Déf : dermatose inflammatoire des follicules sébacés secondaire à une hyperséborrhée

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Edgar Germain
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1 Acné Dermato Fiche réalisée selon le plan MGS Item ECNi 109 Dernières mises à jour Sources Sommaire 1) Généralité 1 Déf : dermatose inflammatoire des follicules sébacés secondaire à une hyperséborrhée Physiopathologie : la sécrétion du sébum est principalement sous contrôle de la dihydrotestostérone. La séborrhée survient sous des taux normaux d androgènes circulants, elle est liée à une sensibilité particulière des récepteurs périphériques des sébocytes et kératinocytes (hyperandrogénie périphérique). Le formation du comédon est liée à une hyperprolifération des kératinocytes du follicule pilo-sébacé (anomalies de différenciation cellulaire). La flore des follicules sébacés est particulière chez les sujets acnéiques : elle est dominée par le Propionibacterium acnes (BG+), dont certaines souches ont un fort pouvoir inflammatoire sur le follicule. L acné n est donc pas une maladie infectieuse, mais une maladie inflammatoire (médiée par un agent infectieux 0 ) Epidémio 0

2 90% des ados (mais 25% avec PEC) débute à la puberté ++. 2) Diagnostic 1 Clinique Paraclinique Lésion typique A ) Clinique Il existe différents types associant 6 lésions élémentaires Lésions élémentaires 1 = séborrhée : touché gras de la peau, touche nez, front, joue, poitrine. Indispensable 2 = comédons ouverts : «points noirs». Bouchons cornés de 1-3 même (facile à exprimer et donnant un filament jaune avec bout noir 0 ) 3 = microkyste (ou comédon fermé) : Elevure de couleur normale de 2-3 mm. 4 = papule : élevure rouge, ferme, < 10 mm, ± douloureuse 5 = pustule : élevure purulente 6 = nodule : lésion > 10 mm, profonde, laissant des cicatrices => lésions rétentionnelles => lésions inflammatoires Formes cliniques Formes communes : acné rétentionnelle : acné mixte juvénile : 1 à 5 Formes graves : acné nodulaire (conglobata) : 1 à 6. S étend au tronc et à la racine des membres. Formation de tunnels suppuratifs et fistulisés entrainant des cicatrices déprimées.

3 acné fulminante (rare) : Début brutal, souvent chez le garçon, avec fièvre à C, arthralgies. Evolution nécrotique et hémorragique des lésions Autres formes particulières d acné acné néo-natale (androgènes maternels) acné prépubertaire : essentiellement rétentionnelle acné exogène : bouton d huile des mécano, produits cosmétiques acné de la femme adulte (>25 ans) : lésions rétentionnelles partie haute du visage, papules ou nodules mandibulaires acné lié à une endocrinopathie par hyperandrogénie, surtout chez la femme avec acné sévère ou persistante. Bilan nécessaire! acné excoriée : presque exclusivement féminine, érosions provoquées par des manipulations excessives de la peau B ) Paraclinique Inutile! C ) Diagnostic différentiel Dans toutes les autres folliculites, il n existe pas de comédons ni microkystes! Folliculites médicamenteuses : Lésions monomorphes (papulopustules), début brutal, régression à l arrêt du médicament. Médicaments en cause : androgène, POP, corticoïde, anti-épileptique Autres folliculites folliculite infectieuse (bactérienne, à demodex ou candida) rosacée (papulo-pustuleuse ou granulomatose) syphilides acnéiformes sarcoïdose 3) Evolution 0

4 Histoire naturelle : début à la puberté disparait avant 20 ans Complications : uniquement les formes sévères 4) PEC A ) Bilan 1 Généralement, aucun bilan paraclinique n est nécessaire. Bilan de gravité (clinique) 2 : échelle GEA (global acne evaluation) ne prenant en compte que l atteinte du visage, penser aux lésions du tronc Grade 0 : pas de lésion ; pigmentation résiduelle et érythème Grade 1 : très légère ; rares comédons ouverts ou fermés / papules Grade 2 : légère ; comédons et papulo-pustules touchant < 50% du visage Grade 3 : moyenne ; comédons et papulo-pustules touchant > 50% du visage, ± 1 nodule Grade 4 : sévère ; comédons et papulopustules touchant tout le visage, rares nodules Grade 5 : très sévère ; acné très inflammatoire recouvrant tout le visage avec des nodules Bilan étiologique : chez la femme, une acné persistante ou grave doit faire rechercher une endocrinopahtie : bilan hormonal (testostérone libre, 17-OH-progestérone, sulfate de DHA, Δ4-androstènedione) + échographie abdominale dans l hypothèse d un SOPK. B ) Traitement 2 Règles hygiéno-diététique

5 Toilette quotidienne ou bi-quotidienne avec des gels ou pain dermatologique sans savon (syndet) Application d une crême hydratante adaptée Ne pas manipuler les lésions! Eviter les produits alcoolisés ou antiseptique Le maquillage adapté à la peau acnéique est possible 0 Photoprotection Traitement médicamenteux Locaux : 1 application par jour, espacer 1 jour sur 2 ou 3 en cas d irritation locale Rétinoïde topique (RT) : adapalène, trétinoïne Peroxyle de benzoyle à 5% (POB) ATB local : érythromycine, clindamycine 1 Généraux (systémique) ATB systémique : doxycycline, lymécycline (érythromycine à réserver aux situations exceptionnelles sans autre option). Toujours en association avec un autre traitement local. Isotrétinoïne (! tératogène, CI grossesse stricte!) : au moins 0,5 mg/kg/j en dose d attaque, jusqu à une dose cumulée de mg/kg Gluconate de zinc : peut être prescrit pour des acnés inflammatoires grade 1 à 3 en cas de CI ou de mauvaise tolérance des autres traitements Notes : Le patient doit être informé du délai nécessaire à l observation d une amélioration (quelques semaines 2, 2 à 3 mois 1 ) et des effets indésirables (irritation et phototoxicité sous traitement local, décoloration des vêtements par le POB). Le seul traitement permettant d obtenir une guérison est l isotrétonoïne (50% dans les acnés sévères), tous les autres sont des traitements suspensifs. La prescription initiale d isotrétinoïne est réservée aux dermatologues, leur renouvellement est possible par tout médecin Indication

6 Le respect des RHD est systématique. Le traitement médicamenteux est introduit selon la volonté du patient (min 3 mois de traitement d attaque, puis traitement d entretien aussi longtemps que nécessaire) Grade GEA Traitement 0 RT ou RT + POB 1 RT ou POB Echec à 3 mois : RT + POB RT + POB Echec à 3 mois : 2 Intensification du traitement (changement de molécule / augmentation du dosage / de la fréquence) ATB local + (RT ou acide azélaïque) ATB général + RT + POB 3 (RT + POB) ou (ATB général + RT + POB) Echec à 3 mois : isotrétinoïne ATB général + RT + POB 4 Echec à 3 mois (ou plus tôt en cas de risque cicatriciel important ou de récidive rapide) : isotrétinoïne Isotrétonoïne (dose abaissée dans les formes avec forte composante rétentionnelle, 5 en prévention de l acné fulminans) ± précédée d une évacuation microchirurgicale des lésions rétentionnelles (en prévention des poussées inflammatoires de début de traitement) Source : Algorithme Recommandations de prise en

7 charge de l acné (SFD, ) Contraception et grossesse Contraception durant l acné 1e intention : lévonorgestrel 2e intention : norgestimate Grossesse et allaitement : reporter le traitement si possible, sinon le POB, le gluconate de zinc (à partir de T2) et éventuellement l érythromycine sont utilisables L association de 35 μg d éthinyl-estradiol et 2 mg d acétate de cyprotérone (Diane 35 ) était utilisée dans le traitement de l acné. Son rapport bénéfice-risque a été réévalué : elle n est plus recommandée dans le traitement de l acné, elle peut être utilisée à visée contraceptive mais pas en première intention (tenir compte du risque thrombo-embolique), et sans l associer à un traitement par isotrétinoïne.

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