Fiche de renseignements

Transcription

1 DEMANDE DE VERSEMENT Condition : Affectation à Mayotte impliquant un changement de résidence administrative (Ne peuvent y prétendre les anciens contractuels de Mayotte nommés stagiaire, les agents qui bénéficiaient de l ISG dans les autres départements y ouvrant droit) Fiche de renseignements Nom : Nom patronymique : Prénom(s) : N Insee : Date de naissance : Grade : Indice nouveau majoré : Travail à plein temps : oui - non (1) Adresse personnelle actuelle : NUMEN : Lieu de naissance : Échelon : Si non, indiquer la quotité : Tél : Fax : Mèl : Nom de l administration d origine et service en cas de mutation ou détachement dans l Académie de Mayotte : Affectation dans l académie de Mayotte: Date de votre affectation dans l'académie de Mayotte : Établissement d exercice : Date d arrivée dans le département : Affectations successives dans l administration (4 dernières années): Lieux: Dates: Si Néo-titulaire : Détail des activités durant les TROIS années qui précédent l entrée dans l Administration : Activités : Lieu de Résidence : Dates : Fiche de renseignement - ISG Mayotte mise à jour septembre

2 Avez-vous déjà bénéficié de la Prime Spécifique d Installation (décret N du 20 décembre 2001) lors d une précédente affectation en métropole? oui - non (1) Éléments complémentaires d appréciation : Situation de famille : célibataire - marié(e) - pacsé(é) - union libre - veuf(ve) - divorcé(e) - séparé(e) (1) Lieu du mariage / PACS : Date du mariage / PACS : Lieu du début de l Union libre : Date du début de l Union libre : Votre conjoint : Est fonctionnaire? oui non Nom : Nom patronymique : Prénoms : Date de naissance : Lieu de naissance : Profession : Nom de l employeur : Adresse de l employeur : Vos enfants (au sens de la réglementation sur les prestations familiales) : Nom: Prénom: Date de naissance: Lieu de Naissance: A charge? (1) Fiche de renseignement - ISG Mayotte mise à jour septembre

3 J atteste sur l honneur que les membres de ma famille, conjoint et enfants ci-dessous énumérés : sont présents avec moi dans le département de Mayotte Information portée à la connaissance de l intéressé(e) relative aux périodes de paiement des fractions : (sous réserve que le dossier de l intéressé(e) soit complet) 1 ère fraction 2 ème fraction 3 ème fraction 4 ème fraction Lors de l installation du fonctionnaire A la fin de la deuxième année de service A la fin de la troisième année de service Au bout de quatre années de service Je soussigné(e), Monsieur ou Madame (rayez la mention unitile) : Certifie sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés dans la présente notice. Je demande le versement de la :(cochez une case) 1 ère fraction 2 nde fraction 3 ème fraction 4 ème fraction Fait à : Le : Signature de l intéressé(e) : Fiche de renseignement - ISG Mayotte mise à jour septembre

4 ATTESTATION de PRISE DE SERVICE A REMPLIR PAR L'INSPECTEUR DE L'EDUCATION NATIONALE, LE CHEF D ETABLISSEMENT OU DE SERVICE Je soussigné (e), en qualité de de l'établissement, du service, de la circonscription (1): Certifie que, Nom et prénom du demandeur : Grade: est bien présent dans mon établissement, mon service ou ma circonscription à la rentrée scolaire 20.. / 20.. A. le.. (Date postérieure à la rentrée scolaire) (2) Cachet et signature (2) Aucun document antidaté ne sera accepté dans le traitement du dossier Fiche de renseignement - ISG Mayotte mise à jour septembre

5 Liste des pièces à fournir par la voie hiérarchique TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS INSTRUIT Arrêté de nomination, de mutation ou d'affectation dans l académie de Mayotte Arrêté d ouverture du droit à l indemnité de sujétion géographique Procès-verbal d installation ou attestation prise de service ci-joint Photocopie dernière fiche de paye et dernier arrêté de promotion Fiche de renseignement ci-joint dûment rempli Attestation de sécurité sociale RIB original En cas de Mutation : Justificatif de l'affectation pendant les deux ans qui précèdent l'affectation dans l académie de Mayotte (Etat de services, procès-verbal d'installation...) Attestation de non perception de la prime spécifique d'installation établie par votre administration d origine (décret ) En cas d entrée dans l'administration (Stagiaire) : Justificatif du lieu de résidence administrative avant l affectation en tant que stagiaire (quittance de loyer et avis d'imposition). Situation familiale : Photocopie de la carte d identité Copie du livret de famille Certificat de concubinage délivré par le maire ou attestation sur l honneur de concubinage. Copie de l'extrait d'enregistrement du PACS auprès du greffe du tribunal d'instance. Justificatif de la présence du Conjoint dans l académie de Mayotte (attestation employeur, attestation POLE EMPLOI, attestation sur l'honneur si non salarié ) Si Conjoint fonctionnaire : attestation de non perception de l ISG délivrée par l'administration d'affectation. Enfants à charge (présence obligatoire sur Mayotte): certificat de scolarité (y compris pour les enfants de 16 ans à 20 ans scolarisés), certificat d'inscription à la crèche ou de garde à domicile Copie du jugement d'adoption ou de divorce mentionnant la garde des enfants Rappel : La loi punit sévèrement quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (article L 554 du code de sécurité sociale et article 150 du code pénal). ISG Mayotte - liste des pièces à fournir - mise à jour septembre

6 Gestionnaire en charge du traitement de votre demande ACCUSE DE RECEPTION (réservé à l administration) Nom :. Prénom : Division ou service :. Courriel :.. Tél :. Adresse : BP 76 Kawéni MAMOUDZOU A Mamoudzou, le Le vice-recteur accuse réception de la demande de paiement de la : 1 ère fraction 2 nde fraction 3 ème fraction 4 ème fraction de l'indemnité de sujétion géographique formulée par M. La décision interviendra dans un délai d un mois. Signature du Chef de division N.B. : je vous informe que l administration pourra éventuellement vous demander de faire parvenir dans le délai de 15 jours toutes pièces justificatives complémentaires à votre dossier. ISG Mayotte - liste des pièces à fournir - mise à jour septembre

7 INFORMATIONS ADRESSE Vice-Rectorat de Mayotte B.P. 76 Kawéni MAMOUDZOU DIVISIONS DE PERSONNEL DE RATTACHEMENT Division des personnels enseignants du premier degré (DPE1D) Mme AHMED Marie-Riava Division des personnels enseignants du second degré (DPE2D) Mme Geneviève MONNE Division des personnels administratifs, d encadrement, techniques, sociaux et de santé (DPA) Mme SOULAIMANA Tamdjida