Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 1

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1 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 1

2 Rédacteurs du rapport d'étude Jean Jacques Moulin 1, Emilie Labbe 1, Laurent Gerbaud 2 Investigateurs principaux et coordonnateurs Docteur Jean-Jacques Moulin 1, responsable du Pôle Publics vulnérables et Prévention du Cetaf Emilie Labbe 1, chargée d études, épidémiologiste, Pôle Publics vulnérables et Prévention du Cetaf Responsable de l évaluation Professeur Laurent Gerbaud 2, chef du département de Santé Publique du CHU de Clermont-Ferrand Financement Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la Pauvreté 1 Cetaf (Centre Technique d Appui et de Formation des Centres d examens de Santé) Avenue de Rochetaillée, BP 167, Saint-Etienne Cedex 02 2 Service de santé publique, CHU de Clermont-Ferrand, Bd Léon Malfreyt, Clermont-Ferrand cedex 1 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 2

3 Remerciements Les auteurs remercient toutes les personnes et institutions qui contribuent à la réalisation de l expérimentation PREMTES : les médecins du travail et les personnels des Services de Santé au Travail (SST) qui ont administré les questionnaires PREMTES, obtenu l accord des salariés pour passer l examen de santé et transmis les informations aux Centres d'examens de santé (CES), les médecins et personnels des CES pour la réalisation et l enregistrement des examens de santé, les Médecins Inspecteurs du Travail (DRTEFP) et les membres des Instituts Universitaires de Médecine du Travail (IUMT) et des CPAM qui ont contribué à la mise en place de l expérimentation sur le plan national, l UMRESTTE pour sa participation à l analyse des données professionnelles, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et le Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la Pauvreté pour avoir assuré le financement de l expérimentation, l UMRESTTE pour sa participation au traitement des données professionnelles. Ces remerciements vont tout particulièrement aux personnes qui se sont impliquées dans les groupes de travail loco-régionaux et dont les noms figurent ci-dessous : Avignon F Didier (CES) ME Troupel (SST) J Vernaz (CES) Bordeaux MH Bakkali (SST) JF Blanchemain (SST) P Brochard (IUMT) A Delaporte (CES) MA Desprez (CES) O Langla (SST) JL Lenain (CES) B Léger (CES) D Rindel (SST) Dijon C Cordier (SST) M Denuit (SST) S Morand (DIRECCTE) L Morhain (CES) M Mollot-Derel (CPAM) JF Rohmer (CES) J Taillardat Nancy T Godefroy (UC CMP) M Helfenstein (UC CMP) F Jabot (SST) M Léonard (DIRECCTE) C Paris (IUMT) P Sivel (SST) Roubaix - Tourcoing A Bachimont (CES) JM Brillet (DIRECCTE) D Debarge (SST) M Give (SST) Angoulême, Cognac JP Bel (SS) C Berson (DIRECCTE) A Brigand (CES) V Cadet (CES) M Chapeaucoup (CES) C Gatte (CES) R Granet (SST) S Schröder (SST) Charleville-Mézières Sedan M Benhassine (SST) M Delebassée (CES) S Harmand (SST) G Hourrier (CES) D Lenglet (CES) O Molon (CPAM) M Mortier (CES) S Richet (SST) Lyon A Bergeret (UMRESTTE) B Charbotel (UMRESTTE) H Debois (SST) C Ferrand (SST) R Mur (DIRECCTE) C Nitenberg (CES) B Pingault (SST) C Roset (SST) Toulon Dr Dobbeleare (SST) P Gomez (CES) C Kaltwasser (DIRECCTE) JC Le Pors (CPAM) L Rubino (SST) J Sinelle (SST) Annecy V Bellin (SST) A Chazaud (CPAM) R de Gaudemaris (IUMT) V Poquet (CES) Cholet D Goxe (CES-IRSA) B Royer (IRSA) C Tilliette (SST) Clermont-Ferrand C Audoin (ISBA) C de la Celle (ISBA) C Perreve (SST) La Roche sur Yon Fontenay le Comte D Baysset (SST) D Chupin (CES) Y Dopsent (SST) M Lambert (CPAM) MB Maréchal (SST) M Tassy (DIRECCTE) A Touranchet (DIRECCTE) Paris J Ameille (IUMT) JJ Bled (SST)) Valenciennes JM Brillet (DIRECCTE) A Leblanc (ANPS) JL Ledoux (SST) S Pecqueur (SST) Bayonne M Copin (MSA) F Darroux (CPAM) M Esteban (SST) C Prévost (MSA) A Spoerry (CES) A Tellechea (SST) Douai JM Brillet (DIRECCTE) A Moniez (SST) MP Vandernoot (CES) Dunkerque JM Brillet (DIRECCTE) D Duthoit (CES) E Le Bihan (SST) D Meurant (CPAM) Lille D Bonte (CES) JM Brillet (DIRECCTE) S Lubrez (SST) Saint Etienne Y Barbier (CES) M Depierre (CES) D Faucon (IUMT) JC Faure (SST) L Fontana (CHU Saint Etienne ) MN Malafosse (CES) M Moulin (CHU Saint Etienne ) R Mur (DIRECCTE) C Orset (SST) M Pellicier (CES) V Thoviste (SST) Les auteurs remercient également la CNAMTS pour avoir permis cette expérimentation : Catherine Bismuth (DDGOS) et Stéphane Seiller (DRP), le CES de Saint Etienne : Michel Depierre, ainsi que les personnes du Cetaf qui ont contribué à la réalisation du protocole : Carine Diver, Carine Chatain, Patrice Lahiani, Stéphanie Sabatier, Catherine Sass. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 3

4 Table des matières. Partie 1 : Résultats et évaluation Abréviations... 6 Résumé... 7 Introduction et objectif... 8 Contexte... 8 Le dispositif des CES et du Cetaf... 8 Convention d objectifs et de gestion : Etat - Assurance Maladie (COG)... 8 L examen de santé réalisé par les CES... 8 Le score EPICES... 8 Objectifs de l expérimentation et bénéfices attendus... 9 Matériel et méthodes Conception et organisation générale Mise en place et suivi de l expérimentation Enquête qualitative de satisfaction Gestion des données et méthodes statistiques Description de la population de l expérimentation Les services de Santé au Travail et les Centres d'examens de santé Procédures d inclusion des salariés Description de la population Données manquantes Types de SST et situation géographique Données socio-économiques Le dispositif de proposition acceptation - réalisation de l examen de santé Passation du questionnaire PREMTES et refus de remplissage Proposition de l examen de santé et vulnérabilité sociale Acceptation et refus de l examen de santé Réalisation de l examen de santé Synthèse et évaluation par rapport aux objectifs du protocole PREMTES Examens de santé demandés par les salariés Discussion sur les diversités observées entre SST et CES La santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale Population d étude et méthodes statistiques Indicateurs de santé Résultats Synthèse sur l état de santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale Données professionnelles et situations à risque de vulnérabilité sociale Professions et secteurs d activité Vulnérabilité sociale Indicateurs socio-économiques Secteurs d activités des entreprises Synthèse sur les situations à risque de vulnérabilité sociale Représentativité de l échantillon PREMTES Deux enquêtes nationales : SUMER et ESPS Comparaisons PREMTES SUMER ESPS Synthèse sur la représentativité de l échantillon PREMTES Enquête qualitative de satisfaction Questionnaire 1 : Enquête de satisfaction parmi le personnel des SST Questionnaire 2 : Enquête de satisfaction parmi le personnel des CES Questionnaire 3 : Enquête de satisfaction parmi les salariés PREMTES dans les SST Questionnaire 4 : Enquête de satisfaction parmi les salariés PREMETES dans les CES Synthèse sur l enquête qualitative Synthèse générale, conclusion Synthèse des résultats Communication et perspectives Annexes Annexe 1. Mise en place de l expérimentation Annexe 2. Suivi de l expérimentation Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 4

5 Annexe 3. Résultats et indicateurs d évaluation Indicateurs d évaluation par SST et par CES Demandes spontanées d examens de santé Annexe 4. La santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale Annexe 5. Enquête qualitative de satisfaction Annexe 6. Evaluation du mode de calcul du score EPICES utilisé dans l expérimentation (nombre de réponses défavorables) Références bibliographiques Table des matières. Partie 2 : Documents et questionnaires Documents et modes opératoires PREMTES Le questionnaire PREMTES La plaquette de sensibilisation Le modèle de convention tripartite SST CES/Structures de gestion Cetaf Le cahier technique Le «tableau des refus» du remplissage du questionnaire... Enquête qualitative Le questionnaire pour les personnels des SST (questionnaire n 1) le questionnaire pour les personnels des CES (questionnaire n 2) le questionnaire pour les salariés PREMTES des SST (questionnaire n 3) Le questionnaire pour les consultants PREMTES des CES (questionnaire n 4)... Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 5

6 Abréviations ANPS Association Nationale pour la Protection de la Santé ATMP Accidents du travail et maladies professionnelles CDD Contrat à durée déterminée CDI Contrat à durée indéterminée Cetaf Centre technique d'appui et de formation des centres d'examens de santé CES Centres d'examens de santé de l Assurance Maladie CITP Classification Internationale des Types de Professions CNAMTS Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés CNIL Commission nationale de l informatique et des Libertés COG Convention d objectifs et de gestion signée entre l Etat et l Assurance Maladie COPIL Comité de pilotage CPAM Caisse primaire d'assurance maladie DARES Direction de la Recherche, des Etudes et de la Statistique DIRECCTE Direction Régionale des Entreprises, de la Concurrence, de la Consommation, du Travail et de l Emploi DRP Direction des Risques Professionnels DRTEFP Direction régionale du travail, de l emploi et de la formation professionnelle DGT Direction générale du Travail EPICES Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les CES ESPS Enquête Santé et Protection Sociale HCSA Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la pauvreté IC 95% Intervalle de confiance à 95% ISBA Institut Santé Bourgogne Auvergne IRSA Institut Interrégional pour la Santé IUMT Institut universitaire de médecine du travail MIRT Médecin inspecteur régional du travail MSA Mutualité Sociale Agricole NAF Nomenclature d activités françaises OR Odds ratio PCS Profession et catégorie sociale PREMTES PREvention, Médecine du Travail, Examens de Santé RR Risque relatif SST Service de Santé au Travail SUMER Surveillance Médicale des Risques Professionnels UC-CMP Union de caisses Centre de Médecine Préventive UMRESTTE Unité Mixte de Recherche Epidémiologique et de Surveillance Transport Travail Environnement Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 6

7 Résumé Introduction. Les mutations socio-économiques en cours depuis trois dernières décennies dans les pays industrialisés sont à l origine d un processus de précarisation de l emploi qui, couplé aux difficultés socioéconomiques, renforce la désinsertion sociale et se répercute sur l accès aux soins et la santé. Objectif. Evaluer un partenariat entre des Services de Santé au Travail (SST) et des Centres d'examens de santé (CES) de l Assurance Maladie, visant à proposer aux travailleurs en situation de vulnérabilité sociale de passer le bilan de prévention des CES. Ce bilan, clinique, para-clinique et biologique, est conclu par des préconisations spécifiques aux problèmes de santé diagnostiqués, par des aides appropriées pour l ouverture de droits sociaux et par des informations sur l accès à des professionnels (dentistes, psychologues, diététiciens, centres de vaccination, dépistages organisés des cancers...) ou à diverses associations. Méthodes. Les travailleurs vulnérables ont été identifiés lors de la visite de médecine du travail grâce à un questionnaire socio-administratif auto administré comportant le score EPICES (score individuel de précarité reposant sur 11 questions binaires oui / non), de sorte que le bilan de prévention des CES soit proposé aux salariés identifiés comme vulnérables. Leur état de santé a été comparé à celui de travailleurs non vulnérables (selon EPICES), examinés dans les mêmes CES entre 2007 et 2008 dans le cadre de leur activité de routine, par la régression logistique multivariée. Résultats. L expérimentation a été conduite entre 2008 et 2010, auprès de 32 SST et 20 CES situés dans 10 régions françaises. Le questionnaire a été administré par 192 médecins du travail dans un échantillon aléatoire de salariés (femmes = 45,2%) suivis en services interentreprises (86,1%), autonomes d entreprises (7,3%) et hôpitaux (6,6%). Près de 71% des salariés sont employés en CDI temps plein ou temps partiel choisi et 28% ont des contrats de travail précaires (temps partiel non choisi, CDD, intérim, contrats aidés, saisonniers, intermittents). La représentativité de l échantillon PREMTES a été vérifiée par comparaison avec deux enquêtes nationales françaises (SUMER et Enquête Santé et Protection Sociale). Parmi l ensemble des travailleurs, 27,2% (4272) ont été identifiés comme vulnérables par le score EPICES. Le bilan de prévention leur a été proposé et près du quart de ces travailleurs (1015) se sont rendus dans les CES pour réaliser le bilan. Les données de santé montrent que, comparativement aux travailleurs non vulnérables, les risques de santé dégradée sont élevés et statistiquement significatifs pour la plupart des indicateurs étudiés : tabagisme, sédentarité, prise de médicaments psychotropes, non-recours au médecin et au dentiste, non suivi gynécologique, défaut d accès au dépistage du cancer du col de l utérus, perception négative de la santé, mauvais état buccodentaire, obésité, hypertension artérielle, diabète, hypertriglycéridémie, anémie (les odds ratios sont compris entre 1,50 et 3,50). Les données recueillies ont également permis d étudier les situations professionnelles à risque de vulnérabilité sociale : temps partiel non choisi, contrats aidés, intérim, CDD, emplois saisonniers, certains secteurs d activités tels que : services aux entreprises, services aux particuliers, BTP, hôtellerie, restauration, ménage à domicile. Une enquête qualitative de satisfaction (836 personnes interrogées) a fait ressortir une évaluation très positive de l expérimentation : les salariés n ont pas rencontré de difficulté pour remplir le questionnaire (95 %) et ont été satisfaits du bilan de prévention (96%), les médecins du travail n ont pas réduit le nombre de visites médicales (98%), les personnels des SST et des CES sont satisfaits du partenariat (76 %). Conclusion. L expérimentation montre : o que 27% des travailleurs sont en situation de vulnérabilité sociale, o qu ils sont à risque élevé de santé dégradée o et que près du quart d entre eux ont réalisé le bilan de prévention des CES. Ces résultats justifient de proposer le maintien et l extension du partenariat entre les SST et les CES. Le but est de faciliter l accès à la prévention, au parcours coordonné de soins et à divers relais dans le champ de la promotion et de l éducation pour la santé, et de contribuer au maintien dans l emploi des travailleurs en situation de vulnérabilité. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 7

8 Le rapport d'étude de l expérimentation PREMTES est présenté en deux parties : la «Partie 1» qui donne les résultats des analyses statistiques et les indicateurs d évaluation, la «Partie 2» qui renferme les questionnaires et divers documents utilisés lors de la mise en œuvre de l expérimentation (plaquette, conventions...). Introduction et objectif Contexte Les mutations socio-économiques survenues au cours des trois dernières décennies dans les pays industrialisés (délocalisations des outils de production industrielle, réduction des emplois de faible productivité, ajustement de ces emplois au rythme de la demande dans le tertiaire, externalisation d'une partie des fonctions de production...) sont à l origine d un double processus de précarisation : la montée du chômage et le développement de contrats de travail «précaires» : emplois sous intérim, contrats à durée déterminée, contrats aidés par l état, temps partiel contraint, emplois peu qualifiés ou faiblement rémunérés. Ces processus de dégradation des situations d'emplois ont été amplifiés par la récente crise financière et économique de Le développement des situations d instabilité professionnelle va de pair, au niveau de l individu, avec la fragilisation des liens sociaux, le sentiment de disqualification et l altération de l image de soi, la crainte de la perte d emploi et l incertitude pour l avenir. Ces sentiments, couplés aux difficultés économiques, renforcent le processus de désinsertion professionnelle et relationnelle, et se répercutent sur la santé. Il a été ainsi montré que ces travailleurs sont à risque de problèmes de santé et d accès aux soins [1-6]. Le dispositif des CES et du Cetaf Convention d objectifs et de gestion : Etat - Assurance Maladie (COG) Le développement de la prévention à l attention des populations vulnérables est une des priorités définies par la CNAMTS pour les CES et le Cetaf. Il est demandé d accentuer le ciblage de l examen de santé vers des publics en situation de vulnérabilité sociale, qui ne bénéficient pas, peu ou mal, de la démarche de prévention du médecin traitant, ou qui s inscrivent peu ou pas dans les dispositifs organisés de suivi, dépistage ou vaccinations qui leurs sont offerts. L examen de santé réalisé par les CES L examen de santé pratiqué par les CES est un bilan complet à la fois clinique, para-clinique et biologique, portant sur les grandes fonctions de l organisme. Des conseils en éducation pour la santé sont donnés à chaque étape de l examen, individuellement ou en séances collectives : alimentation, tabac, alcool, drogues, activité physique, hygiène buccodentaire... En fonction des besoins, des aides peuvent être apportées pour la déclaration du médecin traitant, l accès à une mutuelle, l ouverture de droits, la rencontre avec un travailleur social, l accès aux structures de dépistage organisé des cancers, l accès à divers professionnels (dentistes, psychologues, diététiciens...). Le CES veille à l observance de ces préconisations par un suivi durant les 6 mois suivant l examen. Le médecin traitant est le relais essentiel du CES en aval de l examen. L étude SPES (Suivi prospectif de l examen de santé), étude conduite auprès de 389 personnes en situation de précarité dans 11 CES, a montré que la réalisation de l examen de santé permet la prise en charge des problèmes de santé dépistés pour 80 % des consultants. Le score EPICES Le score EPICES est un score individuel de précarité (EPICES) reposant sur 11 questions binaires oui / non, chaque question étant affectée d un «poid». La combinaison des réponses oui / non et des poids pour un sujet donné permet le calcul du score qui varie de 0 (situation d absence de précarité) à 100 (situations de précarité maximum). Le seuil de score 30 permet de définir les «populations vulnérables» selon le score EPICES [8-11]. Le score EPICES est significativement lié aux données de comportements à risque, de non-recours aux soins, de santé perçue et de santé mesurée, les indicateurs de santé étant d autant plus perturbés que le score EPICES est plus élevé (relations «score dépendantes») [7-11]. Plusieurs publications ont été réalisées par le Cetaf pour montrer les propriétés du score et ses utilisations possibles : médecine générale [11], diabète et précarité [12], alimentation et précarité [13], précarité et facteurs de risque de cancer [14], déterminants des inégalités sociales de santé [15], violences subies [16]. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 8

9 L intérêt principal du score EPICES pour les CES consiste à appréhender des populations qui, tout en échappant aux indicateurs administratifs traditionnels de précarité, présentent les mêmes risques en matière de santé. Il est recommandé, au sein des CES, que le personnel du CES prenant en charge une personne précaire l informe de manière circonstanciée sur les services susceptibles de l aider matériellement (services sociaux ) et sur les dispositifs spécifiques auxquels elle peut avoir droit (CMUC, Aide à la complémentaire santé ) de manière à favoriser son accès aux soins. Objectifs de l expérimentation et bénéfices attendus L objectif est d expérimenter un partenariat entre des SST et des CES pour faire bénéficier les travailleurs en situation de vulnérabilité sociale de l examen de santé, dans le but de «faciliter l accès à la prévention et aux soins». Ces travailleurs constituent en effet une population à cibler en priorité pour les CES [7]. Ce partenariat doit être gagnant pour les trois parties concernées «Règle des 3 G» : Gagnant au niveau individuel pour les salariés par l accès à la prévention, au parcours coordonné de soins et divers relais (travailleurs sociaux et associations diverses dans le champ de la promotion ou l éducation pour la santé), Gagnant pour les SST par l offre de service des CES aux SST pour la prise en charge des populations vulnérables et les retours sur l état de santé des travailleurs, Gagnant pour les CES par l amélioration du recrutement des CES en direction des populations vulnérables, visant à une meilleure efficience du dispositif des CES. Des bénéfices sont également attendus au niveau sociétal par l apport de connaissances : en épidémiologie : état de santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale et identification de secteurs professionnels à risque de précarité d emploi, en santé publique : contribution de l expérimentation PREMTES aux politiques de santé publique visant à réduire les inégalités de santé. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 9

10 Matériel et méthodes Conception et organisation générale Pilotage de l expérimentation Comité de pilotage. Un comité de pilotage a été mis en place. Il est animé par le Cetaf.. Il est composé de médecins des SST et des CES, de MIRT, d IUMT, de la CNAMTS, de la branche ATMP de la Sécurité Sociale et du HCSA. Il s est réunit 2 à 3 fois par an, soit un total de 9 réunions de novembre 2007 à décembre 2010 (cf. annexe 1). Les réunions du comité de pilotage ont été l occasion d échanger sur les retours d expérience des SST, des CES et du Cetaf: Des décisions pour l amélioration ont été prises suite à ces échanges. Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la Pauvreté. L expérimentation PREMTES est l un des projets soutenus dans le cadre de l appel à projets pour des Expérimentations Sociales mis en oeuvre par le HCSA. La convention de partenariat financier avec le Cetaf a été signée en mai Protocole, documents et questionnaires Le protocole et les divers documents ont été finalisés par le comité de pilotage : o plaquette de sensibilisation (cf. Partie 2), o questionnaire PREMTES (cf. Partie 2), o modèle type de convention tripartite (cf. Partie 2), o cahier technique (cf. Partie 2). o tableau des refus de remplissage du questionnaire (cf. Partie 2). L avis favorable de la CNIL a été délivré le 6 mai 2008 (avis n ). Rappel sur le dispositif, le questionnaire PREMTES Le questionnaire PREMTES (cf. Partie 2) est proposé à un échantillon aléatoire de salariés lors de la visite de médecine du travail. Ce questionnaire permet, à l aide du score EPICES, l identification des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale. L intérêt principal du score EPICES pour les CES est d appréhender des populations qui, tout en échappant aux indicateurs administratifs traditionnels de précarité, présentent les mêmes risques en matière de santé, et d informer ces populations de manière circonstanciée sur les services susceptibles de l aider matériellement (services sociaux ) et sur les dispositifs spécifiques auxquels elle peut avoir droit (CMUC, Aide à la complémentaire santé ) de manière à favoriser son accès aux soins. Le calcul informatisé du score EPICES n étant pas systématiquement possible durant la visite de médecine du travail, l identification des travailleurs vulnérables (score EPICES est 30) repose sur le nombre de réponses défavorables aux questions du score (cf. figure 2): o au moins quatre réponses défavorables pour les salariés âgés de plus de 25 ans, o au moins cinq réponses défavorables pour les salariés âgés de 16 à 25 ans, o proposition en fonction de situations particulières évaluées par le médecin du travail. Figure 1. Identification des travailleurs en situation de vulnérabilité par le score EPICES Les 11 questions du score EPICES Rencontrer un travailleur social Rencontrer des difficultés financières Bénéficier d'une assurance maladie complémentaire Vivre en couple Être propriétaire de son logement Sport au cours des 12 derniers mois Spectacle au cours des 12 derniers mois Vacances au cours des 12 derniers mois Contact familial au cours des 6 derniers mois Aide en cas de besoin : Hébergement Aide matérielle Oui Non Réponses favorables Réponses défavorables Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 10

11 L examen de santé est alors proposé à ces travailleurs à l aide d une plaquette de sensibilisation ad hoc (cf. Partie 2). Les salariés qui ont accepté sont invités à se rendre au CES pour réaliser l examen de santé. Les retours aux SST sont de trois types : compte rendu individuels des examens de santé adressés par les CES, bulletins de situations régulièrement adressés par le Cetaf données socio-économiques et données de santé sur les travailleurs vulnérables, sous forme de statistiques anonymes agrégées. Les indicateurs d évaluation Figure 2. Le dispositif et les indicateurs d évaluation Taux de refus de remplissage du questionnaire N /(N+N ) Taux de proposition de l examen de santé n1/n Taux d acceptation de l examen de santé n2/n1 Taux de réalisation de l examen de santé n3/n2 Taux de travailleurs vulnérables ayant réalisé l examen de santé n3/n1 N N Refus Questionnaire Questionnaire PREMTES Décision Accueil en Médecine du travail Cetaf Médecin traitant Examen réalisé Centre d examens de santé n 3 Non proposé Plaquette Proposé Accepté n 1 Refus n 2 Non réalisé Mise en place et suivi de l expérimentation Les procédures mises en œuvre pour la mise en place et le suivi de l expérimentation, ainsi que leur déroulement chronologique, sont décrites dans les annexes 1 et 2. Figure 3. Déroulement chronologique réunions COPIL 20 communications 31 réunions d information 32 conventions 34 réunions techniques 14 bulletins de situation 17 réunions de suivi 3 communications Enquête de satisfaction Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 11

12 Mise en place de l expérimentation 23 actions de communication d appel à volontariat [17 27]. La mise en place de l expérimentation a été précédée de plusieurs actions de communication conduites de 2007 à Ces actions s adressaient aux partenaires potentiels du Cetaf et des CES : partenaires de terrain et partenaires institutionnels. Les objectifs étaient de faire connaître le protocole PREMTES, d en montrer la légitimité, de susciter des volontariats et d obtenir des accords de participation des SST. Ces actions comprennent la rédaction d articles dans la presse spécialisée, des communications orales à des colloques ou congrès, des prises de contact avec les partenaires institutionnels concernés. 31 réunions d information. Des réunions d information ont été organisées dans les SST et les CES. Ces réunions visaient à informer les partenaires sur l expérimentation PREMTES : objectif, dispositif, évaluation, bénéfices, valorisation conventions. Suite aux réunions d information, des conventions tripartites ont été signées avec les SST qui ont accepté de participer à l expérimentation. Chaque convention est signée par le SST, la structure de gestion du CES et le Cetaf.. 34 réunions techniques. Des groupes de travail ont été mis en place localement pour chaque partenariat SST CES. Ces groupes comprennent des membres du SST, du CES, du Cetaf et, selon les cas, de la DIRECCTE, de la CPAM ou de l IUMT. Ces groupes organisent des réunions techniques dont l objectif est de permettre l appropriation, par les personnels des SST et des CES, des procédures de fonctionnement telles que décrites dans le cahier technique (cf. Partie 2). Test de passation du questionnaire PREMTES Un test de passation des questionnaires a été effectué en novembre décembre 2008, sur 200 questionnaires, dans les SST de Saint Etienne CHU et d Annecy. Ce test a conduit à la version définitive du questionnaire en décembre Suivi de l expérimentation 14 bulletins de situation. Des bulletins de situation ont été régulièrement envoyés par le Cetaf aux SST et aux CES. Ces bulletins donnent les valeurs des indicateurs d évaluation pour chaque SST et pour l ensemble du dispositif. 9 réunions du comité de pilotage. Les réunions du comité de pilotage sont l occasion d échanger sur les retours d expérience des SST, des CES et du Cetaf. Des décisions pour l amélioration ont été prises suite à ces échanges. 17 réunions de suivi SST CES. Des réunions de suivi ont été organisées à l automne 2009 par des SST et des CES qui étaient entrés dans l expérimentation au début de l année Résultats chiffrés du suivi Figure 4. Chronologie de la réception mensuelle des questionnaires par le Cetaf Nombres de questionnaires reçus par mois oct-08 nov-08 déc-08 janv-09 févr-09 mars-09 avr-09 mai-09 juin-09 juil-06 aout-09 sept-09 oct-09 nov-09 déc-09 janv-10 févr-10 mars-10 avr-10 mai-10 juin-10 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 12

13 Figure Chronologie de l établissement des indicateurs par trimestres PREMTES : indicateurs trimestriels Nombres de salariés Nombres d'examens proposés Nombres d'examens acceptés Nombres d'examens réalisés 0 4ème tr er tr ème tr ème tr ème tr er tr ème tr ème tr ème tr 2010 Enquête qualitative de satisfaction Une enquête qualitative par auto-questionnaires a été conduite afin de recueillir des informations sur les modes opératoires mis en œuvre dans les SST et les CES, ainsi que sur les niveaux de satisfaction et opinion des personnels et des travailleurs qui ont participé à l expérimentation. Cette enquête a été conduite de mars à juin Elle repose sur 4 auto-questionnaires qui ont été rédigés par le comité de pilotage : questionnaire destiné aux personnels impliqués dans PREMTES dans les SST: médecins du travail, infirmières, secrétaires, personnels administratifs (questionnaire n 1), questionnaire destiné aux personnels impliqués dans PREMTES dans les CES : médecins, infirmières, secrétaires, personnels administratifs (questionnaire n 2), questionnaire destiné à un échantillon aléatoire de 25 salariés, administré dans les SST, à des salariés qui ont rempli le questionnaire PREMTES, en fin de visite médicale (questionnaire n 3), questionnaire destiné à un échantillon aléatoire de 25 consultants PREMTES, administré dans les CES le jour de l examen de santé à la suite de l examen (questionnaire n 4). Les résultats détaillés sont présentés dans l annexe 4. Gestion des données et méthodes statistiques Les questionnaires PREMTES remplis ont été régulièrement adressés au Cetaf par les SST. Le Cetaf en a assuré la saisie informatique sur plate-forme de lecture optique automatique. Ceci a permis les retours périodiques aux SST et CES dans les bulletins de situation. Les questionnaires de l enquête qualitative ont été saisis manuellement. Les données des examens de santé ont été saisis dans les systèmes d information des CES et extraites pour le Cetaf. Les bases de données ainsi constituées ont été gérées par le Cetaf. Le calcul informatisé du score EPICES n étant pas possible dans les conditions de réalisation de l expérimentation, on a utilisé une approche de ce calcul basé sur le nombre de réponses défavorables aux questions du score. Cette méthode a été comparée au calcul habituel du score sur la base des coefficients des questions. Les résultats sont donnés dans l annexe 6 : sensibilité et spécificité. Les professions renseignées «en clair» par les salariés ont été codées selon la Classification Internationale des Types de Professions (CITP) 2008 publiée par le Bureau International du Travail (BIT). Ce codage a été effectué en collaboration par le Cetaf et l UMRESTTE. Les codes NAF 2008 d activités des entreprises (INSEE) ont été utilisés pour décrire les secteurs d activité des entreprises. La représentativité de l échantillon PREMTES a été évaluée en comparant la population PREMTES à deux enquêtes nationales conduites dans des échantillons représentatifs de la population nationale : enquête SUMER (Ministère du Travail) et ESPS (IRDES). Ce travail a été conduit dans le cadre de la collaboration collaboration Cetaf UMRESTTE. Les données de santé ont été extraites du système d information des CES à partir des requêtes élaborées par le CES de Saint Etienne. Le Cetaf a procédé à l agrégation de l ensemble de ces données. Le Cetaf a également Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 13

14 procédé à la vérification de l ensemble des bases de données : contrôle des effectifs, des données manquantes, des données erronées. Des plans d analyse statistique ont été définis afin : o de calculer les indicateurs d évaluation, o de décrire la population de salariés PREMTES (données socio-professionnelles et données de santé) o de comparer l état de santé de cette population de travailleurs à celui de l ensemble des consultants des CES ayant un emploi pris comme population de référence. Les analyses ont été effectuées à l aide du logiciel SPSS. Les méthodes statistiques sont : o le test du χ 2, o la méthode de régression logistique multivariée, donnant des OR (odds ratios) et leurs IC 95%, mise en œuvre pour comparer la population des travailleurs PREMTES à celle de la référence. Les régressions sont ajustées sur l âge et le sexe, o afin de faciliter l interprétation des OR, les risques relatifs ajustés (RR) et les IC 95% ont été calculés suivant la méthode proposée par Zhang et Yu [28], o la régression pas à pas ascendante. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 14

15 Description de la population de l expérimentation Les services de Santé au Travail et les Centres d'examens de santé Suite aux actions de communication conduites dans le cadre de l appel à volontariat des SST (cf. «Mise en place de l expérimentation»), 32 SST ont accepté de participer à l expérimentation PREMTES. Ces SST correspondent à 20 CES pour la réalisation des examens de santé. Les CES sont gérés par les CPAM et les autres structures de gestion : ANPS, Centre Hospitalier de Roubaix, Institut Pasteur de Lille, IRSA, ISBA, UC-CMP. Chaque partenariat entre un SST et un CES est formalisé par une convention tripartite signée par le SST, la structure de gestion du CES et le Cetaf (tableau ci-dessous). Tableau 1. Les Services de Santé au Travail et les Centres d'examens de santé N Services de Santé au Travail Centres d'examens de santé / Structures de gestion Signature des conventions 1 Saint-Etienne CHU Saint-Etienne / CPAM Novembre Annecy ANST Annecy / CPAM Décembre Sedan CSTS Charleville - Mézières / CPAM Décembre Bayonne SIMETRA Bayonne / CPAM Janvier Bayonne ASTPB Bayonne / CPAM Janvier Bayonne MSA Bayonne / CPAM Mars Bordeaux AHI 33 Bordeaux / CPAM Février Fontenay le Comte AHSTSV La Roche sur Yon / CPAM Février La Roche sur Yon - Pouzauges La Roche sur Yon / CPAM Février Charleville - Mézières CHG Charleville - Mézières / CPAM Février Clermont - Ferrand Clermont - Ferrand / ISBA Mars La Roche sur Yon SISTRY La Roche sur Yon / CPAM Février Bordeaux SSTI Bordeaux / CPAM Mars Saint Etienne SLST Saint-Etienne / CPAM Mars Cholet SMIEC Cholet / IRSA Avril Avignon AIST Avignon / CPAM Avril Dunkerque CEDEST Dunkerque / CPAM Mai Lille AMEST Lille / Institut Pasteur Mai Roubaix - Tourcoing AIMST Roubaix / CHR Roubaix Mai Douai SISTRAD Douai / CPAM Mai Dijon Mutualité Dijon / CPAM Septembre Nancy ALSMT Nancy / UC-CMP Juin Angoulême SISTA Angoulême / CPAM Juin Cognac SISTAC Angoulême / CPAM Juin Dijon CPAM Dijon / CPAM Juillet Dijon CRAM Dijon / CPAM Juillet Toulon SIST83 Toulon / CPAM Juillet Dijon BTP21 Dijon / CPAM Juillet Lyon CPAM Lyon / CPAM Août Valenciennes ASTAV Valenciennes, Cambrai / ANPS Septembre Lyon AST Grand Lyon Lyon / CPAM Septembre Lyon BTP Lyon / CPAM Octobre 2009 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 15

16 Les SST sont le plus souvent des services interentreprises (24) et plus rarement des services autonomes (6) et des services de la fonction publique hospitalière (2). Tableau 2. Types de Services de Santé au Travail Types de SST Description des Services de Santé au Travail Nb % Nb % Services interentreprises Régime général Régime général secteur BTP MSA Services autonomes Entreprises manufacturières Mutualité Française Assurance Maladie Fonction publique hospitalière Les SST proviennent majoritairement des régions Aquitaine (5), Bourgogne (4), Nord - Pas de Calais (5), Pays de Loire (4) et Rhône-Alpes (6). Tableau 3. Répartition des SST par régions Figure 6. Répartition des SST par régions Régions Nb % Aquitaine Auvergne Bourgogne Champagne - Ardennes Lorraine Nord - Pas de Calais PACA Pays de Loire Poitou - Charentes Rhône-Alpes Répartition géographique des SST et des CES Dunkerque 32 Services de Santé au Travail Lille Roubaix, Tourcoing 20 Centres d examens de santé Douai * Valenciennes * * * * * * Cambrai * Sedan Charleville-Mézières * Nancy * * Cholet La Roche sur Yon Fontenay le Comte * Dijon * Angoulême Cognac Clermont-Ferrand * * Saint Etienne Annecy Lyon * * * Bordeaux * Avignon * Bayonne * Toulon Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 16

17 Le nombre total de médecins du travail qui ont participé à la passation des questionnaires PREMTES est de 192, variant de 1 à 27 par SST (tableau 4). Dans les 32 conventions tripartites signées, chaque SST s engage à proposer le questionnaire PREMTES à un échantillon aléatoire de salariés, la taille de l échantillon dépendant du nombre de médecins du travail volontaires par SST. Un total de questionnaires a été envoyé par le Cetaf aux SST, ce nombre variant de 100 à 2100 par SST et correspondant approximativement à 100 questionnaires par médecin du travail (tableau 4). Tableau 4. Nombres de médecins du travail et de questionnaires par SST Services de Santé au Travail Médecins du travail Envois - réception des questionnaires envoyés (conventions) reçus (N) % envoyés / reçus Angoulême SISTA Annecy ANST Avignon AIST Bayonne ASTPB Bayonne MSA Bayonne SIMETRA Bordeaux AHI Bordeaux SSTI Charleville - Mézières CHG Cholet SMIEC Clermont - Ferrand Cognac SISTAC Dijon BTP Dijon CPAM Dijon CRAM Dijon Mutualité Douai SISTRAD Dunkerque CEDEST Fontenay le Comte AHSTSV La Roche sur Yon - Pouzauges La Roche sur Yon SISTRY Lille AMEST Lyon AST Grand Lyon Lyon BTP Lyon CPAM Nancy ALSMT Roubaix - Tourcoing AIMST Saint Etienne SLST Saint-Etienne CHU Sedan CSTS Toulon SIST Valenciennes ASTAV Le nombre total de questionnaires remplis et retournés au Cetaf est de N = , soit un taux de retour de 77,0%. Trois SST sont sortis prématurément de l expérimentation, 1 à 2 mois après le début, avec des taux de retour variant entre 3 et 7%. Le taux de retour est de 85,3% pour les 29 SST qui ont conduit l expérimentation à son terme, les taux de retour variant entre 52% et 100% en fonction des services (tableau ci-dessus). Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 17

18 Procédures d inclusion des salariés L enquête qualitative a montré que les procédures de sélection aléatoire des salariés pour la remise du questionnaire PREMTES ont été systématiquement utilisées (cf. tableau ci-dessous). De manière occasionnelle, les médecins du travail ont surreprésenté certaines catégories de travailleurs (intérim, travailleurs saisonniers, salariés en difficulté socio-économiques, salariés n ayant jamais eu de bilan médical. Ces dernières situations restent relativement marginales et concernent moins de 5 % de l échantillon. Tableau 5. Echantillonnage des salariés dans les SST Procédures d'inclusion des salariés* Nb % Echantillonnage aléatoire des salariés Nb % 1/2 journée aléatoire journée aléatoire ou fixe salarié / n Les n premiers Heures de visite Tous les salariés * Enquête qualitative auprès des personnels des SST (201 questionnaires) Description de la population Données manquantes Les taux de données manquantes sont donnés dans le tableau ci-dessous. La plupart des taux sont inférieurs à 6 %. Le seul taux supérieur à cette valeur est observé pour la question sur le choix de travailler à temps partiel ou en intérim (16,9 %). Tableau 6. Données manquantes Données manquantes Nb % SST % Sexe % Age % Professions % Statut emploi % Temps de travail % Choix temps de travail % Nature visite % Codes NAF % PCS % Déclaration médecin traitant % Questions du score EPICES Recours travailleur social % Difficultés financières % Couverture maladie complémentaire % Vie en couple % Propriétaire logement % Sport % Spectacle % Vacances % Contacts familiaux % Aide hébergement % Aide matérielle % Score EPICES non calculable % Concernant les réponses aux questions du score EPICES, les taux de valeurs manquantes sont inférieurs à 1,5 %. Il en résulte que le seuil de vulnérabilité selon les réponses aux questions du score EPICES (basé sur le nombre de réponses défavorables) a pu être calculé pour de 98 % des salariés. Synthèse. Les taux de données manquantes à l auto-questionnaire sont peu élevés. Le score EPICES a été calculé pour plus de 98 % des salariés de l expérimentation. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 18

19 Types de SST et situation géographique Les SST sont le plus souvent des services interentreprises (86,6%) et plus rarement des services autonomes (6,8%) et des services de la fonction publique hospitalière (6,6%). Tableau 7. Distribution des salariés par types de SST Répartition des salariés par types de SST Salariés Types de Services de Santé au Travail Nb % Services interentreprises Régime général Régime général BTP MSA Services autonomes Entreprises manufacturières Mutualité Française Assurance Maladie Fonction publique hospitalière Les salariés proviennent majoritairement des régions Aquitaine (20,5%), Nord - Pas de Calais (17,9%), Pays de Loire (16,6%) et Rhône-Alpes (21,1%). Tableau 8. Distribution des salariés par régions Répartition des salariés par régions Régions Nb % Aquitaine Auvergne Bourgogne Champagne - Ardennes Lorraine Nord - Pas de Calais PACA Pays de Loire Poitou - Charentes Rhône-Alpes Données socio-économiques Les tableaux suivants donnent la distribution de la population en fonction des critères socio-administratifs : sexe, âge, PCS, temps de travail temps partiel et intérim choisi / non choisi, types de contrats de travail, type de visite médicale, déclaration du médecin traitant, réponses aux questions du score EPICES, proportions de travailleurs en situation de vulnérabilité sociale. La population de personnes comprend 54,8 % d hommes et 45,2 % de femmes. L âge moyen est de 36,8 ans (SD 11,5). Les salariés se répartissent en cadres (10,2 %), professions intermédiaires (22,0 %), employés (29,5 %) et ouvriers (38,3 %). Les contrats de travail sont CDI (74,1 %), CDD (13,0 %), intérim (8,8 %), saisonniers (1,2 %), contrats aidés (1,1 %), intermittents (0,6 %) et apprentis (1,2 %). Le temps partiel non choisi représente 42.8 % des emplois à temps partiel. L intérim non choisi représente 55.1 % des emplois en intérim. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 19

20 Tableau 9. Description de la population de l expérimentation Sexe Age Données socio-économiques Nb % Hommes Femmes ans ans ans ans ans Professions et catégories sociales (PCS) Cadres Professions intermédiaires Employés Ouvriers Types de contrats de travail CDI CDD Contrats aidés Intérim Saisonniers Intermittents Apprentis Temps de travail Temps plein % Temps partiel % Temps partiel Choisi % Non choisi % Intérim Choisi % Non choisi % Tableau 10. Description de la population de l expérimentation (suite) Types de contrats de travail Nb % CDI tps plein % CDI tps partiel choisi % CDI tps partiel non choisi % CDD tps plein % CDD tps partiel choisi % CDD tps partiel non choisi % Intérim Choisi % Intérim non choisi % Contrat aidé % Saisonnier % Intermittent % Apprenti % % Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 20

21 Le tableau ci-dessous donne les résultats suivants : Les salariés ont été vus en visites de suivi systématique (58,5 %), visites d embauche (29,1 %), visites de reprise (8,7 %) ou visites spontanées (2,8 %). La proportion de salariés ayant déclaré un médecin traitant à l Assurance maladie est de 93,3 % de l effectif. Les questions du score EPICES qui sont le plus souvent défavorables sont : non propriétaire du logement (53.5%), ne pas vivre en couple (35.7 %), non pratique de sport (32.1 %), absence de vacances (32.6 %). La proportion de l ensemble des travailleurs identifiés comme vulnérables selon le score EPICES est de 27.2 %. Tableau 11. Description de la population de l expérimentation (suite) Visites médicales, médecin traitant, score EPICES Nb % Type de visite médicale Suivi % Embauche % Reprise % Spontanée % Reprise+Suivi % Suivi+Spontanée % Déclaration médecin traitant à l'assurance Maladie Oui % Non % Réponses défavorables aux questions EPICES Recours travailleur social (oui) % Difficultés financières (oui) % Couverture maladie complémentaire (non) % Vie en couple (non) % Propriétaire logement (non) % Sport (non) % Spectacle (non) % Vacances (non) % Contacts familiaux (non) % Aide hébergement (non) % Aide matérielle (non) % Travailleurs "vulnérables" * Oui % Non % * 5 réponses défavorables au score EPICES si ans et 4 réponses défavorables si 26 ans et plus Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 21

22 Le dispositif de proposition acceptation - réalisation de l examen de santé Les ci-après donnent les taux de proposition, acceptation et réalisation de l examen de santé par SST. L annexe 3 donne en détails les nombres d examens de santé proposés, acceptés et réalisés par SST et par CES. Passation du questionnaire PREMTES et refus de remplissage La remise du questionnaire PREMTES (cf. Partie 2) a été effectuée par du personnel formé dans les SST, le plus souvent des secrétaires (75%) et plus rarement par des infirmières (13%) ou par des médecins (18%). Cette remise de questionnaires était le plus souvent effectuée à l arrivée du salarié (84%), plus rarement à la fin de la visite (12%) ou à un autre moment (4%). Le temps mis par les salariés pour remplir le questionnaire est < 5 minutes (44%), 5 à 10 minutes (48%). Il a été «souvent» ou «très souvent» nécessaire d aider les salariés à remplir le questionnaire dans 17% des cas, essentiellement en raison de problèmes de lecture du questionnaire. Les refus de remplissage des questionnaires ont été comptabilisés au jour le jour par 25 SST qui ont utilisé le «tableau des refus» (cf. Partie 2). Au total, N = 222 refus ont été enregistrés, soit un taux de refus de 1,7 %. Ce taux est particulièrement bas et montre une bonne acceptation du questionnaire PREMTES. Proposition de l examen de santé et vulnérabilité sociale L identification des travailleurs vulnérables et la proposition de l examen de santé reposent essentiellement le score EPICES et, plus rarement, sur l appréciation de situations individuelles des salariés. La proposition de l examen de santé a été effectuée le plus souvent par des médecins du travail (79%) et, plus rarement, par des secrétaires (21%) ou des infirmières (7%). Le transparent ad hoc (cf. Partie 2) a été utilisé dans 84% des cas. Figure 7. Taux de vulnérabilité et de proposition de l examen de santé par SST Taux de travailleurs vulnérables (EPICES) et de proposition de l'examen de santé (%) Angoulême SISTA Annecy ANST Avignon AIST Bayonne ASTPB Bayonne MSA Bayonne SIMETRA Bordeaux AHI 33 Bordeaux SSTI Charleville - Mézières CHG Cholet SMIEC Clermont - Ferrand Cognac SISTAC Dijon BTP21 Dijon CPAM Dijon CRAM Dijon Mutualité Douai SISTRAD Dunkerque CEDEST Fontenay le Comte AHSTSV La Roche sur Yon - Pouzauges La Roche sur Yon SISTRY Lille AMEST Lyon AST Grand Lyon Lyon BTP Lyon CPAM Nancy ALSMT Roubaix - Tourcoing AIMST Saint Etienne SLST Saint-Etienne CHU Sedan CSTS Toulon SIST83 Valenciennes ASTAV Ensemble SST Travailleurs vulnérables Proposition examen Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 22