Interview du Professeur Stelios Stylianidis

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1 Interview du Professeur Stelios Stylianidis Résumé : le Prof. Stylianidis, pschanalyste et professeur de psychiatrie sociale à l Université Panteion d Athènes, expose dans cet entretien les caractéristiques de la crise grecque actuelle et ses liens avec le secteur de la santé mentale (pauvreté, chômage, augmentation du taux de suicide et des hospitalisations). Les problèmes d accès aux soins, de l augmentation des traitements sous contrainte et de l épuisement du personnel soignant sont abordés. La création d une équipe mobile, le soutien aux groupes d entraide, les programmes de formation pour les soignants, le travail étroit avec les familles et la mise en place de programmes nationaux contre le stigma et les hospitalisations sous contrainte sont autant de mesures mises en place au cours de ces dernières années pour lutter contre ces difficultés. La situation de crise actuelle impose de développer une réelle créativité et de remettre en question la culture psychiatrique traditionnelle. De nouveaux modèles de soins et de collaboration en réseau doivent se développer pour faire face aux problèmes actuels. Une coopération internationale, notamment avec la Suisse, pourrait permettre le développement futur de ces projets et une réflexion large sur les défis actuels. Stelios Stylianidis est psychiatre, psychanalyste et professeur de psychiatrie sociale à l Université Panteion d Athènes, psychanalyste membre de la Société Psychanalytique Grecque et de l IPA. Il est directeur scientifique et fondateur de l Association for Regional Development and Mental Health EPAPSY. Il a été nommé consultant en santé mentale de l Organisation Mondiale de la Santé pour la Grèce. Il a également exercé les fonctions de Directeur général du Children s Psychiatric Hospital of Attica ( ), et Directeur du Community Mental Health Center in Chalkida ( ). Le Pr. Stylianidis est un pionnier dans la réforme des services de santé mentale en Grèce. Il a développé de nombreux modèles de soins de réhabilitation axés notamment sur l autonomie des usagers de services, la mise en place des Unités Mobiles de santé mentale dans les régions insulaires du pays et la promotion des droits de l Homme en santé mentale. Cet entretien a été réalisé en juin 2014, à l occasion d un séjour de deux mois du Pr. Stylianidis au Département de Psychiatrie du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et aux Hôpitaux Universitaires de Genève. - Quels sont les principaux défis de santé mentale publique en Grèce depuis la crise socio-économique? Avant de poser les grands défis de la santé mentale publique en Grèce, il faut comprendre certaines caractéristiques de la crise, qui englobe l ensemble des institutions démocratiques de l Union Européenne. Il faut essayer de comprendre la question à un niveau global et pas seulement au niveau des spécificités grecques. On constate en Grèce et dans l ensemble des pays de l Europe méditerranéenne, un phénomène d individualisme et de manque d espoir, de vie au jour le jour sans investissement du futur. Le sociologue Robert Castel a appelé désaffiliation sociale, la perte de repères symboliques, culturels, sociaux suite à la perte de l emploi. Cette désaffiliation sociale crée de façon secondaire une exclusion sociale, qui comme vous le savez bien est liée au problématique de santé mentale. Nous sommes donc dans un cercle vicieux entre inégalités sociales, exclusion sociale, isolement,

2 troubles psychiques. Ces difficultés sociales empêchent la construction de projets tant au niveau individuel que collectif. Les gens vivent une forme de vie sociale liquide, selon la dénomination de Zygmunt Baumann, caractérisée par une fragilité du lien social et la crainte de l engagement pour l avenir. Les principaux défis de la vie publique et politique englobant entre autres aspects, la santé mentale publique en Grèce sont les suivants. Premièrement la corruption, que j ai dénoncée publiquement en Grèce à plusieurs reprises. Deuxièmement, l absence de sanctions contre l ensemble des responsables politiques pour leur gestion inadéquate et inefficace de la santé publique et donc santé mentale. Troisièmement, le développement d un clientélisme pour les élections politiques. Quatrièmement, une crise de valeurs de la société grecque, une crise morale, éthique, culturelle et sociale. C est dans ce cadre général que nous pouvons mieux comprendre l impact de la crise économique en sante mentale. Plus précisément, en accord avec les chiffres 2013 de la National School of Public Health, les principaux problèmes sont l appauvrissement de la population et la diminution des budgets de santé. 36.4% de la population grecque vit près du seuil de pauvreté et d exclusion sociale. Le chômage est passé de 24.8% en 2012 à 27% en Le nombre d habitants non assurés est de soit 27.7% de la population générale. L austérité imposée par la troïka composée du FMI, de la Commission européenne et de la Banque centrale européenne d entente avec le gouvernement grec a induit une diminution de 20 à 30% des revenus des ménages les plus pauvres. Ce type d austérité a donc aggravé les inégalités préexistantes, avec la corrélation que l on connaît entre inégalités sociales, problèmes de santé physique et psychique. Alors que de tels problèmes surgissent, le gouvernement a réduit de 35% des budgets alloués à la santé. Dans ce contexte, on constate une augmentation de 50% des hospitalisations due à des épisodes dépressifs majeurs en lien avec la crise financière, toujours selon les chiffres de la National School of Public Health. Une étude de Economou et collaborateurs en 2011 rapporte une augmentation de 36% des tentatives de suicides de 2007 à Les demandes faites aux services d appels téléphoniques de détresse ont quadruplés. Cette situation survient tandis que le taux de suicide en Grèce était parmi les plus bas d Europe en 2008, en moyenne 2.8 suicides pour habitants par an, en comparaison avec celui de la Lituanie par exemple, 30.7 suicides pour habitants en Quels sont les problèmes majeurs rencontrés dans la pratique clinique quotidienne? Tout d abord, des problèmes d accès aux soins, notamment aux psychotropes dans le contexte de manque de ressources financières. 1 patient grec sur 3 a été contraint de diminuer son traitement, c est à dire diminuer les dosages ou la fréquence de la médication en raison de difficultés financières. Selon Mavreas, (2013), 75% de la population atteint d au minimum un trouble psychique ne reçoit aucun traitement. Enfin, les personnes avec troubles psychiques chroniques ont diminué de 50% leurs dépenses pour les soins primaires entre 2011 et 2013.

3 Par ailleurs, on remarque également l augmentation considérable des hospitalisations sous contraintes, problème que la crise a grandement amplifié. Par exemple le taux d hospitalisations non volontaires avoisine les 60% à Dafni (banlieue-ouest d'athènes). Quand les familles se sentent épuisées, elles signent auprès du Procureur de la République, équivalent du Juge de Paix en Vaud, une demande d hospitalisation pour leur proche. Enfin, un dernier problème important concerne le burn-out du personnel. On pense parfois que la résilience du personnel dans ces conditions précaires est grande, ce n est pas toujours le cas. Quelles solutions sont apportées? Le principe est d agir localement et penser globalement, au niveau national et international. Une solution est l équipe mobile dans la communauté. Avec l association EPAPSY que j ai fondé, nous avons mis en place une équipe desservant les îles des Cyclades pour les soins psychiatriques, la réhabilitation, la recherche et l évaluation des services de santé. Nous travaillons en collaboration avec les services de soins locaux et les médecins généralistes traitants, les réseaux de soins communautaires pour le maintien à domicile. Le champ d action est vaste, avec des interventions à visée diagnostiques, thérapeutiques, de réhabilitation psychosociale, accès aux soins de populations précaires, mais également formation de soignants sur le terrain inclus les généralistes, et le travail avec la communauté avec la projection de films, la promotion de la santé mentale au sein des écoles pour les questions du suicide, des troubles du comportements, de la dépression de l adolescent par exemple. Nous travaillons également avec les adolescents, les parents et les enseignants. Un professionnel des équipes mobiles doit avoir des fonctions de thérapeute et d acteur social, avec une bonne connaissance des réseaux locaux. Deuxièmement, nous favorisons les Self-Help Groups for Mental Health, groupes d entraide, en particulier pour les questions de suicides et de dépression. Le principe est de solliciter l expérience acquise par les patients dans la dépression pour qu ils animent des groupes pour de nouveaux patients. On crée dans la communauté des groupes psychothérapeutiques de 12 séances, pour soutenir les gens dans leurs souffrances dépressives et leurs souffrances sociales, en partenariat officiel avec l Eglise Orthodoxe et les municipalités locales. Troisièmement, nous avons également mis en place en collaboration avec l Organisation Mondiale de la Santé, le Mental Health Gap Action mhgap. Il s agit d un outil de formation pour les soignants, les acteurs de soins primaires inclus, dans les structures de soins non spécialisées. Nous tentons de l utiliser pour les prises en charges de troubles psychiatriques moins graves et de référer à EPAPSY les prises en charge de situations plus complexes, en vue d une pratique cost-effective. Autre solution apportée, le travail avec les associations de familles ou les familles directement. A un niveau local, un travail de psychoéducation au sein des associations de famille et des familles, ouvert également aux usagers de soins. Nous collaborons également à un niveau international avec des organismes européens.

4 Enfin à un niveau local et national, nous promouvons des mesures contre le stigma, des solutions alternatives aux hospitalisations sous contraintes, et la collaboration avec les usagers de soins eux-mêmes pour l évaluation des soins proposés. Quels obstacles rencontrez-vous pour la mise en place de ces projets? Nous rencontrons trois types d obstacles. Tout d abord, politiques. Ensuite, de culture psychiatrique. Comment, en tant que professionnels, sortir de son confort et se remettre en question pour innover? Les services, la formation, et la psychiatrie en général, doivent être en contacts permanents avec la réalité sociale. Inventer une nouvelle clinique psycho-sociale tout en gardant les bases scientifiques que nous avons dans notre formation. Intégrer les phénomènes d exclusion sociale et de souffrances sociales, qui dépassent le cadre strict des tableaux cliniques codifiés de la taxinomie psychiatrique. Activer des réseaux pour surmonter la stigmatisation liée à la psychiatrie entretenue lorsqu elle est liée à la privation de liberté. Il s agit donc d obstacles majeurs pas seulement politiques mais également liés à une culture psychiatrique qui se proclame humanitaire et scientifique, mais qui à un autre niveau se remet difficilement en question elle-même. - Quels enseignements tirez-vous de la pratique de la psychiatrie dans des conditions de crise socio-économique? Nous avons appris que dans une situation de crise humanitaire, il est inutile de répondre uniquement en terme de soins en santé mentale. Il faut intégrer les besoins essentiels, les soins primaires, l alimentation, l habitat, les médicaments aux soins en santé mentale, ce que les municipalités à Athènes et dans d autres villes commencent à promouvoir, sous la dénomination de structure sociale de solidarité dans l urgence. L intervention nécessite donc une interaction avec la municipalité, l hôpital d Athènes, et également l Eglise orthodoxe. Cela peut être étonnant, mais nous avons signé avec EPAPSY un accord avec l archevêque d Athènes, chargé de diffuser l information durant la messe à propos des Self-Help Groups for Mental Health. En même temps, les prêtres sont formés pour adresser les gens aux services de soins et aux structures sociales spécialisées pour ne pas prendre en charge eux-mêmes les troubles psychiatriques graves. En résumé, tout d abord être créatif et prendre des risques mesurés, en sortant de la spécificité psychiatrique. Ensuite, intégrer les approches locales, nationales et internationales. Enfin, trouver des moyens cost-effective tels que les selfs-help groups et les équipes mobiles pour avoir des arguments fiables à présenter aux décideurs politiques. Il est important de les convaincre qu un maximum de réponses aux soins peut être obtenu d un minimum de ressources, à la fois pour la prévention primaire, secondaire et tertiaire. Il faut donc oser poser les questions politiques et ne pas se rétrécir sur le monde scientifique et médical. - Une collaboration entre les soignants de Suisse et de Grèce pourrait-elle être bénéfique? Si oui, comment?

5 Je peux parler de mon expérience récente de deux mois au Département de Psychiatrie du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et aux Hôpitaux Universitaires de Genève où j ai participé à deux cours et deux ateliers. J entrevois plusieurs points de collaboration. Tout d abord, établir un échange méthodologique sur des pratiques utilisées en Suisse telles que les équipes mobiles, le programme australien type early psychosis intervention, le case management de transition, les interventions à domicile. L objectif pourrait être de renforcer ce type de collaboration et de comprendre les différences culturelles, sociales, et institutionnelles entre la Suisse et la Grèce. Par ailleurs, j ai noté le nombre important des hospitalisations sous contraintes dans le canton de Vaud et le canton de Genève, dépassant le 38%. Comme nous avons le même problème en Grèce, nous pourrions tenter de comprendre ensemble ce qui fait qu un professionnel active plus facilement les soins non volontaires et comment les réduire. J entrevois par exemple des interventions possibles au sein des familles, ou avec d autres partenaires sociaux et communautaires. L OMS a mis en place un projet qu on appelle Quality Rights Project, dont le but est d améliorer les soins en menant une réflexion sur les droits des patients et sur le dipôle liberté contrainte. Il me semble en observant la situation suisse que vous êtes aussi pris comme dans les autres pays européens, dans la contradiction majeure de la psychiatrie, le pôle sécuritaire et le pôle thérapeutique. J ai eu des échos concernant une forte pression exercée par les élus politiques locaux concernant le pôle sécuritaire dans la pratique psychiatrique. Il y a donc une réflexion à faire concernant les limites de la psychiatrie pénitentiaire et médico-légale et des limites du mandat social pour la psychiatrie en général. Enfin, l expérience lausannoise montre l apport important des psychothérapies psychodynamiques brèves dans le contexte institutionnel, notamment pour les situations de crise. Il ne s agit pas d un cadre rigoureusement psychanalytique, mais la possibilité de proposer pour le patient et sa famille, des interventions ouvrant des portes pour une élaboration ultérieure. Dans ce sens, il me semble que la formation des équipes soignantes est importante. C est une belle coïncidence, car c était l objet de ma thèse de doctorat il y a environ 30 ans, alors que je travaillais à Paris, en référence au travail du Professeur Gilliéron. Il est important que les soignants exerçant en Suisse ne s isolent pas du reste du monde. Cela pourrait se faire sous forme d échanges, pour que les collègues suisses apprennent du travail dans la précarité et le burn-out, et participent à la réflexion et l apport de solutions. - Le mot de la fin Je crois qu il faut continuer à réfléchir et agir pour construire un système basé sur l espoir et sur le rétablissement, plutôt qu un système basé sur le sécuritaire, la peur et le contrôle.