Prise en charge d une virose pulmonaire maligne (hors assistance ventilatoire)

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1 Prise en charge d une virose pulmonaire maligne (hors assistance ventilatoire) C. BIENDEL, DESC Réa Limoges, octobre2007

2 Définition Pneumonie virale primitive avec détresse respiratoire Rhino-, corona-, adéno-, entéro-virus Virus RS, influenza A et B, parainfluenza, métapneumovirus Herpes virus, CMV, HHV6 Rougeole, Varicelle +++ Grippe humaine saisonnière Grippe humaine à virus aviaire Sras- CoV

3 Les grippes

4 Pandémies grippales Ts les 10 à 40 ans Mortalité pandémies du 20 e siècle «Grippe espagnole» A(H1N1) «Grippe asiatique» A(H2N2) 30 M décès 1 M décès 50 % de la pop. mondiale affectée Virus nouveau pour la pop. humaine Taux de létalité élevé «Grippe de Hong- Kong» A(H3N2) 0,8 M décès 1997 grippe du poulet à HK rappel de la menace pandémique M morts/ an dont 1500 en France (en dehors pandémie) mars 2003 : Pays-Bas 84 cas H7N7, 1 décès

5 Grippe saisonnière Agent causal : myxovirus influenzae ARN monocaténaire Genres: A, B, (pathogènes pour homme), C Division en sous types selon 2 proteines Hémaglutinine (Hx) Neuraminidase (Nx) Potentiel de mutation élevé Réservoir naturel : Oiseaux, virus A++ B et C : homme Transmission : Directe, interhumaine, sécrétions respiratoires, Hautement contagieux

6 GRIPPE MALIGNE

7 Grippe humaine H5N1

8 Modalité d humanisation du virus par recombinaison Virus aviaire H5N1 Recombinaison chez le porc Virus humain H3N1( grippe saisonnière ) H5N1 PANDEMIE H5N1 Humanisé Transmission interhumaine

9 Modalité d humanisation du virus par mutation génétique Virus aviaire H5N1 Mutation génétique H5N1 Humanisé Transmission interhumaine PANDEMIE H5N1

10 Hong Kong, 1997

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12 Adapté de WHO N Engl J Med 2005;353:

13 Caractéristiques des patients H5N1 (1) Hong Kong Thaïlande Vietnam Ho Chi Minh Cambodge n Age 9, ,7 19, Sexe M : n (%) 8 (44) 9 (53) 6 (60) 3 (30) 1 (25) Incubation Clusters familiaux Exposition volailles malades Délai symptômes 11/76 (70) 14/17 (82) 8/9 (89) 6/6 (100) 3/4 (75)

14 0% 20% 40% 60% 80% 100% Cytolyse Thrombopénie Lymphopénie Infiltrats Dyspnée Rhinorrée Mal de gorge Expect Pur Toux Vomissements Douleurs Abd Diarrhées Myalgies Céphalées T > 38 C Caractéristiques des patients H5N1 (2)

15 Caractéristiques des pts H5N1 (3) Hong Kong Thaïlande Vietnam Ho Chi Minh Cambodge n Ins.respiratoire 8 (44) 13 (76) 9 (90) 7 (70) 4 (100) Ins. cardiaque - 7 (41) Ins. rénale 4 (22) 5 (29) 1 (10) 2 (20) - Traitement Amantadine 10 (56) Ribavirine 1 (6) 0 2 (20) 0 - Oseltamivir 0 10 (59) 5 (50) 10 (100) - Corticoides 5 (28) 8 (47) 7 (70) 5 (50) - Inotropes - 8 (47) 2 (20) -

16 Caractéristiques des pts H5N1 (4) Hong Kong Thaïlande Vietnam Ho Chi Minh Cambodge n Délai début signes / décès ,8 8 (8-29) (9-30) (4-17) (4-21) (6-10) n Décès %

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18 Conclusion Incubation + longue que grippe «normale» Fièvre élevée, syndrome grippal +++ Diarrhée liquidienne + fréquente Symptômes respiratoires et signes radiologiques marqués Défaillance multiviscérale fréquente Longueur du délai entre début des signes et décès Décès liés à la défaillance respiratoire Résistance aux inhibiteurs de M2 Adapté de WHO N Engl J Med 2005;353:

19 Définition cas possible (01/06) - retour Vietnam, Thaïlande, Cambodge, Indonésie, Chine ou Turquie - syndrome respiratoire aigu avec fièvre (>38 ) et toux et/ou dyspnée ou -DRA et - ayant eu dans les 7 jours avant le début de ses signes : soit une exposition professionnelle: élevages de volailles avec H5N1; prélèvts bio, animals ou humains, infectés (ou présumés) H5N1 ; humains ou animaux infectés, (ou présumés), H5N1. soit un ou plus. facteurs suivants : contact prolongé, répété et/ou < 1 m - avec des oiseaux d élevage ou sauvages, vivants ou morts, ou leurs fientes - avec un cas humain confirmé de grippe H5N1 ou fortement suspecté (DRA sévère ou DC inexpliqué).

20 Mesures générales Signalement InVs et DDASS Protection sanitaire Isolement (domicile, service infectiologie ou réa) Gestion des déchets Lavage et désinfection mains Port gants Masque de type FFP2, «chirurgical» patient Lunettes, blouses Personnel prévenu, limité, éduqué Urgences : dispositif accueil patients suspects Plan gouvernemental

21 Microbiologie Inoculation pour isolement nasopharyngé : kit spécial J0 à J3 - culture cellulaire, - détection des antigènes viraux. - méthodes d'immunocytodiagnostic rapide, en IF - technique immunoenzymatique, - soit sur support solide (ELISA), - soit membrane filtrante - détection d'acides nucléiques viraux, par RT-PCR, très sensible réplic.virale : 6.5 J Sérodiagnostic Prélèvements à un labo P3 agrée pour RT-PCR grippe ou CN référence virus influenzae Recherche des autres étiologies

22 Traitement INA : zanamivir, oseltamivir Tamiflu curatif (délai inf 48h) Gél, poudre susp. Buvable 75 à 150 mg x 2 par jour, 5 à 10 j prophylactique (délai inf 48h) si trans interhumaine Résistance rimantadine (préventif, grippe normale) AB (complic bactérienne) Prévention réassortiment génétique : vaccin humain, éradication réservoirs, rôle réseaux surveillance (GROG) humain et animal, lutte transmission ois./homme Vaccin spécifique? 2007 : mise au point d'un candidat-vaccin qui «provoque une forte réponse immunitaire à faible dosage». Corticoïdes?

23 Syndrome Respiratoire Aigu Sévère

24 1 er virus émergent du 21ème siècle 11/ cas pneumonie inconnue province Chine 26/2/3 hôp franco-vietn. Hanoï 1 er cas index A 12/3/3 hôtel Métropole HK Cas A Alerte mondiale OMS/DGS pandémie SRAS 21/3/3 début données viro 23/3/3 1er cas en France hospi à Tourcoing 26/3/3 coronarovirus détecté 31/3/3 DGS : conseils de limitation voyages, déf cas et surveillance voyageurs 16/4/3 annonce officielle coronarovirus responsable SRAS

25 Pandémie en mai 2003 Canada (143) USA (64) Europe: 11 pays (38) Hong Kong (1698) Chine (5125) Taiwan (238) Asie autre (46) Vietnam (63) Koweit(1) Singapour (205) Am. latine (3) A du Sud (1) Asie autre (42) Océanie (7) Total 04/07/03 : 8439 cas ; 812 décès (9.6%)

26 L'épidémie de SRAS en France en prélèvements / 800 patients. - 7 labo ont test de détection du SRAS. - > 400 cas suspects, 7 probables ou avérés (1 DCD) (5 : source de contamination probable : épidémie survenue dans l'hôpital français de Hanoï; 2 : retour de Chine). Signalement en France - CNR virus influenzae ( OMS), In VS, institut Pasteur

27 Agent causal SARS- CoV, virus ARN enveloppé Résistant environnement (larges spicules d enveloppe), présence dans selles Coronavirus issu - soit d un CoV humain non pathogène, - soit du franchissement de barrière d espèce d un virus caractérisé, (civette, furet, raton laveur?)

28 Physiopathologie Transmission - directe de type gouttelettes - contact proche (famille, personnel soignant (21%)) - vols aériens Airborne, Yu et al NEMJ indirecte - objets souillés ou mains contaminées (rare) «Maladie blouses blanches» D autant + que charge virale importante, contaminant proche. «superspreader» Dynamique épidémie : 2.7 infect secondaires par cas Riley et al, Science

29 Clinique Incubation : 2 à 11 j (moy 6j) Booth et al. JAMA 2003

30 Clinique Peiris et al, Lancet 203 Booth et al JAMA 2003 Evolution : risque d aggravation respi au cours 2ème semaine (25% séjour réa, la moitié VC, 10% mortalité surtt fct comorbidités)

31 Biologie Lymphopénie Thrombopénie Wong et al, BMJ 2003

32 Biologie : Anomalies à l admission Peiris et al Booth et al Lee et al n ALAT 34% - 23% CPK 26% 39% 32% LDH nd 87% 71% HypoNa nd - 20% HypoK nd 26% 25%

33 Radio Thorax / TDM pulmonaire Initiale Evolution

34 Cas possible Au 1 er /11/2002, toute personne présentant : - poussée fébrile (>38 C) ET - toux ou gêne respiratoire, anos auscult, anos radiologiques (si Rth déjà faite), désaturation ET au cours des 10 jours précédant : - contact rapproché avec un cas présumé ou probable de SRAS; et/ou - anamnèse de voyage ou de résidence dans une une zone où l'on a récemment signalé le SRAS

35 Prise en charge des cas présumés et probables Isolement +++ (chambre pression négative, ventilation fermée ) Déclaration InVs, DDASS Eviter aérosols +++, Personnel formé Hygiène = contrôle épidémie Matériel usage unique Masque (FFP2 visiteur, chir. patient) Lunettes, gants, surblouses, surchaussures Lavage des mains, désinfection eau de Javel Déchets filière DASRI pour incinération Mesures funéraires : soins de conservation non conseillés, crémation recommandée mais non obligatoire

36 Microbiologie expectorations, p. nasopharyngé, sang, sérum, urines, selles d'exclure les causes connues de pneumonie (causes atypiques) Détection virus RT-PCR rapide ms faux nég (pic multic. virale tardif J10) Isolement sur cultures cellulaires : Véro, P3 Sérologie Réponse Ac, plus tardif ELISA (J21) IF IgG J10

37 Antibiotiques Traitement Ribavirine? analogue nucléosique, (antiviral ARN) - in vitro, pas d inhibition de la réplication virale même à forte dose - toxicité : hémolyse 76% patients (Booth et al) - augm morbidité (Avendano et al) Lopinavir? ( CHU et al, thorax 2004) KALETRA? : combinaison lopinavir-ritonavir Corticoïdes? Utilisation systématique, précoce? Ho et al, AJRCM 2003 : intérêt des pulses de stéroïdes (moins O2, amélio RxT + rapide, moins de «rescue») Plasma de convalescent? VWS WONG hong kong medj 2003 Ig? Ali MB MEd J 2003 If? Davidson et al Curr Op Inf Dis 2003 Glycyrrhizin? Chloroquine? Vaccin?

38 Risque pandémie +++ Impact économique majeur