Focus. Novembre L articulation du risque en rhumatologie

Transcription

1 Focus Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie

2 Il est interdit de reproduire intégralement ou partiellement le présent ouvrage, sur quelque support que ce soit, sans autorisation de l Éditeur. SCOR fait ses meilleurs efforts pour assurer l exactitude de l ensemble des informations fournies et décline toutes responsabilités en cas d imprécision, inexactitude ou omission.

3 Sommaire Introduction 5 Préambule 6 L arthrose aujourd hui : Les nouveaux concepts 8 Rappel sur l arthrose 8 L arthrose du XXI e siècle 8 Le traitement 14 Questions / Réponses 16 L arthrose et la tarification du risque 17 L évaluation du risque en Décès / IAD 17 L incapacité et l invalidité 17 La dépendance 18 Questions / Réponses 19 Panoramique de la polyarthrite rhumatoïde 21 Définitions 21 Les différentes formes d arthrite 21 Evolution de la polyarthrite rhumatoïde 23 Données démographiques 24 Diagnostic et prise en charge initiale 24 Les conséquences de la maladie 26 Stratégie thérapeutique 27 Conclusion 29 Questions / Réponses 30 Tarifer la polyarthrite rhumatoïde 34 Le diagnostic 34 Le pronostic 34 Classification 35 Etude de la mortalité 36 Tarification du risque décès 36 Questions / Réponses 38 La Spondylarthrite ankylosante : bilan et pronostic 41 Une affection polymorphe 41 Données épidémiologiques 42 Traitements 43 Les conséquences de la spondylarthropathie 43 Conclusion 45 Questions / Réponses 46

4 Sommaire Tarifer la spondylarthrite ankylosante 49 Le pronostic 49 Tarification 49 Exemples pratiques de tarification 50 Conclusion 51 Questions / Réponses 52 Prise en charge de l ostéoporose : un choix pour trente à quarante ans 54 Rappels physiopathologiques 54 Les définitions de l ostéoporose 54 Reconnaître l ostéoporose 54 Epidémiologie de l ostéoporose 55 Conséquences médico-socio-économiques des fractures 58 Prise en charge de l ostéoporose 60 Questions / Réponses 62 Comment tarifer l ostéoporose? 65 L ostéoporose dans le contexte de l assurance 65 Comment repérer une ostéoporose? 65 Sélection et tarification 66 Questions / Réponses 68 Conclusion 69

5 Introduction La rhumatologie est un domaine peu connu mais en pleine expansion. Les individus souffrent de plus en plus de rhumatismes ou en tout cas le déclarent, qu ils soient inflammatoires ou dégénératifs. Avec cette nouvelle publication, nous souhaitons vous faire partager notre expérience des pathologies rhumatologiques que nous rencontrons le plus dans notre activité quotidienne de tarification, et que nous avons approfondie dans le cadre des Rencontres Médicales de SCOR. Ces manifestations sont pour nous l occasion de partager avec vous nos réflexions sur les avancées médicales et leur impact sur le métier d assureur vie. Nous commencerons par vous proposer un panorama rapide de la rhumatologie qui est, en France, une spécialité médicale à part entière. Ce n est pas le cas dans tous les pays d Europe. Il est important de bien distinguer les différentes pathologies les unes des autres, afin de mieux apprécier le risque et de proposer les conditions d acceptation les plus adaptées. Dans cette optique nous allons définir en profondeur les pathologies les plus fréquemment rencontrées dans les dossiers de souscription traités par les assureurs : L arthrose La polyarthrite rhumatoïde La spondylarthrite ankylosante L ostéoporose Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie 5

6 Préambule La rhumatologie traite les affections des os, mais pas uniquement. Elle comprend : les pathologies des os et des articulations ; les pathologies péri et abarticulaires, qui touchent à l articulation et ce qui l entoure : tendons, muscles, etc. ; les affections musculo-squelettiques ; les maladies de système (maladies proches de la Médecine Interne). R a p p e l Une articulation est constituée de deux parties osseuses articulées entre elles qui se terminent par un cartilage articulaire, le tout dans une cavité : la cavité synoviale. La membrane ou tissu synovial est ce qui tapisse l intérieur de l articulation et sécrète le liquide synovial, sorte «d huile moteur» de l articulation. On observe également une capsule articulaire qui donne la congruence de l articulation et le tout est animé par des muscles et des tendons. Le muscle est la partie qui se contracte pour faire bouger les os, le tendon étant la partie terminale du muscle qui s insère sur l os. 1 Les principaux rhumatismes Leur classification présentée ci-dessous est générale et schématique et peut être remise en cause en raison de certains phénomènes interactifs et intriqués. De manière générale, on parle d arthrose lorsque le cartilage est atteint. Quand la membrane synoviale, tissu qui tapisse l articulation par l intérieur, est atteinte ou inflammée, on parle d arthrite. Le tissu synovial sécrète du liquide, ce qui fait gonfler l articulation. Une prolifération intervient alors, avec un tissu hypertrophique, l inflammation «mangeant» le cartilage et l os, ce qui détruit l articulation. Le phénomène est donc différent de celui de l arthrose. Lorsque le tendon est atteint, on parle de tendinite. Si l os est atteint, cela peut entraîner une ostéoporose. L os est un organisme vivant, comportant des travées protéiques formant une trame. Lorsque ces travées sont atteintes, l os devient plus fragile. Il existe plusieurs autres types d atteintes osseuses mais l ostéoporose est la plus connue. Lorsque le muscle est atteint, on parle de myopathie, de myosite, etc. Dans le cas d atteinte simultanée de plusieurs organes, on parle de maladie systémique. Il peut s agir par exemple d une polyarthrite rhumatoïde compliquée d une vascularite avec atteinte cutanée, ce qui peut entraîner d importantes nécroses cutanées. Traditionnellement, on classifie les rhumatismes en deux catégories : les pathologies «mécaniques» et les pathologies inflammatoires. 2 Les pathologies «mécaniques» Il s agit de pathologies sans inflammation systémique. La première de ces pathologies est l arthrose. Dans cette catégorie se trouvent également différentes atteintes osseuses. On pourra ainsi rencontrer des ostéoporoses, des algodystrophies (déminéralisation particulière de l os), des ostéonécroses (enfoncements osseux), des tendinopathies, des rhumatismes abarticulaires, etc. 3 Les pathologies inflammatoires On distingue quatre catégories principales de pathologies inflammatoires : Les maladies systémiques et les connectivites C est dans cette première catégorie que l on retrouve toutes les pathologies rhumatologiques importantes, en premier lieu la polyarthrite rhumatoïde. Elle est très fréquente et se caractérise par son importance en termes de handicap, de pronostic et de prise en charge. La connectivite correspond quant à elle, à une atteinte du tissu conjonctif. Les spondylarthropathies représentent le deuxième grand type de pathologies. C est un terme général qui englobe la spondylarthrite ankylosante ou pelvispondylite rhumatismale, les entéro-colopathies etc. Nous ajouterons aussi dans cette liste le lupus, une pathologie complexe et donc très difficile à apprécier en risque aggravé. On rencontre également d autres pathologies telles que la fibromyalgie. Même s il n est pas prouvé que cette maladie fasse partie des pathologies inflammatoires, SCOR Global Life traite de plus en plus de dossiers concer- 6 Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie

7 nant des cas de fibromyalgie, également délicats en termes d évaluation. En effet, cette pathologie entraîne une invalidité et une incapacité majeures sans nécessairement engager le pronostic vital. Les rhumatismes métaboliques ou micro-cristallins Il s agit de rhumatismes qui sont en rapport avec des dépôts de cristaux dans les articulations. On pense classiquement à la goutte, la plus connue du public étant la goutte du gros orteil. des hémopathies qui peuvent atteindre les os. Les tumeurs osseuses primitives, elles, partent des cellules osseuses. Elles peuvent être bénignes ou malignes. Les métastases osseuses sont des tumeurs secondaires. Les syndromes paranéoplasiques sont des cancers qui créent des manifestations osseuses ou articulaires sans présence de cellule cancéreuse au niveau des os ou des articulations. Ce sont des manifestations annexes au cancer. La chondrocalcinose articulaire consiste en des dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium dans l articulation et qui peuvent donner des douleurs articulaires, des arthrites. L hémochromatose correspond à une surcharge en fer dans l articulation. Les pathologies infectieuses Les microbes peuvent atteindre toutes les parties de l organisme, y compris les os et les articulations. Lorsqu un microbe ou un germe atteint une articulation, de façon iatrogène, suite à un geste intempestif ou en raison d un terrain particulier, cela peut se traduire par des arthrites septiques. Au niveau de la colonne vertébrale, les germes peuvent atteindre les disques intervertébraux et les vertèbres sus et sous-jacentes. On parle alors de spondylodiscites. Le germe peut atteindre les os en eux-mêmes, ce sont les ostéites infectieuses. La maladie d Osler est une maladie particulière, à laquelle les cardiologues sont régulièrement confrontés. Avec cette maladie, les germes se localisent au niveau des valves cardiaques. Des manifestations rhumatologiques peuvent alors se produire, par des emboles septiques ou d autres phénomènes. Les pathologies tumorales Les tumeurs et les cancers peuvent également atteindre les os. Le myélome est une hémopathie particulière provoquant la sécrétion anormale d une immunoglobuline (protéine sanguine) qui attaque l os. Les leucémies sont Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie 7

8 L arthrose aujourd hui : les nouveaux concepts Pr Francis Berenbaum Hôpital Saint-Antoine, Paris L arthrosique typique est une personne âgée qui se plaint de douleurs auprès de son médecin. Ce dernier lui explique généralement que «c est l âge», que ses articulations sont usées, puis il lui prescrit un anti-inflammatoire. Imaginez-vous à la place du patient : vous apprenez que c est la fin, que vous êtes victime de la vieillesse, que la médecine ne peut pas grand-chose pour vous et vous vous résignez à prendre un anti-inflammatoire. Tout ceci ne contribue pas beaucoup à vous remonter le moral. C était pourtant la façon dont on voyait les choses il y a une dizaine d années, mais cette vision traditionnelle est en plein bouleversement. Cette maladie, auparavant laissée de côté dans l enseignement parce que l on n avait pas beaucoup à dire à son sujet par rapport à d autres pathologies comme la polyarthrite rhumatoïde ou les connectivites, est aujourd hui reconsidérée suite à de nombreuses avancées. 1 Rappel sur l arthrose L arthrose est un pincement de l articulation. Sur la radiographie ci-après, on constate qu il n y a plus d interligne articulaire [1]. De plus l os se condense et l on voit apparaître des constructions osseuses, les ostéophytes. Si on ouvre l articulation, le genou par exemple, on peut trouver un reste de cartilage sain mais l arthrose se caractérise essentiellement par la destruction cartilagineuse. L arthrose atteint plus particulièrement les membres inférieurs, le genou et la hanche, et la main pour ce qui est des membres supérieurs. Une forme particulière d arthrose est celle des inter-phalangiennes distales, qui aboutit à des formations nodulaires déformant les articulations, avec des conséquences inesthétiques et douloureuses. En cas de déformation trop prononcée, cela peut aller jusqu au handicap avec une difficulté pour tenir les objets. Dans ce cas, il n y a plus de pincement : le cartilage est détruit, et on voit apparaître des ostéophytes ou des géodes, des «trous», dans l os. L autre localisation constante de l arthrose est la colonne vertébrale : à partir de trente-cinq ans, 100 % des patients sont concernés par l arthrose au niveau de la colonne vertébrale. Le rachis cervical est touché dans tous les cas, alors que pour certains le segment lombaire est indemne. L arthrose se caractérise par des ostéophytes, des becs de perroquet et une condensation de l os. 2 L arthrose du XXI e siècle Deux dogmes relatifs à l arthrose sont en train de s écrouler. A Premier dogme : l arthrose est «la maladie du vieux» En 1933, on pouvait dire que l arthrose était aux articulations ce que les rides sont à la peau, ou encore les cheveux blancs au scalp. Ce n est plus vrai parce que la population vieillit [2] et l arthrose commence toujours au même âge. Cependant, la notion de vieillesse est une donnée sociologique. Etre âgé de soixante-cinq ans en 1930 signifiait peut-être être vieux, mais ce n est plus le 1 8 Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie

9 2 22% 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Vieillissement de la population 2,4% 2,1% 2,0% 2,0% 1,4% 1,5% 1,7% 1,9% 4,8% 4,2% 5,8% 6,8% 4,3% 4,5% 4,5% 4,3% 7,1% 9,7% 10,6% 10,8% 8,5% 6,6% 6,4% 7,0% à 74 ans 75 à 84 ans 85 ans et plus % de la population au dessus de 65 ans et prévision jusqu en 2030 cas à notre époque. Aujourd hui à soixante ans on profite de ses petits-enfants, on voyage etc. Or l arthrose commence à la soixantaine et culmine à soixante-dix ans. Il n est donc plus possible de dire que l arthrose est une «maladie de vieux» et expliquer à ces patients que c est parce qu ils sont vieux qu ils souffrent. Certes il s agit d une maladie liée à l âge mais on ne peut plus se contenter de cette vision fataliste, tant pour le patient en termes de ressenti que pour le médecin dans sa façon d aborder le problème. Le pic de prévalence de l arthrose se situe à soixante-cinq ans. Les Anglo-saxons, qui observent de façon pragmatique que des articulations peuvent parfois être inflammatoires et douloureuses et que l os peut être touché, ne parlent pas d arthrose mais «d ostéo-arthrite». Si l on se projette jusque dans les années 2030 aux Etats-Unis, les individus âgés de 65 à 74 ans représenteront 11 % de la population en 2030, contre 6,6 % aujourd hui. Nous savons que nous dirigeons vers un véritable vieillissement de la population. Nous n avons pas de données aussi précises pour les autres pays développés mais on peut penser que le phénomène sera identique. B Deuxième dogme : l arthrose est due à l usure du cartilage Lorsque l on parle d usure, on parle d une altération qui paraît extrêmement passive. L usure naît naturellement du frottement répété sur n importe quelle matière, vivante ou non. Ainsi présentée, elle est inévitable et l on ne peut rien contre ce phénomène dégénératif. Ce dogme est totalement remis en cause. En 1920, on considérait que l arthrose était une maladie d usure du cartilage. Francis Broussais a dit que «tout tissu qui ne répond pas par l inflammation aux causes d irritation ou de destruction qui agissent sur lui peut être considéré comme n étant pas doué de vie». On dit d un tissu qu il est inflammatoire lorsqu il est capable d exprimer un certain degré d inflammation. Le cartilage est un tissu qui n est pas vascularisé et qui, par conséquent, ne peut pas manifester son inflammation. Cepen- Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie 9

10 L arthrose aujourd hui : les nouveaux concepts dant, le cartilage est bien capable d exprimer un certain degré d inflammation telle qu on la définit aujourd hui. Pour désigner l arthrose, on a également parlé de «rhumatisme chronique sénile» ou de «rhumatisme chronique dégénératif». C Définition de l arthrose L arthrose est une perte de cartilage, mais pas uniquement. Les chercheurs s intéressent maintenant au tissu synovial car l arthrose se caractérise également par un certain degré d inflammation synoviale, qui n a rien à voir avec la polyarthrite rhumatoïde. Ils étudient également de plus en plus l os. Le cartilage est normalement une surface lisse, qui peut se fissurer dans sa partie superficielle. Ce tissu est constitué de cellules, les chondrocytes, ce qui lui confère un caractère de tissu vivant. Les chondrocytes, qui sont enchâssés dans la matrice cartilagineuse, ont tendance à se regrouper en amas au bord des fissures ; on a même l impression qu ils se multiplient, ce qui semble traduire une sorte de réaction. Malheureusement, cette réaction ne paraît pas suffisante. En effet, le cartilage se détache et des fragments tombent dans la cavité articulaire. L inflammation apparaît au microscope lorsque l on examine le tissu synovial, sous la forme de foyers bleus qui correspondent à des cellules inflammatoires. Il s agit de lésions focales avec un certain degré d inflammation. Un autre élément caractéristique de l arthrose concerne les modifications osseuses [3]. Des ostéophytes (prolifé- ration d os) se créent ainsi que des géodes (des trous), sous le cartilage, dans l os sous-chondral. Il s agit de fissures qui atteignent d abord le cartilage puis l os, faisant office de clapet : le liquide synovial rentre, remplit une petite cavité mais ne peut pas sortir, ce qui finit par creuser un trou. C est ainsi que l on explique aujourd hui les géodes que l on peut observer. Le cartilage est un tissu très sucré, en raison des nombreuses glycoprotéines qui le composent et qui accroissent sa capacité à conserver les molécules d eau. Le cartilage plein d eau est doté de bonnes propriétés mécaniques. En effet, il a besoin d être extrêmement efficace du point de vue biomécanique afin d effectuer plusieurs milliers de mouvements par jour. Avec l arthrose, le cartilage perd des protéines riches en sucre et le collagène de type 2, qui constitue la trame du cartilage, se modifie pour devenir un collagène d un type autre et d une qualité moindre. Ces phénomènes génèrent une matrice de mauvaise qualité qui rend l ensemble plus fragile face à une agression mécanique. Le deuxième élément important à observer est la dégradation de la matrice qui diminue en raison d un processus de destruction très actif : la synthèse d enzymes par les chondrocytes. Ces cellules se mettent à synthétiser des enzymes qui affaiblissent la matrice. On passe ainsi d un système extrêmement passif à un système très actif ; la dégradation de la matrice n est pas la conséquence d une usure mais d une activité accrue des chondrocytes. On peut alors parler d inflammation, si l on définit celle-ci comme l augmentation d activité d un tissu. 3 Os et arthrose Sclérose de l os sous-chondral - Ostéophytes Géodes sous-chondrales 10 Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie

11 4 Dégradation du cartilage Médiateurs pro-dégradatifs Cytokines ROS Composants matrice Stress mécanique Chondrocyte Voies de signalisation inductibles Régulations transcriptionnelles et post-transcriptionnelles MMPs Prostaglandines Cytokines NO ATP (MB. Goldring & F. Berenbaum, Clin Orthop Relat Res) On a découvert qu il existe un déséquilibre de synthèse à l origine de l arthrose. Dans un cartilage sain, on observe un équilibre entre les facteurs anaboliques pour la fabrication de matrice et les facteurs cataboliques pour la destruction de celle-ci. L arthrose provoque un déséquilibre en faveur des facteurs cataboliques. Il y a alors davantage d enzymes destructeurs de matrice que de facteurs anaboliques capables d en fabriquer à nouveau. Les chercheurs se sont demandé pour quelle raison les chondrocytes se mettaient à synthétiser plus de ces enzymes, appelées métalloprotéases (MLP). Si le chondrocyte se met à fabriquer plus de MLP, c est parce qu il reçoit une information au niveau de sa membrane cellulaire. Ensuite, en appuyant sur un bouton -le récepteur-, toute une cascade de signalisation se met en marche depuis la membrane jusqu au noyau, où se situe la bibliothèque de tous nos gènes [4]. Pour qu une synthèse de protéine puisse avoir lieu, il faut que le livre soit pris dans la bibliothèque puis lu. La pression sur le bouton enclenche un processus qui aboutit à sortir le livre de la bibliothèque afin qu il soit lu. C est ce livre qui permet la synthèse. Cette signalisation intracellulaire aboutit à une augmentation de synthèse de MLP. Nous savons aujourd hui ce qui appuie sur le bouton : il s agit notamment des cytokines pro-inflammatoires telles que l IL1 (interleukine 1) ou le TNF (tumor necrosis factor). D autres éléments interviennent également, qui constituent différents types de boutons-poussoirs. Ces aspects sont importants sur le plan thérapeutique, car si l on empêche les molécules de communiquer entre elles, on peut éviter la synthétisation des MLP ; si l on inhibe les enzymes, on peut empêcher la dégradation du cartilage ; si l on empêche d appuyer sur le bouton, la signalisation intracellulaire ne se fait pas, etc. Nous entrevoyons ici les différentes cibles thérapeutiques de l avenir. D Initiation du processus arthrosique Il existe deux hypothèses à ce sujet. Une première approche concerne le stress mécanique, une surcharge sur un cartilage normal qui finit par se dégrader. L obésité Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie 11

12 L arthrose aujourd hui : les nouveaux concepts facteur de risque majeur de la gonarthrose est clairement l exemple d un stress mécanique avec un surpoids constant appuyant sur le cartilage du genou. Le genu varum ou le genu valgum, déformations au niveau des genoux, sont d autres cas de stress mécanique exercé sur le compartiment externe ou interne selon le cas. Bien que l on évoque un stress mécanique et une surcharge, on ne peut pas pour autant parler d usure. Le stress mécanique joue effectivement un rôle dans l activation des chondrocytes. Certains récepteurs situés à la membrane du chondrocyte sont capables de répondre au stress mécanique. En cas de surcharge, ces récepteurs, les intégrines, viennent provoquer la cascade de signalisation dans la cellule qui se met ensuite à synthétiser plus d enzymes. C est la surcharge qui donne un signal à la cellule pour qu elle se mette à fabriquer les enzymes qui dégradent la matrice. Ce phénomène peut s étudier en laboratoire en prélevant des morceaux de cartilage que l on comprime afin de voir de quelle façon s activent les cellules. La deuxième hypothèse de l initiation du processus arthrosique est celle d un cartilage anormal. Il s agit à la base d un cartilage qui n est pas de bonne qualité. On évoque alors une cause génétique. Dans le cas de l arthrose des mains, la surcharge est rare et ne concerne que quelques professions (couturières) ou certains peuples (les Chinois, qui utilisent des baguettes pour manger). Pour expliquer l arthrose digitale, l élément génétique n est pas connu mais une susceptibilité génétique existe. On a également remarqué que les patients atteints d arthrose digitale souffraient également d arthrose de hanche ou de genou. Pour schématiser [5], l activation du chondrocyte aboutit à une matrice altérée par la synthèse de MLP. On peut parler de pathologie mécanique, mais pour autant, ce facteur mécanique n aboutit pas à une maladie dégénérative mais une maladie réellement active. Certaines molécules sont capables d activer le chondrocyte : les cytokines, en particulier l IL1 pour le cartilage. Le facteur génétique intervient également sur la fragilisation du cartilage. La génétique de l arthrose est encore un domaine peu connu mais de nombreuses équipes explorent ce sujet à travers le monde. Pour passer d une arthrose asymptomatique à une arthrose symptomatique, un élément déclencheur intervient nécessairement. 50 % des patients souffrant par exemple de gonarthrose vont ressentir une douleur et seuls 10 ou 15 % finiront peut-être par consulter un médecin. Une étude de Michel Lequesne, réputé pour ses travaux sur l arthrose de hanche, a observé que sur 100 % de la population, 60 % souffriront d une arthrose anatomique, 30 % d une arthrose radiologique, 15 % d une arthrose symptomatique et 5 % seulement consulteront. L arthrose symptomatique est l association d une arthrose anatomique, d une douleur et éventuellement d un handicap lié à la destruction articulaire. Cette notion de handicap est importante. Aux Etats-Unis, l arthrite ou le rhumatisme représentent 17 % des causes de handicap et 13,5 % des lombalgies, ce qui est très nettement supérieur aux autres causes de handicap. Le handicap locomoteur est un handicap majeur comparativement à d autres handicaps possibles. En outre, plus les patients avancent en âge et plus les handicaps s accumulent. Si l on distingue les handicaps les uns des autres, on constate que nous sommes, avec l arthrose, face à un véritable problème de santé publique. Les conséquences de l arthrose sont considérables en termes de nombre de jours d alitement ou de jours d arrêt de travail engendrés. 5 Cytokines Biomécanique Activation chondrocyte Matrice altérée Arthrose anatomique Génétique 12 Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie

13 6 Prothèse totale de genou, par année : projection sur la population féminine américaine jusqu en Effet du veillissement de la population Effet de l'augmentation de la population basé sur une répartition âge et sexe constante (1996) basé sur les prévisions d'âge et sexe du Census Bureau On peut mesurer l importance du handicap par la fréquence de la mise en place d une prothèse totale. L acceptation de la pose d une telle prothèse suppose en effet que le patient souffre d un handicap majeur. Or on constate une augmentation de la mise en place de prothèses totales de genou chez les plus de soixante-cinq ans [6]. C est une bonne et une mauvaise nouvelle : les chirurgiens n hésitent plus à mettre en place de telles prothèses, mais la fréquence augmente en raison du vieillissement de la population. Les projections pour 2030 sur la population américaine prouvent cette tendance. Il en va de même pour la prothèse totale de hanche [7]. Le nombre de mises en place de ces prothèses aux Etats-Unis va pratiquement doubler d ici On peut imaginer que les autres pays développés suivront à peu près le même schéma. Comment faire la corrélation entre ce qui est anatomique et ce qui est symptomatique? Si une radio fait apparaître une arthrose asymptomatique, cela signifie-t-il que le patient risque davantage d évoluer vers une arthrose grave aboutissant à la prothèse ou à la dépendance, qu une personne présentant une arthrose symptomatique avec le même degré anatomique de destruction? Certains travaux apportent des éléments de réponse. Une étude de 1999 sur la pose d une prothèse totale à trois ans a révélé que le fait d avoir mal (plus de cinquante sur une échelle de cent d évaluation visuelle analogique de la douleur) multiplie par près de deux le risque de mise en place d une prothèse totale de hanche ou de genou. Une étude récente va exactement dans le même sens pour la coxarthrose et c est également vérifié pour la gonarthrose. Un patient qui a mal au genou et dont la radio révèle une arthrose, a effectivement plus de risque de se voir poser une prothèse dans les trois ans. Une arthrose radiologique découverte lors d un bilan de santé peut évoluer vers une arthrose plus grave mais Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie 13

14 L arthrose aujourd hui : les nouveaux concepts 7 Prothèse totale de hanche, par année : projection sur la population féminine américaine jusqu en Effet du veillissement de la population Effet de l'augmentation de la population basé sur une répartition âge et sexe constante (1996) basé sur les prévisions d'âge et sexe du Census Bureau le risque est moindre que dans le cas où l arthrose est découverte suite à l apparition de douleurs. Il est difficile d expliquer ce phénomène. Une première méthode consiste à comparer les patients souffrant d arthrose symptomatique aux autres à l aide de l IRM, afin de détecter des signes pouvant permettre de comprendre pourquoi les patients ont mal. Une étude a été menée en ce sens pour comparer deux populations souffrant d arthrose, l une avec douleur et l autre sans. On a ainsi pu déceler des anomalies dans l os sous-chondral (œdème) plus fréquentes chez les patients qui souffrent. Il ne s agit cependant que d une étude, une IRM n étant pas prescrite habituellement pour une arthrose. Il est donc nécessaire de comprendre pourquoi les patients souffrent, et cela a permis de réaffirmer qu il faut s intéresser à l os pour une bonne compréhension des phénomènes douloureux de l arthrose. 3 Le traitement Le traitement d aujourd hui est différent de ce qu il sera en Une véritable révolution, semblable à celle qu a connue la polyarthrite rhumatoïde entre 1990 et 2000, est actuellement en cours. Aujourd hui, il existe deux types de traitements : le traitement non médicamenteux et le traitement médicamenteux. Le traitement non médicamenteux Il consiste à faire en sorte que les patients conservent une activité physique correcte. Une activité régulière aide à lutter contre les autres handicaps éventuellement associés auxquels il faut prêter attention. Les exercices physiques ont un intérêt majeur pour conserver une certaine qualité de l articulation. Cet intérêt a été démontré 14 Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie

15 essentiellement en termes de qualité de vie, plus qu en termes de douleur. Comme pour la polyarthrite rhumatoïde, il existe des traitements de fond et des traitements symptomatiques. Il n existe pas d autre traitement de fond de l arthrose que l exercice physique. Le traitement médicamenteux Il existe plusieurs types de traitements symptomatiques médicamenteux : les antalgiques, les anti-inflammatoires, les anti-arthrosiques symptomatiques d action lente (Chondrosulf, glucosamine sulfate, etc.) qui sont pratiquement aussi peu anti-arthrosiques que le paracétamol. Aujourd hui, leur prescription est liée à la présence de la douleur. On ne peut pas parler de traitement antiarthrosique. Le traitement médicamenteux est d action lente et quelques semaines sont nécessaires avant qu il ne se mette à agir. Il possède en outre un effet rémanent pendant quelques semaines en cas d arrêt. Quoiqu en dise le marketing aujourd hui, il s agit d un traitement symptomatique. Des études très intéressantes sont menées qui pourraient montrer un léger effet sur la dégradation du cartilage, mais leurs résultats sont pour l instant controversés. Il existe d autres traitements symptomatiques : les traitements locaux, sous forme d injections intraarticulaires de corticoïdes, efficaces dans les arthroses inflammatoires avec épanchement articulaire, réveils nocturnes ou raideur matinale, ou sous forme d injection d acide hyaluronique, traitement symptomatique considéré comme efficace par les rhumatologues et qui constitue une alternative qui peut parfois être intéressante si les traitements précédents ne sont pas suffisants ; la physiothérapie (massages) peut également rendre service, avec par exemple la rééducation du muscle vaste interne de la cuisse pour l arthrose fémoropatellaire ; le dernier des divers moyens utilisés est la prothèse totale. l amaigrissement est efficace, mais certains sports doivent être évités. Ainsi, un patient atteint de coxarthrose ou de gonarthrose devra éviter les sports de piste (basket, volley, athlétisme) à un trop haut niveau, alors que le vélo et la natation ne posent pas de problème. Il existe en outre une liste de maladies professionnelles associées à l arthrose : le carreleur souffre d arthrose fémoro-patellaire, les outils vibrants provoquent l arthrose du coude. Nous sommes déjà passés de l ère de la maladie dégénérative liée à l usure et traitée par des analgésiques à des traitements pluridisciplinaires de l arthrose, comme il en existe pour la polyarthrite rhumatoïde par exemple. Le traitement de l arthrose doit être appréhendé de différentes façons. Les laboratoires pharmaceutiques tentent aujourd hui de découvrir des molécules capables d arrêter la cascade vicieuse qui aboutit à la dégradation du cartilage, par différents biais comme les anti-cytokines. On commence à s approcher des médicaments utilisés par la polyarthrite rhumatoïde. Les traitements anti-tnf font fureur dans la polyarthrite rhumatoïde en ce moment, à juste titre. Pour l arthrose, un essai est en cours qui consiste à injecter de l anti-il1 dans l articulation, ce que personne n aurait cru possible il y a vingt ans. En 1973, Stanislas de Sèze, l un des grands noms de la rhumatologie française, s interrogeait en ces termes : «toutes ces hypothèses encore fragiles vont-elles un jour déboucher sur un progrès dans la thérapeutique anti-arthrosique qui, reconnaissons-le, en aurait bien besoin? Il faut convenir en effet que depuis un demi-siècle, la thérapeutique médicale de l arthrose est demeurée misérable. Pourquoi le rêve de régénérer le cartilage arthrosique ne deviendrait-il pas un jour réalité, à l heure où, des deux côtés de l Atlantique, la biochimie enzymatique occupe l activité des chercheurs les plus avisés? L espoir de voir sortir du cerveau et des alambics des alchimistes modernes une thérapeutique capable de régénérer le cartilage arthrosique n apparaît pas plus déraisonnable que ne l était il y a vingt ans l espoir de voir un homme marcher sur la lune». Stanislas de Sèze s est montré très clairvoyant. Il aura certainement fallu plus de temps qu il ne l espérait, mais la recherche avance. Il ne faut pas oublier les traitements de la cause, en particulier l obésité. Une très bonne étude a montré que Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie 15

16 L arthrose aujourd hui : les nouveaux concepts Questions Réponses «Où en est la recherche sur la greffe de cartilage comme traitement de l arthrose?» Pr Francis Berenbaum L idée est simple puisqu il s agit de «boucher les trous» qui affectent le cartilage. Une équipe suédoise a réalisé une étude sur ce thème. Ayant prélevé du cartilage dans une zone non portante, elle en a extrait les chondrocytes puis les a cultivés. Ensuite, elle a récupéré un culot de cellules chondrocytaires, capables de fabriquer de la matrice cartilagineuse, et les a positionnées dans le trou cartilagineux. Puis elle a utilisé de l os pour boucher le trou sur le cartilage afin d éviter que les cellules s échappent. A terme, l os finit par disparaître et les cellules ont eu le temps de fabriquer de la matrice pour combler le trou. L idée est intéressante, intelligente et a abouti à une belle publication montrant le bouchement du trou. Mais les patients choisis ne souffraient pas du tout d arthrose. Il s agissait de jeunes patients ayant subi un traumatisme et dont tout le cartilage était sain, à l exception de l endroit où se situait le trou, à cause du traumatisme. Pour plusieurs patients, cela a donné des résultats positifs mais sans groupe contrôle. On ignore ce qu il serait advenu si le trou n avait pas été bouché. En outre, l étude remonte à plusieurs années et il est difficile de savoir ce que sont devenus les patients ou ce que deviennent les nouveaux patients traités de cette manière. Une entreprise de biotechnologie s est lancée sur ce cré- neau et les données sont devenues difficiles à obtenir. Il est possible aujourd hui d envoyer des fragments de cartilage à cette société qui se charge de multiplier les chondrocytes des demandeurs puis de leur renvoyer pour utilisation, bien que cette technique soit encore très «acrobatique». Dans l arthrose, le reste du cartilage n est pas sain. Les recherches en matière de greffe sont nombreuses. Mais aujourd hui, il est difficile de contourner le problème qui réside dans le fait que le cartilage périphérique n est pas sain. On tente de mieux comprendre le chondrocyte pour voir s il est possible de le modifier lorsqu il est malade et ne peut plus fabriquer suffisamment de matrice. La thérapie cellulaire permet de mieux comprendre comment cette cellule se différencie. Il existe des pistes mais on ne peut pas encore parler de greffes de cartilage efficaces dans l arthrose. «Les diabétiques ont-ils moins d arthrose que les autres? Peut-on imaginer d injecter du sucre dans le cartilage?» Pr Francis Berenbaum C est une question que l on commence à se poser mais pour d autres raisons. Les diabétiques, comme le cartilage arthrosique, fabriquent des produits finaux de glycation, sucrés, qui s accumulent à certains endroits et qui ont la capacité d activer le chondrocyte. Une étude épidémiologique sur la fréquence de l arthrose chez les diabétiques comparativement aux non diabétiques est en cours. 16 Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie

17 L arthrose et la tarification du risque Dr Dominique Lannes Médecin-conseil - SCOR Global Life Nous allons aborder l évaluation du risque de l arthrose en assurance, avec tout d abord le cas d un jeune proposant souffrant d une arthrose unique, localisée uniquement à l articulation métatarso-phalangienne. L assureur et le réassureur ont dû faire face à un sinistre de plusieurs millions d euros. De quel type de dossier étaitil question? Il s agissait d un footballeur professionnel appartenant à une grande équipe, qui avait dû trop stimuler ses chondrocytes à force de taper dans le ballon. Ce stress mécanique répété a eu pour conséquences des difficultés pour courir et donc pour jouer au football. Cet exemple montre que l arthrose peut entraîner des incapacités. Nous aborderons les grandes règles de tarification. Cependant, il existe des cas particuliers pour lesquels il est nécessaire de faire du sur-mesure, en faisant appel à l expérience, notamment dans les cas d arthrose inhabituelle par leur localisation, leur intensité, et qui sont à relier à l activité et/ou à la profession. Précisons que les douleurs dorsolombaires (atteinte de la colonne vertébrale pouvant être d origine arthrosique) sont la deuxième principale cause d arrêt de travail. 1 L évaluation du risque en Décès / IAD Nous nous sommes posé une question simple : le fait de souffrir d arthrose constitue-t-il un sur-risque en termes de mortalité? Avoir des cartilages usés, ou avoir subi de très nombreux stress mécaniques qui ont stimulé les chondrocytes au niveau des cartilages peut-il être corrélé à une usure plus générale de l organisme et donc à une surmortalité accrue? Apparemment, aucune étude n a montré que les arthrosiques, à âge égal, avaient une mortalité supérieure aux non arthrosiques. Cela étant, l arthrose augmente avec l âge, tout comme la mortalité. A priori, dans le cas d un proposant souffrant d arthrose (coxarthrose ou gonarthrose), le risque est normal dans la majorité des cas. On peut parfois noter une surmortalité, notamment si le proposant déclare une arthrose couverte à 100 % par la sécurité sociale, car cette pathologie ne figure pas sur la liste des maladies devant être prises en charge à 100 %*. Si le médecin ou le proposant indique que l arthrose est couverte à 100 %, c est qu il s agit d une arthrose grave ou invalidante. Si la personne est en invalidité pour arthrose, cette arthrose est probablement déjà sévère, de même si elle entraîne la prise continue et majeure d antalgiques ou d AINS, ou si une prothèse articulaire est déjà en place ou prévue. Dans ces différents cas, nous tarifons un léger sur-risque de 25 %. Deux exemples pour mieux comprendre la raison de ce sur-risque. Le premier concerne un individu qui déclarait une arthrose couverte à 100 %. Il s agissait d une arthrose rachidienne, avec un canal lombaire étroit, qui comprimait lentement la moelle épinière, entraînant une paraplégie progressive. Au niveau IAD, le risque était certain et son arthrose était prise en charge à 100 %. Le second exemple concerne un individu déclarant souffrir d une coxarthrose opérée par prothèse de hanche. Son opération a donné lieu à une infection nosocomiale et a nécessité une nouvelle intervention. En conclusion, on peut qualifier le plus souvent le risque de normal. 2 L incapacité et l invalidité Les douleurs dorsolombaires sont à l origine d un grand nombre d arrêts de travail en France. Dans la plupart des cas, l exclusion est de mise. Cela n est pas satisfaisant mais nous n avons pas trouvé mieux pour l instant. Nous faisons tout pour accepter les proposants en incapacité à des tarifs raisonnables. Nous connaissons les limites de l exclusion mais il faut bien admettre qu elle doit intervenir assez souvent dans le cas de l arthrose. * Le système d assurance maladie français prend totalement en charge les frais de santé liés à certaines maladies nécessitant un traitement prolongé et coûteux. Ces maladies appelées «affections longue durée» sont répertoriées sur une liste précise, mais des patients peuvent obtenir des prises en charge à 100 % pour des maladies hors liste particulièrement graves. Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie 17

18 L arthrose et la tarification du risque Si l arthrose est prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale française, si la personne est déjà en invalidité pour arthrose, et s il y a prise continue d antalgiques majeurs ou d AINS pour l arthrose, la prudence veut que nous refusions ces proposants pour l incapacité et l invalidité. L exclusion (le cas le plus fréquent) doit être claire, non ambiguë, compréhensible par le proposant, limitée et formelle. Elle doit véritablement «sauter aux yeux» du proposant qui doit la comprendre. En cas de sinistre, il faut éviter les litiges et les conflits d experts, ce qui n est pas toujours facile. A titre d exemple, si un proposant déclarait une arthrose rachidienne, nous proposerions l exclusion de «toute atteinte dégénérative disco-vertébrale, lombo-sacrée, cervicale, ou dorsale selon la localisation, ses suites et conséquences». Cette exclusion a le mérite de prendre en compte les disques inter-vertébraux et les vertèbres. Cependant le terme «dégénérative» est susceptible de ne pas être compris par un proposant, de même que «discovertébrale» aussi nous préférons l exclusion suivante : «A l exclusion de toute atteinte de la colonne vertébrale ou de toute atteinte para-vertébrale qui n est pas due à une infection, une tumeur ou une fracture, ses suites et conséquences». Dans ce cas, nous expliquons ce que nous allons prendre en charge et nous excluons tout le reste. Cette exclusion a le mérite d être simple et compréhensible mais elle n est pas applicable dans tous les cas et ne peut éviter tous les litiges. En cas d arthrose du genou, l exclusion peut concerner «toute atteinte dégénérative du genou» ou «toute atteinte du genou qui n est pas due à une infection, une tumeur ou une fracture». Cela a le mérite d être simple, limité et précis même si aucune exclusion n est parfaite. L avenir et la jurisprudence nous diront si ces exclusions sont correctes. Le plus souvent donc, nous avons recours à une exclusion et de temps en temps, au refus. Avant d aborder la tarification, prenons un autre cas : une femme de trente-cinq ans déclare une polyarthrose diffuse et est sur le point de se trouver en invalidité alors que ses radios sont normales. De quelle pathologie s agit-il? Elle est atteinte d une fibromyalgie. La fibromyalgie n a rien à voir avec l arthrose mais, de temps en temps, elle peut apparaître sous le terme de polyalgie diffuse ou de polyarthrose, etc. Il s agit généralement de femmes jeunes, avec un environnement de fibromyalgie (traitements nombreux, hospitalisations, bilans et douleurs multiples ). Il convient de se méfier de la fibromyalgie qui peut se cacher derrière une polyarthrose. La tarification demeure possible dans le cas d arthrose plutôt diffuse, peu sévère, non invalidante, ne nécessitant pas de prise en charge thérapeutique particulière. Le sur-risque peut être de 25, 50, 75 %, etc. selon le type d arthrose et selon la profession exercée pour certains types d arthrose particulière. L évaluation se fera au cas par cas. 3 La dépendance En France, l arthrose est présente dans de très nombreux dossiers de contrats dépendance. Cela semble normal dans la mesure où ces dossiers concernent des personnes plutôt âgées. Pour la sélection du risque, tout commence par un questionnaire médical simplifié rempli par le proposant. Si ce dernier déclare un traitement, une invalidité ou une prise en charge à 100 %, il est alors nécessaire d obtenir un questionnaire médical rempli par le médecin. L arthrose traitée est également concernée. Pour la tarification dépendance de l arthrose, on demandera au médecin dans ce questionnaire si le patient est capable d accomplir les actes de la vie quotidienne (marcher, faire les courses, etc.). Dès que l on constate un trouble moteur, surtout sur les membres inférieurs, le dossier est refusé. Un individu qui déclare une arthrose et qui utilise déjà une canne ne pourra donc être assuré en dépendance. En fonction de la localisation de l arthrose, du nombre d articulations touchées (mono, oligo, poly articulaire), de l existence d une invalidité, d une prise en charge totale des frais de santé par le système public d assurance maladie, d une prothèse de hanche ou de genou prévue, le risque ira d un risque normal au refus, voire à l ajournement si certaines informations sont manquantes. La dépendance totale ou partielle pourra être accordée pour les cas les moins graves. Dans les cas les plus graves, la dépendance partielle ne sera pas accordée. Seule la dépendance totale le sera. 18 Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie

19 Questions Réponses Dr John Evans Nous assurons de nombreux footballeurs professionnels. Nous avons tendance à exclure l articulation lorsque le ligament croisé antérieur, par exemple, a été opéré. Pourtant, souvent, le joueur reprend ensuite son activité professionnelle et peut poursuivre sa carrière sans le moindre arrêt de travail. Estimez-vous que l exclusion puisse être levée durant la durée de la carrière professionnelle d un footballeur? Ou bien, une fois qu il y a eu une intervention sur un genou, considérez-vous qu il convient de conserver une réserve par rapport à cette articulation? Dans le cas d une arthrose du genou ayant abouti à une exclusion, si l individu se luxe le genou, estil pris en charge ou pas, sachant que vous ne parlez dans l exclusion proposée que de fracture, de tumeur ou d infection? Dr Dominique Lannes Le sinistre devrait en effet être pris en charge car il n est pas lié à l arthrose, mais étant donné que la luxation est un traumatisme et non une fracture, il ne le sera pas. Lors de la rédaction de l exclusion, nous avons hésité entre les termes «fracture» et «traumatisme». C est un sujet sensible puisque nous voyons bien dans ce cas, qu un assuré qui subit un tel traumatisme ne serait pas pris en charge alors qu il le mériterait puisque celui-ci n est pas lié à l arthrose. C est la limite de l exclusion qui peut s avérer injuste parfois. Nous continuons de réfléchir pour intégrer le traumatisme. Michel Dufour L objectif était d être plus restrictif au niveau du libellé de l exclusion et d être plus large au moment de l étude du sinistre. Dr Dominique Lannes Certes, mais si on prend l exclusion au pied de la lettre, en l absence de fracture, il ne peut y avoir de prise en charge. Pr Francis Berenbaum La question est très difficile. Tout dépend de la qualité de l intervention et de la possibilité ensuite de conserver une articulation bien stable après l opération. Si le genou reste instable après l opération, le risque d arthrose persiste. En cas de méniscectomie, même partielle, le risque d arthrose augmente. En cas de rupture du ligament croisé isolée, lorsque l intervention répare les ligaments et que l articulation est stable, sans traumatisme méniscal associé, on peut très bien imaginer alors qu il n y aura pas d évolution vers une arthrose. Tout dépend de la possibilité ou non de conserver une articulation très stable. Dès lors qu un sportif est professionnel, il y a hyper-utilisation de l articulation par rapport à un sportif non professionnel, ce qui complique les choses. A la base, le professionnel est déjà à risque. Après un traumatisme sur un genou, tout dépend des séquelles et du geste opératoire. Il est difficile de généraliser, il faut s en tenir au cas par cas. Le raisonnement est-il le même pour un footballeur qui a été victime d une rupture du ligament croisé mais qui ne s est pas fait opérer? Des études comparatives ont-elles été menées entre genou opéré et non opéré? Pr Francis Berenbaum Je n ai pas eu connaissance d études de ce type. En revanche, j ai lu beaucoup d études sur les ménis- Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie 19

20 L arthrose et la tarification du risque cectomies. Il faut véritablement s appuyer sur l expertise de l orthopédiste, seul à même d évaluer si l articulation est stable ou pas du point de vue clinique. Pour un professionnel, il peut être nécessaire d aller plus loin dans l évaluation de la stabilité. La clé de l arthrose du genou chez le sportif est la stabilité. Pourquoi utiliser l expression «colonne vertébrale» dans l exclusion plutôt que «colonne discovertébrale»? Dr Dominique Lannes L avantage d utiliser les termes «colonne vertébrale» est que le proposant comprend ce que cela signifie. Le Professeur Berenbaum nous a, lui aussi, parlé de colonne vertébrale et il sait également ce que cela signifie. Les disques font bien partie de la colonne vertébrale Nous avons réfléchi, sur la base de la jurisprudence, à un concept compréhensible par le proposant et qui entraîne le moins de litiges possibles. Nous sommes arrivés à la conclusion qu il fallait utiliser des termes très simples. La colonne vertébrale englobe selon nous tout le rachis et les disques. On parle également de «région paravertébrale». Nous avons connu un très grand nombre de sinistres dans lesquels des douleurs lombaires se sont transformées en douleurs paralombaires ou paravertébrales. Le terme «région paravertébrale» permet de verrouiller ce point. Cela soulève des interrogations. On peut donner suite à cette demande dans quelques cas d arthrose très légère mais de notre point de vue de réassureur nous faisons preuve d une méfiance indéniable vis-à-vis de ce type de demandes. Dr John Evans Il est possible de se protéger dans certains cas en jouant sur la franchise. Plus la franchise est longue avant le paiement des indemnités d incapacité professionnelle, plus nous sommes prêts à examiner la demande. Lorsque la franchise est très courte, surtout lorsqu il s agit de professions manuelles ou exposées, nous préférons l exclusion. Pourquoi ne pas avoir envisagé une surprime plutôt qu une exclusion? Dr Dominique Lannes Il nous arrive de proposer des surprimes, plutôt lorsqu il s agit d arthrose diffuse et non grave. Dans le cas d une arthrose plutôt localisée, au genou ou à la hanche, «l idéal» est plutôt l exclusion. Michel Dufour Il est vrai que ce type de demandes existe. On peut toutefois se demander pour quelle raison l assuré préfère absolument payer une surprime plutôt que d accepter une exclusion. Il y a là matière à bien étudier le dossier et à rapprocher tous les paramètres (contexte professionnel, âge, environnement ). 20 Novembre 2009 L articulation du risque en rhumatologie