ÉVOLUTION DES SOINS DES RÉSIDENTS LUXEMBOURGEOIS À L ÉTRANGER ENTRE 1998 ET état de la situation à partir de données médico-administratives

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1 enjeux santé BuLLetin LuxeMBourgeois de La recherche et des études en santé PuBLiQue ÉVOLUTION DES SOINS DES RÉSIDENTS LUXEMBOURGEOIS À L ÉTRANGER ENTRE 1998 ET 2007 état de la situation à partir de données médico-administratives Valéry Bocquet 1, jean smit 2, sophie Couffignal 1, Marie-Lise Lair 1 1 centre de Recherche Public de la Santé, centre d Études en Santé 2 centre Hospitalier de Luxembourg remerciements : nous tenons à remercier le dr Paul Koch de l administration du Contrôle Médical de la sécurité sociale pour l accessibilité à l information et ses commentaires pertinents. n 3 OctOBRe2009 Mots CLés : Soins médicaux, Données médico-administratives, Santé publique, Transferts à l étranger, Soins transfrontaliers. introduction Le remboursement des soins à l étranger accordés aux patients résidents au Luxembourg a connu, il y a une dizaine d années, de grandes modifications. En 1998, le tribunal européen, par sa décision de justice, a acté pour la première fois le principe de libre circulation des biens et des prestations de services pouvant s appliquer au domaine de la santé au sein de l Union Européenne (arrêts Kohll et Decker). En 2001, deux nouveaux arrêts de la Cour de Justice des Communautés Européennes (CJCE) portaient sur le remboursement de prestations hospitalières. Le juge reconnaissait ainsi qu il était normal pour un pays de soumettre l hospitalisation dans un pays étranger à une autorisation préalable. Mais il ajoutait que celle-ci devait être donnée si le traitement qu attendait le patient n était pas disponible dans son état d affiliation aux mêmes conditions de qualité et d efficacité 1. Les soins à l étranger de résidents luxembourgeois existaient depuis un certain nombre d années, précédant les arrêts Kohll et Decker. Cependant, ces décisions de justice ont influencé l évolution des flux de patients étrangers au sein de la Commission Européenne. Plusieurs études traitent des flux de patients étrangers au niveau mondial ou européen Ainsi, est parue une étude 3 dont le but était d estimer les diagnostics les plus courants parmi les soins transfrontaliers européens. Une partie de l étude basée sur le questionnaire Marquis concernait des données de 2003 sur 182 hôpitaux de 8 pays. Il en ressort que seuls 7,7% des hôpitaux ont entretenu une relation de partenariat avec un autre hôpital de l Union Européenne.

2 Cette étude recense, par ailleurs, les maladies les plus représentées parmi les hospitalisations transfrontalières. Dans cette liste, les maladies cardiaques ischémiques (789 patients sur 3756) se classent en première position. D autres études ont ciblé une région en particulier. C est le cas de l étude Luxlorsan 4 qui porte sur la grande région regroupant le Grand Duché de Luxembourg, la Lorraine et la Province de Luxembourg en Belgique. Cette étude révèle un flux limité de patients. La mobilité des patients des trois zones géographiques est, en termes d effectifs, relativement comparable. Cependant, cette étude ne met pas en évidence l ensemble des flux des patients luxembourgeois vers l étranger, notamment vers l Allemagne. La présente étude qui s est appuyée sur les données médico-administratives du Luxembourg a pour objectif de mesurer l impact de l ouverture de nouveaux services sur le territoire luxembourgeois sur les flux de patients résidant au Luxembourg vers l étranger. Les données d autorisations de prise en charge pour des transferts vers l étranger collectées par la Caisse Nationale de Santé (CNS) entre 1998 et 2007 ont été analysées afin d évaluer plus en détail le recours de la population résidant au Luxembourg aux soins à l étranger. Cette étude complétera l étude récente qui a mesuré la qualité de la prise en charge perçue par les patients au Luxembourg 5 en révélant qu une majorité (63%) ont une image positive du système de santé luxembourgeois. Méthodes Les demandes de traitement à l étranger pour un patient résidant au Luxembourg émanent de médecins spécialistes exerçant au Luxembourg. La CNS autorise, refuse ou met en suspens ces demandes pour différents motifs. Les refus s expliquent en général par un traitement existant au Luxembourg ou pour une inefficacité scientifiquement démontrée du traitement demandé. Ainsi, 1375 demandes d autorisations de prise en charge (APC) ont été suspendues entre 1998 et 2007 et 1767 demandes ont été refusées sur la même période (soit 1,1% de refus). Les données de cette étude ont été extraites anonymement à partir d APC accordées par la CNS entre 1998 et L anonymat concerne à la fois les patients et les professionnels de santé les prenant en charge. Si la totalité de la population résidant au Luxembourg n est pas affiliée à la Caisse Nationale de Santé, la base de données considérée reste néanmoins représentative et quasi exhaustive, puisqu elle couvre plus de 95 % de la population totale résidente, toutes classes d âge confondues. Les données utilisées concernent personnes assurées et résidentes au Luxembourg, pour lesquelles un traitement à l étranger a été demandé au moins une fois sur la période Les résultats de cette étude excluent les demandes suspendues ou refusées par la CNS. Les variables disponibles auprès de la CNS regroupent des données démographiques (âge et sexe) ainsi que, pour l année étudiée, la commune de résidence, le code postal, l hôpital de destination, les dates de début et de fin d autorisations de prise en charge, le code du groupe de soins attribué par la CNS, le libellé de la pathologie attribuée par la CNS sous forme de code ICD-10 et le type de traitement (ambulatoire, stationnaire ). Certaines analyses ont mesuré les effets de la zone géographique d habitation, à savoir le canton. Pour tenir compte des différences de population par canton et de la forte évolution des populations entre 2001 et 2007, les résultats ont été ajustés à la population du canton (données STATEC). Dans le canton de Vianden par exemple, la population a augmenté de plus de 40% en 6 ans. Enjeux Santé Les soins à l étranger 2

3 RÉSULTATS ET DISCUSSION Données démographiques Tableau 1. Caractéristiques des patients soignés à l étranger d après leurs prises en charge autorisées, données de la CNS entre 1998 et 2007 (N = ). effectif Sexe Hommes Femmes Ratio homme/femme 47,6% 52,4% 0, Age Moyenne Médiane [min - max] 44,3 ans (±22,0) 46 ans [0-100] ans La période d analyse des autorisations de prise en charge à l étranger s étend de 1998 à En 10 ans, autorisations de prise en charge (APC) ont été données, ce qui correspond à personnes différentes concernées soit en moyenne 3,3 APC par patient. Ces autorisations (Tableau 1) concernent majoritairement des femmes (52,4%). La moyenne d âge des personnes ayant effectué leurs soins à l étranger est de 44,3 ans avec une forte dispersion de la population comprise entre 0 et 100 ans. Par ailleurs, on recense APC pour les patients de moins de 18 ans (cela concerne 6225 patients), soit 15,5 % de l ensemble des APC pour la période. Ces patients de moins de 18 ans sont composés en majorité de garçons (55,0%). La figure 1 illustre l évolution du nombre d APC pour 1000 habitants pour des soins à l étranger selon le district d origine des patients luxembourgeois. Selon le district, cette évolution connaît un pic en 2002 ou en 2003 avec des valeurs proches de 45 APC pour 1000 habitants pour les districts de Diekirch et de Grevenmacher. Depuis ces dates, les valeurs diminuent légèrement. Dans le district du Luxembourg, la proportion sur toute la période de transferts de patients vers l étranger rapportée à sa population est moins importante que dans les deux autres districts. Figure 1. évolution par district du nombre d autorisations de prise en charge pour des transferts à l étranger pour 1000 habitants, d après les données de la CNS (N = ). Enjeux Santé Les soins à l étranger 3

4 évolution du nombre de transferts vers l étranger selon le motif L évolution de la répartition du nombre d APC vers l étranger a été étudiée sur l ensemble de la période de 1998 à 2007 (Figure 2). On constate une forte augmentation du nombre d APC vers l étranger entre 1998 et 2002 passant de à près de soit plus de 40% de hausse (dans le même temps, le nombre de patients transférés est passé de 6253 à 9533). Figure 2. évolution du nombre d autorisations de prise en charge vers l étranger entre 1998 et 2007, d après les données de la CNS (N = ). Depuis 2002, le nombre d APC vers l étranger diminue notamment grâce à la suppression progressive des transferts à l étranger pour des examens radio-diagnostiques. De la même manière, les traitements radiothérapiques ont connu une forte décroissance depuis A l inverse, certains motifs de transfert sont davantage présents. Ainsi, en 1998, 3 motifs dominent l ensemble des transferts vers l étranger : les pathologies ophtalmologiques, les pathologies rhumatologiques et les pathologies oncologiques avec des valeurs supérieures à 10%. En 2007, ce sont désormais la rhumatologie (18%), l ophtalmologie (17%), l oncologie (13%) et la cardiologie (10%) qui sont les principaux motifs concernés par les transferts à l étranger. L évolution du nombre d APC entre 1998 et 2007 pour les moins de 18 ans suit la même allure que l ensemble de la population. Après une augmentation du nombre d APC entre 1998 et 2001, un plateau est atteint en 2004 (autour de 2600 APC) puis un fléchissement est observé depuis cette date. Les motifs de transferts diffèrent un peu de ceux de la population générale. Le motif principal est la malformation congénitale avec 6563 APC soit 26,8% du total, suivie des pathologies ophtalmologiques avec 2868 APC (11,7%) et des pathologies neurologiques (8,7%). La figure 3 présente l évolution du nombre d APC vers l étranger suite à l implantation de nouveaux services 6. Depuis la création du centre de Procréation Médicale Assistée, une diminution du nombre de transferts à l étranger pour des motifs de «Stérilité de la femme» a été constatée depuis Un autre exemple est l acquisition de plusieurs appareils d Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire (IRM) et d un PET-Scan au Luxembourg. Le nombre de transferts à l étranger pour une résonance magnétique est passé de près de 1400 APC en 2002 à 0 en 2007 ; le PET-Scan, quant à lui, concernait plus de 300 APC en 2003 et quelques unités en Enjeux Santé Les soins à l étranger 4

5 Figure 3. évolution du nombre d autorisations de prise en charge suite à l implantation de nouveaux services, d après les données de la CNS (N = ). Depuis la création du centre de radiothérapie François Baclesse en 2000, la tumeur maligne du sein traitée en radiothérapie à l étranger a vu son effectif de transfert passer de plus de 300 en 1999 à quelques unités en 2006 (Figure 3). En 2001, la création de l Institut National de Chirurgie cardiaque et de Cardiologie Interventionnelle (INCCI) a induit une diminution du nombre de transferts à l étranger depuis cette date. Ceci concerne la coronarographie s élevant à 150 APC en 2000 et à quelques unités en 2007 ; et au pontage coronarien : d une centaine d APC avant 2003 à quelques unités en Le déménagement (et par voie de conséquence son agrandissement) du Centre national de rééducation fonctionnelle et de réadaptation (Rehazenter) au Kirchberg est encore trop récent (février 2007) pour observer un effet sur le nombre de transferts pour rééducation. C est également le cas en rhumatologie avec l engagement en janvier 2008 d un nouveau médecin au Centre Hospitalier de Luxembourg. Dans le même temps, un certain nombre de pathologies voit leur nombre d APC vers l étranger augmenter au cours de la période (Figure 4). C est le cas notamment des «Varices des membres inférieurs» où la croissance est la plus forte passant de quelques unités en 2002 à plus de 500 APC en Figure 4. évolution du nombre d APC pour les pathologies en forte croissance, d après les données de la CNS (N = ). Enjeux Santé Les soins à l étranger 5

6 Les troubles de la conduction et arythmie cardiaque sont également en forte croissance. L ophtalmologie est par ailleurs un domaine où le nombre de transferts vers l étranger ne cesse d augmenter avec notamment «Cécité et baisse de la vision» passant de 300 unités en 1998 à plus de 700 en 2007 mais cela concerne également les pathologies de type cataracte ou glaucome. D autres pathologies au nombre de prestations très important subsistent, notamment dans le domaine de la rhumatologie i.e. «Atteintes de disques cervicaux et autres disques intervertébraux». Enfin, quatre pathologies dans le domaine de la psychiatrie : «Troubles de l humeur (affectifs)», «Troubles névrotiques» et «Troubles mentaux et du comportement» qu ils soient liés à l alcool ou aux substances psycho-actives sont plus fréquemment des raisons de soins à l étranger. Une analyse spécifique sur le lien entre l ophtalmologie et l âge (Figure 5) confirme que toutes les classes d âge sont concernées par les transferts à l étranger mais avec une proportion nettement plus grande chez les patients de plus de 65 ans (38%). Les motifs d autorisations de prise en charge diffèrent par ailleurs selon l âge : un strabisme majoritairement chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans et des problèmes de cataracte chez les plus de 65 ans. Figure 5. Relation entre les pathologies ophtalmologiques et l âge des patients, d après les données de la CNS (N = ). Une dernière analyse concerne le cas des patients dont l autorisation de prise en charge est d une durée supérieure à 6 mois (Tableau 2). Les pathologies impliquées concernent l insuffisance rénale (669 autorisations) et les cas de leucémies (444 cas). Ces transferts dont le nombre s élève à 5765 sur 10 ans représentent 3,6% de l ensemble des autorisations. Leur nombre a tendance à augmenter principalement entre 1998 et 2003 passant de 175 (1,4% de l ensemble des APC) à 725 cas (4,1%). Tableau 2. Traitement de longue durée (prise en charge d une durée supérieure à 6 mois) TOTAL Nombre d autorisations de prise en charge de longue durée Nombre total d autorisations Proportion de longue durée 1,40% 2,80% 3,20% 3,70% 3,40% 4,10% 4,00% 4,00% 4,30% 4,90% 3,60% Enjeux Santé Les soins à l étranger 6

7 Pays de destination des patients La figure 6 illustre l évolution de la répartition des autorisations de prise en charge (APC) selon le groupe de soins et selon le pays de destination des patients. Il est à noter que 98% des APC pour des soins à l étranger concernent l Allemagne, la Belgique ou la France. Cette valeur élevée s explique par : la proximité des trois pays ; un partenariat entre les hôpitaux luxembourgeois et leurs homologues français, belges et surtout allemands ; et des étudiants en médecine de nationalité luxembourgeoise ayant fait leurs études dans des universités de ces trois pays. Pour résumé, des facteurs sociaux, culturels et linguistiques génèrent une forte dimension régionale au flux de patients 2. On constate ainsi que sur l ensemble de la période , toute pathologie confondue, l Allemagne est le pays privilégié par les médecins exerçant au Luxembourg et leurs patients (près de 5000 patients différents concernés en 2002) comparé à la Belgique (2500 patients différents en 2002) et à la France (1900 en 2002). Ce phénomène s accentue avec le temps, ce pays voit en effet son nombre d APC augmenter au détriment de la Belgique et surtout de la France. En Belgique, le nombre maximum d APC est atteint en 2003 alors qu en France il ne cesse de diminuer depuis Cette évolution en forte croissance vers l Allemagne pourrait aussi provenir de l augmentation du nombre de médecins spécialistes allemands exerçant au Luxembourg, ainsi que du marketing réalisé par les établissements de santé allemands pour diffuser leur offre de prestation. Alors que pour les pathologies oncologiques, le nombre d APC est sensiblement identique pour les trois pays et évolue peu au cours du temps, ceux concernant la pathologie cardiologique, les maladies infectieuses et la pathologie rhumatologique augmentent sensiblement en Allemagne au cours du temps contrairement à la France et à la Belgique. Par ailleurs, la pathologie psychiatrique est presque exclusivement adressée vers l Allemagne. Enfin, quelques secteurs disparaissent comme les examens radio-diagnostiques dès et le traitement radiothérapique dès La disparition de ces transferts est à lier à la création de nouveaux services médicaux au Luxembourg (cf. Figure 3). à l instar de la population générale, les jeunes patients de moins de 18 ans sont dirigés de plus de plus souvent vers l Allemagne (57% des transferts en 2007 vs 34% en 1998) au détriment de la France. Toutefois, ce phénomène est davantage marqué au sein de la population générale. Figure 6. évolution de la répartition des autorisations de prise en charge selon le groupe de soins et selon les trois principaux pays de destination, d après les données de la CNS (N = ) Enjeux Santé Les soins à l étranger 7

8 La figure 7 illustre, par pays de destination, le nombre d établissements fréquentés par les patients transférés à l étranger selon le groupe de soins. Ainsi, plus de 300 établissements étrangers sont concernés dans les transferts de soins rhumatologiques. Pour plusieurs groupes de soins, les établissements allemands sont majoritaires, en particulier dans le domaine de la psychiatrie (62%). En gynécologie et en néphrologie, la répartition est davantage homogène. Figure 7. Nombre d établissements fréquentés selon le groupe de soins, d après les données de la CNS (N = ). Déterminer les établissements de destination des pathologies en forte croissance complète cette analyse. La figure 8 révèle que trois pathologies ont très majoritairement un établissement de prédilection. Ainsi, les transferts vers l étranger pour «Varices des membres inférieurs» ont pour destination la Fachklinik Mosel-Eiffel pour plus de 90% des cas ; ceux concernant «Autres lésions des articulations» vers la Rehaklinik Saarschleife pour plus de 50% des cas et enfin ceux pour «Troubles mentaux liés à l alcool» vers la Fachklinik Toenisstein pour près de 50%. Les transferts pour les autres pathologies sont plus épars. Figure 8. Nombre d établissements pour les pathologies en forte croissance, d après les données de la CNS (N = ). Enjeux Santé Les soins à l étranger 8

9 CONCLUSIONS Cette étude a confirmé l importance de l analyse des données médico-administratives dans la compréhension des transferts à l étranger. Elle a ainsi souligné l impact de l implantation de nouveaux services comme l INCCI, la radiothérapie, la Procréation Médicale Assistée ou les services d Imagerie par Résonance Magnétique et PET-Scan. Cependant dans le même temps, elle a révélé, pour certaines pathologies, une progression des transferts entre 1998 et L oncologie, les traitements rhumatologiques et ophtalmologiques sont toujours aussi présents ces dernières années avec 2000 APC pour l oncologie en 2007, et même 3000 dans les cas de rhumatologie et d ophtalmologie la même année. Dans le cas de la rhumatologie, il faudra suivre si le renforcement de l équipe médicale aura un impact les prochaines années. Bien qu abordant un certain nombre de thématiques, ces résultats laissent quelques questions en suspens. Ainsi, alors que le Luxembourg étudie la mise en place d indicateurs visant à évaluer les résultats cliniques des prises en charge de la patientèle soignée dans ses établissements hospitaliers, cette demande ne s appliquera pas aux prises en charge faites à l étranger. De ce fait, la question de l évaluation des prises en charge à l étranger est posée d autant que le nombre d institutions accueillant les patients en provenance du Luxembourg est parfois très élevé. D autre part, cette analyse n a pas permis d associer les coûts relatifs aux prises en charge à l étranger. Cette information est capitale pour les réflexions à venir en termes d offres de service à déployer ou non sur le territoire luxembourgeois. Certains résultats méritent une attention plus particulière pour comprendre les raisons des transferts à l étranger (pour varices ou en ophtalmologie par exemple) et étudier l intérêt éventuel d élargir les prestations offertes au Luxembourg pour accueillir ces patients dans les structures de santé nationales. Enfin, cette étude a montré l intérêt de compléter le recensement d informations sur les soins à l étranger, notamment en terme de durée précise des soins, afin de pouvoir réaliser une analyse plus approfondie sur les besoins réels et d apporter aux autorités publiques des informations pour la prise de décisions. Enjeux Santé Les soins à l étranger 9

10 Références BIBLIOGRAPHIQUES 1. Bassi D, Denert O, Garel P, Ortiz A. État des lieux de la coopération transfrontalière sanitaire, Smith RD, Chanda R, Tangcharoensathien V. Trade in health-related services. Lancet 2009;373(9663): Vallejo P, Sunol R, Van Beek B, Lombarts MJ, Bruneau C, Vlcek F. Volume and diagnosis: an approach to cross-border care in eight European countries. Qual Saf Health Care 2009;18 Suppl 1:i Luxlorsan. Offre de soins et mobilité à l intérieur de l espace transfrontalier Lorraine - Grand- Duché de Luxembourg - Province de Luxembourg, TNS-ILRES. National Health Survey: Le Luxembourg dans le contexte international, Legido-Quigley H, McKee M, Nolte E, Glinos IA. Assuring the quality of health care in the European Union. Copenhagen: World Health Organisation, Éditeur Centre de Recherche Public de la Santé 1 A-B, rue Thomas Edison, L-1445 Strassen (Luxembourg) Tél: (+352) Fax (+352) Directrice de la publication: Marie-Lise LAIR ISSN (imprimé) ISSN (en ligne) Diffusion gratuite. Tirage à 2500 exemplaires