Centre for Addiction and Mental Health

Transcription

1 En 1975, l Office de prévention de l alcoolisme et des autres toxicomanies est intégré au Ministère de la Santé et du Bien-être social Centre for Addiction and Mental Health CAMH a été fondé en 1998 suite à la fusion du Clarke Institute of Psychiatry, de l Addiction Research Foundation, au Donwood Institute et au Queen Street Mental Health Centre

2 The Alberta Alcohol and Drug Abuse Commission (AADAC) En avril, the Alberta Alcohol and Drug Abuse Commission (AADAC) sera intégré dans les Alberta Health Services (AHS) le ministère de la Santé et des Services sociaux Plan d action en santé mentale La force des liens, 2005 Plan d'action interministériel en toxicomanie ,

3 la comorbidité dans ces 2 rapports les questions ne soient centrales ni dans l un ni dans l autre. Le plan d action en santé mentale vient soutenir les programmes de traitement intégré en souhaitant que ceux-ci soient plus connus (p. 62) le plan d action en toxicomanie rappelle l importance de constituer des équipes mixtes composées de spécialistes en santé mentale et en toxicomanie (p. 33). l importance de la collaboration et de la communication entre le réseau de la santé mentale et celui de la toxicomanie Atelier Violaine Lallemand Création d un comité clinique de soutien et de liaison Valeurs Règles de fonctionnement Rôles Responsabilités

4 Autre option Aussi entendu des intensions de fusionner le Service de toxicomanie aux services de Santé mentale dans une seule structure OBJECTIF #1 DE CET EXPOSÉ Examen des données sur le traitement intégr gré

5 OBJECTIF #2 DE CET EXPOSÉ Mieux comprendre le mouvement vers l intl intégration L INTÉGRATION DES SERVICES DE SANTÉ MENTALE ET DE DÉPENDANCES : Y A-T-IL UNE DISTRIBUTION UNIFORME DES RISQUES ET DES BÉNÉFICES? Louise Nadeau, Ph.D. Directrice scientifique Centre Dollard-Cormier, Institut universitaire sur les dépendances

6 Les excuses du Dr Brian Rush Canadian Executive Council on the Addictions/ Le Conseil exécutif canadien sur les toxicomanies

7 La monographie L auteur principal est Brian Rush du Centre for Addiction and Mental Health Soutenu par April Furlong, professionnelle de recherche Le deuxième auteur est Barry Fogg, de la Manitoba Addictions Foundation Je suis le troisième auteur On the Integration of M e n t a l H e a l t h and Substance Use Services a n d S y s t e m s : Are risks and presumed benefits evenly distributed among the sub-populations affected?

8 Mise en contexte Le rapport de 2001 à Santé Canada

9 Santé Canada (2002). Meilleures pratiques : troubles concomitants de santé mentale de l alcoolisme l et de toxicomanie (Préparé par le Centre for Addiction and Mental Health) Ottawa: ministre de Travaux publics et services gouvernementaux Canada Brian Rush est l auteur principal

10 copies distribuées + accessibilité sur Web ce fut un best seller Conclusions du rapport Importance d une d identification des clients avec co-mordibit mordibité Dans les services de dépendanced Dans les services de santé mentale Les troubles mentaux sont toujours aggravés s par la surconsommation de substances Un choix à faire entre une approche en séquence ou une approche intégr grée

11 Typologie proposée dans rapport Troubles de l humeur et dépression Troubles liés aux substances Troubles sévères et persistants Troubles de la personnalité Troubles alimentaires Limites de cette monographie Association de la dépression et de l anxiété Manque de précision sur les avantages et les limites pour les divers sous-groupes de clients dans la population

12 Conclusion de cette monographie L importance de prendre en compte la co-mordibité CONTENU Retour sur les idées à la base des traitements intégrés Avant 1980 Pendant la décennie 1980 Pendant la décennie 1900 Pendant la décennie 2000 Bilan : les moulins à vent et les services de santé

13 Avant La séparation des services de santé mentale et de toxicomanie une structure bicéphale

14 Pour fins de mémoire La tradition du traitement en psychiatrie est médicale et inséparable des anciennes institutions asilaires oùo nous sommes. La tradition du traitement en toxicomanie est inséparable des mouvements de tempérance et de l apport l d anciens d buveurs

15 Pendant la décennie les repères importants de la décennie = La mise en vigueur du DSM-III 1981 = Addiction Severity Index = Epidemilogic Catchment Area Survey

16 Helzer, J.F., Pryzbeck, T.R. (1988) The co-occurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact on treatment. Journal of Studies on Alcohol, 49, Les premières res données d enquête sur la co-morbidit morbidité chez les alcooliques de la population généraleg Les outils qui permettront de penser les services à partir de données probantes sont développés et mis à l épreuve au cours de la décennie

17 Pendant la décennie les repères importants de la décennie = premiers travaux de Robert Drake sur le traitement intégr gré 1996 = Enquête épidémiologique dirigée par Kessler sur la co-morbidit morbidité 1997 = Les premiers résultats r de MATCH

18 Guyatt G, Cairns J, Churchill D, et al. [ Evidence-Based Medicine Working Group ] "Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine." JAMA 1992;268: Et, un nouveau mot clé : les données probantes Et le concept des meilleures pratiques «Des énoncés élaborés systématiquement pour aider le praticien et le patient à prendre les décisions sur le traitement approprié selon des circonstances spécifiques.» (Howard & Jensen, 1999, p, 2)

19 Centre for Addiction and Mental Health CAMH was founded in 1998 as a result of the merger of the Clarke Institute of Psychiatry, the Addiction Research Foundation, the Donwood Institute, and the Queen Street Mental Health Centre National Comorbidity Survey (Kessler, et al. 1996) Prévalence élevée de taux de co-morbidité dans la population générale 43% pour les troubles liés à l alcool

20 La population en général Troubles mentaux Entre 30 et 50 % Troubles liés aux substances Pendant ce temps

21 Dans les établissements Création de plusieurs programmes pour les usagers qui présentent des troubles concomitants Dans divers établissements À Robert-Giffard À l Hôpital St-Luc Dans les services pour VIH Au Pavillon Foster À Domrémy-Mauricie, Centre du Québec Au Centre Dollard-Cormier en 1995 Etc., etc., etc

22 Dans divers établissements Des comportements de collaboration, Des contrats visant l échange de services Des tables de concertation visant l établissement de passerelles entre les services Avec l IGT, d autres tests ou ou des mesures comme le CIDI et ses ancêtres De nombreuses études évaluatives du traitement de la dépendance d mesurent l état de santé mentale à l admission en traitement

23 OBSERVATIONS RÉPÉTÉES Les personnes admises en traitement pour dépendanced présentent très s souvent des problèmes de santé mentale associés Échantillons cliniques Mental Disorders 70-80% Substance Use Disorders

24 Dans les demandes de subvention, dans les articles, dans les formations Les usagers avec troubles concomitants de santé mentale et de dépendance Prévalence élevée dans les services cliniques Présence de nombreux problèmes associés Une grande vulnérabilité sociale et sanitaire

25 Les clients avec des troubles mentaux concomitants dans les services pour dépendance : Ne s engagent s pas dans un processus de changement N établissent pas d alliance d thérapeutique Quittent le traitement prématur maturément ment S améliorent moins que les autres Nadeau, L., Landry, M., Racine, S. (1999). Prevalence of personality disorders among clients in treatment for addiction. Canadian Journal of Psychiatry, 44 (6),

26 ces observations sont incompatibles avec la structure de silos Développement d un nouveau paradigme

27 Pendant la décennie Kenneth Minkoff, MD Kenneth Minkoff, M.D. is a board-certified psychiatrist with a certificate of additional qualifications in addiction psychiatry; a dedicated community psychiatrist, and currently is a clinical assistant professor of psychiatry at Harvard Medical School

28 First, accumulating epidemiologic data from the 1980 s and 1990 s indicate that co-morbidity is so common that dual diagnosis should be expected rather than considered the exception. Consequently, the application of best practices cannot be restricted to small populations but rather must be extended to the development of models that apply to the entire system of care and that require integrated system planning involving both mental health and substance abuse treatment agencies. Minkoff, K. (2001). Developing standards of care for individuals with co-occurring psychiatric and substance use disorders. Psychiatric Services, 52(5), p «dual diagnosis should be expected rather than considered the exception.» Application du traitement de la comorbidité à tout le système de soins Mise en place d un système intégré pour les services de santé mentale et ceux pour la dépendance

29 pendant ce temps, à Ottawa et dans les provinces canadiennes Le rapport de 2001 à Santé Canada

30 Rapports du Sénateur Kirby en 2004 et 2005 La commission canadienne pour la santé mentale en Des programmes et des travaux un peu partout au Canada Nouvelle-Écosse Ontario Manitoba Alberta

31 au Québec Santé mentale au Québec. Numéro thématique sur Troubles mentaux et toxicomanie, 2001, XXVI, 2, Polyclinique Sainte-Anne à Québec CHUM St-Luc Montréal Dollard-Cormier à Montréal

32 Association des centres de réadaptation en dépendance du Québec en 2006 Toxicomanie, jeu pathologique et troubles mentaux pour une intervention efficace des centres de réadaptation et de leurs partenaires Candide Beaumont FQCRPAT Rachel Charbonneau Centre Dollard-Cormier Jean Delisle Centre Jean-Patrice Chiasson/ Maison St-Georges André Landry FQCRPAT Jean-Marc Ménard Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec Dominique Paquette Centre de réadaptation Ubald-Villeneuve David F. Ross, président du comité Pavillon Foster 63 Les idées de Minkoff font leur chemin

33 Des données épidémiologiques canadiennes Enquête de santé sur les collectivités canadiennes, cycle 1, La population canadienne en général Troubles mentaux 15-20% Troubles liés aux substances

34 Des données épidémiologiques du Québec Enquête de santé sur les collectivités canadiennes, cycle 1, LA CO-MORDIBITÉ DANS LA POPULATION GÉNÉRALE DU QUÉBEC EN 2002 les personnes qui ont rapporté au moins un des troubles à l étude (troubles de l humeur ou troubles anxieux) au cours de leur vie sont plus susceptibles de présenter un diagnostic de dépendance à l alcool comparativement à celles qui n ont souffert d aucun de ces troubles 3,8 % c. 1,3 % Cette différence semble plus marquée lorsque la période de référence est de 12 mois 6 % c. 1,5 %

35 LA CO-MORDIBITÉ DANS LA POPULATION GÉNÉRALE DU QUÉBEC EN 2002 la prévalence de la dépendance à l alcool est plus élevée parmi les personnes qui ont présenté au moins un trouble de l humeur au cours de leur vie comparativement aux autres 3,6 % c. 1,5 % ou ce type de trouble sur 12 mois 5% c. 1,6% LA CO-MORDIBITÉ DANS LA POPULATION GÉNÉRALE DU QUÉBEC EN 2002 pour les troubles anxieux, la prévalence de la dépendance à l alcool est plus forte chez les personnes qui ont eu au moins un trouble anxieux au cours de leur vie comparativement aux autres 5 % c. 1,4 % c est le cas également pour ce type de trouble sur une période de douze mois 6 % c. 1,7 %

36 CONCLUSION 96 % des anxieux de la pop générale n ont qu un diagnostic : L ANXIÉTÉ 95 % des personnes avec trouble de l humeur de la pop générale n ont qu un diagnostic : TROUBLE DE L HUMEUR Troubles mentaux Jeu excessif Suicide Alcool Substances illicites Comorbidité Prévalence de la dépendance à l'alcool et aux substances illicites parmi les personnes ne présentant aucun trouble et les personnes présentant au moins un trouble de l'humeur ou un trouble anxieux au cours des 12 derniers mois dans la population générale du Québec - 15 ans et plus (ESCC 2.1). Usage de substances illicites (excluant le cannabis) 2,5% 10,6% * Usage de cannabis (exlcuant une seule fois) 11,9% 21,2% Dépendance à l'alcool 1,5% 5,9% * Consommation excessive d alcool 19,2% 23,4% Absence de troubles 0% 10% 20% 30% 40% Présence d'au moins un trouble de l'humeur ou un trouble anxieux * Estimation marginale, coefficient entre 15% et 25%, à interpréter avec prudence

37 Pendant ce temps aux USA the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) de AUX USA 20% des personnes de la population générale avec un trouble lié à une substance ont eu au moins un trouble de l humeur au cours de leur vie. 18% ont présenté au moins un trouble anxieux

38 Grant, B.F., Frederick, F.S., Dawson, A., Chou, P., Dufour, M.C., Compton, W., Pickering, R.P., & Kaplan, K. (2004). Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders. Archives of General Psychiatry, 61, % de ceux avec au moins un trouble de l humeur ont un trouble lié aux substance concomitant 15 % avec un trouble anxieux ont un trouble lié aux substance concomitant Les données sur la co-morbidité dans la population générale Le fait de présenter un trouble mental augmente le risque de présenter un autre trouble mental. Cela est surtout vrai pour les troubles liés aux substances. La plupart des personnes qui présentent un trouble mental ne présentent pas de comorbidité. Les personnes les plus susceptibles d utiliser des services sont les personnes qui présentent plus d un diagnostic

39 Attention au «puffer phenomenon» Qui consiste à confondre l espace/le volume/la place que prend un individu et la fréquence/ la prévalence/le nombre d individus Le puffer

40 TROUBLES TROUBLES 1 SEUL TROUBLE La réalité clinique et celle des coûts socio-économiques Les ressources et la compétence nécessaires pour les cas complexes sont inversement proportionnelles à la sévérité des cas

41 Le gradient dans la comorbidité Jeunes hommes dans les services de santé mentale en Ontario Mental Disorders 60% Substance Use Disorders

42 Dans les services de santé mentale, la proportion de co-mordibité dépend du type de service. Young people Inpatient 55% Outpatient 29% Community 22% By diagnosis Inpatient personality disorders 42% Inpatient schizophrenia 30% Au Québec, dans 3 centres, n = 78 À l admission en traitement, avec le CIDI : 40 = aucun diagnostic à l axe I 38 = un trouble à l axe I, le plus souvent un trouble anxieux

43 Effets neurotoxiques de l alcool CERCLE VICIEUX Symptômes psychiatriques Prise de substances Les troubles mentaux s alimentent les uns les autres dans une spirale de gravité

44 Pour plusieurs types de pathologie mentale, la seule abstinence est associée à une diminution des symptômes. Les troubles anxieux et les états de stress post-traumatique font exception Les données récentes sur le traitement intégré

45 ÉTUDES ÉVALUATIVES DES TRAITEMENTS INTÉGRÉS VS. TRAITEMENTS NON INTÉGRÉS Ensemble d études rappelle la valeur des traitements intégrés pour ces populations qui rencontrent des difficultés nombreuses et chroniques Des études récentes et des méta-analyses ne démontrent pas la valeur rajoutée de programmes intégrés SOURCES Cleary, M., Hunt, G. E., Matheson, S., Siegfried, N., & Walter, G. (2008). Psychosocial treatment programs for people with both severe mental illness and substance misuse. Schizophrenia Bulletin, 34(2), Donald, M., Dower, J., & Kavanagh, D. (2005). Integrated versus non-integrated management and care for clients with co-occurring mental health and substance use disorders: a qualitative systematic review of randomised controlled trials. Social Science & medicine, 60,

46 CONCLUSION Un bilan

47 L idée du traitement intégré était dans l air du temps et ce n était pas seulement des idées fondées sur les données probantes Expérience du Manitoba On constate un soutien universel sur l idée de fonder des décisions sur des données probantes. Peu de consensus sur la notion de preuve : quelle preuve? Comment mettre cette preuve en application? Des réserves ont été exprimées sur la prise de décision uniquement fondée sur des données probantes. La prise de décision fondée sur les preuves s est avérée difficile au niveau organisationelle. Les preuves constituent une valeur «rajoutée» aux opérations déjà en place

48 Nos conclusions La décision de créer des services intégrés furent à la fois cliniques et une question d opinion. La réduction des coûts dans les grandes intégrations a motivé les décisions. L intégration est souvent synonyme d amélioration de l efficacité, mais cette opinion n a pas été examinée scientifiquement Les services de première ligne La plupart des personnes qui ont besoin de services présentent un trouble mental Problèmes de santé mentale Problèmes liés aux dépendances Il y a lieu de maintenir des services avec des équipes spécialisés dans chacune de ces spécialités

49 Les services de deuxième ligne La démonstration de l importance de programmes intégrés n est plus à faire Combien de programmes spécialisés? Troubles de la personnalité, état de stress posttraumatique, diverses phobies. Il faut s interroger s il faut une intégration complète, partielle ou de la collaboration TRAITEMENT INTÉGRÉ Structure intégrée Les services de santé mentale et de dépendance ont été fusionnés Collaboration entre deux structures de soins Les services de dépendance qui utilisent l expertise de la psychiatrie

50 Bâtir des passerelles Les services de troisième ligne Les cas les plus lourds Problèmes psychologiques Problèmes de santé physique Problèmes avec les proches Problèmes d intégration sociale

51 Déficits variés Histoire de misère Autres dépendances Manque de confiance TABLEAU CLINIQUE DES CAS LOURDS endettement Menaces de suicide Violence sur soi et les proches Les services de troisième ligne Collaboration est un sine qua non Assouplissement des frontières Confiance et réciprocité Besoin d une structure de collaboration avec des règles, pas d une entente sur papier

52 Bâtir des passerelles Les moulins à vent Trois parties Des ailes Un engrenage Une tour

53 Le modèle moulin à vent Des ailes Interdépendantes et qui fonctionnent L intervention pour personnes avec un seul trouble La tour qui est structure du système L engrenage assure l intégration des différents services

54 L engrenage L engrenage sont les mécanismes de collaboration Les traitements non intégrés L extrémité des ailes, qui est celle qui le plus en contact avec le vent, constitue le traitement de première ligne. Les quatre ailes représentent les divers traitements spécialisés abus de substances, dépression, phobie simple, par exemple

55 Les traitements intégrés sont au milieu des ailes. Moins exposés au vent, il faut les imaginer avec des passerelles, intégrés aux autres ressources Les cas complexes Les cas complexes sont au cœur de l engrenage. Peu nombreux, ils nécessitent des ressources de logement, d aide sociale, de placement d enfants, de santé physique et mentale qui fonctionnent dans un engrenage bien orchestré

56 Propositions Préserver la spécificité des services de 1 ère ligne Soutenir la 2 e ligne par collaboration ou intégration Assurer l intégration des cas complexes à l ensemble des structures du réseau Bâtir des passerelles

57 Parfois, on se sent comme Don Quichotte, poursuivant l impossible rêve Merci!