Espoirs à Vétérans. Aucun dossier incomplet ne sera accepté

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1 1/5 Espoirs à Vétérans Demande De Licence : Saison 2017/2018 Nouvelle licence : Aucun dossier incomplet ne sera accepté Renouvellement N licence : Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : Nationalité : Adresse : Code postal : Ville : N tél fixe : N portable : Adresse mail (obligatoire) : Profession : En cas de mutation, nom du club de la dernière saison : Sollicite auprès de l ASVEL Athlétisme, pour la saison 2017/2018 une licence : Compétition* Nécessite un certificat médical autorisant la pratique de l athlétisme en compétition Athlé Running Nécessite un certificat médical autorisant la pratique de l athlétisme en compétition Athlé Santé (marche nordique) Nécessite un certificat médical autorisant la pratique de l athlétisme * Encadrement Ne nécessite pas de certificat médical Je n'autorise pas le club à me communiquer les offres commerciales de ses partenaires. Une attestation de paiement vous sera envoyée par mail Fait à : le Signature La signature de ce document vaut autorisation pour le club d'utiliser dans le cadre de son site Internet et de ses publications, des photos me représentant prises au cours des activités proposées par le club. * pour un renouvellement de licence le certificat médical peut être remplacé par un questionnaire de santé

2 2/5 PAGE RESERVÉE A L ADMINISTRATION Nom : Prénom : Numéro de licence : Traitement sur ordinateur le Traitement sur SI-FFA le Type de licence : Catégorie Compétition Espoir Athlé Santé Loisir - option Running Senior Athlé Santé Loisir - option Santé Vétéran Encadrement Discipline(s) : Entraîneur : Pièces fournies: Certificat médical (datant de moins de 6 mois) Date : Pièce d'identité Photo d'identité Montant de la cotisation : Banque Émetteur N chèque Date remise Montant Attestation de paiement par mail par courrier Date : Remarques :

3 3/5 Annexe 1 Certificat Médical pris en application des articles L et L du Code du Sport Je soussigné, Docteur : Demeurant à : Certifie avoir examiné ce jour M. / Mme / Mlle : Né(e) le : / / Demeurant à : Et n avoir pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique : de l athlétisme Pour l'athlé santé (marche nordique) de l athlétisme en compétition.* Je l informe de l obligation de déposer auprès de l Agence Française de Lutte contre le Dopage un dossier d Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques en cas d utilisation, même ponctuelle, de produits susceptibles d entraîner une réaction positive lors d un contrôle antidopage. Fait à, le / / Cachet et Signature du médecin Article des Règlements Généraux de la Fédération Française d Athlétisme : Les personnes qui demandent une Carte d adhérent, à l exclusion des Non-pratiquants (licence Athlé Encadrement) doivent produire : o un certificat médical de non-contre indication à la pratique de l Athlétisme en Compétition pour les licences Athlé Compétition, Athlé Découverte et Athlé Santé Loisir option Running ainsi que pour le titre de participation Pass running ; o un certificat médical de non-contre indication à la pratique de l Athlétisme pour la licence Athlé Santé Loisir option Santé. Ce certificat médical, établi par un médecin de leur choix, doit être délivré suivant la réglementation en vigueur et être daté de moins de six mois au moment de la demande de création ou de renouvellement de la Carte d Adhérent. Informations Lutte contre le dopage Dans le cadre de la lutte contre le dopage des contrôles peuvent être effectués à tout moment. Ils concernent tous les athlètes quel que soit leur niveau ou leur catégorie d âge (même les plus jeunes sont concernés). Ils peuvent être effectués au cours d une compétition ou à l entraînement. Signalez bien à votre médecin que vous faites du sport de compétition. Il possède la liste des produits interdits. S il est obligé de prescrire l un d entre eux (par exemple la Ventoline pour les sujets asthmatiques), il doit compléter une demande d A.U.T. (Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques). Si votre état nécessite un traitement régulier (en cas d asthme par exemple) attention, cela doit être déclaré chaque saison à l A.F.D.L. (Agence Française de la Lutte contre le Dopage). Attention à l automédication : Bien vérifier la notice qui doit normalement préciser s il existe un produit interdit dans la composition du médicament. Un athlète contrôlé positif peut encourir jusqu à 4 ans de suspension.

4 4/5 Infos Pratiques Saison 2017/2018 Cotisations 2017/2018 : licences Découverte et Compétition Années de naissance Catégorie Renouvellement Nouvel Adhérent 1996/1997/1998 Espoirs 180 * /1995 Seniors 180 * et avant Vétérans 180 * 200 * le tarif Renouvellement ne s'applique que jusqu'au 30 septembre Années de naissance Cotisations 20170/2018 : licences Running et Santé Licence Renouvellement Nouvel Adhérent 1998 et avant Running 165 * et avant Santé (marche nordique) 180 * 200 * le tarif Renouvellement ne s'applique que jusqu'au 30 septembre Permanences du secrétariat de l ASVEL Les lundi et jeudi, de 15h à 18h au Siège de l'asvel Omnisports, 245 cours Émile Zola. (hors vacances scolaires) Pièces justificatives Certificat médical datant de moins de 6 mois daté et signé pour une première inscription ou questionnaire de santé pour un renouvellement Fiche de renseignement entièrement complétée Montant de la cotisation, en chèque(s) si possible *, libellé(s) à l'ordre de l'asvel Athlétisme Pour les nouvelles licences copie de pièce d'identité (CNI, passeport) photo d'identité (de préférence par mail envoyé à Pour les étrangers pièce d identité attestation de domicile Pour les lycéens titulaires d'une carte M'RA, photocopie recto-verso de la carte M'RA * Paiement échelonné possible en 2 ou 3 fois, uniquement par chèque familial dégressif Pour l'inscription de plusieurs personnes de la même famille, le prix de chaque licence à partir de la deuxième est réduit à 140. Principaux lieux d'entraînement Stade Boiron-Granger, 51 rue Pierre Baratin (métro ligne A, station Cusset) Stade Marie-Thérèse Eyquem, petite rue du Roulet, quartier Saint-Jean (bus n 7 arrêt Collège Jean Vilar) Parc Départemental de Parilly, boulevard du Stade Vénissieux (métro ligne D, station Parilly)

5 5/5 Horaires d'entraînement saison (sous réserve de modifications) Cadets à Vétérans (nés avant 2003) Évolution le lundi de 18h30 à 20h30 le jeudi de 18h30 à 20h30 Sprint, haies, sauts et lancers le lundi de 18h30 à 20h30 au stade Boiron-Granger le mardi de 18h30 à 20h30 au stade Boiron-Granger le mercredi de 18h30 à 20h30 au stade Boiron-Granger le jeudi de 18h30 à 20h30 au stade Marie-Thérèse Eyquem le vendredi de 18h à 20h au stade Marie-Thérèse Eyquem Demi-fond et marche le mardi de 18h à 20h au stade Boiron-Granger le mardi de 18h à 20h au stade Marie-Thérèse Eyquem le mercredi de 18h à 20h au stade Boiron-Granger le mercredi de 18h à 20h au stade Marie-Thérèse Eyquem le jeudi de 18h à 20h au stade Boiron-Granger le jeudi de 18h à 20h au stade Marie-Thérèse Eyquem le samedi de 9h à 11h au Parc de Parilly Running loisir le lundi de 18h à 20h au stade Boiron-Granger le mercredi de 18h à 20h au stade Boiron-Granger Hors-stade au Parc Départemental de Parilly le mardi de 12h à 13h le mardi de 18h30 à 20h le jeudi de 12h à 13h le jeudi de 18h30 à 20h le samedi de 9h à 11h