Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 1

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1 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 1

2 Rédacteurs du rapport d'étude Jean Jacques Moulin 1, Emilie Labbe 1, Laurent Gerbaud 2 Investigateurs principaux et coordonnateurs Docteur Jean-Jacques Moulin 1, responsable du Pôle Publics vulnérables et Prévention du Cetaf Emilie Labbe 1, chargée d études, épidémiologiste, Pôle Publics vulnérables et Prévention du Cetaf Responsable de l évaluation Professeur Laurent Gerbaud 2, chef du département de Santé Publique du CHU de Clermont-Ferrand Financement Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la Pauvreté 1 Cetaf (Centre Technique d Appui et de Formation des Centres d examens de Santé) Avenue de Rochetaillée, BP 167, Saint-Etienne Cedex 02 2 Service de santé publique, CHU de Clermont-Ferrand, Bd Léon Malfreyt, Clermont-Ferrand cedex 1 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 2

3 Remerciements Les auteurs remercient toutes les personnes et institutions qui contribuent à la réalisation de l expérimentation PREMTES : les médecins du travail et les personnels des Services de Santé au Travail (SST) qui ont administré les questionnaires PREMTES, obtenu l accord des salariés pour passer l examen de santé et transmis les informations aux Centres d'examens de santé (CES), les médecins et personnels des CES pour la réalisation et l enregistrement des examens de santé, les Médecins Inspecteurs du Travail (DRTEFP) et les membres des Instituts Universitaires de Médecine du Travail (IUMT) et des CPAM qui ont contribué à la mise en place de l expérimentation sur le plan national, l UMRESTTE pour sa participation à l analyse des données professionnelles, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et le Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la Pauvreté pour avoir assuré le financement de l expérimentation, l UMRESTTE pour sa participation au traitement des données professionnelles. Ces remerciements vont tout particulièrement aux personnes qui se sont impliquées dans les groupes de travail loco-régionaux et dont les noms figurent ci-dessous : Avignon F Didier (CES) ME Troupel (SST) J Vernaz (CES) Bordeaux MH Bakkali (SST) JF Blanchemain (SST) P Brochard (IUMT) A Delaporte (CES) MA Desprez (CES) O Langla (SST) JL Lenain (CES) B Léger (CES) D Rindel (SST) Dijon C Cordier (SST) M Denuit (SST) S Morand (DIRECCTE) L Morhain (CES) M Mollot-Derel (CPAM) JF Rohmer (CES) J Taillardat Nancy T Godefroy (UC CMP) M Helfenstein (UC CMP) F Jabot (SST) M Léonard (DIRECCTE) C Paris (IUMT) P Sivel (SST) Roubaix - Tourcoing A Bachimont (CES) JM Brillet (DIRECCTE) D Debarge (SST) M Give (SST) Angoulême, Cognac JP Bel (SS) C Berson (DIRECCTE) A Brigand (CES) V Cadet (CES) M Chapeaucoup (CES) C Gatte (CES) R Granet (SST) S Schröder (SST) Charleville-Mézières Sedan M Benhassine (SST) M Delebassée (CES) S Harmand (SST) G Hourrier (CES) D Lenglet (CES) O Molon (CPAM) M Mortier (CES) S Richet (SST) Lyon A Bergeret (UMRESTTE) B Charbotel (UMRESTTE) H Debois (SST) C Ferrand (SST) R Mur (DIRECCTE) C Nitenberg (CES) B Pingault (SST) C Roset (SST) Toulon Dr Dobbeleare (SST) P Gomez (CES) C Kaltwasser (DIRECCTE) JC Le Pors (CPAM) L Rubino (SST) J Sinelle (SST) Annecy V Bellin (SST) A Chazaud (CPAM) R de Gaudemaris (IUMT) V Poquet (CES) Cholet D Goxe (CES-IRSA) B Royer (IRSA) C Tilliette (SST) Clermont-Ferrand C Audoin (ISBA) C de la Celle (ISBA) C Perreve (SST) La Roche sur Yon Fontenay le Comte D Baysset (SST) D Chupin (CES) Y Dopsent (SST) M Lambert (CPAM) MB Maréchal (SST) M Tassy (DIRECCTE) A Touranchet (DIRECCTE) Paris J Ameille (IUMT) JJ Bled (SST)) Valenciennes JM Brillet (DIRECCTE) A Leblanc (ANPS) JL Ledoux (SST) S Pecqueur (SST) Bayonne M Copin (MSA) F Darroux (CPAM) M Esteban (SST) C Prévost (MSA) A Spoerry (CES) A Tellechea (SST) Douai JM Brillet (DIRECCTE) A Moniez (SST) MP Vandernoot (CES) Dunkerque JM Brillet (DIRECCTE) D Duthoit (CES) E Le Bihan (SST) D Meurant (CPAM) Lille D Bonte (CES) JM Brillet (DIRECCTE) S Lubrez (SST) Saint Etienne Y Barbier (CES) M Depierre (CES) D Faucon (IUMT) JC Faure (SST) L Fontana (CHU Saint Etienne ) MN Malafosse (CES) M Moulin (CHU Saint Etienne ) R Mur (DIRECCTE) C Orset (SST) M Pellicier (CES) V Thoviste (SST) Les auteurs remercient également la CNAMTS pour avoir permis cette expérimentation : Catherine Bismuth (DDGOS) et Stéphane Seiller (DRP), le CES de Saint Etienne : Michel Depierre, ainsi que les personnes du Cetaf qui ont contribué à la réalisation du protocole : Carine Diver, Carine Chatain, Patrice Lahiani, Stéphanie Sabatier, Catherine Sass. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 3

4 Table des matières. Partie 1 : Résultats et évaluation Abréviations... 6 Résumé... 7 Introduction et objectif... 8 Contexte... 8 Le dispositif des CES et du Cetaf... 8 Convention d objectifs et de gestion : Etat - Assurance Maladie (COG)... 8 L examen de santé réalisé par les CES... 8 Le score EPICES... 8 Objectifs de l expérimentation et bénéfices attendus... 9 Matériel et méthodes Conception et organisation générale Mise en place et suivi de l expérimentation Enquête qualitative de satisfaction Gestion des données et méthodes statistiques Description de la population de l expérimentation Les services de Santé au Travail et les Centres d'examens de santé Procédures d inclusion des salariés Description de la population Données manquantes Types de SST et situation géographique Données socio-économiques Le dispositif de proposition acceptation - réalisation de l examen de santé Passation du questionnaire PREMTES et refus de remplissage Proposition de l examen de santé et vulnérabilité sociale Acceptation et refus de l examen de santé Réalisation de l examen de santé Synthèse et évaluation par rapport aux objectifs du protocole PREMTES Examens de santé demandés par les salariés Discussion sur les diversités observées entre SST et CES La santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale Population d étude et méthodes statistiques Indicateurs de santé Résultats Synthèse sur l état de santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale Données professionnelles et situations à risque de vulnérabilité sociale Professions et secteurs d activité Vulnérabilité sociale Indicateurs socio-économiques Secteurs d activités des entreprises Synthèse sur les situations à risque de vulnérabilité sociale Représentativité de l échantillon PREMTES Deux enquêtes nationales : SUMER et ESPS Comparaisons PREMTES SUMER ESPS Synthèse sur la représentativité de l échantillon PREMTES Enquête qualitative de satisfaction Questionnaire 1 : Enquête de satisfaction parmi le personnel des SST Questionnaire 2 : Enquête de satisfaction parmi le personnel des CES Questionnaire 3 : Enquête de satisfaction parmi les salariés PREMTES dans les SST Questionnaire 4 : Enquête de satisfaction parmi les salariés PREMETES dans les CES Synthèse sur l enquête qualitative Synthèse générale, conclusion Synthèse des résultats Communication et perspectives Annexes Annexe 1. Mise en place de l expérimentation Annexe 2. Suivi de l expérimentation Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 4

5 Annexe 3. Résultats et indicateurs d évaluation Indicateurs d évaluation par SST et par CES Demandes spontanées d examens de santé Annexe 4. La santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale Annexe 5. Enquête qualitative de satisfaction Annexe 6. Evaluation du mode de calcul du score EPICES utilisé dans l expérimentation (nombre de réponses défavorables) Références bibliographiques Table des matières. Partie 2 : Documents et questionnaires Documents et modes opératoires PREMTES Le questionnaire PREMTES La plaquette de sensibilisation Le modèle de convention tripartite SST CES/Structures de gestion Cetaf Le cahier technique Le «tableau des refus» du remplissage du questionnaire... Enquête qualitative Le questionnaire pour les personnels des SST (questionnaire n 1) le questionnaire pour les personnels des CES (questionnaire n 2) le questionnaire pour les salariés PREMTES des SST (questionnaire n 3) Le questionnaire pour les consultants PREMTES des CES (questionnaire n 4)... Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 5

6 Abréviations ANPS Association Nationale pour la Protection de la Santé ATMP Accidents du travail et maladies professionnelles CDD Contrat à durée déterminée CDI Contrat à durée indéterminée Cetaf Centre technique d'appui et de formation des centres d'examens de santé CES Centres d'examens de santé de l Assurance Maladie CITP Classification Internationale des Types de Professions CNAMTS Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés CNIL Commission nationale de l informatique et des Libertés COG Convention d objectifs et de gestion signée entre l Etat et l Assurance Maladie COPIL Comité de pilotage CPAM Caisse primaire d'assurance maladie DARES Direction de la Recherche, des Etudes et de la Statistique DIRECCTE Direction Régionale des Entreprises, de la Concurrence, de la Consommation, du Travail et de l Emploi DRP Direction des Risques Professionnels DRTEFP Direction régionale du travail, de l emploi et de la formation professionnelle DGT Direction générale du Travail EPICES Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les CES ESPS Enquête Santé et Protection Sociale HCSA Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la pauvreté IC 95% Intervalle de confiance à 95% ISBA Institut Santé Bourgogne Auvergne IRSA Institut Interrégional pour la Santé IUMT Institut universitaire de médecine du travail MIRT Médecin inspecteur régional du travail MSA Mutualité Sociale Agricole NAF Nomenclature d activités françaises OR Odds ratio PCS Profession et catégorie sociale PREMTES PREvention, Médecine du Travail, Examens de Santé RR Risque relatif SST Service de Santé au Travail SUMER Surveillance Médicale des Risques Professionnels UC-CMP Union de caisses Centre de Médecine Préventive UMRESTTE Unité Mixte de Recherche Epidémiologique et de Surveillance Transport Travail Environnement Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 6

7 Résumé Introduction. Les mutations socio-économiques en cours depuis trois dernières décennies dans les pays industrialisés sont à l origine d un processus de précarisation de l emploi qui, couplé aux difficultés socioéconomiques, renforce la désinsertion sociale et se répercute sur l accès aux soins et la santé. Objectif. Evaluer un partenariat entre des Services de Santé au Travail (SST) et des Centres d'examens de santé (CES) de l Assurance Maladie, visant à proposer aux travailleurs en situation de vulnérabilité sociale de passer le bilan de prévention des CES. Ce bilan, clinique, para-clinique et biologique, est conclu par des préconisations spécifiques aux problèmes de santé diagnostiqués, par des aides appropriées pour l ouverture de droits sociaux et par des informations sur l accès à des professionnels (dentistes, psychologues, diététiciens, centres de vaccination, dépistages organisés des cancers...) ou à diverses associations. Méthodes. Les travailleurs vulnérables ont été identifiés lors de la visite de médecine du travail grâce à un questionnaire socio-administratif auto administré comportant le score EPICES (score individuel de précarité reposant sur 11 questions binaires oui / non), de sorte que le bilan de prévention des CES soit proposé aux salariés identifiés comme vulnérables. Leur état de santé a été comparé à celui de travailleurs non vulnérables (selon EPICES), examinés dans les mêmes CES entre 2007 et 2008 dans le cadre de leur activité de routine, par la régression logistique multivariée. Résultats. L expérimentation a été conduite entre 2008 et 2010, auprès de 32 SST et 20 CES situés dans 10 régions françaises. Le questionnaire a été administré par 192 médecins du travail dans un échantillon aléatoire de salariés (femmes = 45,2%) suivis en services interentreprises (86,1%), autonomes d entreprises (7,3%) et hôpitaux (6,6%). Près de 71% des salariés sont employés en CDI temps plein ou temps partiel choisi et 28% ont des contrats de travail précaires (temps partiel non choisi, CDD, intérim, contrats aidés, saisonniers, intermittents). La représentativité de l échantillon PREMTES a été vérifiée par comparaison avec deux enquêtes nationales françaises (SUMER et Enquête Santé et Protection Sociale). Parmi l ensemble des travailleurs, 27,2% (4272) ont été identifiés comme vulnérables par le score EPICES. Le bilan de prévention leur a été proposé et près du quart de ces travailleurs (1015) se sont rendus dans les CES pour réaliser le bilan. Les données de santé montrent que, comparativement aux travailleurs non vulnérables, les risques de santé dégradée sont élevés et statistiquement significatifs pour la plupart des indicateurs étudiés : tabagisme, sédentarité, prise de médicaments psychotropes, non-recours au médecin et au dentiste, non suivi gynécologique, défaut d accès au dépistage du cancer du col de l utérus, perception négative de la santé, mauvais état buccodentaire, obésité, hypertension artérielle, diabète, hypertriglycéridémie, anémie (les odds ratios sont compris entre 1,50 et 3,50). Les données recueillies ont également permis d étudier les situations professionnelles à risque de vulnérabilité sociale : temps partiel non choisi, contrats aidés, intérim, CDD, emplois saisonniers, certains secteurs d activités tels que : services aux entreprises, services aux particuliers, BTP, hôtellerie, restauration, ménage à domicile. Une enquête qualitative de satisfaction (836 personnes interrogées) a fait ressortir une évaluation très positive de l expérimentation : les salariés n ont pas rencontré de difficulté pour remplir le questionnaire (95 %) et ont été satisfaits du bilan de prévention (96%), les médecins du travail n ont pas réduit le nombre de visites médicales (98%), les personnels des SST et des CES sont satisfaits du partenariat (76 %). Conclusion. L expérimentation montre : o que 27% des travailleurs sont en situation de vulnérabilité sociale, o qu ils sont à risque élevé de santé dégradée o et que près du quart d entre eux ont réalisé le bilan de prévention des CES. Ces résultats justifient de proposer le maintien et l extension du partenariat entre les SST et les CES. Le but est de faciliter l accès à la prévention, au parcours coordonné de soins et à divers relais dans le champ de la promotion et de l éducation pour la santé, et de contribuer au maintien dans l emploi des travailleurs en situation de vulnérabilité. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 7

8 Le rapport d'étude de l expérimentation PREMTES est présenté en deux parties : la «Partie 1» qui donne les résultats des analyses statistiques et les indicateurs d évaluation, la «Partie 2» qui renferme les questionnaires et divers documents utilisés lors de la mise en œuvre de l expérimentation (plaquette, conventions...). Introduction et objectif Contexte Les mutations socio-économiques survenues au cours des trois dernières décennies dans les pays industrialisés (délocalisations des outils de production industrielle, réduction des emplois de faible productivité, ajustement de ces emplois au rythme de la demande dans le tertiaire, externalisation d'une partie des fonctions de production...) sont à l origine d un double processus de précarisation : la montée du chômage et le développement de contrats de travail «précaires» : emplois sous intérim, contrats à durée déterminée, contrats aidés par l état, temps partiel contraint, emplois peu qualifiés ou faiblement rémunérés. Ces processus de dégradation des situations d'emplois ont été amplifiés par la récente crise financière et économique de Le développement des situations d instabilité professionnelle va de pair, au niveau de l individu, avec la fragilisation des liens sociaux, le sentiment de disqualification et l altération de l image de soi, la crainte de la perte d emploi et l incertitude pour l avenir. Ces sentiments, couplés aux difficultés économiques, renforcent le processus de désinsertion professionnelle et relationnelle, et se répercutent sur la santé. Il a été ainsi montré que ces travailleurs sont à risque de problèmes de santé et d accès aux soins [1-6]. Le dispositif des CES et du Cetaf Convention d objectifs et de gestion : Etat - Assurance Maladie (COG) Le développement de la prévention à l attention des populations vulnérables est une des priorités définies par la CNAMTS pour les CES et le Cetaf. Il est demandé d accentuer le ciblage de l examen de santé vers des publics en situation de vulnérabilité sociale, qui ne bénéficient pas, peu ou mal, de la démarche de prévention du médecin traitant, ou qui s inscrivent peu ou pas dans les dispositifs organisés de suivi, dépistage ou vaccinations qui leurs sont offerts. L examen de santé réalisé par les CES L examen de santé pratiqué par les CES est un bilan complet à la fois clinique, para-clinique et biologique, portant sur les grandes fonctions de l organisme. Des conseils en éducation pour la santé sont donnés à chaque étape de l examen, individuellement ou en séances collectives : alimentation, tabac, alcool, drogues, activité physique, hygiène buccodentaire... En fonction des besoins, des aides peuvent être apportées pour la déclaration du médecin traitant, l accès à une mutuelle, l ouverture de droits, la rencontre avec un travailleur social, l accès aux structures de dépistage organisé des cancers, l accès à divers professionnels (dentistes, psychologues, diététiciens...). Le CES veille à l observance de ces préconisations par un suivi durant les 6 mois suivant l examen. Le médecin traitant est le relais essentiel du CES en aval de l examen. L étude SPES (Suivi prospectif de l examen de santé), étude conduite auprès de 389 personnes en situation de précarité dans 11 CES, a montré que la réalisation de l examen de santé permet la prise en charge des problèmes de santé dépistés pour 80 % des consultants. Le score EPICES Le score EPICES est un score individuel de précarité (EPICES) reposant sur 11 questions binaires oui / non, chaque question étant affectée d un «poid». La combinaison des réponses oui / non et des poids pour un sujet donné permet le calcul du score qui varie de 0 (situation d absence de précarité) à 100 (situations de précarité maximum). Le seuil de score 30 permet de définir les «populations vulnérables» selon le score EPICES [8-11]. Le score EPICES est significativement lié aux données de comportements à risque, de non-recours aux soins, de santé perçue et de santé mesurée, les indicateurs de santé étant d autant plus perturbés que le score EPICES est plus élevé (relations «score dépendantes») [7-11]. Plusieurs publications ont été réalisées par le Cetaf pour montrer les propriétés du score et ses utilisations possibles : médecine générale [11], diabète et précarité [12], alimentation et précarité [13], précarité et facteurs de risque de cancer [14], déterminants des inégalités sociales de santé [15], violences subies [16]. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 8

9 L intérêt principal du score EPICES pour les CES consiste à appréhender des populations qui, tout en échappant aux indicateurs administratifs traditionnels de précarité, présentent les mêmes risques en matière de santé. Il est recommandé, au sein des CES, que le personnel du CES prenant en charge une personne précaire l informe de manière circonstanciée sur les services susceptibles de l aider matériellement (services sociaux ) et sur les dispositifs spécifiques auxquels elle peut avoir droit (CMUC, Aide à la complémentaire santé ) de manière à favoriser son accès aux soins. Objectifs de l expérimentation et bénéfices attendus L objectif est d expérimenter un partenariat entre des SST et des CES pour faire bénéficier les travailleurs en situation de vulnérabilité sociale de l examen de santé, dans le but de «faciliter l accès à la prévention et aux soins». Ces travailleurs constituent en effet une population à cibler en priorité pour les CES [7]. Ce partenariat doit être gagnant pour les trois parties concernées «Règle des 3 G» : Gagnant au niveau individuel pour les salariés par l accès à la prévention, au parcours coordonné de soins et divers relais (travailleurs sociaux et associations diverses dans le champ de la promotion ou l éducation pour la santé), Gagnant pour les SST par l offre de service des CES aux SST pour la prise en charge des populations vulnérables et les retours sur l état de santé des travailleurs, Gagnant pour les CES par l amélioration du recrutement des CES en direction des populations vulnérables, visant à une meilleure efficience du dispositif des CES. Des bénéfices sont également attendus au niveau sociétal par l apport de connaissances : en épidémiologie : état de santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale et identification de secteurs professionnels à risque de précarité d emploi, en santé publique : contribution de l expérimentation PREMTES aux politiques de santé publique visant à réduire les inégalités de santé. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 9

10 Matériel et méthodes Conception et organisation générale Pilotage de l expérimentation Comité de pilotage. Un comité de pilotage a été mis en place. Il est animé par le Cetaf.. Il est composé de médecins des SST et des CES, de MIRT, d IUMT, de la CNAMTS, de la branche ATMP de la Sécurité Sociale et du HCSA. Il s est réunit 2 à 3 fois par an, soit un total de 9 réunions de novembre 2007 à décembre 2010 (cf. annexe 1). Les réunions du comité de pilotage ont été l occasion d échanger sur les retours d expérience des SST, des CES et du Cetaf: Des décisions pour l amélioration ont été prises suite à ces échanges. Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la Pauvreté. L expérimentation PREMTES est l un des projets soutenus dans le cadre de l appel à projets pour des Expérimentations Sociales mis en oeuvre par le HCSA. La convention de partenariat financier avec le Cetaf a été signée en mai Protocole, documents et questionnaires Le protocole et les divers documents ont été finalisés par le comité de pilotage : o plaquette de sensibilisation (cf. Partie 2), o questionnaire PREMTES (cf. Partie 2), o modèle type de convention tripartite (cf. Partie 2), o cahier technique (cf. Partie 2). o tableau des refus de remplissage du questionnaire (cf. Partie 2). L avis favorable de la CNIL a été délivré le 6 mai 2008 (avis n ). Rappel sur le dispositif, le questionnaire PREMTES Le questionnaire PREMTES (cf. Partie 2) est proposé à un échantillon aléatoire de salariés lors de la visite de médecine du travail. Ce questionnaire permet, à l aide du score EPICES, l identification des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale. L intérêt principal du score EPICES pour les CES est d appréhender des populations qui, tout en échappant aux indicateurs administratifs traditionnels de précarité, présentent les mêmes risques en matière de santé, et d informer ces populations de manière circonstanciée sur les services susceptibles de l aider matériellement (services sociaux ) et sur les dispositifs spécifiques auxquels elle peut avoir droit (CMUC, Aide à la complémentaire santé ) de manière à favoriser son accès aux soins. Le calcul informatisé du score EPICES n étant pas systématiquement possible durant la visite de médecine du travail, l identification des travailleurs vulnérables (score EPICES est 30) repose sur le nombre de réponses défavorables aux questions du score (cf. figure 2): o au moins quatre réponses défavorables pour les salariés âgés de plus de 25 ans, o au moins cinq réponses défavorables pour les salariés âgés de 16 à 25 ans, o proposition en fonction de situations particulières évaluées par le médecin du travail. Figure 1. Identification des travailleurs en situation de vulnérabilité par le score EPICES Les 11 questions du score EPICES Rencontrer un travailleur social Rencontrer des difficultés financières Bénéficier d'une assurance maladie complémentaire Vivre en couple Être propriétaire de son logement Sport au cours des 12 derniers mois Spectacle au cours des 12 derniers mois Vacances au cours des 12 derniers mois Contact familial au cours des 6 derniers mois Aide en cas de besoin : Hébergement Aide matérielle Oui Non Réponses favorables Réponses défavorables Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 10

11 L examen de santé est alors proposé à ces travailleurs à l aide d une plaquette de sensibilisation ad hoc (cf. Partie 2). Les salariés qui ont accepté sont invités à se rendre au CES pour réaliser l examen de santé. Les retours aux SST sont de trois types : compte rendu individuels des examens de santé adressés par les CES, bulletins de situations régulièrement adressés par le Cetaf données socio-économiques et données de santé sur les travailleurs vulnérables, sous forme de statistiques anonymes agrégées. Les indicateurs d évaluation Figure 2. Le dispositif et les indicateurs d évaluation Taux de refus de remplissage du questionnaire N /(N+N ) Taux de proposition de l examen de santé n1/n Taux d acceptation de l examen de santé n2/n1 Taux de réalisation de l examen de santé n3/n2 Taux de travailleurs vulnérables ayant réalisé l examen de santé n3/n1 N N Refus Questionnaire Questionnaire PREMTES Décision Accueil en Médecine du travail Cetaf Médecin traitant Examen réalisé Centre d examens de santé n 3 Non proposé Plaquette Proposé Accepté n 1 Refus n 2 Non réalisé Mise en place et suivi de l expérimentation Les procédures mises en œuvre pour la mise en place et le suivi de l expérimentation, ainsi que leur déroulement chronologique, sont décrites dans les annexes 1 et 2. Figure 3. Déroulement chronologique réunions COPIL 20 communications 31 réunions d information 32 conventions 34 réunions techniques 14 bulletins de situation 17 réunions de suivi 3 communications Enquête de satisfaction Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 11

12 Mise en place de l expérimentation 23 actions de communication d appel à volontariat [17 27]. La mise en place de l expérimentation a été précédée de plusieurs actions de communication conduites de 2007 à Ces actions s adressaient aux partenaires potentiels du Cetaf et des CES : partenaires de terrain et partenaires institutionnels. Les objectifs étaient de faire connaître le protocole PREMTES, d en montrer la légitimité, de susciter des volontariats et d obtenir des accords de participation des SST. Ces actions comprennent la rédaction d articles dans la presse spécialisée, des communications orales à des colloques ou congrès, des prises de contact avec les partenaires institutionnels concernés. 31 réunions d information. Des réunions d information ont été organisées dans les SST et les CES. Ces réunions visaient à informer les partenaires sur l expérimentation PREMTES : objectif, dispositif, évaluation, bénéfices, valorisation conventions. Suite aux réunions d information, des conventions tripartites ont été signées avec les SST qui ont accepté de participer à l expérimentation. Chaque convention est signée par le SST, la structure de gestion du CES et le Cetaf.. 34 réunions techniques. Des groupes de travail ont été mis en place localement pour chaque partenariat SST CES. Ces groupes comprennent des membres du SST, du CES, du Cetaf et, selon les cas, de la DIRECCTE, de la CPAM ou de l IUMT. Ces groupes organisent des réunions techniques dont l objectif est de permettre l appropriation, par les personnels des SST et des CES, des procédures de fonctionnement telles que décrites dans le cahier technique (cf. Partie 2). Test de passation du questionnaire PREMTES Un test de passation des questionnaires a été effectué en novembre décembre 2008, sur 200 questionnaires, dans les SST de Saint Etienne CHU et d Annecy. Ce test a conduit à la version définitive du questionnaire en décembre Suivi de l expérimentation 14 bulletins de situation. Des bulletins de situation ont été régulièrement envoyés par le Cetaf aux SST et aux CES. Ces bulletins donnent les valeurs des indicateurs d évaluation pour chaque SST et pour l ensemble du dispositif. 9 réunions du comité de pilotage. Les réunions du comité de pilotage sont l occasion d échanger sur les retours d expérience des SST, des CES et du Cetaf. Des décisions pour l amélioration ont été prises suite à ces échanges. 17 réunions de suivi SST CES. Des réunions de suivi ont été organisées à l automne 2009 par des SST et des CES qui étaient entrés dans l expérimentation au début de l année Résultats chiffrés du suivi Figure 4. Chronologie de la réception mensuelle des questionnaires par le Cetaf Nombres de questionnaires reçus par mois oct-08 nov-08 déc-08 janv-09 févr-09 mars-09 avr-09 mai-09 juin-09 juil-06 aout-09 sept-09 oct-09 nov-09 déc-09 janv-10 févr-10 mars-10 avr-10 mai-10 juin-10 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 12

13 Figure Chronologie de l établissement des indicateurs par trimestres PREMTES : indicateurs trimestriels Nombres de salariés Nombres d'examens proposés Nombres d'examens acceptés Nombres d'examens réalisés 0 4ème tr er tr ème tr ème tr ème tr er tr ème tr ème tr ème tr 2010 Enquête qualitative de satisfaction Une enquête qualitative par auto-questionnaires a été conduite afin de recueillir des informations sur les modes opératoires mis en œuvre dans les SST et les CES, ainsi que sur les niveaux de satisfaction et opinion des personnels et des travailleurs qui ont participé à l expérimentation. Cette enquête a été conduite de mars à juin Elle repose sur 4 auto-questionnaires qui ont été rédigés par le comité de pilotage : questionnaire destiné aux personnels impliqués dans PREMTES dans les SST: médecins du travail, infirmières, secrétaires, personnels administratifs (questionnaire n 1), questionnaire destiné aux personnels impliqués dans PREMTES dans les CES : médecins, infirmières, secrétaires, personnels administratifs (questionnaire n 2), questionnaire destiné à un échantillon aléatoire de 25 salariés, administré dans les SST, à des salariés qui ont rempli le questionnaire PREMTES, en fin de visite médicale (questionnaire n 3), questionnaire destiné à un échantillon aléatoire de 25 consultants PREMTES, administré dans les CES le jour de l examen de santé à la suite de l examen (questionnaire n 4). Les résultats détaillés sont présentés dans l annexe 4. Gestion des données et méthodes statistiques Les questionnaires PREMTES remplis ont été régulièrement adressés au Cetaf par les SST. Le Cetaf en a assuré la saisie informatique sur plate-forme de lecture optique automatique. Ceci a permis les retours périodiques aux SST et CES dans les bulletins de situation. Les questionnaires de l enquête qualitative ont été saisis manuellement. Les données des examens de santé ont été saisis dans les systèmes d information des CES et extraites pour le Cetaf. Les bases de données ainsi constituées ont été gérées par le Cetaf. Le calcul informatisé du score EPICES n étant pas possible dans les conditions de réalisation de l expérimentation, on a utilisé une approche de ce calcul basé sur le nombre de réponses défavorables aux questions du score. Cette méthode a été comparée au calcul habituel du score sur la base des coefficients des questions. Les résultats sont donnés dans l annexe 6 : sensibilité et spécificité. Les professions renseignées «en clair» par les salariés ont été codées selon la Classification Internationale des Types de Professions (CITP) 2008 publiée par le Bureau International du Travail (BIT). Ce codage a été effectué en collaboration par le Cetaf et l UMRESTTE. Les codes NAF 2008 d activités des entreprises (INSEE) ont été utilisés pour décrire les secteurs d activité des entreprises. La représentativité de l échantillon PREMTES a été évaluée en comparant la population PREMTES à deux enquêtes nationales conduites dans des échantillons représentatifs de la population nationale : enquête SUMER (Ministère du Travail) et ESPS (IRDES). Ce travail a été conduit dans le cadre de la collaboration collaboration Cetaf UMRESTTE. Les données de santé ont été extraites du système d information des CES à partir des requêtes élaborées par le CES de Saint Etienne. Le Cetaf a procédé à l agrégation de l ensemble de ces données. Le Cetaf a également Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 13

14 procédé à la vérification de l ensemble des bases de données : contrôle des effectifs, des données manquantes, des données erronées. Des plans d analyse statistique ont été définis afin : o de calculer les indicateurs d évaluation, o de décrire la population de salariés PREMTES (données socio-professionnelles et données de santé) o de comparer l état de santé de cette population de travailleurs à celui de l ensemble des consultants des CES ayant un emploi pris comme population de référence. Les analyses ont été effectuées à l aide du logiciel SPSS. Les méthodes statistiques sont : o le test du χ 2, o la méthode de régression logistique multivariée, donnant des OR (odds ratios) et leurs IC 95%, mise en œuvre pour comparer la population des travailleurs PREMTES à celle de la référence. Les régressions sont ajustées sur l âge et le sexe, o afin de faciliter l interprétation des OR, les risques relatifs ajustés (RR) et les IC 95% ont été calculés suivant la méthode proposée par Zhang et Yu [28], o la régression pas à pas ascendante. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 14

15 Description de la population de l expérimentation Les services de Santé au Travail et les Centres d'examens de santé Suite aux actions de communication conduites dans le cadre de l appel à volontariat des SST (cf. «Mise en place de l expérimentation»), 32 SST ont accepté de participer à l expérimentation PREMTES. Ces SST correspondent à 20 CES pour la réalisation des examens de santé. Les CES sont gérés par les CPAM et les autres structures de gestion : ANPS, Centre Hospitalier de Roubaix, Institut Pasteur de Lille, IRSA, ISBA, UC-CMP. Chaque partenariat entre un SST et un CES est formalisé par une convention tripartite signée par le SST, la structure de gestion du CES et le Cetaf (tableau ci-dessous). Tableau 1. Les Services de Santé au Travail et les Centres d'examens de santé N Services de Santé au Travail Centres d'examens de santé / Structures de gestion Signature des conventions 1 Saint-Etienne CHU Saint-Etienne / CPAM Novembre Annecy ANST Annecy / CPAM Décembre Sedan CSTS Charleville - Mézières / CPAM Décembre Bayonne SIMETRA Bayonne / CPAM Janvier Bayonne ASTPB Bayonne / CPAM Janvier Bayonne MSA Bayonne / CPAM Mars Bordeaux AHI 33 Bordeaux / CPAM Février Fontenay le Comte AHSTSV La Roche sur Yon / CPAM Février La Roche sur Yon - Pouzauges La Roche sur Yon / CPAM Février Charleville - Mézières CHG Charleville - Mézières / CPAM Février Clermont - Ferrand Clermont - Ferrand / ISBA Mars La Roche sur Yon SISTRY La Roche sur Yon / CPAM Février Bordeaux SSTI Bordeaux / CPAM Mars Saint Etienne SLST Saint-Etienne / CPAM Mars Cholet SMIEC Cholet / IRSA Avril Avignon AIST Avignon / CPAM Avril Dunkerque CEDEST Dunkerque / CPAM Mai Lille AMEST Lille / Institut Pasteur Mai Roubaix - Tourcoing AIMST Roubaix / CHR Roubaix Mai Douai SISTRAD Douai / CPAM Mai Dijon Mutualité Dijon / CPAM Septembre Nancy ALSMT Nancy / UC-CMP Juin Angoulême SISTA Angoulême / CPAM Juin Cognac SISTAC Angoulême / CPAM Juin Dijon CPAM Dijon / CPAM Juillet Dijon CRAM Dijon / CPAM Juillet Toulon SIST83 Toulon / CPAM Juillet Dijon BTP21 Dijon / CPAM Juillet Lyon CPAM Lyon / CPAM Août Valenciennes ASTAV Valenciennes, Cambrai / ANPS Septembre Lyon AST Grand Lyon Lyon / CPAM Septembre Lyon BTP Lyon / CPAM Octobre 2009 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 15

16 Les SST sont le plus souvent des services interentreprises (24) et plus rarement des services autonomes (6) et des services de la fonction publique hospitalière (2). Tableau 2. Types de Services de Santé au Travail Types de SST Description des Services de Santé au Travail Nb % Nb % Services interentreprises Régime général Régime général secteur BTP MSA Services autonomes Entreprises manufacturières Mutualité Française Assurance Maladie Fonction publique hospitalière Les SST proviennent majoritairement des régions Aquitaine (5), Bourgogne (4), Nord - Pas de Calais (5), Pays de Loire (4) et Rhône-Alpes (6). Tableau 3. Répartition des SST par régions Figure 6. Répartition des SST par régions Régions Nb % Aquitaine Auvergne Bourgogne Champagne - Ardennes Lorraine Nord - Pas de Calais PACA Pays de Loire Poitou - Charentes Rhône-Alpes Répartition géographique des SST et des CES Dunkerque 32 Services de Santé au Travail Lille Roubaix, Tourcoing 20 Centres d examens de santé Douai * Valenciennes * * * * * * Cambrai * Sedan Charleville-Mézières * Nancy * * Cholet La Roche sur Yon Fontenay le Comte * Dijon * Angoulême Cognac Clermont-Ferrand * * Saint Etienne Annecy Lyon * * * Bordeaux * Avignon * Bayonne * Toulon Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 16

17 Le nombre total de médecins du travail qui ont participé à la passation des questionnaires PREMTES est de 192, variant de 1 à 27 par SST (tableau 4). Dans les 32 conventions tripartites signées, chaque SST s engage à proposer le questionnaire PREMTES à un échantillon aléatoire de salariés, la taille de l échantillon dépendant du nombre de médecins du travail volontaires par SST. Un total de questionnaires a été envoyé par le Cetaf aux SST, ce nombre variant de 100 à 2100 par SST et correspondant approximativement à 100 questionnaires par médecin du travail (tableau 4). Tableau 4. Nombres de médecins du travail et de questionnaires par SST Services de Santé au Travail Médecins du travail Envois - réception des questionnaires envoyés (conventions) reçus (N) % envoyés / reçus Angoulême SISTA Annecy ANST Avignon AIST Bayonne ASTPB Bayonne MSA Bayonne SIMETRA Bordeaux AHI Bordeaux SSTI Charleville - Mézières CHG Cholet SMIEC Clermont - Ferrand Cognac SISTAC Dijon BTP Dijon CPAM Dijon CRAM Dijon Mutualité Douai SISTRAD Dunkerque CEDEST Fontenay le Comte AHSTSV La Roche sur Yon - Pouzauges La Roche sur Yon SISTRY Lille AMEST Lyon AST Grand Lyon Lyon BTP Lyon CPAM Nancy ALSMT Roubaix - Tourcoing AIMST Saint Etienne SLST Saint-Etienne CHU Sedan CSTS Toulon SIST Valenciennes ASTAV Le nombre total de questionnaires remplis et retournés au Cetaf est de N = , soit un taux de retour de 77,0%. Trois SST sont sortis prématurément de l expérimentation, 1 à 2 mois après le début, avec des taux de retour variant entre 3 et 7%. Le taux de retour est de 85,3% pour les 29 SST qui ont conduit l expérimentation à son terme, les taux de retour variant entre 52% et 100% en fonction des services (tableau ci-dessus). Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 17

18 Procédures d inclusion des salariés L enquête qualitative a montré que les procédures de sélection aléatoire des salariés pour la remise du questionnaire PREMTES ont été systématiquement utilisées (cf. tableau ci-dessous). De manière occasionnelle, les médecins du travail ont surreprésenté certaines catégories de travailleurs (intérim, travailleurs saisonniers, salariés en difficulté socio-économiques, salariés n ayant jamais eu de bilan médical. Ces dernières situations restent relativement marginales et concernent moins de 5 % de l échantillon. Tableau 5. Echantillonnage des salariés dans les SST Procédures d'inclusion des salariés* Nb % Echantillonnage aléatoire des salariés Nb % 1/2 journée aléatoire journée aléatoire ou fixe salarié / n Les n premiers Heures de visite Tous les salariés * Enquête qualitative auprès des personnels des SST (201 questionnaires) Description de la population Données manquantes Les taux de données manquantes sont donnés dans le tableau ci-dessous. La plupart des taux sont inférieurs à 6 %. Le seul taux supérieur à cette valeur est observé pour la question sur le choix de travailler à temps partiel ou en intérim (16,9 %). Tableau 6. Données manquantes Données manquantes Nb % SST % Sexe % Age % Professions % Statut emploi % Temps de travail % Choix temps de travail % Nature visite % Codes NAF % PCS % Déclaration médecin traitant % Questions du score EPICES Recours travailleur social % Difficultés financières % Couverture maladie complémentaire % Vie en couple % Propriétaire logement % Sport % Spectacle % Vacances % Contacts familiaux % Aide hébergement % Aide matérielle % Score EPICES non calculable % Concernant les réponses aux questions du score EPICES, les taux de valeurs manquantes sont inférieurs à 1,5 %. Il en résulte que le seuil de vulnérabilité selon les réponses aux questions du score EPICES (basé sur le nombre de réponses défavorables) a pu être calculé pour de 98 % des salariés. Synthèse. Les taux de données manquantes à l auto-questionnaire sont peu élevés. Le score EPICES a été calculé pour plus de 98 % des salariés de l expérimentation. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 18

19 Types de SST et situation géographique Les SST sont le plus souvent des services interentreprises (86,6%) et plus rarement des services autonomes (6,8%) et des services de la fonction publique hospitalière (6,6%). Tableau 7. Distribution des salariés par types de SST Répartition des salariés par types de SST Salariés Types de Services de Santé au Travail Nb % Services interentreprises Régime général Régime général BTP MSA Services autonomes Entreprises manufacturières Mutualité Française Assurance Maladie Fonction publique hospitalière Les salariés proviennent majoritairement des régions Aquitaine (20,5%), Nord - Pas de Calais (17,9%), Pays de Loire (16,6%) et Rhône-Alpes (21,1%). Tableau 8. Distribution des salariés par régions Répartition des salariés par régions Régions Nb % Aquitaine Auvergne Bourgogne Champagne - Ardennes Lorraine Nord - Pas de Calais PACA Pays de Loire Poitou - Charentes Rhône-Alpes Données socio-économiques Les tableaux suivants donnent la distribution de la population en fonction des critères socio-administratifs : sexe, âge, PCS, temps de travail temps partiel et intérim choisi / non choisi, types de contrats de travail, type de visite médicale, déclaration du médecin traitant, réponses aux questions du score EPICES, proportions de travailleurs en situation de vulnérabilité sociale. La population de personnes comprend 54,8 % d hommes et 45,2 % de femmes. L âge moyen est de 36,8 ans (SD 11,5). Les salariés se répartissent en cadres (10,2 %), professions intermédiaires (22,0 %), employés (29,5 %) et ouvriers (38,3 %). Les contrats de travail sont CDI (74,1 %), CDD (13,0 %), intérim (8,8 %), saisonniers (1,2 %), contrats aidés (1,1 %), intermittents (0,6 %) et apprentis (1,2 %). Le temps partiel non choisi représente 42.8 % des emplois à temps partiel. L intérim non choisi représente 55.1 % des emplois en intérim. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 19

20 Tableau 9. Description de la population de l expérimentation Sexe Age Données socio-économiques Nb % Hommes Femmes ans ans ans ans ans Professions et catégories sociales (PCS) Cadres Professions intermédiaires Employés Ouvriers Types de contrats de travail CDI CDD Contrats aidés Intérim Saisonniers Intermittents Apprentis Temps de travail Temps plein % Temps partiel % Temps partiel Choisi % Non choisi % Intérim Choisi % Non choisi % Tableau 10. Description de la population de l expérimentation (suite) Types de contrats de travail Nb % CDI tps plein % CDI tps partiel choisi % CDI tps partiel non choisi % CDD tps plein % CDD tps partiel choisi % CDD tps partiel non choisi % Intérim Choisi % Intérim non choisi % Contrat aidé % Saisonnier % Intermittent % Apprenti % % Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 20

21 Le tableau ci-dessous donne les résultats suivants : Les salariés ont été vus en visites de suivi systématique (58,5 %), visites d embauche (29,1 %), visites de reprise (8,7 %) ou visites spontanées (2,8 %). La proportion de salariés ayant déclaré un médecin traitant à l Assurance maladie est de 93,3 % de l effectif. Les questions du score EPICES qui sont le plus souvent défavorables sont : non propriétaire du logement (53.5%), ne pas vivre en couple (35.7 %), non pratique de sport (32.1 %), absence de vacances (32.6 %). La proportion de l ensemble des travailleurs identifiés comme vulnérables selon le score EPICES est de 27.2 %. Tableau 11. Description de la population de l expérimentation (suite) Visites médicales, médecin traitant, score EPICES Nb % Type de visite médicale Suivi % Embauche % Reprise % Spontanée % Reprise+Suivi % Suivi+Spontanée % Déclaration médecin traitant à l'assurance Maladie Oui % Non % Réponses défavorables aux questions EPICES Recours travailleur social (oui) % Difficultés financières (oui) % Couverture maladie complémentaire (non) % Vie en couple (non) % Propriétaire logement (non) % Sport (non) % Spectacle (non) % Vacances (non) % Contacts familiaux (non) % Aide hébergement (non) % Aide matérielle (non) % Travailleurs "vulnérables" * Oui % Non % * 5 réponses défavorables au score EPICES si ans et 4 réponses défavorables si 26 ans et plus Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 21

22 Le dispositif de proposition acceptation - réalisation de l examen de santé Les ci-après donnent les taux de proposition, acceptation et réalisation de l examen de santé par SST. L annexe 3 donne en détails les nombres d examens de santé proposés, acceptés et réalisés par SST et par CES. Passation du questionnaire PREMTES et refus de remplissage La remise du questionnaire PREMTES (cf. Partie 2) a été effectuée par du personnel formé dans les SST, le plus souvent des secrétaires (75%) et plus rarement par des infirmières (13%) ou par des médecins (18%). Cette remise de questionnaires était le plus souvent effectuée à l arrivée du salarié (84%), plus rarement à la fin de la visite (12%) ou à un autre moment (4%). Le temps mis par les salariés pour remplir le questionnaire est < 5 minutes (44%), 5 à 10 minutes (48%). Il a été «souvent» ou «très souvent» nécessaire d aider les salariés à remplir le questionnaire dans 17% des cas, essentiellement en raison de problèmes de lecture du questionnaire. Les refus de remplissage des questionnaires ont été comptabilisés au jour le jour par 25 SST qui ont utilisé le «tableau des refus» (cf. Partie 2). Au total, N = 222 refus ont été enregistrés, soit un taux de refus de 1,7 %. Ce taux est particulièrement bas et montre une bonne acceptation du questionnaire PREMTES. Proposition de l examen de santé et vulnérabilité sociale L identification des travailleurs vulnérables et la proposition de l examen de santé reposent essentiellement le score EPICES et, plus rarement, sur l appréciation de situations individuelles des salariés. La proposition de l examen de santé a été effectuée le plus souvent par des médecins du travail (79%) et, plus rarement, par des secrétaires (21%) ou des infirmières (7%). Le transparent ad hoc (cf. Partie 2) a été utilisé dans 84% des cas. Figure 7. Taux de vulnérabilité et de proposition de l examen de santé par SST Taux de travailleurs vulnérables (EPICES) et de proposition de l'examen de santé (%) Angoulême SISTA Annecy ANST Avignon AIST Bayonne ASTPB Bayonne MSA Bayonne SIMETRA Bordeaux AHI 33 Bordeaux SSTI Charleville - Mézières CHG Cholet SMIEC Clermont - Ferrand Cognac SISTAC Dijon BTP21 Dijon CPAM Dijon CRAM Dijon Mutualité Douai SISTRAD Dunkerque CEDEST Fontenay le Comte AHSTSV La Roche sur Yon - Pouzauges La Roche sur Yon SISTRY Lille AMEST Lyon AST Grand Lyon Lyon BTP Lyon CPAM Nancy ALSMT Roubaix - Tourcoing AIMST Saint Etienne SLST Saint-Etienne CHU Sedan CSTS Toulon SIST83 Valenciennes ASTAV Ensemble SST Travailleurs vulnérables Proposition examen Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 22

23 Les taux de travailleurs vulnérables selon EPICES et les taux de proposition de l examen de santé sont similaires : respectivement 27,2% (4272 / 15692) et 27,8% (4365 / 15692). Cette similitude était attendue par définition du protocole. Il existe cependant des disparités entre SST, les taux de vulnérabilité pouvant être légèrement supérieurs ou inférieurs aux taux de proposition (cf. figure ci-dessus). Ils sont dus au fait que les médecins du travail pouvaient prendre en compte des situations particulières pour la proposition du score EPICES. Ainsi, le tableau ci-dessous montre que 84,7 % des salariés auxquels l examen de santé a été proposé sont vulnérables selon EPICES vs 5,6 % pour les salariés auxquels l examen de santé n a pas été proposé. Tableau 12. Vulnérabilité selon EPICES et proposition de l examen de santé Vulnérable selon EPICES Oui Non Examen de santé proposé 84.7% 15.3% 100% Examen de santé non proposé 5.6% 94.4% 100% Acceptation et refus de l examen de santé Les médecins du travail ont argumenté pour obtenir l acceptation de l examen de santé par les travailleurs. La plaquette ad hoc (cf. Partie 2) a été utilisée dans 74% des cas. Un complément d information par rapport à la plaquette a été nécessaire dans seulement 14% des cas. Le temps mis par les personnels des SST pour argumenter et sensibiliser en faveur de l examen de santé est < 5 minutes (71%), 5 à 10 minutes (29%) et > 10 minutes (1%). Les bulletins d inscription ont été envoyés aux CES conformément au cahier technique (cf. Partie 2). De plus, dans 15% des cas, les SST ont pris directement rendez-vous avec le CES en présence du salarié. Synthèse. 49,4 % des salariés auxquels l examen de santé a été proposé ont accepté de passer cet examen (2158 acceptés / 4365 proposés). Figure 8. Taux d acceptation de l examen de santé par SST Angoulême SISTA Annecy ANST Avignon AIST Bayonne ASTPB Bayonne MSA Bayonne SIMETRA Bordeaux AHI 33 Bordeaux SSTI Charleville - Mézières CHG Cholet SMIEC Clermont - Ferrand Cognac SISTAC Dijon BTP21 Dijon CPAM Dijon CRAM Dijon Mutualité Douai SISTRAD Dunkerque CEDEST Fontenay le Comte AHSTSV La Roche sur Yon - La Roche sur Yon SISTRY Lille AMEST Lyon AST Grand Lyon Lyon BTP Lyon CPAM Nancy ALSMT Roubaix - Tourcoing AIMST Saint Etienne SLST Saint-Etienne CHU Sedan CSTS Toulon SIST83 Valenciennes ASTAV Ensemble SST Taux d'acceptation de l'examen de santé (%) Remarque : le taux d acceptation de 100% repose sur 3 examens proposés et 3 examens acceptés Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 23

24 Les salariés qui n ont pas accepté l examen de santé se répartissent en : Refus 1851 (42,4%) «ne sait pas» 60 (1,4 %) Non réponse 296 (6,8 %) Sur les 1851 refus de l examen de santé enregistrés, 2060 motifs de refus sont documentés, soit un taux de motifs connus de 95,5 %. Les motifs de refus se répartissent pour l essentiel comme suit : o «pas intéressé» 45,1 % o déjà suivi par un médecin 29,1 % o examen de santé déjà réalisé récemment 14,4 % o problème de distance 6,2 % o problème pour s absenter du lieu de travail 4,9 % o problème pour garder les enfants 0,3 % Réalisation de l examen de santé Près de la moitié des examens de santé acceptés ont été réalisés : 47,0 % (1015 examens réalisés). Lors de la première prise de rendez-vous dans les CES, les moyens utilisés sont le téléphone fixe (82%), le téléphone portable (75%) et le courrier (69%). Ils sont mis en œuvre par une personne attitrée dans 68% des cas. En cas d absentéisme, des relances sont effectuées avec les fréquences suivantes : aucune relance (9%), 1 relance (50%), 2 3 relances (40%), 4 relances et plus (2%). Lors de ces relances, les moyens utilisés sont le téléphone fixe (88%), le téléphone portable (72%) et le courrier (47%). Ils sont mis en œuvre par une personne attitrée dans 68% des cas. L examen de santé réalisé pour PREMTES n est pas différent de celui réalisé pour les autres consultants pour 92% des personnels des CES. L envoi du compte rendu de l examen de santé a été proposé aux consultants dans 89% des cas. Les consultants ont donné leur accord pour cet envoi dans 89% des cas. Quant aux personnels des SST, ils ont déclaré avoir reçu ces comptes rendus dans 75% des cas. Les figures suivantes donnent les taux réalisation de l examen de santé par SST et par CES. Figure 9. Taux de réalisation de l examen de santé par SST Taux de réalisation de l'examen de santé suite acceptation (%) Angoulême SISTA Annecy ANST Avignon AIST Bayonne ASTPB Bayonne MSA Bayonne SIMETRA Bordeaux AHI 33 Bordeaux SSTI Charleville - Mézières CHG Cholet SMIEC Clermont - Ferrand Cognac SISTAC Dijon BTP21 Dijon CPAM Dijon CRAM Dijon Mutualité Douai SISTRAD Dunkerque CEDEST Fontenay le Comte AHSTSV La Roche sur Yon - Pouzauges La Roche sur Yon SISTRY Lille AMEST Lyon AST Grand Lyon Lyon BTP Lyon CPAM Nancy ALSMT Roubaix - Tourcoing AIMST Saint Etienne SLST Saint-Etienne CHU Sedan CSTS Toulon SIST83 Valenciennes ASTAV Ensemble SST Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 24

25 Figure 10. Taux de réalisation de l examen de santé par CES Taux de réalisation de l'examen par CES suite à acceptations (%) Angoulême Annecy Avignon Bayonne Bordeaux Charleville-Mézières Cholet Clermont-Ferrand Dijon Douai Dunkerque La Roche sur Yon Lille Lyon Nancy Roubaix-Tourcoing Saint Etienne Toulon Valenciennes CES Synthèse et évaluation par rapport aux objectifs du protocole PREMTES Le tableau ci-dessous donne la synthèse des résultats de l expérimentation et rappelle les objectifs attendus d après le protocole. Tableau 13. Evaluation par rapport aux objectifs du protocole PREMTES 2008 Réalisation Objectifs protocole Indicateurs Nb Taux (%) Nb Taux (%) Services de Santé au Travail Salariés inclus dans l'expérimentation Refus du questionnaire PREMTES 222 1,7 - - Travailleurs vulnérables (EPICES) , Examens de santé proposés , Examens de santé acceptés , Examens de santé réalisés , Travailleurs vulnérables ayant réalisé l'examen de santé 23,2 30 Synthèse sur les indicateurs Les indicateurs d évaluation sont similaires ou supérieurs à ceux attendus : o les effectifs réunis, 32 SST et salariés, sont très supérieurs aux objectifs attendus : SST et salariés. De même, le nombre d examens de santé réalisés, 1015, est supérieur au nombre attendu : 300 à 600 o les taux de proposition, acceptation et réalisation de l examen de santé sont peu différents des taux attendus. L évaluation montre notamment que : o 27 % de l ensemble des travailleurs sont identifiés vulnérable par le score EPICES, o Près du quart de ces travailleurs vulnérables (23,2 %) ont réalisé l examen de santé. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 25

26 Remarques sur le taux de réalisation attendu dans le protocole. Le taux de réalisation figurant dans le protocole (60%) a été estimé exclusivement sur la base du taux d absentéisme habituellement observé dans les CES pour des populations précaires. Cet objectif ne prenait donc pas en considération deux difficultés supplémentaires rencontrées par les CES vis à vis des salariés qui avaient accepté l examen de santé : o difficultés pour joindre les salariés au téléphone, o difficultés lorsque des salariés changent d avis et refusent le rendez-vous. Examens de santé demandés par les salariés Les salariés ont la possibilité de demander à passer l examen de santé, alors que la proposition ne leur en a pas été faite. Ainsi, 931 salariés (5,9 %) ont spontanément demandé à bénéficier de l examen de santé. Pour 702 d entre eux, les demandes ont été enregistrées dans la base de données (étiquette portant le n PREMTES jointe au bulletin d inscription par le médecin du travail). Un total de 400 examens de santé a été réalisé dans cette population de salariés, soit un taux de réalisation de 57,0 %. On note que ces travailleurs ont deux caractéristiques : o seulement 5 % sont vulnérables selon le score EPICES, o ils sont volontaires pour passer l examen de santé dans les CES. La figure ci-dessous donne les taux de réalisation par SST pour les examens de santé réalisés suite à demandes spontanées. Figure 11. Taux de réalisation de l examen de santé suite à demandes spontanées Angoulême SISTA Annecy ANST Avignon AIST Bayonne ASTPB Bayonne MSA Bayonne SIMETRA Bordeaux AHI 33 Bordeaux SSTI Charleville - Mézières CHG Cholet SMIEC Clermont - Ferrand Cognac SISTAC Dijon BTP21 Dijon CPAM Dijon CRAM Dijon Mutualité Douai SISTRAD Dunkerque CEDEST Fontenay le Comte AHSTSV La Roche sur Yon - La Roche sur Yon SISTRY Lille AMEST Lyon AST Grand Lyon Lyon BTP Lyon CPAM Nancy ALSMT Roubaix - Tourcoing AIMST Saint Etienne SLST Saint-Etienne CHU Sedan CSTS Toulon SIST83 Valenciennes ASTAV Ensemble SST Taux de réalisation de l'examen de santé chez les demandés (%) Remarque : les taux valant 0% et 100% sont calculés sur des nombres très limités de cas (cf. annexe 3) et ne sont pas interprétables. Les nombres d examens de santé demandés par SST et par CES sont donnés en annexe Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 26

27 Discussion sur les diversités observées entre SST et CES Les indicateurs sont résumés dans la figure ci-dessous. Cette figure montre les effectifs de salariés présents à chaque étape du dispositif. Figure 12. Indicateurs d évaluation du partenariat 32 SST Salariés Refus Questionnaire Questionnaire PREMTES Décision Examen Non proposé Vulnérables 4272 (27.2 %) Proposés 4365 (27.8 %) Examen Proposé Accueil en Médecine du travail Cetaf Refus Examen Examen Accepté Médecin traitant Examen réalisé Centre d examens de santé Examen Non réalisé Acceptés 2158 (49.4 %) Réalisés 1015 (47.0 %) Les résultats observés dans les tableaux et figures précédentes montrent une diversité entre SST et CES à différents niveaux : Nombres de questionnaires effectivement remplis par rapport àux nombres annoncés dans les conventions (tableau 4 page 17). Taux de vulnérabilité et de proposition du bilan de prévention (figure 7 page 22). Taux d acceptation du bilan (figure 8 page 23). Taux de réalisation du bilan de prévention (figure 9 page 24). Un certain nombre de facteurs permettent d expliquer cette diversité : L hétérogénéité entre les SST, certains étant des services interentreprises de grande taille alors que d autres surveillent un nombre plus réduit de salariés, notamment certains services autonomes qui ne comportent qu un seul médecin du travail. De même, les nombres d infirmières, secrétaires, personnel d accueil varient en fonction des SST. Pour ces raisons, les modalités d organisation interne pour le déroulement de l expérimentation ont été variables, d où les diversités dans les taux de remplissage des questionnaires et d acceptation du bilan de prévention. Les secteurs d activités varient également entre les SST, d où des taux variables de travailleurs en situation de vulnérabilité sociale, par exemple les SST autonomes d administrations et d hôpitaux présentent des taux plus faibles de travailleurs vulnérables et de proposition du bilan de prévention. Ceci est confirmé par les résultats présentés dans la figure 20 page 38, montrant que, dans ces secteurs, les taux de vulnérabilité sont significativement plus faibles que dans l ensemble de l échantillon. De plus, les médecins du travail avaient la possibilité d utiliser des critères autres que le score EPICES pour proposer le bilan de prévention, notamment des situations particulières, d où une nouvelle source de variabilité des taux de proposition entre SST. Les CES ont également des effectifs variables en personnels administratifs et sont donc hétérogènes concernant des procédures de fonctionnement pour les prises de rendez-vous et pour les relances suite à absentéisme, d où des taux de réalisation variables. L éloignement géographique entre SST et CES, qui varie d une ville à l autre, peut également avoir un effet sur les taux d acceptation et de réalisation du bilan de prévention. La fluctuation aléatoire liée aux faibles échantillons est une autre source de variabilité entre SST (par exemple le taux d acceptation de 100% calculé sur 3 cas observés (figure 8)). L expérimentation avait pour but de décrire la réalité de ces situations et leurs conséquences sur les indicateurs. Cet objectif est atteint. Ces éléments seront pris en considération dans la discussion sur le maintien et l extension du partenariat SST CES. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 27

28 La santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale Population d étude et méthodes statistiques Les données des examens de santé PREMTES réalisés d octobre 2008 à septembre 2010 ont été extraites du système d information des CES (SAGES). La population étudiée est celle des consultants PREMTES vulnérables selon EPICES, soit 818 consultants dans les 20 CES de l expérimentation. Ils se répartissent en 60% d hommes et 40% de femmes. La population de référence est celle de l ensemble des consultants actifs ayant un emploi et non vulnérables selon EPICES, des mêmes 20 CES, examinés en 2007 et Ainsi, pour constituer cette population de référence, les catégories suivantes ont été exclues de la population des consultants des CES : étudiants, personnes au foyer, chômeurs, retraités et autres inactifs. La taille de cette population de référence est de consultants. La méthode de régression logistique multivariée, donnant des OR (odds ratios) et leurs IC 95%, a été mise en œuvre pour comparer la population des travailleurs PREMTES à celle de la référence. Les régressions sont ajustées sur l âge et le sexe. Afin de faciliter l interprétation des OR, les risques relatifs (RR) ajustés et leurs IC 95% ont été calculés suivant la méthode proposée par Zhang et Yu [28]. Les analyses ont également été conduites en utilisant comme référence l ensemble des consultants actifs ayant un emploi des CES, qu ils soient ou non vulnérables selon EPICES ( consultants). Les résultats sont donnés en annexe 4. Indicateurs de santé Les indicateurs de santé sont les suivants : Mode de vie o Tabagisme : fumeurs vs non fumeurs/anciens fumeurs fumeurs 15 cig./jour vs <15 cig/jour et non fumeurs o Sédentarité : sédentaire vs activité physique modérée ( 1h de marche /jour) ou intensive o Prise d un traitement psychotrope Accès aux soins o Non suivi gynécologique : pas de consultation pour suivi gynécologique depuis au moins 1 an vs au moins 1 consultation o Frottis : dernier frottis >3 ans et/ou facteurs de risque o Contraception : pas de contraception vs un moyen de contraception (contraceptif oral, préservatif, stérilet, ligature des trompes, autre) o Non recours au médecin : pas de consultation au cours des 2 dernières années vs > 1 consultation o Non recours au dentiste : pas de consultation au cours des 2 dernières années vs > 1 consultation o Dents cariées : au moins 1 dent cariée non traitée vs aucune o Surface masticatoire insuffisante : commentaire du dentiste Etat de santé o Santé perçue : note de santé < 7/10 vs note 7/10 o Surpoids : indice de masse corporelle (IMC) poids/taille 2 IMC 25 et < 30 vs IMC < 25 o Obésité : indice de masse corporelle (IMC) poids/taille 2 IMC 30 vs IMC < 30 o Diabète : glycémie 7 mmol/l et/ou prise d un traitement hypoglycémiant vs glucose < 7 mmol/l et pas de traitement hypoglycémiant o Hypertension artérielle : TAS 140 ou TAD 90 et/ou prise d un traitement anti-hyper-tenseur vs TAS < 140 et TAD < 90 et pas de traitement anti-hyper-tenseur Paramètres biologiques o Hypercholestérolémie : cholestérol 5,2 mmol/l et/ou prise d un traitement hypolipémiant vs cholestérol <5,2 et pas de traitement o Hypercholestérolémie : cholestérol 7,0 mmol/l et/ou prise d un traitement hypolipémiant vs cholestérol < 7,0 et pas de traitement o Hypertriglycéridémie : triglycérides 2.25 mmol/l et à jeun o GGT élevées : GGT 40 U.I / L (hommes) et 28 U.I / L (femmes) o ALAT : ALAT > 35 U.I / L o Anémie : hommes : hémoglobine (Hb) < 130 g/l vs 130 g/l, femmes : Hb < 120 g/l vs 120 g/l Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 28

29 Résultats Le tableau suivant donne les nombres observés de cas et les taux de prévalence dans la population des traux vulnérables. Tableau 14. Taux de prévalence des indicateurs de santé perturbés Indicateurs de santé Échantillon PREMTES : prévalence des indicateurs de santé Prévalences Nombres % Mode de vie Fumeurs % Fumeurs > 15 cig / j % Sédentarité % Prise de médicaments pyschotropes % Accès aux soins Non suivi gynécologique % Frottis non fait ou facteur de risque % Absence de contraception % Non-recours médecin % Non-recours dentiste % dont : > 1 dent cariée non traitée % dont : surface masticatoire insuffisante % Morbidité Mauvaise santé perçue % Surpoids hommes % Surpoids femmes % Obésité hommes % Obésité femmes % Diabète % Hypertension artérielle % Paamètres biologiques Hypercholestérolémie 5, % Hypercholestérolémie % Hypertriglycéridémie % GGT élevées % ALAT élevées % Anémie hommes % Anémie femmes % Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 29

30 Les résultats des comparaisons entre travailleurs vulnérables et travailleurs non vulnérables sont présentés cidessous. Le tableau donne : o les prévalences des indicateurs dans la population PREMTES et dans la population de référence, o les OR ajustés et les IC 95%, o les RR ajustés et les IC 95%. Tableau 15. Analyse des données de santé : OR, RR et IC 95 %** Travailleurs vulnérables PREMTES comparés aux travailleurs non vulnérablesdes CES : prévalences des indicateurs, odds ratios (OR) et risques relatifs (RR) ajustés âge et sexe, IC 95 % Indicateurs de santé Prévalences (%) OR ajustés PREMTES CES OR IC 95 % RR RR ajustés IC 95 % Mode de vie Fumeurs 50.2% 23.5% Fumeurs > 15 cig / j 28.8% 8.1% Sédentarité 51.1% 37.6% Prise de médicaments pyschotropes 11.4% 5.9% Accès aux soins Non suivi gynécologique 39.9% 17.0% Frottis non fait ou facteur de risque 13.2% 6.4% Absence de contraception 43.8% 44.6% Non-recours médecin 8.6% 4.3% Non-recours dentiste 32.9% 12.7% > 1 dent cariée non traitée 60.2% 33.4% Surface masticatoire insuffisante 15.9% 6.5% Morbidité Mauvaise santé perçue 38.5% 19.2% Surpoids hommes* 36.4% 41.7% Surpoids femmes* 21.1% 21.5% Obésité hommes* 15.7% 10.3% Obésité femmes* 21.1% 9.1% Diabète 3.9% 1.4% Hypertension artérielle 29.5% 21.2% Paamètres biologiques Hypercholestérolémie 5,2 53.2% 58.0% Hypercholestérolémie 7 9.2% 9.5% Hypertriglycéridémie 9.2% 5.8% GGT élevées 25.5% 22.9% ALAT élevées 19.3% 16.7% Anémie hommes* 2.6% 0.8% Anémie femmes* 9.0% 4.4% * OR et RR ajustés sur l'âge seulement ** les OR les RR sont «statistiquement significatifs» lorsque les IC 95% ne contiennent pas la valeur 1,00 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 30

31 Globalement, les indicateurs sont significativement plus perturbés chez les travailleurs PREMTES que dans la population de référence. Les RR les plus élevés sont de l ordre de 2.50 ou plus : gros fumeurs (RR = 3.33), obésité (RR = 2.45 chez les femmes), non suivi gynécologique (RR = 2.33), non-recours dentiste (RR = 2.48), surface masticatoire insuffisante (RR = 2.77), diabète (RR = 3.30) et anémie (RR = 3.29 chez les hommes). Les RR ne différent pas significativement de 1.00 pour l absence de contraception (RR = 1.12), le surpoids chez les hommes (RR = 1.00) et chez les femmes (RR = 1.22), l hypercholestérolémie à 5.2mmol/l (RR = 0.99) et à 7 mmol/l (RR = 1.13) et les ALAT élevées (RR = 1.10). L annexe 4 donne les résultats obtenus en utilisant comme référence l ensemble des consultants actifs ayant un emploi des CES, qu ils soient ou non vulnérables selon EPICES. Synthèse sur l état de santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale Les travailleurs vulnérables présentent des problèmes de santé statistiquement significatifs par rapport à aux travailleurs non vulnérables : perception négative de la santé RR = 2.08 [ ], facteurs de risque : fumeurs RR = 2.05 [ ], gros fumeurs RR = 3.33 [ ], prise de médicaments psychotropes RR = 2.25 [ ], mauvais état buccodentaire : RR = 1.79 [ ] non suivi gynécologique RR = 2.33 [ ], défaut d accès au dépistage cancer du col de l utérus RR = 2.10 [ ]. obésité RR = 2.45 [ ] chez les femmes, sédentarité RR = 1.37 [ ], hypertension artérielle RR = 1.66 [ ], diabète RR = 3.30 [ ], élévation des triglycérides RR = 1.55 [ ], des GGT RR = 1.17 [ ] et anémie RR = 3.29 [ ] chez les hommes, Le plus souvent, les risques sont deux fois plus élevés que chez les travailleurs non vulnérables Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 31

32 Données professionnelles et situations à risque de vulnérabilité sociale Professions et secteurs d activité Les professions renseignées «en clair» par les salariés ont été codées selon la Classification Internationale des Types de Professions (CITP) 2008 publiée par le Bureau International du Travail (BIT). Les tableaux suivants donnent la distribution de la population selon les types de professions les plus représentés dans la base de données. Tableau 16. Répartition des salariés par types de professions Effectifs en fonction des 9 types de professions de la CITP 2008 Nb % Types de professions (CITP 2008)* Directeurs, cadres de direction et gérants Professions intellectuelles et scientifiques Professions intermédiaires Employés de type administratif Personnel des services directs aux particuliers, commerçants et vendeurs Métiers qualifiés de l'industrie et de l'artisanat Conducteurs d'installations et de machines, et ouvriers de l'assemblage Professions élémentaires (employés et ouvriers non qualifiés) Agriculteurs et ouvriers qualifiés de l'agriculture, de la sylviculture et de la pêche * Classification Internationale des Types de Professions, 2008 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 32

33 Tableau 17. Répartition des salariés par types de professions (suite) Principales professions exercées par les salariés de l'expérimentation PREMTES Types de Professions (CITP 2008) Directeurs, cadres de direction et gérants Directeurs généraux, cadres supérieurs et membres de l'exécutif et des corps législatifs Directeurs de services administratifs et commerciaux Directeurs et cadres de direction, production et services spécialisés Directeurs et gérants de l'hôtellerie, la restauration, le commerce et autres services Nb % Nb % Professions intellectuelles et scientifiques Ingénieurs et spécialistes des sciences techniques Architectes, urbanistes, géomètres et concepteurs Spécialistes de la santé Médecins, pharmaciens, dentistes, vétérinaires Spécialistes de l'enseignement Enseignants, éducateurs spécialisés Spécialistes en administration d'entreprises Spécialistes des fonctions administratives Spécialistes des technologies de l'information et des communications Spécialistes de la justice, des sciences sociales et de la culture Professions intermédiaires Professions intermédiaires des sciences et techniques Techniciens des sciences physiques et techniques Superviseurs, mines, industries manufacturières et bâtiment Professions intermédiaires de la santé Personnel infirmier Ambulanciers Professions intermédiaires, finance et administration Professions intermédiaires de la comptabilité Représentants et techniciens commerciaux Secrétaires d'administration et secrétaires spécialisés Professions intermédiaires des services juridiques, services sociaux et assimilés Instructeurs et animateurs de programmes, loisirs et activités de remise en forme Techniciens de l'information et des communications Employés de type administratif Employés de bureau Employés de bureau, fonctions générales Secrétaires (fonctions générales) Employés de réception, guichetiers et assimilés Employés des services comptables et d'approvisionnement Employés du service des stocks Employés du service d'ordonnancement de la production Autres employés de type administratif Personnel des services directs aux particuliers, commerçants, vendeurs Personnel des services directs aux particuliers Agents d'accueil et stewards Cuisiniers Serveurs et barmen Coiffeurs Commerçants et vendeurs Vendeurs, magasin Caissiers et billettistes Télévendeurs Commis au comptoir, restauration rapide Personnel soignant Aides-soignants Personnel des services de protection et de sécurité Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 33

34 Principales professions exercées par les salariés de l'expérimentation PREMTES (suite) Types de Professions (CITP 2008) Nb % Nb % Métiers qualifiés de l'industrie et de l'artisanat Métiers qualifiés du bâtiment et assimilés, sauf électriciens Maçons Charpentiers en bois et menuisiers du bâtiment Plombiers et tuyauteurs Peintres en bâtiment et poseurs de papiers peints Métiers qualifiés de la métallurgie, de la construction mécanique et assimilés Soudeurs et oxycoupeurs Tôliers-chaudronniers Forgerons, outilleurs et assimilés Mécaniciens et réparateurs de machines Métiers qualifiés de l'artisanat et de l'imprimerie Métiers de l'électricité et de l'électrotechnique Electriciens du bâtiment et assimilés Métiers de l'alimentation, du travail sur bois et de l'habillement Bouchers, poissonniers et assimilés Boulangers, pâtissiers et confiseurs Ebénistes, menuisiers et assimilés Métiers qualifiés de l'habillement et assimilés Métiers qualifiés de l'industrie et de l'artisanat autres ou non classés Conducteurs d'installations et de machines, et ouvriers de l'assemblage Conducteurs de machines et d'installations fixes Fabrication des produits en caoutchouc Fabrication de denrées alimentaires et de produits connexes Ouvriers de l'assemblage Conducteurs de véhicules et d'engins lourds de levage et de man œuvre Conducteurs de poids lourds et de camions Conducteurs de chariots élévateurs, caristes Professions élémentaires Aides de ménage Aides de ménage à domicile Agents d'entretien dans les bureaux, les hôtels et autres établissements Manoeuvres (agriculture, BTP, industries, transports) Manœuvres Emballeurs à la main Manutentionnaires, déménageurs Assistants de fabrication de l'alimentation Aides de cuisine Eboueurs et autres travailleurs non qualifiés Messagers, porteurs de bagages et livreurs de colis Manœuvres polyvalents Agriculteurs et ouvriers qualifiés : agriculture, sylviculture, pêche Agriculteurs et ouvriers qualifiés de l'agriculture commerciale Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 34

35 Les codes NAF 2008 d activités des entreprises ont été renseignés par les médecins du travail dans les questionnaires. Le tableau suivant donne la distribution de la population selon les codes NAF. Tableau 18. Distribution de la population en fonction des codes d activités des entreprises (codes NAF) A Agriculture, sylviculture et pêche B Industries extractives C Industrie manufacturière Nb % Nb % Industries alimentaires Fabrication de boissons Fabrication de produits à base de tabac Fabrication de textiles Industrie de l'habillement Industrie du cuir et de la chaussure Travail du bois et fabrication d'articles en bois et en liège, à l'exception des meubles ; fabrication d'articles en vannerie et sparterie Industrie du papier et du carton Imprimerie et reproduction d'enregistrements Cokéfaction et raffinage Industrie chimique Industrie pharmaceutique Fabrication de produits en caoutchouc et en plastique Fabrication d'autres produits minéraux non métalliques Métallurgie Fabrication de produits métalliques, à l'exception des machines et des équipements Fabrication de produits informatiques, électroniques et optiques Fabrication d'équipements électriques Fabrication de machines et équipements n.c.a Industrie automobile Fabrication d'autres matériels de transport Fabrication de meubles Autres industries manufacturières Réparation et installation de machines et d'équipements D Production et distribution d'électricité, de gaz, de vapeur et d'air conditionné E Production et distribution d'eau ; assainissement, gestion des déchets et dépollution F Construction G Commerce ; réparation d'automobiles et de motocycles H Transports et entreposage I Hébergement et restauration J Information et communication K Activités financières et d'assurance L Activités immobilières N Activités de services administratifs et de soutien P Enseignement U Activités extra-territoriales Répartition des salariés selon la nomenclature d'activités française des entreprises 2008 Nommenclature d'activités française révision 2 (NAF, rév,2, 2008) M Activités spécialisées, scientifiques et techniques O Administration publique Q Santé humaine et action sociale R Arts, spectacles et activités récréatives S Autres activités de services T Activités des ménages en tant qu'employeurs Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 35

36 Vulnérabilité sociale Afin de repérer les situations à risque de vulnérabilité sociale, les proportions de travailleurs vulnérables ont été étudiées dans divers groupes définis sur des critères socio-économiques ou secteurs d activité. Ces groupes sont comparés entre eux en utilisant la régression logistique avec calculs des OR, RR et les IC 95% (cf. tableaux suivants). Indicateurs socio-économiques En fonction des critères socio-économiques, les résultats montrent que la vulnérabilité sociale : est significativement plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, est significativement plus fréquente chez les sujets âgés > 25 ans vs les ans, est significativement plus fréquente pour les visites d embauche, de reprise et spontanées vs les visites de suivi systématique est significativement plus fréquente chez les salariés qui n ont pas déclaré le médecin traitant à l Assurance Maladie vs médecin traitant déclaré, est significativement plus fréquente pour certains types de contrats de travail comparés aux CDI temps plein : CDI et CDD à temps partiel non choisi, CDD temps plein, intérim, contrats aidés, emplois saisonniers. On note que la vulnérabilité est moins fréquente pour les emplois CDI à temps partiel choisi vs CDI temps plein (RR = 0.89), mais cet écart n est pas statistiquement significatif, est d autant plus fréquente que la PCS est plus défavorisée, les RR valant 1 (catégorie de référence), 2.07, 2.68 et 4.29 respectivement pour les cadres, professions intermédiaires, employés, ouvriers, est significativement très liée aux types de professions de la CITP 2008, les RR variant de 1 pour les «directeurs, cadres de direction et gérants (catégorie de référence) à 8.82 pour les «professions élémentaires» (employés et ouvriers non qualifiés). Secteurs d activités des entreprises En fonction des codes NAF d activités des entreprises, les résultats montrent que : la vulnérabilité sociale est significativement moins fréquente que dans l ensemble de la population PREMTES (catégorie de référence) pour : o l industrie du cuir et de la chaussure (RR = 0.58), o l industrie alimentaire (RR = 0.77), o les activités financières et les assurances (RR = 0.62), o les administrations publiques (RR = 0.63), o les activités de santé humaine et d actions sociales (RR = 0.80). à l opposé, la vulnérabilité sociale est significativement plus fréquente que dans l ensemble de la population PREMTES (catégorie de référence) pour : o la construction (RR = 1.20), o l hébergement et la restauration (RR = 1.45), o les services de services et soutien aux entreprises (RR = 1.70), o les activités de services aux particuliers (RR = 1.32), o les activités de ménage à domicile (RR = 2.17). Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 36

37 Proportions de travailleurs en situation de vulnérabilité sociale en fonction des critères socio- Tableau 19. économiques Indicateurs Travailleurs vulnérables selon EPICES : indicateurs socio-économiques Proportions (P), odds ratios (OR) et risques relatifs (RR) ajustés âge et sexe, IC 95 % P OR OR ajustés RR ajustés IC 95 % RR IC 95 % Sexe* Hommes Femmes Age** ans ans ans ans ans Type de visite médicale Visite de suivi Visite d'embauche Visite de reprise Visite spontanée Déclaration du médecin traitant Déclaré Non déclaré Type de contrat de travail CDI tps plein CDI tps partiel choisi CDI tps partiel non choisi CDD tps plein CDD tps partiel choisi CDD tps partiel non choisi Intérim Choisi Intérim non choisi Contrat aidé Saisonnier Intermittent Apprenti PCS Cadres Professions intermédiaires Employés Ouvriers Types de professions Directeurs, cadres de direction, gérants Professions intellectuelles et scientifiques Professions intermédiaires Employés administratifs Services aux particuliers, commerçants, vendeurs Métiers qualifiés industrie et artisanat Conducteurs installations et machines Employés et ouvriers non qualifiés Ouvriers qualifiés agriculture, sylviculture, pêche * OR et RR ajustés sur l'âge ** OR et RR ajustés sur le sexe Les OR les RR sont «statistiquement significatifs» lorsque les IC 95% ne contiennent pas la valeur 1,00 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 37

38 Tableau 20. d activités Indicateurs Proportions de travailleurs en situation de vulnérabilité sociale en fonction des secteurs Travailleurs vulnérables selon EPICES : codes NAF Proportions (P), odds ratios (OR) et risques relatifs (RR) ajustés âge et sexe, IC 95 % P OR OR ajustés IC 95 % RR IC 95 % Industrie du cuir et de la chaussure Industrie alimentaire Activités financières, assurance Administration publique Santé humaine, action sociale Ensemble de la population Autres industries manufacturières* Construction Transport entreposage* Hébergement, restauration Services administratifs et soutien aux entreprises Autres activités de servicesaux particuliers Activités des ménages en tant qu'employeur * OR et RR statistiquement non significatifs car les IC 95% contiennent la valeur 1.00 RR ajustés Synthèse sur les situations à risque de vulnérabilité sociale Les situations à risque de vulnérabilité sociale sont ainsi résumées : types de contrats de travail o temps partiel non choisi en CDI RR = 2.17 [ ] ou en CDD RR = 2.39 [ ], o contrats aidés RR = 2.48 [ ], o intérim choisi RR = 1.67 [ ], intérim non choisi RR = 2.40 [ ], o CDD temps plein RR = 1.33 [ ] o saisonnier RR = 1.40 [ ] PCS : professions intermédiaires RR = 2.07 [ ], employés RR = 2.68 [ ], ouvriers RR = 4.29 [ ], visites d embauche RR = 1.58 [ ], visites de reprise RR = 1.45 [ ] ou visites spontanées RR = 1.58 [ ], pas de déclaration du médecin traitant RR = 1.47 [ ], secteurs d activités o certaines activités de services aux entreprises RR = 1.70 [ ] o certaines activités de services aux particuliers RR = 1.32 [ ] o certaines activités du BTP RR = 1.20 [ ] o certaines activités de l hôtellerie et de la restauration RR = 1.45 [ ] o activité de ménage à domicile RR = 2.17 [ ] Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 38

39 Représentativité de l échantillon PREMTES La représentativité de l échantillon PREMTES a été évaluée en comparant la population PREMTES à deux enquêtes nationales conduites dans des échantillons représentatifs de la population nationale. Deux enquêtes nationales : SUMER et ESPS 2008 L enquête SUMER L enquête SUMER (Surveillance Médicale des Risques professionnels) est une enquête pilotée par le Ministère du Travail et de la Cohésion Sociale, et conduite par la DARES. Elle a pour objectif d évaluer les effectifs de salariés exposés aux divers risques professionnels. Elle est conduite en médecine du travail, durant la visite médicale annuelle, dans un échantillon aléatoire de salariés. Les questionnaires ont été administrés en 2002 par 1792 médecins du travail volontaires, dans un échantillon aléatoire de salariés. La collaboration entre le Cetaf et l UMRESTTE a permis d extraire, de la base de données SUMER, les informations concernant les salariés appartenant aux mêmes régions que ceux de PREMTES, soit un effectif de salariés. L enquête ESPS 2008 L enquête ESPS (Enquête Santé et Protection Sociale) est une enquête conduite par l IRDES (Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé), répétée tous les deux ans. Elle a pour objectif de produire des résultats sur les indicateurs socio-économiques, l état de santé, la protection sociale de la population et des ménages. Elle est conduite par questionnaires et entretiens en face à face, dans un échantillon représentatif des ménages résidant en France métropolitaine Dans l enquête conduite en 2008, le score EPICES figurait parmi les données recueillies. Cette enquête a concerné un échantillon de personnes. Comparaisons PREMTES SUMER ESPS La population PREMTES est comparée aux populations de ces deux enquêtes pour les indicateurs suivants : o types de SST, o sexe, âge et PCS, o types de contrats de travail, o proportion de travailleurs vulnérables, o répartition par codes NAF. Les résultats sont donnés dans les tableaux suivants. Concernant les indicateurs socio-économiques, les constats sont les suivants : les répartitions par âge montrent une discrète surreprésentation des classes d âges jeunes (16 25 ans) dans PREMTES par rapport à SUMER, les répartitions sont similaires pour les types de SST, le sexe et la PCS, les CDD et l intérim sont plus fréquents dans PREMTES que dans SUMER, les proportions étant respectivement de 10% et 7% dans PREMTES et de 3% et 2% dans SUMER. Ces différences de répartitions sont observées surtout chez les jeunes ans. Ce fait peut-être expliqué par l évolution du monde du travail entre l époque de SUMER (2002) et l époque PREMTES ( ), notamment par le fait que l entrée des jeunes dans le travail débute, plus souvent que précédemment, par des contrats de travail de type «précaire», les proportions de travailleurs en situation de vulnérabilité sociale dans PREMTES et ESPS sont identiques : 27.2% et 27.4 % respectivement. Ces proportions sont également similaires en fonction de la PCS, montrant deux gradients comparables de vulnérabilité sociale en fonction des PCS. Concernant codes NAF, les constats sont les suivants : la comparaison des codes NAF entre PREMTES et SUMER montre, globalement, que les diversités de répartition ne diffèrent pas de manière importante, Les différences peuvent être attribuées aux évolutions des secteurs d activités des entreprises entre les époques 2002 et , Notamment, la différence de répartition pour le code «administration publique», 6.6 % dans PREMTES et 1.9 % dans SUMER, peut-être attribué au fait que la médecine du travail des collectivités territoriales, initialement exercée par des SST spécifiques, tend progressivement à être reprise par des SST interentreprises du régime général. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 39

40 Tableau 21. Comparaisons PREMTES SUMER - ESPS Comparaisons PREMTES - SUMER ESPS 2008 (%) Indicateurs PREMTES SUMER* 2003 ESPS** 2008 Types de SST Interentreprises Autonomes Hôpitaux Sexe Hommes Femmes Age PCS ans ans ans ans >=56 ans Cadres Professions intermédiaires Employés Ouvriers Types de contrats de travail ans CDI CDD Contrats aidés Intérim Apprentis > 25 ans CDI CDD Contrats aidés Intérim Apprentis % travailleurs vulnérables selon EPICES Ensemble de la population Cadres Professions intermédiaires Employés Ouvriers * Source : Fichier enquête SUMER, statistique publique, DARES 2003 **Source : Fichier,enquête ESPS, IRDES 2008 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 40

41 Tableau 22. Comparaisons PREMTES SUMER : codes NAF Comparaisons PREMTES - SUMER 2003 (%) Classification NAF 1993 PREMTES SUMER* AA Agriculture, chasse, sylviculture BB Pêche, aquaculture CA Extraction de produits énergétiques CB Extraction de produits non énergétiques DA Industries agricoles et alimentaires DB Industrie textile et habillement DC Industrie du cuir et de la chaussure DD Travail du bois et fabrication d'articles en bois DE Industrie du papier et du carton ; édition et imprimerie DF Cokéfaction, raffinage, industries nucléaires DG Industrie chimique DH Industrie du caoutchouc et des plastiques DI Fabrication d'autres produits minéraux non métalliques DJ Métallurgie et travail des métaux DK Fabrication de machines et équipements DL Fabrication d'équipements électriques et électroniques DM Fabrication de matériel de transport DN Autres industries manufacturières EE Production et distribution d'électricité, de gaz et d'eau FF Construction GG Commerce ; réparations automobile et d'articles domestiques HH Hôtels et restaurants II Transports et communications JJ Activités financières KK Immobilier, location et services aux entreprises LL Administration publique MM Education NN Santé et action sociale OO Services collectifs, sociaux et personnels PP Services domestiques QQ Activités extra-territoriales * Source : Fichier enquête SUMER, statistique publique, DARES 2003 Synthèse sur la représentativité de l échantillon PREMTES Les résultats peuvent être ainsi résumés : Comparaison PREMTES SUMER o Les populations sont peu différentes pour les distributions par types de SST, sexe, âge, PCS et codes NAF, o Les différences observées pour les répartitions par CDD et intérim peuvent être expliquées par l évolution des conditions d emploi entre 2002 (SUMER) et (PREMTES). Comparaison PREMTES ESPS 2008 o Les populations sont similaires pour les distributions par sexe, âge, PCS, o Les % de travailleurs en situation de vulnérabilité sociale selon EPICES sont identiques : 27,2% dans PREMTES et 27,4% dans ESPS Au total : o L échantillon PREMTES est similaire à ceux des enquêtes SUMER et ESPS, o Notamment, il n apparaît pas d argument suggérant que l échantillon PREMTES a été biaisé en fonction des situations de vulnérabilité sociale des travailleurs. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 41

42 Enquête qualitative de satisfaction L enquête de satisfaction a été réalisée auprès: des personnels des SST impliqués dans PREMTES (Q1), le personnel des CES impliqués dans PREMTES (Q2), des salariés qui ont rempli le score Epices dans les SST (Q3), les salariés qui ont réalisé l examen de santé (Q4). Quatre questionnaires différents ont ainsi été construits. Les nombres de questionnaires et les taux de retour sont donnés ci-dessous. Tableau 23. Enquête qualitative : nombres de questionnaires par SST et par CES Questionnaires de l'enquête de satisfaction : taux de retours Destinataires Nombres de SST ou CES sollicités Nombres de questionnaires des questionnaires Envois Retours Taux de retours Envois Retours Taux de retours Personnels SST (Q1) Personnels CES (Q2) Salariés SST (Q3) Consultants CES (Q4) % % L administration des questionnaires n a pu être réalisée totalement dans certains SST et CES qui avaient terminé l expérimentation à la date de réception des questionnaires. Les résultats présentés ci-dessous portent sur le niveau de satisfaction des personnes interrogées. Les résultats de l enquête sont détaillés en annexe 4. Questionnaire 1 : Enquête de satisfaction parmi le personnel des SST 201 questionnaires ont été recueillis dans 27 SST. 5 SST n ont pas retourné les questionnaires, dont les 3 qui ont interrompu prématurément l expérimentation. 55,6% ont été collectés auprès de médecins du travail, 33,3% auprès de secrétaires, 5,6% auprès de médecins du travail référent PREMTES, 4,5% auprès d infirmières. Présentation et mise en place de l expérimentation Les avis concernant la présentation, la mise en place et les procédures de l expérimentation sont très positifs : on obtient des taux de satisfaction compris entre 81% et 99% pour les réunions préparatoires, le protocole, l utilisation des documents et les retours d information. Des difficultés ont été rencontrées pour l attribution des codes NAF et PCS pour, respectivement, 19% et 13% du personnel. Déroulement de l expérimentation Pour 96% du personnel enquêté, la présentation du questionnaire n a pas posé de difficulté. 84% déclarent qu il arrive «rarement» ou «jamais» qu un salarié refuse de remplir le questionnaire. 43% déclarent avoir «rarement» ou «jamais» aidé au remplissage, et 41% déclarent «parfois». Les aides au remplissage du questionnaire concernent principalement des personnes rencontrant des difficultés de compréhension de la langue ou de lecture. Pour 97%, l identification des travailleurs en situation de vulnérabilité n a pas posé de difficulté. Pour 92%, obtenir l accord du salarié pour passer le bilan de santé n a pas posé de difficulté. Pour 88%, remplir le bulletin d inscription n a pas posé de difficulté. Les avis sont positifs concernant les comptes rendus individuels des bilans de santé réalisés par le CES (78% de très satisfais) et des retours réguliers des données statistiques par le Cetaf (76% de très satisfais). 3 enquêtés signalent ne pas avoir reçu les comptes rendus individuels et 4 autres enquêtés font ressortir des examens attendus par le médecin du travail et non réalisés lors de l examen de santé (examen dentaire, radiologie pulmonaire, exploration fonctionnelle respiratoire, audiométrie, suivi diététique). Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 42

43 Pour 46%, le score Epices n a pas été le seul critère de décision pour proposer l EPS. Dans les commentaires (47 commentaires) : o 15 enquêtés ont proposé l examen de santé sur le critère d absence de suivi médical, o 15 indiquent les demandes spontanées des salariés, o 10 ont utilisé des critères constatés de mauvaise santé du salarié, o 3 le proposent systématiquement à tous, o 3 le proposent en fonction du ressenti de la précarité, o 1 le propose sur le critère financier ou absence de mutuelle. Opinion globale sur le partenariat avec les CES À la question «Pensez-vous que ce partenariat soit utile à la prise en charge des problèmes de santé pour les travailleurs en situation de vulnérabilité?», 65% du personnel a répondu «Utile» ou «Extrêmement utile» et 31% «Moyennement utile». À la question «Le temps pris par l'expérimentation vous a-t-il conduit à réduire votre nombre de visites médicales?», 89% ont répondu «non». 22% voient la nécessité d améliorer les modalités utilisées pour obtenir du salarié l acceptation de l EPS. Sur les 29 commentaires à cette question : o 12 soulignent les difficultés des salariés à se rendre disponible pour l EPS dans les heures d ouverture du CES o Cinq enquêtés estiment le score Epices intrusif, discriminant ou insuffisant. o Six commentaires soulignent le besoin de renforcer l information sur le contenu du bilan ou sur la prévention de manière générale. À la question «Etes-vous satisfait de ce partenariat avec le centre d'examens de santé et le Cetaf?», 76% des personnels ont répondu «Satisfait» ou «Extrêmement satisfait» et 23 % «Moyennement satisfait». À la question «Pensez-vous utile de maintenir et d'étendre ce partenariat?», 65% du personnel a répondu «Utile» ou «Extrêmement utile» et 29% «Moyennement utile». A la question «Seriez-vous prêt(e) à promouvoir ce partenariat auprès des collègues de votre SST ou d'autres SST?», 66 % du personnel a répondu «Oui probablement» ou «Oui certainement» et 30 % «Je ne sais pas». A la question «Si vous jugez utile de maintenir le partenariat?», 69 % ont répondu «En utilisant le même dispositif». 37 commentaires suggèrent des modifications du dispositif : o 21 commentaires remettent en question le questionnaire jugé trop «indiscret», restrictif ou difficile à expliquer (notamment expliquer la notion de précarité). 12 commentaires soulignent un dispositif lourd et long à expliquer au salarié avec le souhait de l alléger. À la question «Dans l'hypothèse d'un maintien du partenariat avec les Centres d'examens de santé, le score EPICES doit-il être conservé comme outil de repérage des travailleurs en situation de vulnérabilité?», 80% ont répondu «Oui». Certains enquêtés qui ont répondu «non» proposent d autres critères de repérage complémentaires au score Epices ou se substituant à lui : o sélectionner sur des critères médicaux ou de facteur de risque, o sélectionner sur le critère d absence de suivi médical, o sélectionner les branches professionnelles les plus exposées à la vulnérabilité o sélectionner suivant la perception de la vulnérabilité du salarié perçue par le médecin du travail à l issue de la consultation. La zone de commentaire libre fait ressortir à la fois la satisfaction générale dans le déroulement et l intérêt du dispositif. Le problème de manque de temps pour pérenniser le partenariat apparaît à plusieurs reprises, ainsi que la question de la prise en charge des problèmes dépistés (soins dentaires, vision ). Analyse Au total, l évaluation de l expérimentation par les personnels des SST est positive. On note une bonne satisfaction vis-à-vis des procédures concernant l identification des travailleurs vulnérables, l acceptation de l examen de santé et le lien avec le CES (compris entre 50% et 70%). Cependant des avis suggèrent d alléger le dispositif et de modifier la procédure de repérage des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 43

44 Questionnaire 2 : Enquête de satisfaction parmi le personnel des CES Un total de 111 questionnaires a été recueilli dans les 20 CES de l expérimentation. Les taux de réponses aux questions sont plus variables que précédemment, compris entre 25% et 100% (cf. annexe), essentiellement du fait que le personnels des CES n étaient pas concernées par toutes les questions. Présentation et mise en place de l expérimentation Les avis concernant la présentation, la mise en place et les procédures de l expérimentation sont très positifs : on obtient des taux de satisfaction compris entre 83% et 100% pour les réunions préparatoires, le protocole, l utilisation des documents et les retours d information. Invitations, relances et réalisation de l examen de santé Les avis sont également positifs pour 70% à 90% du personnel pour les procédures concernant la réalisation de l examen de santé (cf. annexe). Des réserves sont cependant faites concernant les difficultés pour les prises de rendez-vous et l absentéisme. Dans les commentaires, les 7 CES préconises la prise de rendez-vous le jour de la visite médical au SST. Les motifs de refus de l examen de santé les plus fréquemment cités sont le manque de temps et de disponibilité, le fait de ne pas être intéressé et la non prise en charge de la demi-journée de travail et de transport. Réalisation de l examen de santé Aucune difficulté ne s est présentée au niveau de l examen de santé. Dans 92% des cas, le déroulement de l examen de santé était identique à celui des autres consultants. Il manquait parfois le numéro de téléphone du salarié ou le nom du médecin du travail sur les bulletins d inscription. Opinion globale sur le partenariat avec les SST Maintenir le partenariat avec les Services de Santé au Travail est «Utile» ou «Extrêmement utile» pour 76% du personnel et «Moyennement utile» pour 23%. 75% du personnel est prêt à promouvoir auprès de leurs collègues ou d'autres CES ce partenariat. 64% ont répondu qu il faudrait utiliser le même dispositif dans l'hypothèse d'un maintien du partenariat avec les Services de Santé au Travail. 8 commentaires sur 25 proposent de simplifier le dispositif. Trois enquêtés souhaitent une prise de rendez-vous faite à la médecine du travail. Deux suggèrent la prise en charge de la ½ journée de travail. À la question «Dans l'hypothèse d'un maintien du partenariat avec les SST, le score EPICES doit-il être conservé comme outil de repérage des travailleurs en situation de vulnérabilité?», 93% ont répondu «oui». 21 commentaires ont été rédigés à la dernière question «commentaires et suggestions». La plupart des remarques dénote un intérêt et l envie de continuer le partenariat. Quelques difficultés sont citées : o l absentéisme, o le manque de convivialité de l outil de saisie des n PREMTES dans Cesnet, o l information des salariés au niveau des SST, o l implication des médecins des SST, o la prise en charge du temps de travail et des frais de déplacement, o l envoi du compte rendu au médecin du SST. Des améliorations du partenariat sont identifiées : signature d une convention au niveau national, rencontres régulières avec le SST. Analyse Au total, l évaluation de l expérimentation par les personnels des CES est positive. Le personnel des CES font ressortir l intérêt du partenariat. On note cependant des avis suggérant de rendre plus efficace la procédure de prise de rendez-vous par les SST et une simplification du dispositif. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 44

45 Questionnaire 3 : Enquête de satisfaction parmi les salariés PREMTES dans les SST 365 questionnaires ont été recueillis. Ils ont été administrés à un échantillon aléatoire de salariés ayant rempli le questionnaire PREMTES. Il portait sur la perception du questionnaire PREMTES. Q.1 Comment avez-vous trouvé ce questionnaire? Très difficile difficile : 1% Ni difficile ni facile : 12% Facile très facile : 87% Q.2 Y a-t-il des questions qui vous ont posé des difficultés? 357 réponses à Q2 o Oui : 4,8% (17 sujets) o Non : 95.2% (340 sujets) 16 commentaires : o 1 pour problème de compréhension d un terme («complémentaire santé»), o 2 pour préciser une réponse, o 6 rencontrent des difficultés à apporter une réponse précise, o 3 soulignent le caractère trop personnel des questions EPICES («difficultés financières», «aide matérielle et hébergement en cas de besoin»), o 1 sur la finalité du questionnaire. Q.3 Combien de temps cela vous a-t-il pris pour le remplir? < 5 min : 86,5% 5-10 min : 13,2% min : 0,6% + longtemps : 0,3% Analyse 87% des enquêtés ont trouvé le questionnaire facile et 95% n ont pas rencontré de difficulté avec certaines questions. Le temps de remplissage ne dépasse pas 5 minutes pour 87% des enquêtés. Seul 1% mettra plus de dix minutes. L enquête de satisfaction montre donc une bonne acceptation du questionnaire dans le contexte d un SST, aussi bien au niveau de la compréhension des questions qu au niveau du contenu. Questionnaire 4 : Enquête de satisfaction parmi les salariés PREMETES dans les CES 152 questionnaires ont été recueillis. Il a été administré à la fin d examen de santé sur un échantillon aléatoire de salariés ayant réalisé l examen de santé. Il portait sur la satisfaction, sur le déroulement de l examen de santé et sur la perception du rôle du médecin du travail. Q.1 à Q.6 (Pourcentage de «plutôt d accord» et «tout à fait d accord») 96% des enquêtés ont trouvé satisfaisante l information reçue sur la façon dont se déroule l examen de santé. 86% ont trouvé la plaquette de présentation de l examen de santé attrayante. 96% ont été globalement satisfaits de la façon dont s est déroulé l examen de santé. 99% pensent que l examen de santé est utile à la prise en charge de sa santé. 93% accepteraient de passer un nouveau bilan de santé. 97% recommanderaient volontiers un examen de prévention à ces collègues, amis ou membre de sa famille. Q.7 Difficultés auxquelles le consultant a dû faire face (choix multiple) 72% des enquêtés n ont eu aucune difficulté. 11% ont eu une difficulté en lien avec la distance à parcourir pour ce rendre au CES. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 45

46 14% ont eu une difficulté en lien avec le temps pris sur le temps de travail. 4% déclarent un autre type de difficultés. La principale difficulté énumérée est le stationnement. Q.8 Transmission des résultats de l EPS au médecin du travail 90% ont accepté la transmission des résultats au médecin du travail. Les motifs de refus les plus fréquemment cités sont : Résultats personnels (6/12). Transmis au médecin traitant ou suivi plus régulier par le médecin traitant (3/12). Q.9 Rôle du médecin du travail dans le suivi des recommandations à l issue de l EPS 79% pensent que le médecin du travail à un rôle dans le suivi des recommandations. Pour certains enquêtés son rôle se limite au suivi des recommandations en lien avec les aptitudes pour le travail. D autres soulignent le rôle du médecin traitant dans le champ du conseil et de la prévention. Pour quelques enquêtés, le rôle du médecin du travail est complémentaire à celui du médecin traitant. Deux enquêtés parlent de partenariat et de coordination entre les deux acteurs concernant le suivi. Les commentaires des enquêtés qui ont répondu «non», réservent ce rôle au médecin traitant. Q.10 Commentaires et suggestions Au total, 45 enquêtés ont laissé un commentaire : 23 enquêtés expriment une satisfaction globale vis-à-vis de l examen de santé dont 7 soulignent leur satisfaction par rapport à l accueil. 4 enquêtés évoquent la durée de l examen de santé. Trois l ont trouvé trop long. 1 enquêté exprime son mécontentement du fait d un examen de santé incomplet car il a été auparavant très bien suivi par son médecin traitant. Analyse Le dispositif a très bien été perçu par les salariés qui ont réalisé un examen de santé. Les taux de satisfaction pour chaque indicateur sont tous supérieurs à 70%. La plupart des commentaires sont positifs et témoignent de la satisfaction globale des salariés vis-à-vis de l examen de santé. Synthèse sur l enquête qualitative L enquête de satisfaction fait ressortir globalement une évaluation très positive de l expérimentation, aussi bien de la part du personnel des CES, des SST que de la part des salariés. 87 % des salariés des SST ont trouvé le questionnaire PREMTES facile et 95% n ont pas rencontré de difficulté avec ce questionnaire. 96% des consultants des CES ont été satisfaits de l examen de santé. 89% des médecins du travail n ont pas réduit le nombre de visites médicales, 76 % du personnel des SST est «très» ou «extrêmement» satisfait du partenariat et 65 % juge «utile» ou «très utile» de le continuer. 76 % du personnel des CES juge «utile» ou «très utile» de maintenir le partenariat. Cependant, des avis suggèrent d alléger le dispositif et de modifier la procédure de repérage des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale : parmi le personnel des SST qui souhaitent continuer le partenariat, 31% des SST souhaitent le modifier. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 46

47 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 47

48 Synthèse générale, conclusion Synthèse des résultats Organisation. La mise en place et le déroulement de l expérimentation ont reposé sur l organisation suivante : 23 actions de communication, 31 réunions d information et 34 réunions techniques SST CES Cetaf, 32 conventions tripartites, 14 bulletins de situation, 17 réunions de suivi et 9 réunions du comité de pilotage. Description de la population d étude. Au total, 32 SST et 20 CES, situés dans 10 régions françaises, ont participé à l expérimentation. Les SST se répartissent en 24 services interentreprises, 6 services autonomes et 2 services de la fonction publique hospitalière. Le questionnaire a été administré par 192 médecins du travail volontaires, dans un échantillon aléatoire de salariés. Le taux de refus de remplissage du questionnaire est faible (1,7 %). La population d étude comprend salariés, 54,8 % sont des hommes et 45,2 % des femmes. L âge moyen est de 36,8 ans (SD 11,5). Les salariés se répartissent en cadres (10,2 %), professions intermédiaires (22,0 %), employés (29,5 %) et ouvriers (38,3 %). Les contrats de travail sont CDI (74,1 %), CDD (13,0 %), intérim (8,8 %), saisonniers (1,2 %), contrats aidés (1,1 %), intermittents (0,6 %) et apprentis (1,2 %). Le temps partiel non choisi représente 42.8 % des emplois à temps partiel. Les salariés ont été vus en visites de suivi systématique (58,5 %), visites d embauche (29,1 %), visites de reprise (8,7 %) ou visites spontanées (2,8 %). La proportion de salariés ayant déclaré un médecin traitant à l Assurance maladie est de 93,3 % de l effectif. Evaluation de la représentativité de l échantillon PREMTES. L échantillon PREMTES a été comparé à ceux de deux enquêtes nationales représentatives : SUMER (Surveillance Médicale des Risques professionnels, Ministère du Travail et de la Cohésion Sociale) et ESPS 2008 (Enquête Santé et Protection sociale, IRDES). Les analyses montrent que l échantillon PREMTES est similaire à ceux de ces deux enquêtes. Notamment, il n apparaît pas d argument suggérant que l échantillon PREMTES a été biaisé en fonction des situations de vulnérabilité sociale des travailleurs Evaluation du partenariat SST CES, indicateurs d évaluation. Le taux de salariés identifiés comme vulnérables par le score EPICES est de 27,2 % (4272 / ). L examen de santé a ainsi été proposé à 4365 salariés par les médecins du travail salariés ont accepté de passer l examen de santé, soit un taux d acceptation de 49,4 % (2158 / 4365). Le nombre d examens de santé effectivement réalisés dans les CES est de 1015, conduisant à un taux de réalisation de 47,0 % (1015 / 2158). Ces résultats montrent que la proportion des travailleurs vulnérables ayant réalisé l examen de santé est de 23,2 % (1015 / 4365). Les effectifs réunis par l expérimentation sont sensiblement supérieurs à ceux qui étaient attendus dans le protocole : 32 SST vs attendus, salariés vs attendus, 1015 examens de santé réalisés vs 300 à 600 attendus. Les taux de proposition, acceptation et réalisation de l examen de santé sont peu différents des taux attendus. Mesure de l état de santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale. L analyse des données de santé recueillies sur les travailleurs vulnérables de l expérimentation PREMTES montrent que ces travailleurs présentent des problèmes de santé significativement supérieurs à ceux des travailleurs non vulnérables : perception négative de la santé RR = 2.08 [ ], facteurs de risque : fumeurs RR = 2.05 [ ], gros fumeurs RR = 3.33 [ ], prise de médicaments psychotropes RR = 2.25 [ ], obésité RR = 2.45 [ ] chez les femmes, sédentarité RR = 1.37 [ ], hypertension artérielle RR = 1.66 [ ], diabète RR = 3.30 [ ], anémie RR = 3.29 [ ] chez les hommes, mauvais état buccodentaire : RR = 1.79 [ ], non suivi gynécologique RR = 2.33 [ ], défaut d accès au dépistage du cancer du col de l utérus RR = 2.10 [ ]. Le plus souvent, les risques, statistiquement significatifs, sont deux fois plus élevés que chez les travailleurs non vulnérables Identification des situations à risque de vulnérabilité sociale. Les données recueillies ont également permis d étudier les situations professionnelles à risque de vulnérabilité sociale. Ces situations sont ainsi résumées : (i) types de contrats de travail : temps partiel non choisi en CDI RR = 2.17 [ ] ou en CDD RR = 2.39 [ ], contrats aidés RR = 2.48 [ ], intérim choisi RR = 1.67 [ ], intérim non choisi RR = 2.40 [ ], CDD temps plein RR = 1.33 [ ] emplois saisonniers RR = 1.40 [ ], (ii) PCS : professions intermédiaires RR = 2.07 [ ], employés RR = 2.68 [ ], ouvriers RR = 4.29 [ ], (iii) types de visite médicale : visites d embauche RR = 1.58 [ ], visites de reprise RR = 1.45 [ ] ou visites spontanées RR = 1.58 [ ], (iv) pas de déclaration du médecin traitant RR = 1.47 [ ], (v) secteurs d activités : certaines activités de services aux entreprises RR = 1.70 [ ], de services aux particuliers RR = 1.32 [ ], du BTP RR = 1.20 [ ], de l hôtellerie et de la restauration RR = 1.45 [ ], de ménage à domicile RR = 2.17 [ ]. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 48

49 Mesure du niveau de satisfaction des personnels des SST, des CES et des salariés. L enquête qualitative de satisfaction a été conduite dans un échantillon de salariés et des personnels des SST et des CES, soit un total de 836 questionnaires L enquête fait ressortir globalement une évaluation très positive de l expérimentation, aussi bien de la part du personnel des CES, des SST que de la part des salariés : (i) 87 % des salariés des SST ont trouvé le questionnaire PREMTES facile et 95% n ont pas rencontré de difficulté avec ce questionnaire, (ii) 96% des consultants des CES ont été satisfaits de l examen de santé, (iii) 89% des médecins du travail n ont pas réduit le nombre de visites médicales, (iv) 76 % du personnel des SST est «très» ou «extrêmement» satisfait du partenariat et 65 % juge «utile» ou «très utile» de le continuer, (v) 76 % du personnel des CES juge «utile» ou «très utile» de maintenir le partenariat. Cependant, des avis suggèrent d alléger le dispositif et de modifier la procédure de repérage des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale : parmi le personnel des SST qui souhaitent continuer le partenariat, 31% des SST souhaitent le modifier. Conclusion. L évaluation montre que, parmi l ensemble des travailleurs suivis en médecine du travail, 27 % sont identifiés vulnérable par le score EPICES, et que près du quart de ces travailleurs vulnérables (23,2 %) ont réalisé l examen de santé. L analyse des données de santé montre que ces travailleurs sont à risque de santé dégradée : comportements à risque, défaut d accès aux soins, perception négative de la santé, perturbation des indicateurs de santé mesurée. Ces résultats justifient de proposer le maintien et l extension du partenariat entre les Services de Santé au Travail et les Centres d'examens de santé. Les modalités de ce partenariat sont à définir. Un tel partenariat pourra conduire à mettre en place des parcours médico-sociaux et médico-professionnels contribuant au maintien dans l emploi des travailleurs en situation de vulnérabilité. Communication et perspectives Les résultats de l expérimentation : o ont été communiqués aux SST et CES de l expérimentation, o seront présentés aux structures institutionnelles et responsables de l animation des SST et des CES : CNAMTS, DGT, DIRECCTE, HCSA et IUMT, o seront présentés dans divers colloques, séminaires, congrès scientifiques, o seront soumis pour publication à des revues scientifiques et des revues spécialisées. La discussion sur le maintien du partenariat, l extension et ses modalités, sera conduite au cours de l année 2011 par le comité de pilotage avec les différents partenaires institutionnels. Le Cetaf réalisera une plaquette de présentation des résultats de l expérimentation qui seront un support de communication. Le Cetaf proposera un modèle de convention de collaboration entre SST et CES. Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 49

50 Annexes Annexe 1. Mise en place de l expérimentation Comité de pilotage Les dates des réunions du comité de pilotage sont données ci-dessous. Figure 13. Dates des réunions du comité de pilotage Réunions du Comité de pilotage PREMTES 4 9 réunions du Comité de pilotage PREMTES nov07 jan08 mar08 mai08 juil08 sep08 nov08 jan09 mar09 mai09 juil09 sep09 nov09 jan10 mar10 mai10 juil10 sep10 nov10 Actions de communication et appel à volontariat La mise en place de l expérimentation a été précédée de plusieurs actions de communication conduites de 2007 à Ces actions s adressaient aux partenaires potentiels du Cetaf et des CES : partenaires de terrain et partenaires institutionnels. Les objectifs étaient : o de faire connaître le protocole PREMTES, o d en montrer la légitimité, o de susciter des volontariats et d obtenir des accords de participation des SST. Ces actions comprennent : o la rédaction d articles dans la presse spécialisée, o des communications orales à des colloques ou congrès, o des prises de contact avec les partenaires institutionnels concernés. 1/. Rédaction d articles. Deux articles ont été publiés par le Cetaf sur les relations entre situations par rapport à l'emploi et santé : o Relations entre formes particulières d'emplois, vulnérabilité sociale et santé [5], o Santé et instabilité professionnelle [6]. 2/. Communication aux colloques et congrès scientifiques. Des communications orales ou présentation de posters ont été effectuées dans plusieurs circonstances : o 11 ème Colloque scientifique de l ADEREST, Nantes, octobre 2007 [17] o Grenelle de l Insertion, Rencontres de l Expérimentation Sociale, HCSA, Grenoble, novembre 2007 [18] o Congrès National de Médecine et Santé au Travail, Tours, juin 2008 [19] o Société de Médecine du Travail de Dauphiné Savoie, Annecy, juin 2008 [20] o Université d Eté de Santé publique, Besançon, juillet 2008 o Congrès National des ORS, Marseille, octobre 2008 [21] o Société de Médecine du Travail de l Ouest de l Ile de France, Paris, janvier 2009 [22] o Société de Médecine du Travail de Lyon, Lyon, février 2009 [23] o 12 ème Colloque Scientifique de l ADEREST, Besançon, mars 2009 [24] o Journée «travailleurs vulnérables», IMSTL UC CMP, Nancy, 26 mars 2009 o Les Journées de la Prévention, INPES, Paris, avril 2009 [25] o Réunion des médecins du travail de la Côte d Or, DRTEFP, Dijon, juin 2009 o 31 ème Congrès National de Médecine et Santé au Travail, Toulouse, juin 2010 [26] o 13 ème Colloque Scientifique de l ADEREST, Nancy, septembre 2010 [27]. 3/. Environnement institutionnel des SST, des CES et du Cetaf. Des contacts ont été pris à différents niveau de l environnement institutionnel des SST, des CES et du Cetaf : Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 50

51 o DRTEFP / DIRECCTE et MIRT dans les régions suivantes : - Aquitaine, Bourgogne, Champagne Ardennes, Nord - Pas de Calais, PACA, Poitou - Charentes, Rhône-Alpes. - La DRTEFP / DIRECCTE de la région Nord - Pas de Calais anime un groupe comprenant des médecins du travail, des infirmières du travail et des travailleurs sociaux dont l objectif est de conduire des actions pour la prise en charge des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale. - Les DRTEFP / DIRECCTE de Rhône-Alpes et de Poitou - Charentes ont adressé des courriers aux médecins du travail et SST de ces régions (respectivement octobre 2008 et février 2009) pour recommander de «réserver un accueil bienveillant» à la proposition de l expérimentation PREMTES. o Ministère du Travail (Direction Générale du Travail) o Instituts Universitaires de Médecine du Travail dans les CHU suivants : Bordeaux, Grenoble, Lyon, Nancy, Paris, Saint Etienne o CNAMTS : - Direction des Risques Professionnels (branche ATMP) - Direction Déléguée à la Gestion des Risques et à l Offre de Soins Les dates de ces actions sont données dans la figure ci-après. Réunions Cetaf SST - CES et signatures des conventions Réunions d information. Des réunions d information ont été organisées dans les SST et les CES. Ces réunions visaient à informer les partenaires sur l expérimentation PREMTES : objectif, dispositif, évaluation, bénéfices, valorisation... Ces réunions associaient des membres des SST, des CES et, selon les cas, de la DRTEFP / DIRECCTE, de la CPAM ou de l IUMT. Les dates des réunions sont données dans la figure ci-après. Conventions. Suite aux réunions d information, des conventions tripartites ont été signées avec les SST qui ont accepté de participer à l expérimentation. Chaque convention est signée par le SST, la structure de gestion du CES et le Cetaf. Les dates de signatures sont données dans la figure ci-après. Réunions techniques. Des groupes de travail ont été mis en place localement pour chaque partenariat SST CES. Ces groupes comprennent des membres du SST, du CES, du Cetaf et, selon les cas, de la DRTEFP / DIRECCTE, de la CPAM ou de l IUMT. Ces groupes organisent des réunions techniques dont l objectif est de permettre l appropriation, par les personnels des SST et des CES, des procédures de fonctionnement telles que décrites dans le cahier technique (cf. Partie 2). Les dates des réunions sont données dans la figure ci-après. Test de passation du questionnaire PREMTES Un test de passation des questionnaires a été effectué en novembre décembre 2008, sur 200 questionnaires, dans les SST de Saint Etienne CHU et d Annecy. Ce test a conduit à la version définitive du questionnaire en décembre Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 51

52 Figure 14. Dates des actions de communication, réunions et signatures des conventions 6 5 Actions de communication 23 actions de communication nov07 jan08 mar08 mai08 juil08 sep08 nov08 jan09 mar09 mai09 juil09 sep09 nov09 jan10 mar10 mai10 juil10 sep10 nov10 6 Réunions d'information Cetaf - SST - CES 5 31 réunions d'information Cetaf - SST - CES nov07 jan08 mar08 mai08 juil08 sep08 nov08 jan09 mar09 mai09 juil09 sep09 nov09 jan10 mar10 mai10 juil10 sep10 nov10 Conventions tripartites SST - CES/structures de gestion - Cetaf conventions tripartites nov07 jan08 mar08 mai08 juil08 sep08 nov08 jan09 mar09 mai09 juil09 sep09 nov09 jan10 mar10 mai10 juil10 sep10 nov10 Réunions techniques Cetaf - SST - CES réunions techniques Cetaf - SST - CES nov07 jan08 mar08 mai08 juil08 sep08 nov08 jan09 mar09 mai09 juil09 sep09 nov09 jan10 mar10 mai10 juil10 sep10 nov10 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 52

53 Annexe 2. Suivi de l expérimentation Un suivi régulier de l expérimentation est assuré par les SST, les CES et le Cetaf : bulletins de situations, comité de pilotage, réunions de suivi et actions de communication. Comité de pilotage Les réunions du comité de pilotage sont l occasion d échanger sur les retours d expérience des SST, des CES et du Cetaf: Des préconisations pour l amélioration peuvent être décidées suite à ces échanges. Bulletins de situation 14 bulletins de situation sont régulièrement envoyés par le Cetaf aux SST et aux CES. Ces bulletins donnent les informations suivantes : o nombres de SST, CES et médecins du travail impliqués dans PREMTES, o nombres et taux de travailleurs en situation de vulnérabilité, par SST et pour l ensemble du dispositif, o nombres et taux de proposition de l examen de santé, par SST et pour l ensemble du dispositif, o nombres et taux d acceptation, par SST et pour l ensemble du dispositif, o nombres et taux de réalisation, par SST / CES et pour l ensemble du dispositif. Réunions du comité de pilotage. Les réunions du comité de pilotage sont l occasion d échanger sur les retours d expérience des SST, des CES et du Cetaf: Des préconisations pour l amélioration peuvent être décidées suite à ces échanges. Réunions de suivi SST - CES Des réunions de suivi ont été organisées à l automne 2009 par des SST et des CES qui étaient entrés dans l expérimentation au début de l année Cette annexe donne également les échanges de mails entre les partenaires. Figure 15. Dates des bulletins de situation et des réunions de suivi Bulletins de situation bulletins de situation nov07 jan08 mar08 mai08 juil08 sep08 nov08 jan09 mar09 mai09 juil09 sep09 nov09 jan10 mar10 mai10 juil10 sep10 nov10 4 Réunions de suivi SST - CES 3 17 réunions de suivi SST - CES nov07 jan08 mar08 mai08 juil08 sep08 nov08 jan09 mar09 mai09 juil09 sep09 nov09 jan10 mar10 mai10 juil10 sep10 nov10 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 53

54 Annexe 3. Résultats et indicateurs d évaluation Indicateurs d évaluation par SST et par CES Tableau 24. Indicateurs d évaluation par Services de Santé au Travail Proposition, acceptation et réalisation de l'examen de santé (indicateurs d'évaluation) SST questionnaires Travailleurs vulnérables selon EPICES Propositions d'examen de santé Acceptations des examens de santé Réalisations des examens de santé (N) Nombres (n) Taux n/n Nombres (n 1 ) Taux n 1 /N Nombres (n 2 ) Taux n 2 /n 1 Nombres (n 3 ) Taux n 3 /n 2 Angoulême SISTA Annecy ANST Avignon AIST Bayonne ASTPB Bayonne MSA Bayonne SIMETRA Bordeaux AHI Bordeaux SSTI Charleville - Mézières CHG Cholet SMIEC Clermont - Ferrand Cognac SISTAC Dijon BTP Dijon CPAM Dijon CRAM Dijon Mutualité Douai SISTRAD Dunkerque CEDEST Fontenay le Comte AHSTSV La Roche sur Yon - Pouzauges La Roche sur Yon SISTRY Lille AMEST Lyon AST Grand Lyon Lyon BTP Lyon CPAM Nancy ALSMT Roubaix - Tourcoing AIMST Saint Etienne SLST Saint-Etienne CHU Sedan CSTS Toulon SIST Valenciennes ASTAV Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 54

55 Demandes spontanées d examens de santé Tableau 25. Examens de santé demandés par les salariés (demandes spontanées) : taux par SST Examens de santé demandés par les salariés (demandes spontanées) SST questionnaires Examens de santé demandés Réalisations des examens de santé (N) Nombres Taux Nombres d'inscriptions à l'examen de santé Nombre d'examens de santé réalisés Taux de réalisation Angoulême SISTA Annecy ANST Avignon AIST Bayonne ASTPB Bayonne MSA Bayonne SIMETRA Bordeaux AHI Bordeaux SSTI Charleville - Mézières CHG Cholet SMIEC Clermont - Ferrand Cognac SISTAC Dijon BTP Dijon CPAM Dijon CRAM Dijon Mutualité Douai SISTRAD Dunkerque CEDEST Fontenay le Comte AHSTSV La Roche sur Yon - Pouzauges La Roche sur Yon SISTRY Lille AMEST Lyon AST Grand Lyon Lyon BTP Lyon CPAM Nancy ALSMT Roubaix - Tourcoing AIMST Saint Etienne SLST Saint-Etienne CHU Sedan CSTS Toulon SIST Valenciennes ASTAV Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 55

56 Tableau 26. Examens de santé réalisés par CES : réalisations suite à acceptation et suites à demandes spontanées Réalisation des examens de santé par les CES (suite acceptations et demandes) Centres d'examens de santé Réalisations d'examens de santé suite à acceptations Réalisations d'examens de santé suite à demandes spontanées Réalisations d'examens de santé suite à acceptations et suite à demandes spontanées Nombres d'examens de santé acceptés Nombres d'examens de santé réalisés Taux de réalisation Examens de santé demandés Nombres d'examens de santé réalisés Taux de réalisation Nombres d'inscriptions à l'examen de santé Nombre d'examens de santé réalisés Taux de réalisation Angoulême % % Annecy % % Avignon % % Bayonne % % Bordeaux % % Charleville-Mézières % % Cholet % % Clermont-Ferrand % % Dijon % % Douai % % Dunkerque % % La Roche sur Yon % % Lille % % Lyon % % Nancy % % Roubaix-Tourcoing % % Saint Etienne % % Toulon % % Valenciennes % % CES % % Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 56

57 Annexe 4. La santé des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale En utilisant comme référence l ensemble des consultants actifs ayant un emploi des CES, qu ils soient ou non vulnérables selon EPICES, les résultats sont similaires à ceux obtenus en utilisant les travailleurs non vulnérables comme référence (cf. tableau ci-dessous). Les OR et les RR sont toutefois moins élevés car la population de référence renferme approximativement 25 % de personnes vulnérables. La signification statistique des résultats est similaire à la précédente. Tableau 27. Analyse des données de santé : OR, RR et IC 95 % (référence : ensemble des consultants des CES ayant un emploi, vulnérables et non vulnérables) Travailleurs vulnérables PREMTES comparés à l'ensemble des travailleurs des CES : prévalences des indicateurs, odds ratios (OR) et risques relatifs (RR) ajustés âge et sexe, IC 95 % Indicateurs de santé Prévalences OR ajustés RR ajustés PREMTES CES OR IC 95 % RR IC 95 % Mode de vie Fumeurs 50.2% 27.6% Fumeurs > 15 cig / j 28.8% 11.1% Sédentarité 51.1% 39.5% Médicaments pyschotropes 11.4% 7.1% Accès aux soins Non suivi gynécologique 39.9% 22.0% Frottis non fait ou facteur de risque 13.2% 8.7% Absence de contraception 43.8% 47.3% Non-recours médecin 8.6% 5.0% Non-recours dentiste 32.9% 15.3% > 1 dent cariée non traitée 60.2% 40.2% Surface masticatoire insuffisante 15.9% 10.7% Morbidité Mauvaise santé perçue 38.5% 25.2% Surpoids hommes* 36.4% 40.7% Surpoids femmes* 21.1% 22.5% Obésité hommes* 15.7% 11.5% Obésité femmes* 21.1% 11.6% Diabète 3.9% 1.9% Hypertension artérielle 29.5% 22.5% Paramètres biologiques Hypercholestérolémie 5,2 53.2% 57.2% Hypercholestérolémie 7 9.2% 9.8% Hypertriglycéridémie 9.2% 6.4% GGT élevées 25.5% 24.0% ALAT élevées 19.3% 17.0% Anémie hommes* 2.6% 1.0% Anémie femmes* 9.0% 5.1% * OR et RR ajustés sur l'âge seulement Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 57

58 Annexe 5. Enquête qualitative de satisfaction Questionnaire n 1 : Personnels des SST Figure 16. Taux de réponses au questionnaire n 1 100% Taux de réponses par questions Questionnaire Q 1 (201 personnels des SST ) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 58

59 Tableau 28. Personnels des SST (questionnaire n 1) Etat de satisfaction des personnels des SST sur l'expérimentation PREMTES (questionnaire 1) : 201 personnes de 27 Services de Santé au Travail. Les personnes ont répondu aux question seulement lorsqu'elles étaient concernées N N % N % N % N % N % N % Médecin du travail Président, Directeur, Médecin du travail? Infirmière? Secrétaire? 1 Etes-vous : référent PREMTES? Secrétaire général? Conception de l'expérimentation PREMTES Déroulement de l'expérimentation PREMTES Très difficile Difficile Très facile Ni difficile, ni facile Facile Très souvent Souvent Parfois Rarement Jamais Très souvent Souvent Parfois Rarement Jamais Très difficile Difficile Ni difficile, ni facile Facile Très facile Très difficile Difficile Ni difficile, ni facile Facile Très facile Opinion globale sur ce partenariat et sur les suites possibles Pensez-vous que ce partenariat soit utile à la prise en Pas du tout utile Peu utile Moyennement utile Très utile Extrèmement utile 34 charge des problèmes de santé pour les travailleurs en situation de vulnérabilité? Si vous jugez utile de maintenir le partenariat, est ce? 41 Ces réunions préparatoires correspondaient-elles à vos attentes? 3.2 Les modes opératoires étaient-ils bien décrit? 3.3 Les indicateurs d'évaluation étaient-ils bien décrits? Avez-vous assisté aux réunion préparatoires de mise en place de l'éxperimentation? Avez-vous été satisfait du document "Protocole d'éxpérimentation sociale PREMTES"? En particulier, les objectifs étaient-ils clairement énoncés? Le déroulement chronologique proposé était-il satisfaisant? Avez-vous été satisfait par les enveloppes et étiquettes mises à disposition? Avez-vous été satisfait par le document détaillant les codes NAF (Nomenclatures d'activités françaises)? Avez-vous été satisfait par le document détaillant les codes PCS? Comment qualifieriez-vous l'étape consistant à présenter le questionnaire au salarié? Est-il arrivé que les salariés refusent de remplir le questionnaire? Avez-vous dû aider les salariés (vous ou une personne du SST) pour remplir le questionnaire? L'identification des travailleurs en situation de vulnérabilité vous semblait : Cette plaquette vous a-t-elle été utile pour inciter le salarié à venir passer un bilan de prévention? Obtenir l'accord du salarié pour passer le bilan de prévention était : Remplir les bulletins d'inscription au bilan de prévention mis à disposition par le centre d'examens de santé était : Etes-vous satisfait des compte rendus individuels des bilans de prévention réalisés par le Centre d'examens de santé? Etes-vous satisfait des retours réguliers de données statistiques par le Cetaf ("bulletins de situation")? L'expérimentation PREMTES a-t-elle modifié votre travail au sein du SST? Le temps pris par l'expérimentation vous a-t-il conduit à réduire votre nombre de visites médicales? Voyez-vous la nécessité d'améliorer les modalités utilisées pour obtenir du salarié l'acceptation du bilan de prévention? Etes-vous satisfait de ce partenariat avec le centre d'examens de santé et le Cetaf? Pensez-vous utile de maintenir et d'étendre ce partenariat? Seriez-vous prêt(e) à promouvoir ce partenariat auprès des collègues de votre SST ou d'autres SST? Dans l'hypothèse d'un maintien du partenariat avec les Centres d'examens de santé, le score EPICES doit-il être conservé comme outil de repérage des travailleurs en situation de vulnérabilité? Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Très difficile Oui Oui Non Pas du tout satisfait En utilisant le même dispositif? En le modifiant? Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Difficile Non Peu satisfait Non, certainement pas Non, probablement pas Non Pas du tout utile Peu utile Moyennement utile Très utile Ni difficile, ni facile Pas du tout satisfait Peu satisfait Moyennement satisfait Très satisfait Pas du tout satisfait Peu satisfait Moyennement satisfait Très satisfait Oui Non Moyennement satisfait Pas du tout utile Peu utile Moyennement utile Très utile Je ne sais pas Facile Très satisfait Extrèmement utile Très facile Extrèmement satisfait Extrèmement satisfait Extrèmement satisfait Extrèmement utile Oui, probablement Oui, certainement Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 59

60 Questionnaire n 2 : Personnels des CES Figure 17. Taux de réponses au questionnaire n 2 100% Taux de réponses par questions Questionnaire Q 2 (111 personnels des CES ) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 60

61 Tableau 29. Personnels des CES (questionnaire n 2) N N % N % N % N % N % N % Invitations à l'examen de santé et relances pour absentéisme Quels étaient les principaux motifs de refus de rendezvous (notez la fréquence)? 10.6 Déjà suivi par le médecin traitant 10.7 Problème de garde d'enfants 10.8 Pas le temps, pas disponible 11 Refus de remplir le questionnaire socio-administratif 10.3 Non prise en charge du transport 10.4 Non prise en charge de la 1/2 journée de travail 10.5 Pas intéressé par le bilan Par rapport aux autres consultants du CES, l'absentéisme des salarié PREMTES qui avaient un RDV était-il? De manière globale dans cette expérimentation, la charge de travail liée aux processus de prise de RDV et de relances vous a-t-elle semblé plus importante que pour les autres consultants? De manière globale, le déroulement du bilan est-il différent de celui réalisé pour les autres consultants? 18 Cet envoi vous a-t-il posé des problèmes? Dans votre CES y-a-t'il eu une (plusieurs) réunion(s) d'information pour la mise en place de l'éxpérimentation? Avez-vous été satisfait du document "Protocole d'éxpérimentation sociale PREMTES"? En particulier, les objectifs étaient-ils clairement énoncés? 3.2 Les modes opératoires étaient-ils bien décrit? 3.3 Les indicateurs d'évaluation étaient-ils bien décrits? Le déroulement chronologique proposé était-il satisfaisant? Lors de la première prise de contact, les refus de RDV vous ont-ils semblé plus fréquent que pour les autres consultants du CES? 10.1 Peur de l'examen Etes-vous : (total = 111) Etat de satisfaction des personnels des CES sur l'expérimentation PREMTES (questionnaire 2) : 111 personnes des 20 Centres d'examens de santé. Les personnes ont répondu aux question seulement lorsqu'elles étaient concernées Conception de l'expérimentation PREMTES Voyez-vous la nécessité d'améliorer ces procédures de prises de RDV et de relances? Réalisation de l'examen de santé Avez-vous systématiquement proposé aux salariés d'adresser les comptes rendus individuels des bilans de prévention au médecin du travail? De manière globale, les consultants ont-ils donné leur accord pour cet envoi? La saisie du numéro PREMTES complet (12 caractères) dans Cesnet (intranet des CES) était : La saisie du numéro PREMTES (7 premier caractères) dans SAGES était : Les bulletins d'inscription envoyés par les Services de Santé au Travail vous ont-ils systématiquement permis de contacter les salariés pour prise de rendez-vous? Médecin responsable du CES? Oui Oui Oui Oui Oui Oui Moins fréquents Très fréquent Fréquent Peu fréquent Très fréquent Fréquent Peu fréquent Très fréquent Fréquent Peu fréquent Très fréquent Fréquent Peu fréquent Très fréquent Fréquent Peu fréquent Très fréquent Fréquent Peu fréquent Très fréquent Fréquent Peu fréquent Très fréquent Fréquent Peu fréquent Moins fréquents Plus fréquents Identiques Oui Non Oui Jamais Rarement Parfois Souvent Très souvent Oui Non Non Non Non Non Non Plus fréquents Non Oui Non Oui Médecin du CES? Infirmière? Non Non Identiques Très difficile Difficile Ni difficile, ni facile Facile Très facile Très difficile Difficile Ni difficile, ni facile Facile Très facile Oui Non Secrétaire? Agent administratif? Autre catégorie de personnel? Etes-vous satisfait des retours réguliers de données statistiques par le Cetaf ("bulletins de situation")? Opinion globale sur ce partenariat et sur les suites possibles Pour votre CES, maintenir ce partenariat avec les Services de Santé au Travail est : Seriez-vous prêt(e) à promouvoir auprès des collègues de votre CES ou d'autres CES ce partenariat? Dans l'hypothèse d'un maintien du partenariat avec les Services de Santé au Travail, faudrait-il : Dans l'hypothèse d'un maintien du partenariat avec les SST, le score EPICES doit-il être conservé comme outil de repérage des travailleurs en situation de vulnérabilité? Pas du tout satisfait Peu satisfait Moyennement satisfait Pas du tout utile Peu utile Extrèmement utile Moyennement utile Non, certainement pas Non, probablement pas Je ne sais pas Utiliser le même dispositif? Le modifier? Oui Non Très satisfait Extrèmement satisfait Oui, probablement Oui, certainement Très uti Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 61

62 Questionnaire n 3 : Salariés dans les SST Figure 18. Taux de réponses au questionnaire n 3 100% Taux de réponses par questions : questionnaires Q3 (365 salatiés SST) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tableau 30. Salaries dans les SST (questionnaire n 3) Etat de satisfaction des salariés dans les SST (questionnaire 3) : 365 salariés de 19* Services de Santé au Travail. Les questions portent sur le questionnaire PREMTES et sur le score EPICES N % N % N % N % N % N % 1 Comment avez-vous trouvé ce questionnaire? Très difficile Difficile Ni difficile, ni facile 2 3 Combien de temps cela vous a-t-il pris pour le remplir? Y a-tr-il des questions qui vous ont posé des difficultés? Environ 5-10 minutes Oui Non * L'expérimentation était terminée dans 9 SST lorsque les questionnaires ont été administrés Environ minutes Facile Plus longtemps < 5 minutes Très facile Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 62

63 Questionnaire n 4 : Consultants dans les CES Figure 19. Taux de réponses au questionnaire n 4 Taux de réponses par questions : questionnaires Q4 (152 consultants CES) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tableau 31. Consultants dans les CES (questionnaire n 4) Etat de satisfaction des consultants PREMTES des CES (questionnaire 4) : 152 consultants de 15* Centres d'examens de santé. N N % N % N % N % N % N % L'information que j'ai reçue sur la façon dont se réroule le bilan de prévention était satisfaisante La plaquette de présentation du bilan, remise par mon médecin du travail, m'a donné l'envie de passer le bilan de prévention Je suis globalement satisfait de façon dont s'est réroulé le bilan de prévention Je pense que ce bilan est utile à la prise en charge de ma santé Si un nouveau bilan de prévention m'est proposé, je l'accepterais volontiers Je recommanderais volontiers le bilan de prévention à un de mes collègues, amis ou membre de ma famille Parmi les difficultés suivantes, quelles sont celles auxquelles vous avez dû faire face (plusieurs réponses possibles)? Avez -vous accepté que le CES transmette les résultats du bilan de prévention à votre médecin du travail? Selon vous, le médecin du travail a-t-il un rôle à jouer dans le suivi des recommandations faites à l'issue du bilan de prévention? Oui Non Oui Distance à parcourir pour se rendre au CES Non Ni d'accord, ni pas d'accord * L'expérimentation était terminée dans 2 CES lorsque les questionnaires ont été administrés Temps du bilan pris sur temps de travail Pas Plutôt dud'accord tout d'accordtout Plutôt à fait pas d'accord Autre Aucune difficulté Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 63

64 Annexe 6. Evaluation du mode de calcul du score EPICES utilisé dans l expérimentation (nombre de réponses défavorables) Le calcul informatisé du score EPICES n étant pas possible dans les conditions de réalisation de l expérimentation, on a utilisé une approche de ce calcul basé sur le nombre de réponses défavorables aux questions du score. L examen de santé est proposé aux travailleurs identifiés comme en situation de vulnérabilité en fonction des réponses au score EPICES : o au moins quatre réponses défavorables pour les salariés âgés de plus de 25 ans, o au moins cinq réponses défavorables pour les salariés âgés de 16 à 25 ans, o proposition en fonction de situations particulières. Le tableau ci-dessous donne la comparaison des deux modes de calcul. En utilisant le calcul informatisé du score comme référence : o la sensibilité du nouveau mode de calcul du score est de 88.0 %, o la spécificité de 98,6 %. Tableau 32. Comparaison des deux modes de calcul du score EPICES Nombre de questions défavorables** Score EPICES * Vulnérables Non vulnérables Vulnérables ,0% ,0% % Non vulnérables 142 1,38% ,6% % * ans : score 37; 26 ans : score 30 ** ans : 5 questions; 26 ans : 4 questions Sensibilité Se = 3793/4310 = 88.0% Spécificité Sp = 10167/10309 = 98.5% Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 64

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67 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 67

68 Cetaf, Rapport PREMTES, mars 2011, Partie 1 : Résultats et évaluation 68