DEMANDE DE LICENCE DE CAVALIER. Liste des pièces à fournir

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1 Société d'encouragement pour l'amélioration des Races de Chevaux de Galop en France Siège social: 46 Place Abel Gance BOULOGNE CEDEX SERVICE DES LICENCES Téléphone : Télécopieur : [email protected] DEMANDE DE LICENCE DE CAVALIER Liste des pièces à fournir Demande de constitution de dossier. Formulaire de 1 ère demande de licence. Attestation d'aptitude à monter en courses publiques (à compléter par l entraîneur). Certificat médical délivré pour l année en cours par un médecin agréé par les Commissaires de France Galop (liste jointe), attestant de l aptitude physique de l intéressé à monter en courses. Un Curriculum Vitae précisant les noms des différents employeurs ainsi que les dates d'entrée et de sortie, depuis la délivrance de la dernière licence. Une attestation d'assurance précisant une garantie individuelle accidents et une responsabilité civile contre tout risque d'accident à l'entrainement et en courses publiques. Un certificat de travail, ou dans le cas où vous êtes auto-entrepreneur : tout justificatif d activité (déclaration d activité, numéro de SIRET ), et une copie des factures établies lors du dernier mois. La somme de 178,24 TTC correspondant aux frais de dossier (par chèque, ou à défaut : courrier autorisant le prélèvement de votre compte France Galop). Dans le cas d un règlement par chèque, joindre un courrier rédigé par le titulaire du chèque autorisant expressément France Galop à utiliser cette somme pour régler les frais de dossier. Ce document doit être un écrit original, daté et signé. Une photocopie de la carte d identité. Une photo d'identité avec le nom mentionné au verso. Attention : Les frais indiqués concernent l année 2015 et sont susceptibles d évoluer en Merci de bien vouloir vous renseigner si votre demande intervient en fin d année.

2 Société d'encouragement pour l'amélioration des Races de Chevaux de Galop en France Siège social: 46 Place Abel Gance BOULOGNE CEDEX SERVICE DES LICENCES MLLE DESPLANCHES Téléphone : Télécopieur : [email protected] DEMANDE DE CONSTITUTION D'UN DOSSIER DE CAVALIER Madame, Mademoiselle, Monsieur (1) Nom: Nom de jeune fille (2) Prénoms: Née(e) le : à Nationalité: Adresse : Code postal: Ville Pays: Téléphone: Portable: Fils, fille de (1) et de : Situation de famille (1) Célibataire Union libre Marié(e) le: Nombre d'enfants: Veuf(ve) Divorcé(e) le: Conjoint(e) : Nom : Prénom : Né(e) le: à: Nationalité: Statut fiscal en France : Résident - non-résident (1) Profession de l'intéressé(e) : Nom et adresse de l'employeur : Nature de l'activité de l'employeur: Profession du conjoint: Nom et adresse de l'employeur: Nature de l'activité de l'employeur: (1) rayer la mention inutile (2) pour les femmes mariées Fait à le: Signature: Joindre un chèque de 178,24 TTC. à l ordre de FRANCE GALOP pour les frais de constitution de dossier.

3 FRANCE GALOP - SERVICE DES LICENCES 46 place Abel Gance BOULOGNE CEDEX : : [email protected] DEMANDE DE LICENCE DE CAVALIER POUR L'ANNEE 2015 Nom:..... Je déclare exercer une autre profession, Prénoms:.... Nature de cette profession:.... Né le: à Adresse: Téléphone:.... Portable : Employeur : Nom :.... Prénoms :.... Situation de famillle (1) Adresse :... Célibataire-Marié-Veuf-Divorcé- Séparé de famille Nombre d'enfants:.... Téléphone :.... Numéro d'immatriculation à la Sécurité Sociale Je déclare sur l'honneur n'être ni propriétaire, ni éleveur, en totalité ou en partie, et n'avoir sous quelque forme que ce soit aucun intérêt dans l'élevage et l'exploitation des chevaux de courses. Je m'engage à n'acquérir aucune part d'intérêt ou de propriété de chevaux de courses pendant la période de validité de mon autorisation de monter en qualité de Cavalier. Je déclare me soumettre, sans réserve, aux dispositions du Code des Courses au Galop, ainsi qu'aux dispositions du Code en vigueur dans le pays où je monterai. Je déclare être muni d'un casque de protection et d'un gilet de protection conformes aux normes européennes en bon état de conservation, que je dois, à l'exclusion de tout autre modèle, porter à l'occasion de chacune des courses publiques dans lesquelles je suis appelé à monter. Je m'engage, en outre, à présenter à toute demande mon certificat de non contre indication à la monte en course et ma licence au cours de mes déplacements tant en France qu'à l'étranger, et à me soumettre sur les hippodromes à tout contrôle médical, à tout prélèvement biologique et à tout contrôle du taux d alcool dans l air expiré qui serait demandé par les Commissaires des Courses ou par les Commissaires de France Galop. Je suis informé (e) que les renseignements médicaux me concernant figurent dans mon dossier médical informatisé exclusivement consultable par les médecins agréés. Conformément à la Loi n du 6 janvier 1978, je dispose d un droit d accès et de rectification aux données me concernant, et ce droit pourra être exercé par courrier à l adresse suivante : Le Médecin National, Afasec, Service médical des licences, Allée de Jardy, BP 70419, Chantilly cedex. En outre, j ai connaissance de l interdiction qui m est faite à l occasion d une course publique d engager directement ou par personne interposée des mises sur des paris reposant sur cette épreuve. Je joins à ma demande : Une attestation d'assurance précisant une garantie individuelle accidents et une responsabilité civile contre tout risque d'accident à l'entrainement et en courses publiques. Un certificat de travail Le montant de ma licence, soit 31,68 TTC (sous réserve d éventuelle modification), est réglé ce jour par le débit de mon compte France Galop n :.... Fait à... le (1) Rayer les mentions inutiles SIGNATURE : TOUT CHANGEMENT D'ADRESSE ET/OU D'EMPLOYEUR DEVRA ETRE SIGNALE DANS LES 48 HEURES AU SERVICE DES LICENCES

4 1 ère DEMANDE DE LICENCE DE CAVALIER ATTESTATION D APTITUDE A MONTER EN COURSES PUBLIQUES Je soussigné :.. Entraîneur PUBLIC installé à Titulaire de la licence d Entraîneur Public depuis le. certifie que : Nom : Prénoms :.... Né (e) le : Domicilié (e) monte régulièrement à l entraînement dans mon établissement depuis le : * A pu acquérir une expérience suffisante dans mon établissement pour pouvoir monter en courses, Est techniquement apte à monter en courses publiques plates et obstacles. OBSERVATIONS EVENTUELLES.... Fait le. à.... SIGNATURE * la durée doit être au moins de 12 mois consécutifs ou non.

5 LISTE DES MEDECINS AGRÉÉS EN 2015 PAR FRANCE GALOP POUR EFFECTUER LA VISITE MEDICALE OBLIGATOIRE POUR L OBTENTION D UNE AUTORISATION DE MONTER AFASEC - Docteur SELLIER Guillaume - Chantilly (60) Tél. : AFASEC - Docteur SELLIER Guillaume - Maisons-Laffitte (78) Tél. : Docteur AMIARD Valérie - Amiens (80) Tél : Docteur ANCENYS Clara - Marseille (13) Tél. : Docteur ANDOLFI Carlo - Grasse (06) Tél : Docteur BAUDRILLARD Pierre - St Leu d Esserent (60) Tél. : Docteur BERGRASER Jean - Castanet Tolosan (31) Tél. : Docteur BIRMINGHAM Daphné - Mont de Marsan (40) Tél. : Docteur BOUDAUD Eric - Angers (49) Tél. : Docteur BOUMPOUTOU Rufin - Idron (64) Tél. : Docteur BUJARD Yves - Royan (17) Tél. : Docteur CANTAU Guy Pont l Evêque (14) Tel. : Docteur CAREL Guy - Laval (53) Tél. : Docteur CHAHUNEAU Julien - St Germain en Laye (78) Tél. : Docteur CIABRINI Pierre - Porto Vecchio (20) Tél. : Docteur DAHAN Georges - Nantes (44) Tél. : Docteur DEVILLE Emmanuelle - MSA de Lorraine - Vandoeuvre les Nancy (54) Tél. : Docteur DIARA Camille - Pouancé (49) Tél. : Docteur DUROUX Gérard - La Teste de Buch (33) Tél. : Docteur EUSTACHE Dominique - Paris (75017) Tél. : Docteur FRANCKAERT Florent - Loudéac (22) Tél. : Docteur FRECHILLA Elodie - Montesson (78) Tél. : Docteur FREY Alain - Paris (75012) Tél. : Docteur GUILHEM DUCLEON Stéphane - Anglet (64) Tél. : Docteur HUVER Patrick - Woustviller (57) Tél. : Docteur JABINET Pierre - Bourbon l Archambault (03) Tél. : Docteur JAMES Jérôme - Taluyers (69) Tél. : Docteur LALLEMAND François - Nouméa (98 Nouvelle Calédonie) Tél. : Docteur LASSALLE Pierre - Pau (64) Tél. : Docteur LEFEVRE Gilles - Cagnes sur Mer (06) Tél. : Docteur LLOPIS Gérard (98) Tél : Docteur MATZINGER Philippe - Weitbruch (67) Tél : Docteur MAUREL Anne - MSA des Pyrénées Atlantiques - Pau (64) Tél. : Docteur MEDERIC Michel - MSA de Lorraine - Vandoeuvre les Nancy (54) Tél : Docteur MONNIER Jean-Michel - Craon (53) Tél. : Docteur NADO Sébastien - Bordeaux (33) Tél. : Docteur PIQUET Pascale - MSA des Bouches du Rhône - Marseille (13) Docteur ROCHER Stéphane - Deauville (14) Tél. : Docteur ROMEUF Jean-Louis - La Haye Pesnel (50) Tél. : Docteur ROUX Huguette - MSA des Bouches du Rhône - Marseille (13) Docteur ROY-CAMILLE Maurice-Yves - Schoelcher - Martinique (97) Tél : Docteur SABROU Philippe - MSA des Bouches du Rhône - Marseille (13) Docteur THOMSON Jean-Noël - Machecoul (44) Tél. : Docteur UGOLIN Frantz - Deshaies - Guadeloupe (97) Tél. : Docteur VERSMEE Michel - Nonant le Pin (61) Tél. : Docteur VITTOZ Michel - La Ciotat (13) Tél. : Docteur GIRARD Didier - Granville (50) Tél. : Docteur GRANDJEAN Alain - Arnac Pompadour (19) Tél. : Docteur GUERCI Florence - MSA des Pyrénées Atlantiques - Pau (64) Tél. : Mise à jour Mars 2015