DOSSIER N 1 : CURSUS COMPLET LISTE 1 FICHE D INSCRIPTION. Session

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1 INSTITUT de FORMATION d AUXILIAIRE DE PUERICULTURE CH EURE SEINE Hôpital Evreux - Vernon 22 rue du Docteur Baudoux EVREUX Cedex : Fax : Formation organisée et financée par la région Haute-Normandie Nombre de places : 17 DOSSIER N 1 : CURSUS COMPLET LISTE 1 FICHE D INSCRIPTION Session Nom de naissance... Nom d usage. Adresse complète... Prénom... Sexe M F... Date et lieu de naissance... N tél fixe... Nationalité... N portable... Situation de famille Nombre d enfants... Diplôme ou titre obtenu : Etes-vous titulaire d un diplôme permettant la dispense de l épreuve écrite d admissibilité : oui non Si oui, lequel?... Si non, indiquez votre niveau d études ou le diplôme obtenu le plus élevé en précisant l année : J accepte que mon nom figure sur la liste mise en ligne sur le site du CH Eure-Seine Cochez obligatoirement une des 2 cases: oui non 1

2 Veuillez cocher votre réponse et fournir les documents demandés Photocopie recto/verso de la carte d identité ou du passeport en cours de validité En cas de renouvellement, fournir une attestation de la mairie (en aucun cas le permis de conduire ne sera accepté) ou Photocopie recto/verso de la carte de séjour ou demande d asile en cours de validité Autorisation des représentants légaux pour un candidat mineur Fiche d inscription au concours dûment complétée Photocopie de l attestation ou de l un des titres permettant la dispense de l épreuve écrite d admissibilité Chèque d un montant de 63 à l ordre du trésor public Nom et prénom du candidat au dos du chèque Le montant des droits d inscription correspondant à la gestion administrative de ce concours, reste acquis dès le dépôt du dossier d inscription. En conséquence, aucun remboursement ne peut être sollicité quel qu en soit le motif 4 enveloppes à fenêtre transparente format 11 cm x 22 cm, affranchies au tarif en vigueur 1enveloppe format 16 cm x 23,20 cm, affranchie au tarif rapide en vigueur dûment libellée au nom et adresse du candidat (pour 100g). Attestation de la journée défense et citoyenneté (ex JAPD) Si vous êtes de nationalité Française le certificat individuel de participation à la Défense est obligatoire lors des inscriptions aux examens, aux concours et emplois à la fonction publique Entre 16 et 18 ans : fournir l'attestation de recensement ou le certificat de préparation à la journée d'appel à la défense ou l'attestation individuelle d'exemption Entre 18 et 25 ans : fournir le certificat de participation à la journée d'appel à la défense ou l'attestation provisoire de participation à la journée d'appel à la défense ou l'attestation individuelle d'exemption Si vous avez plus de 25 ans, aucun justificatif n'est exigible Attestation sur l honneur ci jointes dûment signées et remplies en lettres majuscules et sans ratures Tout dossier incomplet et/ou insuffisamment affranchi vous sera retourné Le dossier d inscription doit parvenir complet à l adresse ci-dessous : CH EURE-SEINE Institut de formation d Aides-Soignants Site de Vernon Pavillon Paule Aguilar 5 rue du Dr Burnet BP VERNON cedex 2

3 INSTITUT DE FORMATION D AUXILIARE DE PUERICULTURE 22 rue du Docteur BAUDOUX EVREUX CEDEX - Fax : ATTESTATION SUR L HONNEUR Rappel des sanctions encourues par les usagers en cas de fraude : avec le soutien de la Région Haute Normandie A - Sanctions pénales : Il est rappelé que l usager qui emploie un faux nom ou un faux état civil dans un acte public ou un document administratif destiné à l autorité publique, qui produit une attestation ou un certificat falsifiés encourt les peines prévues aux articles L et L du code pénal (1). (1) Article : Modifié par Ordonnance n du 19 septembre art. 3 (V) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er «Est puni de six mois d emprisonnement et de 7500 euros d amende le fait, dans un acte public ou authentique, ou dans un document administratif destiné à l autorité publique, et hors les cas où la réglementation en vigueur autorise à souscrire ces actes ou documents sous un état civil d emprunt : 1 de prendre un nom ou un accessoire du nom autre que celui assigné par l état civil ; 2 de changer, altérer ou modifier le nom ou l accessoire du nom assigné par l état civil.» Article : Modifié par Ordonnance n du 19 septembre art. 3 (V) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er «Indépendamment des cas prévus au présent chapitre, est puni d un an d emprisonnement et de euros d amende le fait : 1 d établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2 de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3 de faire usage d une attestation ou d un certificat inexact ou falsifié. Les peines sont portées à trois ans d emprisonnement et à euros d amende lorsque l infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d autrui. Si ces manœuvres ont pour objet de conduire ou ont conduit à l attribution d un droit usurpé, les peines encourues sont celles prévues aux articles L313-1 et L313-3 pour escroquerie ou tentative d escroquerie (2). (2) Article : Modifié par Ordonnance n du 19 septembre art. 3 (V) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er «L escroquerie est le fait, soit par l usage d un faux nom ou d une fausse qualité, soit par l abus d une qualité vraie, soit par l emploi de manœuvres frauduleuses, de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge. L escroquerie est punie de cinq ans d emprisonnement et de euros d amende. Article : «La tentative des infractions prévues par la présente section est punie des mêmes peines. Les dispositions de l article sont applicables au délit d escroquerie.» B Autres conséquences d une fraude ou d une falsification Lorsque l administration se rend compte postérieurement à l instruction du dossier de l usager que celui-ci a obtenu un avantage, un service, une dispense fondée sur un faux, un document falsifié ou une déclaration de domicile inexacte, elle peut annuler le bénéfice de l avantage accordé. Il est rappelé que les décisions administratives obtenues par fraude ne sont pas créatrices de droit. 3

4 Document(s) produit(s): ATTESTATION SUR L HONNEUR (Toutes les rubriques doivent être complétées manuscrites par le signataire) Carte d identité Passeport Carte de séjour Diplôme, certificat Je soussigné(e) Madame, Monsieur (rayer la mention inutile) NOM (de jeune fille)... Epouse... Prénom... Né(e) le... à... Adresse Code postal... Ville... Atteste sur l honneur que tous les éléments portés sur la présente attestation sont authentiques, vérifiables et conformes aux pièces originales. Pour faire valoir ce que de droit Fait à... le... Signature 4

5 AUTORISATION PARENTALE (à établir pour les jeunes de moins de 18 ans non émancipés) Je soussigné(e), Monsieur, Madame,... agissant en qualité de père- mère représentant légal, * autorise Monsieur, Madame. né(e) le... à... Département ou pays... à se présenter aux épreuves du concours infirmier(e) aide-soignant (e) ou auxiliaire de puériculture Fait à.... Le... Signature du père, de la mère ou du représentant légal * Rayer les mentions inutiles Joindre la pièce justifiant la qualité du signataire (livret de famille ou jugement) 5