INSCRIPTIONS et RENSEIGNEMENTS Tél

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1 INSCRIPTIONS et RENSEIGNEMENTS Tél

2 RENSEIGNEMENTS Le Stage Les stages débutent chaque matin avec un accueil à partir de 8h30 au Stade du Moulin Boisseau (Foyer de la tribune). Les stages se déroulent en demi-pension (déjeuner et goûter). Chaque stagiaire est libéré(e) le soir à partir de 17h00 jusqu'à 17h30. Le Site des stages Le complexe sportif du Moulin Boisseau : - 2 terrains engazonnés - 2 terrains synthétiques - 6 vestiaires - 1 infirmerie - 1 salle de réunion avec télévision - 1 gymnase pour le futsal Dates et Prix des Stages Le tarif comprend : nourriture (déjeuner + gouter), encadrement, transport, animation, assurance. Du 26 au 27 Avril U6 à U13 (sous réserve d un nombre suffisant de participants). Du 2 au 4 Mai U6 à U13 (sous réserve d un nombre suffisant de participants). 8H30 à 17H00 (avec possibilité de garde jusqu à 17H30, 18h00 dernier délai) 28 / jour pour les licencié(e)s Carquefoliens. 32 / jour pour les licencié(e)s non Carquefoliens et non licencié(e)s. Parrainage et réduction : -10 par enfant (un Carquefolien + un non carquefoliens ou non licencié). -10 par enfant (deux non carquefoliens ou non licencié(e)s). -20 pour deux stages effectués dans la même année.

3 INFORMATIONS Vêtements et Equipement Chaque stagiaire devra se munir de son propre équipement de footballeur, à savoir : - 1 tee-shirt ou un maillot de footballeur - 1 short - 1 paire de chaussettes de foot - 1 paire de protège-tibias (obligatoire) - 1 paire de chaussures de foot à crampons moulés - 1 paire de basket - 1 survêtement - 1 protection de pluie - 1 serviette de bain - Linge de corps L Encadrement Chaque animateur, diplômé d état ou fédéral, a la responsabilité d un groupe homogène de 7 à 12 joueurs. Les Entraînements 1 à 2 séances d entraînements par jour : Chaque séance est spécifique sur un thème. Sous forme d exercices, de jeux et matchs. La Sortie extra sportive Une ou deux animations dans un centre de loisirs ou de sports divers pourront être proposées suivant les séjours et conditions climatiques. Conditions Générales Admission : Joueur et joueuse né(e) entre 2004 et 2011 inclus, licencié(e) ou non à la Fédération Française de Football. Inscription : - Remplir le bulletin d inscription et nous le retourner. - Retourner la fiche médicale (les licencié(e)s Carquefoliens n ont pas besoin d aller chez le médecin). - Joindre un chèque du montant total du stage, celui-ci n étant encaissé qu au début du stage (Règlement postal ou bancaire à l ordre de «USJA Carquefou Football») L inscription vous sera confirmée par mail, un mois avant le début de la session choisie. Tout départ anticipé ou volontaire ne donnera lieu à aucun remboursement.

4 BULLETIN D INSCRIPTION NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE I I I I I I I I I I I ADRESSE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE I I I I I I I I I I I I I I I / MOBILE I I I I I I I I I I I I I I I LICENCIE(E) NOM DU CLUB CATEGORIE POUR LA SAISON 2017/2018 POSTE Je souhaite participer au(x) stage(s) DU AU 2018 DU AU 2018 Parrainage : Nom du parrain : Nom du filleul : ADRESSE DES PARENTS ET TELEPHONE DURANT LE SEJOUR DE L ENFANT A REMPLIR PAR LES PARENTS Je soussigné(é) (père, mère ou tuteur) M autorise mon fils (ma fille) à participer à toutes les activités organisées par l USJA Carquefou Football. En outre, j autorise la Direction à prendre toutes les mesures d urgences en cas d accident, ou d infection aigüe, nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale, et m engage à rembourser les frais médicaux éventuellement engagés par l USJA Carquefou Football. REGIME SOCIAL.. N IMMATRICULATION SOCIALE NOM ET ADRESSE DE MUTUELLE... J autorise l USJA Carquefou Football à utiliser les vidéos et photos prises lors du stage sur tous les supports éventuels (plaquettes publicitaires, internet ) et ce à titre gracieux, sans aucune compensation. J autorise l USJA Carquefou Football à suspendre les activités sportives de mon enfant si le comportement de celui-ci est jugé intolérable par les responsables du centre, pour le bon déroulement du stage. Le renvoi disciplinaire du stage ne pourra donner lieu à aucun remboursement. Mention manuscrite «Lu et Approuvé» Date et signature des parents ou tuteurs.

5 FICHE MÉDICALE (obligatoire) A remettre au plus tard, 1 semaine avant le début du stage NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE I I I I I I I I I I I SEXE M F TAILLE POIDS GROUPE SANGUIN (facultatif) POULS TENSION A JOUR DE VACCINATIONS LE STAGIAIRE PORTE-T-IL DES LUNETTES? INTERVENTIONS CHIRURGICALES SUBIES (lesquelles-dates) ALLERGIES (alimentaire-médicaments) - OBSERVATIONS PARTICULIERES (en cas de traitement médical, fournir la photocopie de l ordonnance) REGIME ALIMENTAIRE - CERTIFICAT MEDECIN TRAITANT Je soussigné, Docteur certifie que les renseignements portés sur la fiche médicale sont exacts et complets et que l enfant ne présente aucune contre indication à la pratique du football en stage. A le Signature et Cachet