : en 1980 : 5 % des actes chirurgicaux sont gérés en ambulatoire = actes, en 1996 : 27 % = actes. Actuellement on est encore loin de son développement maximum : % % Sources : PMSI ARS-IF Le développement de l ambulatoire est une préoccupation prioritaire de nos tutelles et une politique incitatrice a été mise en place ces dernières années : 17 actes marqueurs ont été identifiés, il s agit de gestes chirurgicaux simples qui doivent être, sauf exception, réalisés en ambulatoire. Ils sont ainsi soumis à un accord préalable de l assurance maladie lorsqu une hospitalisation est envisagée. 6

7 chirurgie tumeur anale chirurgie testiculaire chirurgie du strabisme maladie de Dupuytren cure de hernie chez l'enfant cure de hernie sous coelioscopie chirurgie nasale cure de phimosis chirurgie anale chirurgie du sein drain transtympanique (pose) décompression du canal carpien cure de hernie chez l'adulte chirurgie des varices arthroscopie du genou amygdalectomie, adénoïdectomie chirurgie de la cataracte Ce système d accord préalable (pas d hospitalisation d un geste marqueur sans autorisation préalable. Une hospitalisation sans accord serait non remboursée) a été mis en place au niveau de 144 centres pilotes. L objectif à terme est de 85% d ambulatoire. Actuellement on est à 82% mais il faut souligner que l essentiel des gestes est représenté par la chirurgie de la cataracte. 7

8 12 nouveaux gestes marqueurs vont entrer en jeu : mastectomie partielle cholécystectomie coelio. cervicocystopexie bandelette infra-urétr v.basse reconstr. aréole lambeau loc. +gref. cut. 1anneau gastr. Coelio parathyroïdectomie unique sans explo. exérèse bilat. Gynécomastie désinvagination bilat. mamelon ombiliqué méatoplastie chez garçon reconstr. aréole gref. mamelon +dermopigmentation cervicocystopexie bandelette lobo-isthmectomie unilat. gld thyroïde 8

9 Les chirurgies plus algiques comme la reconstruction du LCA ne sont pas encore envisagées. Parmi les freins au développement de l ambulatoire, l analgésie postopératoire joue un rôle important. De fait, de nombreux patients vont rester hospitalisés quelques jours uniquement afin de pouvoir bénéficier d une analgésie efficace. Ainsi, l objectif de 80% d ambulatoire souhaité à terme tout geste confondu, ne pourra être atteint que si on envisage une gestion incisive de l analgésie post-opératoire pour des chirurgies plus invasives. Les cathéters péri-nerveux ont dans ce contexte une place importante (nous y reviendrons) 2-2 LCA et ambulatoire dans la littérature Aux Etats Unis Sous la pression des assureurs et du gouvernement américain, et afin de limiter les coûts de santé, l ambulatoire s est considérablement développé depuis les années 80. Dès 1988, une étude a évalué la faisabilité de la prise en charge en ambulatoire des reconstructions du LCA sous arthroscopie. 37 patients ont été inclus entre 1988 et 1990, ils recevaient une injection intra-articulaire d anesthésique local, associée à des morphiniques par voie orale. Seul deux patients sont sortis à J1 en raison d une rétention d urine ou de vomissements. Il n y a pas eu d incidents notables et les auteurs concluaient à une prise en charge possible et sûre (1). Par la suite ce type de prise en charge n a fait que se développer : 40% entre 1996 et 2006 pour atteindre plus de 99% d ambulatoire dans cette indication en 2006 (2). En 2005, une étude portant sur 50 patients montrait que l incidence 9

10 des complications était la même quand les patients sortaient le jour même plutôt que le lendemain, avec une plus grande satisfaction des patients (3). Actuellement, sauf exception, tous les patients sont en ambulatoire, l analgésie étant le plus souvent réalisée avec l injection continue d un cathéter fémoral En Europe Différentes équipes ont publié sur ce thème depuis longtemps. En 1985 une unité d ambulatoire a été ouverte en Angleterre, 30% des gestes réalisés en ambulatoire étaient représentés par des reconstructions du LCA. Les patients sortaient le jour même, ils bénéficiaient d une injection intra-articulaire de BupivacaÏne et d un traitement par AINS pendant 10 jours. Aucune réadmission et pas de complications rapportées. Les auteurs concluent à la possibilité de gérer ce type de chirurgie systématiquement en ambulatoire (4). Une autre étude en 1998 rapporte 94% de satisfaction avec une prise en charge en ambulatoire, avec des antalgiques non morphiniques, pas de réadmission ni de complications rapportées (5). Une étude Danoise rapporte des résultats similaires (6). Deux études allemandes, une Italienne, confirment l efficacité du bloc fémoral au prix d un bloc moteur (7, 8, 9). Au total, la faisabilité de la prise en charge de la reconstruction du LCA est évaluée depuis longtemps. 2-3 Prise en charge LCA en France Actuellement, quelques centres ont pu gérer en ambulatoire des ligamentoplasties du LCA. Plus souvent il s agit d une sortie à J1. Ce retard est surtout lié à l absence de cadre officiel pour la gestion des cathéters périnerveux en ville. En particulier, la Ropivacaine n était pas en rétrocession 10

11 hospitalière, l acte infirmier n est toujours pas reconnu : il n existe pas de cotation pour le suivi de ces techniques. Enfin il n y a pas encore de recommandation pour la pratique clinique. Malgré tout, il est intéressant de constater que dès 2008, l HAS estimait qu une gestion en ambulatoire des ligamentoplasties de genou était possible : «La ligamentoplastie de genou ne nécessite pas de recourir de manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation. L orientation vers une prise en charge en ambulatoire peut être réalisée directement à la suite du traitement chirurgical initial. Cette orientation n exclut pas le recours possible à une hospitalisation différée en soins de suite et de réadaptation, si la prise en charge en ambulatoire s avère irréalisable du fait de l état du patient (état général, indépendance fonctionnelle) ou de l insuffisance de l offre de soin. L hospitalisation en soins de suite peut être envisagée, lorsque le patient présente l un de ces critères : douleur au repos supérieure à 5 (EVA), avec ou sans traitement ; complication thrombo-embolique à risque évolutif.» En fait la situation a quelque peu évolué depuis peu : - La Ropivacaine est maintenant en rétrocession sous condition, c est à dire qu il a été demandé à un groupe d experts d établir des recommandations pour l utilisation de la Ropivacaine en ville afin de ne plus se limiter à l AMM qui préconise la présence de moyens de réanimation à proximité immédiate du patient La rétrocession ne concerne que la forme peu concentrée de 2mg/ml. Ces recommandations concernent essentiellement la dose maximum horaire, le mode d injection, la durée de l analgésie, ainsi que la surveillance infirmière. Ce texte est en annexe 1. 11

12 En résumé : la dose horaire maximum est de 20 mg/h, soit 10ml/h en injection continue. En mode PCEA, les bolus, la période d interdiction et le débit continu doivent être adaptés pour ne pas dépasser 20 mg/h. L entretien par bolus itératifs est proscrit. Une infirmière doit passer une à deux fois par jour pour réaliser la surveillance et changer le système d injection si nécessaire. - Reste en suspend la cotation de l acte infirmier pour que ce type de prise en charge soit pérenne. Au dire de la CNAM cela devrait être fait en Certains centres qui on vu leur activité suspendue faute de remboursement pourraient ainsi poursuivre le développement de ce mode de prise en charge. 3- LCA : NOTRE PRATIQUE ACTUELLE Les patients programmés pour une reconstruction du LCA représentent une population essentiellement jeune entre 20 et 45 ans. Les patients entrent le matin même de l intervention et restent hospitalisés trois jours pour bénéficier d un cathéter fémoral d analgésie, surveiller les suites opératoires et débuter leur rééducation. Le cathéter fémoral est mis en place en pré-opératoire sous échographie et le patient est ensuite opéré soit sous anesthésie générale, soit sous rachi-anesthésie ou encore sous tri-bloc fémoral, obturateur et sciatique. En post-opératoire, une perfusion continue de Ropivacaine 2mg/ml est mise en route en SSPI à raison de 8 ml/heure par diffuseur élastomérique ou pompe électrique miniaturisée, associée à un traitement antalgique multimodal per os de complément (Acupan, Paracétamol, Biprofénid 100 et Inexium 20 si besoin) ainsi qu à un traitement anticoagulant : Lovenox 40. La perfusion intra-veineuse est retirée en règle générale le lendemain matin (elle pourrait l être le soir même). Pendant les trois jours d hospitalisation les patients débutent leur kinésithérapie, ont le droit à l appui avec une attelle et peuvent 12

13 déambuler dans l hôpital avec des béquilles. En fait, en terme de soins, il n y a que l injection de lovenox, le pansement et le changement du diffuseur ou de la poche de Ropivacaine sur la seringue électrique. Les patients sont encouragés à ne pas rester dans leur chambre et à marcher. Autant dire qu on est déjà pratiquement dans les conditions de l ambulatoire. Notons que certains patients, bien que valides et indolores, sont peu enclins à quitter le lit en post-opératoire ce qui souligne un possible «frein culturel» quand on envisage une prise en charge en ambulatoire. En fait, au vu de notre expérience avec les ligamentoplasties d épaule qui sont toutes gérées en ambulatoire dans le service, cet obstacle potentiel se résout tout seul lorsqu une information précise de la prise en charge est donnée à l occasion de la consultation de chirurgie puis d anesthésie. 4- LA QUESTION DU CATHETER FEMORAL L intérêt des blocs péri-nerveux continus pour l analgésie post-opératoire en orthopédie a été très largement évalué et fait l'objet d une abondante bibliographie (10). Les blocs péri-nerveux continus assurent ainsi une analgésie optimale et permettent de limiter les effets secondaires des antalgiques de secours. Par rapport à l analgésie morphinique, les blocs péri-nerveux offrent surtout une analgésie efficace à l effort et optimisent ainsi la rééducation postopératoire précoce. Ces avantages sont encore plus marqués dans le cadre de l ambulatoire : diminution de l'incidence des réadmissions non prévues, diminution de la fatigue et amélioration la santé mentale des patients avec une optimisation du retour à la vie sociale. En ce qui concerne plus spécifiquement la reconstruction du LCA, l intérêt du bloc fémoral a été largement étudié. Une douleur trop importante ou des nausées et vomissement post-opératoires étant les éléments majeurs qui 13

14 contribuent à allonger l hospitalisation et retarder la sortie au domicile (11), différentes modalités d analgésie post-opératoire ont été employées. Le bloc fémoral associé à des morphiniques en post-opératoire offre une analgésie satisfaisante avec un minimum de morbidité (12). L injection intra-articulaire de Bupivacaine avec du fentanyl représente une technique alternative au bloc fémoral (13) mais les publications sur la chondrotoxicité des anesthésiques locaux (14, 15) ont fait renoncer aux cathéters intra-articulaires. Comparé à la morphine per os le bloc fémoral permet de limiter à moins de 4 % le taux de réadmission alors qu elles sont de 17% avec la morphine (16). En 1999, une étude portant sur 948 patients a évalué l intérêt du bloc fémoral après reconstruction du LCA, les auteurs concluent à l efficacité de la technique pour l ambulatoire (17). Le bloc fémoral apparaît comme la technique d analgésie la plus efficace dans ce contexte avec le minimum d effets secondaires et le moins de réadmissions. Néanmoins, une étude a mis en évidence qu après reconstruction du LCA, 40 à 70% seulement des patients présentaient une douleur modérée à sévère (18). Faut il donc être systématique avec une technique analgésique qui, pour être efficace, n en comporte pas moins des risques, et nécessite un suivi en ville spécifique. En fait le problème est que nous n avons aucun élément prédictif de la douleur post-opératoire, y compris la technique chirurgicale utilisée. Une étude orthopédique est actuellement en cours pour comparer la douleur postopératoire en fonction de trois techniques chirurgicales différentes. Les résultats nous amènerons éventuellement à modifier notre attitude qui pour l instant propose systématiquement un bloc fémoral continu, afin d éviter trop de réhospitalisations. De fait 20% de ré-hospitalisations potentielles est un taux rédhibitoire qui remettrait en cause notre indication, sans compter que cela poserait un vrai problème de gestion des lits d hospitalisation. 14

15 5- SORTIE LCA J0, LES PRE-REQUIS En accord avec les recommandations réglementant la sortie de la Ropivacaine en ville nous avons projeté le passage biquotidien d une infirmière à domicile. 5-1 L infirmière de ville Pour disposer d un pool d infirmières pour couvrir l île de France nous avons eu recours à une société de service qui proposait en outre une infirmière coordinatrice formée à la gestion des cathéters péri-nerveux et en ayant l expérience. Cette infirmière coordinatrice pouvant être jointe 24 H/ 24H par l infirmière de ville pour un conseil ou pour transmettre une information. 5-2 Le dossier de soins Nous avons élaboré un dossier comportant : - Une fiche de surveillance : o la surveillance commune à tous cathéter nerveux périphérique. o une surveillance spécifique d un bloc analgésique du membre inférieur. o Une surveillance spécifique des suites chirurgicales après ligamentoplastie du LCA. o L évaluation de la qualité de l analgésie ainsi que du bloc moteur. - Une fiche d information au patient. 15

16 - Une fiche de transmission. - Une fiche de déclaration d événement indésirable. - Une fiche d évaluation de la prise en charge par le patient. - Les différentes ordonnances de sortie. Tous ces éléments sont en annexe La formation des infirmières de ville. Une séance de formation d une demi-journée est suffisante. Elle inclut des généralités sur les cathéters péri-nerveux et sur les anesthésiques locaux. L accent est surtout mis sur la surveillance : - Commune à tous les blocs : EVA, point d entrée KT, fièvre, changement système d injection, ablation du Kt. - Spécifique du bloc : Bloc moteur (béquillage), bloc sensitif - Suites chirurgicales : Aspect cicatrice, périmètre genou, signe de phlébite. - Kinésithérapie : Douleur à la mobilisation, reprise d autonomie. Les infirmières étaient par ailleurs conviées à venir à l hôpital pour voir une pose de cathéter fémoral au bloc et voir son ablation avec les infirmières d étage. Le matériel utilisé, diffuseur élastomérique, était en règle générale bien connu. Plusieurs cessions en petit groupe ont été organisées. Des cessions de «consolidation» et d analyse de problèmes rencontrés sont prévues. Annexe 3 : la formation infirmière. 16

17 5-4 L organisation La dernière étape essentielle a été l organisation de l articulation entre les différents intervenants qui est résumée ci après : INFIRMIER(E) DE VILLE Visite 1 2 PATIENT INFIRMIERE COORDINATRICE 3 CHIRURGIEN ANESTHESISTE Simple conseil RV de Cs externe Hospitalisation 1 : 24 H /24 H le patient peut contacter l infirmière qui peut le conseiller voir se déplacer pour gérer un problème. 2 : l infirmière peut contacter l infirmière coordinatrice pour l informer d un événement qu elle ne sait pas gérer. 3 : si besoin l infirmière coordinatrice peut contacter les médecins pour info ou conseil qu elle transmettra à l infirmière. 17

18 Enfin les médecins peuvent être contactés à tout moment et décider de la conduite à tenir. L infirmière coordinatrice assure un premier niveau d information infirmière / patient qui permet de limiter les appels directs à l hôpital. Elle assure par ailleurs le relais de l information avec les médecins. 6- MISE EN PLACE DE LA PROCEDURE 6-1 Avant l intervention La première information a lieu lors de la consultation du chirurgien qui pose l indication. Le patient est alors averti qu il ne sera pas hospitalisé et rentrera à son domicile en fin d après midi. La prise en charge en ambulatoire est confirmée lors de la consultation d anesthésie au cours de laquelle toutes les informations sur sa prise en charge sont expliquées au patient : principe de l ambulatoire, le cathéter fémoral et les effets secondaire du bloc : appui autorisé avec une attelle mais nécessité de béquillage compte tenu du risque de chute lié au bloc moteur, les recommandations sur le diffuseur élastomérique, nécessité d être accompagné, le passage biquotidien d une infirmière à domicile, l évaluation à remplir en fin de prise en charge. A la fin de la consultation les coordonnées du patient sont transmises à l infirmière coordinatrice afin qu elle prévienne l infirmière qui sera en charge du patient. Celle ci prend contact avec le patient quelques jours avant l intervention. 18

19 6-2 Le jour de l intervention La procédure au bloc opératoire est la même que pour un patient hospitalisé. En SSPI mise en route de l injection continue sur le cathéter fémoral Ropivacaine 2mg/ml débit 8 ml/h. Avant sa sortie du service d ambulatoire, le patient est revu par l opérateur et l anesthésiste : vérification du pansement, qualité de l analgésie, redite des information en présence de l accompagnant. 6-3 Au domicile Le premier passage de l infirmière a lieu le soir même. Les deux jours suivant l infirmière passe matin et soir : prise des constantes, évaluation de l analgésie ainsi que du bloc sensitivo-moteur, changement du diffuseur élastomérique (diffuseur de 200 ml à 8 ml/h : durée 24 heures), dépistage d une phlébite, d une hémarthrose d une infection, réfection du pansement du cathéter et chirurgical si besoin. Le kinésithérapeute fera également une évaluation de l analgésie au cours de la séance de rééducation. (cf annexes). A J3, retrait du cathéter par l infirmière et récupération de l évaluation de la prise en charge par le patient. 7- NOTRE EXPERIENCE Depuis la mise en route de notre procédure, 11 patients ont pu être pris en charge à domicile. 8 hommes et 3 femmes qui entrés le matin ont pu quitter le service d ambulatoire vers 17 H. Pour l instant aucun patient inclus en consultation d anesthésie n a nécessité de rester hospitalisé, notamment pour un 19

20 problème de nausée et vomissement, de douleur mal contrôlée ou pour un problème chirurgical. Les données démographiques sont résumées dans le tableau 1. Tableau 1 Hommes Femmes Age moyen ASA Patients (n=11) I- II Le contrôle de la douleur post-opératoire a été satisfaisant, y compris lors des premières séances de kinésithérapie. La consommation d antalgique de secours était variable d un patient à l autre mais le traitement c est avéré efficace. Aucune complication d ordre anesthésique ou chirurgical n a été rapportée. La cotation du bloc sensitif correspondait à une hypoesthésie, le bloc moteur était soit infra clinique soit coté à 1 (sensation de jambe lourde). Ces résultats ainsi que ceux de l ensemble des éléments de surveillance sont exposés dans le tableau 2 : 20

21 Tableau 2: EVA ANALGESIE BLOC GENOU J1 J2 J3 Repos Kiné Consommation Ixprim Moteur Sensitif 4 à 6cp / J 2 à 6cp / J 0 à 6cp / J 0 à 1 0 à Signe d hémarthrose MOLLET TOXICITE Signe de phlébite Signe systémique Huit infirmières différentes ont pris ces patients en charge au domicile. Parmi ces infirmières, cinq n avait jamais suivi de cathéter péri-nerveux en ville. Ces dernières se sont senties à l aise dans leur prise en charge, estimant que la formation dont elles avaient bénéficié leur a permis de gérer le patient et de répondre à d éventuelles questions de celui-ci. Deux patients ont contacté leur infirmière par téléphone à J1. L un pour lui signaler que son diffuseur élastomérique était vide plusieurs heures avant la fin théorique de l injection. Après avoir vérifié par téléphone que le patient ne présentait aucun signe de surdosage, et qu il n avait pas de recrudescence de la douleur, l infirmière a contacté l infirmière coordinatrice pour avis. Dans le contexte celle-ci a contacté l anesthésiste pour savoir l attitude à suivre. Nous avons demandé un passage anticipé de l infirmière pour vérification. Il s est 21

22 avéré que le patient s était trompé et que le réservoir du diffuseur contenait un volume normal d anesthésique pour l heure. Cette information a été retransmise aux différents intervenants. Pour le deuxième patient, l infirmière coordinatrice, avertie par l infirmière, a contacté le médecin anesthésiste pour une douleur élevée associée à un goût métallique dans la bouche signalé par le patient (cas de figure envisagé spécifiquement dans la formation infirmière). L anesthésiste a contacté le patient : en fait il s agissait d une douleur postérieure, donc en dehors du territoire du nerf fémoral, et le patient n avait pas pris son traitement antalgique per os, quand au goût métallique il avait disparu avec le repas le traitement a été réexpliqué au patient. L infirmière coordinatrice a été informée qu il n y avait pas lieu de déclencher une visite de l infirmière en charge du patient. Les suites ont été simple avec un bon contrôle de la douleur. Ces événements nous ont confirmé que le système de communication mis en place semblait, en première approximation, être efficace. Enfin l évaluation par les patients a été positive et tous disent avoir préféré cette prise en charge plutôt qu une hospitalisation conventionnelle. L évaluation de la procédure par les patients : tableau 3 et 4 22

23 Tableau 3 Est-ce que le traitement de la douleur a été satisfaisant? 11 0 Après l arrêt de la perfusion (J2 soir), est-ce que vous avez eu une recrudescence de la douleur? Le traitement médicamenteux vous a t il alors suffisamment soulagé? Si vous deviez vous faire opérer à nouveau, est ce que choisiriez le même traitement à domicile? Est-ce que vous avez ressentie de la gêne avec le dispositif de perfusion de Naropeine? Par rapport au déroulement du traitement, estimez vous avoir été bien informé de cette prise en charge de la douleur à domicile? Oui (n) Non (n) Tableau 4 : Est-ce que vous êtes globalement satisfait de la prise en charge de douleur à domicile Très bien Bien Insuffisant n

24 8- DISCUSSION, PERSPECTIVES D AVENIR Pour notre mise en place d une prise en charge en ambulatoire des reconstructions du LCA, nous avons pris l option d une surveillance «rapprochée». Notre but était d obtenir le plus d informations possible sur les suites en ville, et également d essayer de limiter les appels téléphoniques directs à l hôpital. En fait, compte tenu du nombre de publications sur ce type de prise en charge et du recul existant chez ces équipes, nous aurions pu envisager une surveillance moins rapprochée. Il faut cependant souligner que dans les diverses publications, si les auteurs rapportent une sécurité et une facilité de gestion, très peu d entre eux explicitent le type de suivi mis en place en ville. Les études mettent en évidence le peu de ré-hospitalisations lorsqu une analgésie efficace est mise en place ainsi que la très faible incidence de complications. Pour autant les contacts téléphoniques, le retour d information sur l évolution du patient ne sont en général pas détaillés. Si on considère les publications sur la sortie de cathéters péri-nerveux en ville, pas uniquement sur le LCA, et qui explicitent leur prise en charge, on va du plus simple au plus sophistiqué : cela va de l auto-surveillance du patient qui retirera lui-même le cathéter, à l accompagnement du patient par une personne qui aura été formée pour mettre en place un programme de réhabilitation sur une durée qui dépasse l ablation du cathéter (en règle générale à J2 ou J3), surveillance émaillée de consultations externes dans le centre chirurgical. C est sur ces considérations que nous avons décidé d un suivi rapproché, suivant en cela les recommandations validées par l Afssaps, et sachant qu en fonction de nos résultats notamment en terme de gestion d une complication 24

25 éventuelle, du nombre de ré-hospitalisations auxquelles nous seront confrontés, la prise en charge pourra être modulée pour être au mieux adaptée au geste. Il est probable qu il existe un nombre d annulation de sortie ou de réhospitalisation incompressible, il est actuellement trop tôt pour l évaluer et ce travail ne prétendait pas analyser ces éléments mais simplement valider notre prise en charge. Nous nous sommes également appuyés sur notre expérience dans la prise en charge des ligamentoplasties de l épaule en ambulatoire. Un travail que nous avons finalisé en 2011, étudiait l efficacité d une infiltration sous acromiale d anesthésique local en relais d un bloc inter-scalénique. Dans la mesure ou il n existait pas de bloc nerveux, la surveillance et les recommandations liées au bloc sensitivo-moteur n avait pas de raison d être et nous avons choisi une surveillance beaucoup plus simple : un appel téléphonique quotidien au patient et retour à l hôpital pour ablation du cathéter. Cette technique s étant avérée efficace, elle est actuellement utilisée en routine. Néanmoins nous avons introduit un passage quotidien d une infirmière, non pas pour des raisons de surveillance insuffisante, mais simplement parce que les fuites sur l orifice du cathéter étaient gênantes et justifiaient de refaire quotidiennement un pansement, et parce qu un diffuseur élastomérique prévu pour une autonomie de 48 H étant trop lourd et encombrant, un changement quotidien d un diffuseur plus petit était souhaitable. Ceci revient à dire que le suivi d un cathéter péri-nerveux en ville n est probablement pas unique mais demande à être adapté au geste considéré. Tous ces éléments sont particulièrement importants à prendre en considération lorsqu on envisage à terme 80% d ambulatoire tout geste confondus, et il est essentiel que les praticiens envisagent dès maintenant la sortie d actes chirurgicaux lourds pour évaluer les suites opératoires dans les conditions de l ambulatoire afin de déterminer les critères d une sortie à J0 et le suivi au domicile en fonction de l acte réalisé et des paramètres patient. 25

26 La pertinence du suivi mis en place pour le relais hôpital-ville conditionne la qualité des soins offerts au patient qui doit être équivalente à celle existant au sein du service hospitalier. La circulation et le recueil des informations sont par ailleurs essentiels pour réaliser des évaluations pertinentes. Si les Etats-Unis, essentiellement pour des raisons économiques, sont très en avance dans le développement de l ambulatoire, une étude récente sur la gestion des patients en ambulatoire (tout type confondu médico-chirurgical) mérite d être prise en compte : «Patient safety beyond the hospital walls» (19) : - On commence seulement à comprendre le risque existant en dehors de l hôpital. - Depuis 2005, seules 10% des études «sécurité-patient» concernent l ambulatoire. - En hospitalisation les erreurs thérapeutiques dominent, en ville les erreurs diagnostiques. - Survenue d un effet secondaire thérapeutique = 25%, aurait pu être prévenu 11%. - Ré-hospitalisations potentiellement liées à un manque de transfert de l information. - Disponibilité des praticiens «overworked» pour gérer le suivi téléphonique ou e.transmission. Lorsqu on envisage la sortie en ambulatoire de patients ayant subi une intervention chirurgicale habituellement gérée en hospitalisation, il paraît essentiel de considérer les conclusions de cette étude. Quelles pourraient être les conséquences dans le cas des reconstructions du LCA : à titre d exemple une adaptation du traitement antalgique pour une douleur trop importante et qui serait liée en fait à une complication chirurgicale (une hémarthrose) serait susceptible d occulter un signe d alerte. Ceci risque d aboutir à un retard 26

27 diagnostique potentiellement responsable d un enraidissement et/ou d une infection. Ces réflexions justifient certains éléments de notre surveillance. On peut de plus se demander si, plutôt que la consultation chirurgicale classique à un mois, une consultation quelques jours après l ablation du cathéter ne serait pas appropriée. Tous ces éléments sont évoqués également par Ilfeld qui est l un des précurseurs pour la sortie en ambulatoire de gestes «lourds» : «Bien que la possibilité de passer de l hospitalisation à l ambulatoire ait été démontrée pour certains gestes et patients, il faut encore évaluer l incidence des complications associées à une sortie précoce. Ceci suggère que diminuer la durée d hospitalisation implique plus que simplement préparer les patients à quitter l hôpital» (20). 9- CONCLUSION Sur la base de nos premiers résultats, notre prise en charge des reconstructions du LCA en ambulatoire nous semble une procédure à même d apporter les informations nécessaires pour un suivi sécuritaire des patients. Ce travail se veut aussi un outil de base pour une équipe qui voudrait débuter ce type de prise en charge de la chirurgie du LCA en l adaptant à ses impératifs locaux. 27

28 ANNEXE 1 PROTOCOLE D UTILISATION DE NAROPEINE (Ropivacaine) 2 mg/ml, solution injectable en poche, DANS LE CADRE DE L ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN AMBULATOIRE. I- SELECTION DES PATIENTS Les critères d inclusion des patients sont précisés dans les recommandations de la SFAR concernant «l anesthésie du patient ambulatoire» (2 ème édition ) et les RPC des «blocs périphériques des membres chez l adulte» (2 mars 2003). Au-delà de ces recommandations, lorsqu une analgésie périnerveuse continue à domicile peut être mise en place, cela permet d élargir les indications classiques de l ambulatoire et d inclure des patients devant subir un acte de chirurgie orthopédique avec douleur postopératoire sévère. L analgésie post-opératoire par cathéter péri-nerveux en ambulatoire nécessite une surveillance à domicile pendant la période du cathéterisme périnerveux (48 à 72 heures) : surveillance infirmière quotidienne et présence d un proche au domicile en fin de journée ou à défaut surveillance biquotidienne de l infirmier(e). Le consentement éclairé du patient doit être obtenu par le chirurgien et l anesthésiste. Un document d information sur les suites chirurgicales et analgésiques postopératoires est remis au patient au décours des consultations chirurgicale et anesthésique. II- INDICATIONS ET MISE EN PLACE DU CATHETER. Les indications, contre-indications, la mise en place des cathéters, la réalisation de la première injection, sont précisées dans les RPC de la SFAR concernant les «blocs périphériques des membres chez l adulte» (2 mars 2003). Dans le cas particulier de la chirurgie ambulatoire, le médecin anesthésiste et le chirurgien doivent déterminer ensemble, en fonction de leur pratique, la liste des interventions permettant ce type de prise en charge. La chirurgie orthopédique bilatérale ne paraît pas adaptée du fait de la limitation de l autonomie du patient. III- PROTOCOLES D ENTRETIEN DE L ANALGESIE PAR CATHETER PERINERVEUX EN AMBULATOIRE AVEC NAROPEINE 2 mg/ml poche. Dans le cadre de la douleur postopératoire aïgue, NAROPEINE 2 mg/ml solution injectable en poche, est indiqué pour l entretien de l analgésie par bloc périphérique nerveux continu pour une durée maximale de 72 heures. Le système de perfusion continue périnerveuse (diffuseur élastomérique ou pompe ACP) de NAROPEINE 2 mg/ml solution injectable en poche, est mis en place en salle de surveillance post-interventionnelle par un infirmier(e) (en accord avec le décret de compétence des IDE, Décret n du 11 février 2002). 28

29 L entretien de l analgésie peut être réalisé par perfusion continue ou par Analgésie Contrôlée par le Patient (ce mode étant assimilable, au plan pharmacocinétique, à une perfusion continue). L entretien de l analgésie par l injection de bolus itératifs réalisés au domicile par l infirmier(e) est proscrit en raison du risque de toxicité systémique. Le rôle de l infirmier(e) de ville est limité au changement du système de perfusion périnerveuse lorsque nécessaire. Afin d exclure le risque de toxicité systémique la dose maximale horaire de NAROPEINE est limitée à 20 mg/heure quelles que soient les modalités d administration (perfusion continue ou ACP). La concentration maximale de NAROPEINE disponible en rétrocession étant de 2 mg/ml, le débit maximum est de 10 ml/heure à cette concentration. Dans le cadre d une ACP, la dose maximale d un bolus est limitée à 10mg au plus. Les bolus, la période d interdiction et le débit continu doivent être adaptés pour ne pas dépasser 20 mg/h. L efficacité analgésique doit être évaluée après la levée du bloc anesthésique avant la sortie du centre de soins. Une visite médicale est effectuée avant la sortie par le chirurgien et le médecin anesthésiste. Les informations orales et écrites sont répétées au patient et faites à son accompagnant. IV- SURVEILLANCE A DOMICILE Médecin anesthésiste et chirurgien peuvent être contactés par téléphone 24h/24h. Le médecin anesthésiste doit avoir à disposition un document précisant le geste chirurgical, le type de cathétérisme périnerveux réalisé et le protocole mis en œuvre. L infirmier(e) qui prend en charge le patient doit être formé(e) spécifiquement pour la surveillance d une analgésie continue par cathéter périnerveux. Il prend contact avec le patient le jour même ou le lendemain du retour au domicile, puis effectue une surveillance quotidienne ou biquotidienne. La surveillance comprend : Les paramètres communs à tous les blocs : - constantes hémodynamiques, température - efficacité analgésique - évaluation d un bloc moteur - points d appui ou de compression - signes de surdosage - site d insertion du cathéter - bon fonctionnement du système de perfusion : volume d anesthésique local perfusé. Une surveillance spécifique selon le bloc réalisé : - par exemple, dépistage d un bloc phrénique avec le bloc interscalénique, bloc moteur d un membre inférieur nécessitant un béquillage Ces éléments faisant partie de l information au patient. Le retrait du cathéter est réalisé à H48 ou H72 sur prescription médicale. V- ROLES DES INTERVENANTS - Médecin anesthésiste : mise en place du cathéter, prescription du protocole d analgésie et de la surveillance infirmière. - IDE formé(e) à la technique : surveillance, changement des poches, retrait du cathéter selon prescription. 29

30 ANNEXE 2 : le dossier patient 9, Avenue Charles de-gaulle BOULOGNE Cedex Standard: Telecopie: SERVICE D'ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE Pr. Marcel Chauvin Secretariat: NOTE D'INFORMATION PATIENT «Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et despréconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé" (Loi de Mars 2002 du CSP)» Vous allez être opéré(e) d'une chirurgie ligamentaire du Genou. Afin de traiter la douleur post-opératoire, nous allons maintenir votre genou endormi pendant 48 heures. Cela nécessite de placer un cathéter (petit tuyau) à proximité d un nerf pour pouvoir injecter en continu un anesthésique à proximité de ce nerf. Le fait d anesthésier ce nerf va permettre d endormir le genou. Ce tuyau sera placé au niveau de l aine sous anesthésie locale avant votre intervention, comme cela vous a été expliqué en consultation d anesthésie. Après l intervention, ce cathéter sera relié à un réservoir qui injectera en continu l anesthésique qui va maintenir endormi votre genou pendant 48 heures. Une infirmière passera vous visiter deux fois par jour pour changer le réservoir, évaluer votre analgésie et surveiller le cathéter. N hésitez pas à lui signaler toute gêne éventuelle. Le matin du 3ème jour post-opératoire, l infirmière procédera au retrait du cathéter. Ce retrait est tout à fait indolore. 30

31 L effet secondaire normal de ce traitement est : Engourdissement de votre cuisse. La force musculaire de votre cuisse est diminuée ce qui peut entraîner une chute (dérobement de la jambe) vous devez donc vous aider de béquilles pour vous déplacer. RECOMMANDATIONS Ce réservoir (diffuseur) doit être maintenu le plus possible à la hauteur du cathéter et donc laissé dans la banane qui le contient. Il ne doit pas être exposé à la chaleur (notamment lors d une douche). Ne pas mettre le diffuseur dans l eau ou sous l eau, Votre médecin vous a prescrit un traitement anti-douleur de complément. N hésitez pas à prendre ces médicaments dès qu une douleur apparaît. Infirmière et médecins peuvent être joints 24 heures sur 24. Contacter votre infirmière si : Le cathéter s est décroché, Si vous ne vous sentez pas bien (vertige, goût métallique dans la bouche, bourdonnement d oreille). En cas de douleur importante, ou d une recrudescence de la douleur. Si votre température est égale ou supérieure à 38, (Prendre votre température tous les matins) Le jour de votre intervention vous pourrez poser au médecin toutes les questions concernant votre prise en charge, de même qu à votre domicile à l infirmière qui vous prendra en charge. On vous demandera de remplir un questionnaire de satisfaction à la fin de votre prise en charge, merci de le remplir soigneusement en y ajoutant toute réflexion dont vous voudriez nous faire part. Merci de votre coopération. 31

32 CHU AMBROISE PARE 9, Avenue Charles de-gaulle BOULOGNE Cedex Standard: Telecopie: SERVICE D'ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE Pr. Marcel Chauvin CATHETER Posé Le : / / 201 Par l'anesthésiste : Dr.. Distance de KT a la peau (premier graduation visible après la fixation):.. cm Naropeine : - 2mg/ml, Diffuseur 275ml, 8 ml/h - A changer toute les 24 h - duree de traitement 48 heure - Ablation de KT a J3 matin TRAITEMENT HABITUEL PATIENT ANTECEDENTS A INTERVENANTS Infirmier Douleur : Adresse: Telephone : Ou Anesthesiste de Garde: Telephone : Chirurgien : Adresse : Telephone: Valerie Baude de 8h- 16h du Lundi au Vendredi CHU Ambroise Paré , poste (8182) De 16h- 8h + le weekend Bip: 63 Dr. CHU Ambroise Paré Bip: 50 32

33 33

34 34

35 CHU AMBROISE PARE 9, Avenue Charles de-gaulle BOULOGNE Cedex Standard: Telecopie: SERVICE D'ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE Le / / 2012 Pr. Marcel Chauvin Dr. Christiane Renard Dr. Nathalie Barral Dr. Xavier Dupont Dr. Rosine Levy Dr. Isabelle Martin Dr. Guy Kuhlman En rétrocession à la pharmacie de l hôpital Naropeine 2mg/ml, une poche de 400 mg/200 ml par jour. Soit deux poches de 200 ml QSP: 2 jours Fax :

36 CHU AMBROISE PARE 9, Avenue Charles de-gaulle BOULOGNE Cedex Standard: Telecopie: SERVICE D'ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE Le / / 2012 Pr. Marcel Chauvin Dr. Christiane Renard Dr. Nathalie Barral Dr. Xavier Dupont Dr. Rosine Levy Dr. Isabelle Martin Dr. Guy Kuhlman Pour l infirmière : Faire à domicile, par une infirmière DE, dimanche et jours fériés inclus : Perfusion de Naropeine 2mg/ml sur cathéter avec un diffuseur 275ml, 8ml/heure. - Changement du diffuseur 1 fois par jour - Réfection du pansement si nécessaire. - Retrait du cathéter selon la prescription à J3 le matin. Chaque jour : - Surveillance locale du cathéter 2 fois par jour - Surveillance du bon fonctionnement du diffuseur et de la bonne administration du traitement antalgique 2 fois par jour. - Surveillance et/ou intervention nocturne dès que nécessaire. - Evaluation de la douleur 2 fois par jour. - Prise des constantes (renseigner la grille d évaluation) 1 fois par jour. QSP : jours FAX :

37 CHU AMBROISE PARE 9, Avenue Charles de-gaulle BOULOGNE Cedex Standard: Telecopie: SERVICE D'ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE Le / / 2012 Pr. Marcel Chauvin Dr. Christiane Renard Dr. Nathalie Barral Dr. Xavier Dupont Dr. Rosine Levy Dr. Isabelle Martin Dr. Guy Kuhlman M...nécessite pour une perfusion à domicile : 1) Voie d abord : - Cathéter périphérique: avec 2 accessoires de pose à usage unique nécessaires au branchement et au débranchement à raison de 1/ jour. 2) Mode de perfusion : - Perfusion par diffuseur portable avec accessoire spécifique de remplissage du diffuseur. Type : 6 H et < 72 H à raison de 1/ jour. Forfait de mise à disposition QSP : jours FAX :

38 CHU AMBROISE PARE 9, Avenue Charles de-gaulle BOULOGNE Cedex Standard: Telecopie: SERVICE D'ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE Le / / 2012 Pr. Marcel Chauvin Dr. Christiane Renard Dr. Nathalie Barral Dr. Xavier Dupont Dr. Rosine Levy Dr. Isabelle Martin Dr. Guy Kuhlman DOLIPRANE 1000 mg Un comprimé quatre fois par jour si douleur ACUPAN Une ampoule six fois par jour à prendre sur un sucre si douleur BIPROFENID 100 Un comprimé à prendre systématiquement matin et soir pendant trois jours INEXIUM 20 Un comprimé le matin pendant trois jours 38

39 BILAN DU TRAITEMENT A DOMICILE APRES CHIRURGIE DU LIGAMENT CROISE ANTÉRIEUR. EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE: Est-ce que le traitement de la douleur a été satisfaisant? oui non Si non, pourquoi : Après l arrêt de la perfusion (J2 soir), est-ce que vous avez eu une recrudescence de la douleur: oui non si oui combien de temps après?.. Le traitement médicamenteux vous a-t il alors suffisamment soulagé? : oui non Est-ce que vous êtes globalement satisfait de la prise en charge de douleur à domicile : très bien bien insuffisant Si non, pourquoi : Si vous deviez vous faire opérer à nouveau, est ce que choisiriez le même traitement à domicile? : oui non, si non pourquoi : EVALUATION DU DISPOSITIF Est-ce que vous avez ressentie de la gêne avec le dispositif de perfusion de Naropeine? oui non si oui pourquoi?.. 39

40 EVALUATION DU NIVEAU D INFORMATION RECU PAR LE PATIENT Par rapport au déroulement du traitement, estimez vous avoir été bien informé de cette prise en charge de la douleur à domicile? oui non Si non ou insuffisant pourquoi?... REMARQUES DU PATIENT :

41 ANNEXE 3 : La formation infirmière PRISE EN CHARGE DU PATIENT AVEC UN CATHETER PERINERVEUX Pour les infirmières libérales Intérêt pour le patient! Diminution de la douleur post op! Retour à domicile précoce! Rééducation immédiate Intérêt pour l'ide! Meilleure prise en charge de la douleur! Acquisition d'un nouvelle compétence Intérêt économique! Diminution des durées d hospitalisation! Economie pour l Assurance Maladie! Optimisation du rapport qualité / coût des soins. CATHETER PERINERVEUX GENERALITES Définition Indications Naropéine Complications PRISE EN CHARGE INFIRMIERE QUOTIDIENNE Surveillance Commune à tous les Kt Spécifique d un bloc Rôle infirmier : soins surveillance information patient 41

42 CATHETER PERINERVEUX GENERALITES a. Définition! Cathéter placé à proximité d un nerf (membre sup et inf)! Posé par un anesthésiste au bloc opératoire! Fixé à la peau par un pansement clip! Diffusion en continu d un anesthésique local (Naropéine) permettant le maintient de l analgésie pendant 48 H diffuseur Exemple de cathéter 42

43 !"#$%&'( b. Indications Analgésie aïgue et chronique. - Aigue : Analgésie post-opératoire, technique particulièrement adaptée à la chirurgie orthopédique. Durée moyenne de l analgésie = 2 à 3 jours - Chronique : Douleurs cancéreuses, artérite, amputation Durée moyenne de l analgésie = semaines c. Naropeine! Anesthésique local : produit réalisant de manière spécifique et réversible un blocage de l influx nerveux.! Utilisé à visée anesthésique (fortes concentrations) et antalgique (faibles concentrations). c est une substance stable, dégradée par le foie, ne présentant pas de réaction allergique (rarissime).! Concentration : en ville un seul dosage le plus faible pour l analgésie. - 2mg/ml poche de 100ml ou 200ml - Débit maximum 10 ml/h 43

44 d. Complications des Kt péri-nerveux 1- Toxicité de l anesthésique local 2- Infections 3- Traumatisme nerveux 4- Accidents domestiques 1- Toxicité systémique de l anesthésique local Toxicité neurologique et cardiaque grave uniquement pour des fortes doses (anesthésie au bloc opératoire). Surdosage exceptionnel avec les posologies utilisées en analgésie et uniquement manifestations mineures : goût métallique dans la bouche, sensation d ébriété, bourdonnements d oreilles ET CE même en cas de passage en intra-vasculaire du Kt qui se manifestera essentiellement par un retour de la douleur. Vérifier graduation KT 2- Infections Comme tout cathéter risque beaucoup plus faible que Kt veineux. Point d entré Kt, rougeur, gonflement, douleur fiévre 44