TD 2 : REAJUSTEMENT D UN PROJET DE SOINS INFIRMIERS

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1 TD 2 : REAJUSTEMENT D UN PROJET DE SOINS INFIRMIERS SITUATION 3 de 5.1 S1 réutilisée en U.E 3.2 S 2 Mme PAULETTE prise en charge de 13 H à 18 H par vos soins et dans l attente d une intervention chirurgicale. Lors du TD 1 (3.2 S2), vous avez proposé des actions infirmières argumentées répondant aux besoins de confort et de bien-être de Mme Paulette alors que celle-ci était en attente d une intervention chirurgicale. ; ceci au regard de 6 problèmes de santé identifiés. Pour cela, vous avez argumenté un projet de soin et élaboré un plan de soins en équipe (sous-groupes). L après-midi se déroulant, la situation de soins a évolué. Après avoir mis en œuvre dès 13 H les actions infirmières proposées par votre équipe, vous avez laissé Madame Paulette se reposer. Il est maintenant 16 H.. Souhaitant effectuer les surveillances relatives à la prise en charge de Madame paulette et à l évaluation des premières actions infirmières mises en œuvre, vous vous rendez auprès d elle. Vous êtes accompagné(e) d une aide soignante. Vous observez et notez de nouvelles données significatives. Vous analysez en binôme ces données et les comparez aux résultats que vous auriez souhaité obtenir afin d améliorer son confort et son bien-être. Vous concluez qu il est nécessaire de réajuster le projet de soins ci-dessous. Argumentez et rédigez cette réflexion puis réajustez votre plan de soins. Ce qui est nouveau pour vous : - l appréciation des nouvelles données significatives pour plus de pertinence et une personnalisation du projet, les résultats à 16 h des actions menées qui engendrent une nouvelle analyse et, - la reformulation éventuelle des diagnostics et objectifs (pas toujours nécessaire seule, l analyse peut vous éclairer à ce sujet), - la proposition de nouvelles actions infirmières et/ou d actions complémentaires, - la recherche des éléments d évaluation des nouvelles actions et/ou actions complémentaires. 1

2 PES Objectifs Actions sur prescription ou protocole Actions sur rôle propre Evaluation (Résultats) MEDICAUX REELS - (1) Altération de la mobilité liée à la fracture du col fémoral droit se manifestant par une impotence fonctionnelle) Mme P sera prête à aller au BO à 18 h Préparation locale selon protocole à 16 H 30 A jeun Surveillances paramètres vitaux Perfusion veineuse périphérique gauche à l opposé du site opératoire : G5% 1 l /24h avec 2g Nacl + 1g Kcl/l de 13 H à 13 H - Laisser Mme P au lit, agir avec précaution, dextérité et en respectant les règles d hygiène et de sécurité et les bonnes pratiques de soins - Informer -Retirer carafe et verre -Préparer dossier médical et radiographie du bassin pour le départ au bloc opératoire La personne est préparée (perfusion posée, tenue, antisepsie de la peau, sait qu elle est à jeun jusqu à l intervention) - (2) Douleur à la mobilisation liée à la fracture (ou bien-être altéré lié à une douleur aigue) Mme P sera soulagée de la douleur dans les 30 mn Prescription médicale d antalgique : Perfalgan 1 gr / 100 ml IV x 4 / 24 H 13 h. 19h. 1h. 7h. Surveillances -Surveillance des effets secondaires -Installation de Mme P dans des positions antalgiques -Mobilisation de Mme P avec précaution -EVA ou autre échelle de douleur EVA. courbe Observation faciès Positionnement dans le lit, alignement du corps, coussin pour caler le membre 2

3 INFIRMIERS REELS (ils ont une importance égale) - (3) Anxiété liée à la situation inattendue se manifestant par une inquiétude / crainte concernant une perte d autonomie potentielle Mme P sera rassurée sur la prise en charge et les suites opératoires dans l immédiat et jusqu à ce qu elle ait recouvré son autonomie (= objectif permanent) - Faire verbaliser - Signaler cette anxiété au médecin anesthésiste - Reformuler les croyances comprises - Expliquer, compléter - Ne pas minimiser mais valoriser la personne au regard de son âge et de ses capacités encore intactes (habituellement est autonome) -Attitude calme et rassurante -Réassurance sur l autonomie Observer l évolution de la thymie et analyser la teneur des propos - (4) Syndrome du déficit de soins personnels lié à l alitement (du à la fracture) se manifestant par une incapacité à se mobiliser pour aller aux toilettes, une impossibilité de s hydrater en raison du jeun et d effectuer ses soins d hygiène Mme P sera satisfaite dans ses besoins de manière rapide chaque fois qu elle nous sollicitera et jusqu à qu elle ait recouvré son autonomie -Réaliser la toilette pré-op pour elle 16 H 30 - Proposer le bassin ou un change posé sous le siège si la manipulation est trop douloureuse -Soins de bouche pour hydrater les muqueuses -Etre disponible Observation et écoute de la patiente sur les différents domaines d intervention 3

4 INFIRMIERS POTENTIELS - (5) Risque de complication de décubitus lié à l alitement (risque d escarres aux points d appuis, risque de maladies thromboemboliques chez cette patiente présentant des antécédents de phlébite, ) Mme P ne développera pas de rougeurs aux points d appuis d ici jusqu à la fin de sa rééducation et donc la reprise de son autonomie (= objectif permanent) Effleurage aux points d appuis + protection aux talons + être à l écoute de ses plaintes éventuelles Mobilisation passive de la jambe non fracturée Recherche des signes inflammatoires aux points d appuis (rougeurs, chaleur, douleur) - (6) Risque infectieux lié aux portes d entrée diverses (cutanée : la perfusion sur veine périphérique au bras gauche ; hématome potentiel au niveau de la hanche suite à la fracture ; intervention (à venir)) Mme P ne se surinfectera pas (= objectif permanent) -Contrôler la température ambiante -Etre à l écoute de la patiente - Prise de la température Dit-elle avoir trop chaud? Recherche des signes inflammatoires au niveau des portes d entrée comme le site de perfusion par exemple (rougeurs, chaleur, douleur) 4

5 Nouvelles données : Lors de votre entrée dans sa chambre, vous constatez que Mme Paulette pleure. Elle semble avoir compris les consignes que vous lui avez données car elle a su les reformuler à sa fille qui vient d arriver. Elle les a d ailleurs respectées. Sa fille vous interpelle car Mme Paulette est douloureuse ; selon elle, elle présente une EVA à 4 au repos. L aide-soignante ajoute que la patiente a une EVA à 8 à la mobilisation, qu elle ressent une brûlure au talon gauche et présente une rougeur. Vous constatez qu elle a bougé sa jambe gauche ; Mme Paulette est perfusée depuis 13 H avec un 1 l de G5 % ; Vous aviez posé la première perfusion de Perfalgan à 13 H 15, celle-ci s est d ailleurs écoulée normalement. Il n a pas été possible de la mobiliser. Son visage vous semble crispé. Elle a été installée sur le bassin mais n a pas uriné dans l après-midi. Son membre inférieur droit est raccourci et en rotation externe. Elle a une PA à 12/6 cm Hg, son pouls est à 96 battements/mn, sa respiration est à 25 fréquences/mn. Elle ne vous parle pas sauf lorsque vous la sollicitez. Vous constatez un œdème cutané près du site de perfusion. Il y a un coussin de maintien à terre (cale de décubitus). En écrivant dans le dossier infirmier, vous remarquez que l item de la personne de confiance n a pas été renseigné. 5