Transcription

1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE LA READAPTATION Directeur Professeur Yves MATILLON Les audioprothésistes prennent-ils en compte la déficience visuelle de leurs clients lors de leurs choix prothétiques? MEMOIRE présenté pour l obtention du DIPLOME D ETAT D AUDIOPROTHESISTE par Pierre-Olivier Autorisation de reproduction LYON, le 18 octobre 2013 Pr Lionel COLLET Responsable de la Formation Gérald KALFOUN N 565 Directeur délégué à l enseignement

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4 Président Pr. GILLY François-Noël Vice-Président CEVU M. LALLE Philippe Vice-Président CA Pr. BEN HADID Hamda Vice-Président CS Pr. GILLET Germain Secrétaire Général M. HELLEU Alain SECTEUR SANTE U.F.R. de Médecine Lyon Est Directeur Pr. ETIENNE Jérôme U.F.R. d Odontologie Directeur Pr. BOURGEOIS Denis U.F.R. de Médecine Lyon-Sud Charles Mérieux Directeur Pr. KIRKORIAN Gilbert Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directrice Pr. VINCIGUERRA Christine Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directeur Pr. FARGE Pierre Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Directeur Pr. MATILLON Yves

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6 SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES U.F.R. Des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (S.T.A.P.S.) Directeur M. COLLIGNON Claude Institut des Sciences Financières et d Assurance (I.S.F.A.) Directeur Pr. AUGROS Jean-Claude IUFM Directeur M. BERNARD Régis U.F.R. de Sciences et Technologies Directeur M. DE MARCHI Fabien Ecole Polytechnique Universitaire de Lyon (E.P.U.L.) Directeur M.FOURNIER Pascal IUT LYON 1 Directeur M. COULET Christian Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique de Lyon (CPE) Directeur M. PIGNAULT Gérard Observatoire Astronomique de Lyon Directeur M. GUIDERDONI Bruno

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8 Remerciements Je remercie en premier lieu, mon maître de mémoire M. CALBET Laurent qui m a épaulé durant l élaboration de mon mémoire. Ainsi que mon lecteur M.GALLEGO Stéphane pour ses conseils avisés. Merci également à l ensemble des audioprothésistes qui m ont encadré au cours des autres stages : M. MICHEL Jean-Yves, M. PONTET Serge, M. MEURET Frédéric, M. BASCLE Xavier, M. FAUCHET Mathieu, M. SALA Christophe, Mme GUERIN- SALESSY Marie-Pierre. Je remercie mes parents pour m avoir soutenu et donné la possibilité de reprendre mes études. Merci pour tout ce qu ils ont fait pour moi. Une pensée pour mes amis qui ont toujours été là pour moi.

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10 SOMMAIRE Introduction p. 1 I Matériel à la disposition des audioprothésistes pour l appareillage p. 2 I.1 Structure d une aide auditive I.2 Le contour d oreille I.3 L open I.4 L écouteur déporté I.5 L intra-auriculaire I.6 Les lunettes auditives I.7 L alimentation des aides auditives I.8 Le code couleur en audioprothèse I.9 L appareillage préconisé pour un déficient visuel II Les pathologies de la vision p. 13 II.1 La vision «normale» II.2 Les anomalies du système optique et du pouvoir d accommodation II.3 Les anomalies de la perception des couleurs II.4 Les pathologies visuelles les plus fréquemment rencontrées II.5 Les répercussions des troubles visuels sur l utilisation des aides auditives III Le double handicap visuel-auditif p. 21 III.1 Remboursement des aides auditives pour les personnes atteintes de cécité III.2 Les différentes classes d appareils auditifs III.3 Reconnaissance du patient malentendant en classe cécité III.4 Les démarches à effectuer afin d obtenir le remboursement «cécité» des aides auditives IV Prise en charge des troubles visuels de leurs patients par les audioprothésistes IV.1 Matériels et méthodes p. 24 IV.2 Résultats V Les difficultés rencontrées par les clients lors de l utilisation de leurs aides auditives p. 30 V.1 Matériels et méthodes V.2 Résultats des tests permettant de déterminer les difficultés rencontrées par les porteurs d aides auditives V.3 Analyse des tests permettant d identifier un lien entre les difficultés rencontrées par les porteurs d aides auditives et leurs pathologies visuelles VI Discussion p. 39 Conclusion p. 44

11 Page 42 du tome 1 précis d audioprothèse Page 43 du tome 1 précis d audioprothèse

12 INTRODUCTION Dans le Tome 1 du précis d audioprothèse «le bilan d orientation prothétique», on y apprend que lors de l anamnèse on doit recueillir de nombreuses informations sur le sujet à appareiller telles que les conditions de vie, l histoire de la surdité, le suivi médical, l état général C est ce dernier point que l on va étudier plus précisément. On apprend dans cette partie que l acuité visuelle est essentielle à connaitre pour adapter l éducation prothétique (voir les deux documents en face). En effet il est indiqué que l on doit expliquer aux patients malentendants, la nécessité de bénéficier d une vision optimale afin qu ils puissent profiter pleinement de leurs aides auditives. Pour cela on doit les questionner sur la qualité de leur acuité visuelle corrigée et insister sur la nécessité d un suivi ophtalmologique et d un équipement de qualité. De plus, il est conseillé de demander aux patients de ne pas oublier leurs lunettes lors des différents rendez-vous pendant le suivi audioprothétique. Au cours de la première partie expérimentale de cette étude, nous allons voir comment les audioprothésistes réalisent cette prise en charge des troubles visuels et comment ils en tiennent compte lors de leurs choix prothétiques. Afin de savoir si les audioprothésistes minimisent les problèmes de vue ou non, nous allons tester de manière objective des porteurs d aides auditives afin de déceler les difficultés qu ils rencontrent lors de leur utilisation. En mettant en relation les résultats obtenus lors de l étude d une population de porteurs d aides auditives avec les résultats obtenus lors d un questionnaire adressé aux audioprothésistes sur la prise en charge des troubles visuels, nous allons pouvoir savoir s ils prennent en compte la déficience visuelle de leurs clients ou non.

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14 I. Matériel à la disposition des audioprothésistes pour l appareillage A l heure actuelle il existe différents types d aides auditives, fonctionnant toutes selon la même structure électronique. Cependant certaines sont plus ou moins recommandées en fonction du degré de surdité. Ainsi il existe différentes présentations de l appareillage, possédant chacune leur propre mode d entretien. I.1 Structure d une aide auditive Structure d une aide auditive Cours d audioprothèse de M. GRENIER en première année à Lyon Pour simplifier un appareil auditif est constitué d un contenant, la coque de l appareil ou le boîtier, et d un contenu l électronique. La structure de base d un appareil auditif est toujours la même. Elle comprend : Un étage d entrée composé le plus souvent d un microphone qui capte les sons et les transforme en signal électrique. Une entrée électrique ou une bobine d induction magnétique peuvent aussi servir de système d entrée. Un étage d amplification qui va modifier et amplifier le signal électrique reçu par le microphone.

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16 Un étage de sortie, composé le plus souvent d un écouteur, qui transforme le signal électrique modifié et amplifié en signal acoustique afin de le renvoyer dans l oreille. L étage de sortie peut également être composé d un vibrateur osseux. I.2 Le contour d oreille I.2.1 Présentation Le contour se présente sous la forme d un boitier plastique renfermant tous les éléments électroniques (programmation, amplification) et électroacoustiques (micro, écouteur) ainsi que l alimentation. Le boitier plastique se place derrière le pavillon auriculaire, il transmet les sons au tympan par l intermédiaire d un tube relié à l embout. Le contour d oreille audietis.fr L embout sur mesure se présente sous l une des formes suivantes : Canule : le plus discret, à éviter sur un conduit court ou droit. Canule épaulement : l épaulement permet un meilleur maintient dans le conduit, de plus il facilite la mise la place de l embout. Fond de conque : Il permet une grande étanchéité afin de limiter l effet larsen. Plus difficile à mettre en place, en revanche il permet un maintient parfait. Squelette : Il assure un bon maintien associé à une bonne discrétion. Pince de crabe : On l utilise lorsque le pavillon est déformé au niveau de la conque. IROS : Aération maximale du conduit, il est destiné aux patients ayant une surdité légère avec une bonne conservation des graves.

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18 Canule Canule épaulement Fond de conque Squelette Pince de crabe IROS Les contours d oreille délivrent une intensité suffisante pour corriger les pertes auditives légères à profondes. I.2.2 Entretien du contour d oreille L'entretien d'un appareil auditif de type contour d'oreille se fait en plusieurs temps : Entretien quotidien : essuyer l'embout avec un tissu sec et vérifier que rien n'obstrue la sortie de l écouteur. 3 fois par semaine : désinfecter l'embout avec un produit adapté. Entretien hebdomadaire : détacher l ensemble tube - embout du contour, et le plonger dans un gobelet contenant de l eau tiède et la pastille nettoyante pendant 20 minutes. Utiliser un spray de séchage afin de sécher et d évacuer d éventuels salissures de l évent et du tube.

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20 I.3 L open I.3.1 Présentation Il s agit d un micro-contour qui a les particularités de disposer d un tube fin à la place du tube et d un dôme remplaçant l embout. L aération du conduit auditif est ainsi améliorée, ce qui permet d éviter l autophonation. L open sophiegagnon.com Les dômes existent sous plusieurs tailles «standards» et se présentent sous forme ouverte ou fermée. Siemens audiologie Dôme ouvert Dôme fermé L open est destiné aux pertes légères à moyennes. I.3.2 Entretien de l open L'entretien d'un appareil auditif de type open se fait en plusieurs temps : Entretien quotidien : essuyer le dôme avec un tissu sec et vérifier que rien n'obstrue les orifices présents au bout du dôme. 3 fois par semaine : désinfecter le dôme avec une lingette nettoyante ou un produit adapté. Entretien hebdomadaire : détacher le dôme du tube fin afin de le nettoyer des

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22 deux cotés avec un produit adapté, déboucher les orifices à l aide d un spray de séchage. Détacher le tube fin du micro contour afin d évacuer d éventuels salissures en passant un fil en nylon d une extrémité à l autre. I.4 L écouteur déporté I.4.1 Présentation Cet appareil s apparente à la forme d un contour d oreille, mais avec une différence de conception interne majeure, l écouteur est positionné directement dans le conduit auditif. L écouteur déporté L écouteur déporté peut être associé à un dôme ou à un embout sur mesure. Ce type d appareil s adapte aux pertes auditives légères comme sévères. I.4.2 Entretien de l écouteur déporté L'entretien d'un appareil auditif de type écouteur déporté se fait en plusieurs temps : Entretien quotidien : essuyer le dôme avec un tissu sec et vérifier que rien n'obstrue les orifices présents au bout du dôme. 3 fois par semaine : désinfecter le dôme avec une lingette nettoyante ou un produit adapté. Entretien hebdomadaire : détacher le dôme de l écouteur afin de le nettoyer

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24 des deux cotés avec un produit adapté, déboucher les orifices à l aide d un spray de séchage. Si besoin, changer le filtre de l écouteur à l aide de l outil adapté. I.5 L intra-auriculaire I.5.1 Présentation Tous les éléments de l aide auditive sont intégrés dans un boitier qui n est rien d autre que la coque de l intra fabriqué à partir de l empreinte du conduit auditif. L intra existe sous différente forme : Intra conque : il occupe toute la conque avec l hélix, c est l intra le plus volumineux et le plus puissant. Il est indiqué pour des pertes moyennes à sévères. Intra canal : il occupe la moitié de la conque, et est indiqué pour des pertes moyennes. Semi profond : il est le plus discret des intras, mais est indiqué uniquement pour les pertes légères. audilab I.5.2 Entretien de l intra-auriculaire L'entretien d'un appareil auditif intra auriculaire est sensiblement le même que celui d'un contour d'oreille : Entretien quotidien : essuyer votre appareil avec un chiffon sec, et brosser le avec une petite brosse spéciale en partant du bas. 3 fois par semaine : désinfectez l'appareil avec un produit adapté tout comme

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26 pour un contour d'oreille. Certains appareils intègrent un filtre protégeant l écouteur à remplacer occasionnellement. I.6 Les lunettes auditives en conduction aérienne Toute l électronique est montée dans la branche et la sortie écouteur est connectée à l embout via un tube. Ce montage peut s appliquer à toutes les lunettes métalliques ou plastiques, mais doivent obligatoirement contenir une âme métallique. Les lunettes auditives L entretien comprend l entretien classique d une paire de lunettes à l entretien de l aide auditive associée. I.7 L alimentation des aides auditives Il existe deux types d alimentation les piles ou les accumulateurs qui sont particulières pour les aides auditives. I.7.1 Les piles Les piles contiennent du zinc et s activent au contact de l air. L un des grands avantage est que le réactif «oxygène contenu dans l air» n est pas présent dans la pile ce qui permet une miniaturisation de la pile ainsi qu une durée de vie plus longue.

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28 I.7.2 Les accumulateurs En ce qui concerne les accumulateurs, la réaction fournissant l énergie se fait entre le nickel et le métal hydrure. L emplacement réservé à l accumulateur étant le même que pour la pile, cela permet de passer de l un à l autre sans avoir à changer d aides auditives. Les différentes tailles d accumulateurs L emplacement réservé à l accumulateur étant le même que pour la pile, il en résulte une faible autonomie. Seuls les accumulateurs de taille 13 offrent une durée d utilisation satisfaisante. Autonomie des différents accumulateurs

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30 Avec ce système, les deux aides auditives peuvent être rechargées en même temps. Le chargeur détecte les erreurs telle qu un accumulateur défectueux, l utilisation d une pile non rechargeable, et un inversement de polarité de l accumulateur. Les logements de piles n ont pas besoin d être ouverts, les aides auditives sont automatiquement éteintes lorsqu on les place dans le chargeur. De plus, elles se remettent en fonctionnement lorsqu on les retire de leur emplacement. Système de charge des aides auditives I.8 Le code couleur en audioprothèse Conventionnellement en audioprothèse on repère l appareil droit par la couleur rouge et le gauche par le bleu. Code couleur pour les intras Phonak.com Code couleur pour les écouteurs déportés I.9 L appareillage préconisé pour un déficient visuel Suite à la description des différents types d appareils, on va chercher à identifier l appareillage le mieux adapté aux déficients visuels en se basant sur les critères suivants :

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32 o Taille de l appareil préconisée pour les déficients visuels Il semble logique d adopter un appareil plus visible et donc de grande taille. Les appareils contenant des piles 10 sont donc contre-indiqués. o Robustesse de l appareil préconisée pour les déficients visuels Un déficient visuel sera peu précis dans ses gestes. Il aura donc tendance à maltraiter son appareil, en le faisant tomber, en le pinçant, en tirant dessus ce qui peut le déformer. L open comprend un tube fin qui risque d être déformé ainsi qu un dôme fragile qui risque de se déchirer, il est donc peu adapté. De même l écouteur déporté, constitué d un fil électrique pouvant être sectionné et d un écouteur sensible aux chocs, est également peu adapté. L intra conque de par son aspect monobloc est plus compact ce qui le rend plus résistant aux chocs et aux déformations. Il est l appareil le plus robuste à la disposition des audioprothésistes. Quand au contour d oreille avec son embout sur mesure en acryl, il est également robuste. Mais on note que le tube peut être détérioré par des gestes inappropriés. o Code couleur préconisé pour les déficients visuels Comme on l a vu dans la partie «code couleur», les intras avec leur coque entièrement bleu ou rouge semblent le plus facilement reconnaissable pour un déficient visuel. L intra conque semble une nouvelle fois le mieux adapté. Quand aux autres types d aides auditives, les appareils présentant un code couleur de grande taille seront privilégiés. o Appareillage préconisé pour les déficients visuels afin de faciliter la mise en place Les intras placés entièrement à l intérieur de l oreille sont moins compliqués à mettre en place que les autres types d appareils, car ils n ont pas une seconde partie à placer au dessus de l oreille. De toutes les manières, la vue intervient peu quand on

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34 doit placer un appareil sur notre propre oreille. Le choix d un appareil facile à mettre en place n est donc pas un critère influencé par la qualité de la vue de notre patient. Certains embouts de par leur forme tel le squelette qui occupe tout le tour de la conque, permet par un simple touché de vérifier sa bonne mise en place. De par cette qualité, il sera choisi de préférence sur les autres formes d embouts. o Appareillage préconisé pour les déficients visuels afin de faciliter l entretien Quel que soit le type d aides auditives, l entretien peut paraitre compliqué d autant plus chez un patient présentant des troubles visuels. o Alimentation préconisée pour les déficients visuels Le choix d un chargeur évite de nombreuses manipulations telles que les changements de pile et la mise en marche. L alimentation à l aide d un chargeur est donc privilégiée mais de par leur faible autonomie les accumulateurs de taille 10 et 312 sont à proscrire. Pour conclure, au vu des critères précédents, les audioprothésistes doivent privilégier l intra-conque rechargeable pile 13 pour leurs patients déficients visuels. Cependant ce dernier n est pas adapté à tous les types de surdité. En effet, le fait d avoir une oreille peu aérée dû à une possibilité limitée de l évent, ne permet pas d appareiller les patients avec des fréquences graves bien conservées. De plus, il ne peut pas être placé dans toutes formes de conduits auditifs externes (les conduits peu volumineux ou avec un coude trop prononcé). Et enfin de par son coté inesthétique, les patients peuvent refuser un tel appareillage. Pour les cas où l intra conque n est pas adaptable, les audioprothésistes peuvent s orienter vers le contour rechargeable au moins pile 13 pour des raisons

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36 d autonomies. L embout devant être adapté à l anatomie de l oreille externe et du type de surdité du patient. Quelque soit l appareil choisi, l entretien pose des difficultés. Afin de résoudre ce problème, les audioprothésistes doivent mettre en place un plan afin que le patient puisse profiter de ses aides auditives de manière optimale. II. Les pathologies de la vision On peut classer les différentes pathologies de la vision en fonction des conséquences qu elles entrainent : - Les anomalies du système optique et du pouvoir d accommodation. - Les anomalies de la perception des couleurs. - Les maladies de l œil les plus fréquemment rencontrées. II.1 La vision «normale» Avant de détailler les pathologies de la vision, il est nécessaire d expliquer préalablement la vision telle qu elle est censé être en temps «normal». II.1.1 Structure de l œil L œil est un organe quasi-sphérique dont la région antérieure est transparente. Son rôle essentiel est d assurer la convergence des rayons lumineux sur la rétine. Structure de l oeil

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38 L ensemble des milieux convergents de l œil correspond à une lentille dont le principal dioptre (surface séparant deux milieux transparents) oculaire est constitué de la cornée. La vision nette des objets est assurée par la modification de la courbure du cristallin qui entraine une modification de la convergence de cette lentille. Le cristallin est maintenu en position par des «ligaments suspenseurs» insérés sur la sclérotique qui le soumettent à une tension permanente. II.1.2 La vision normale de loin La cornée à elle seule suffit à projeter les rayons lumineux sur le fond de l œil, la rétine. Le cristallin est alors peu utilisé en vision de loin (au-delà de six mètres). Les «ligaments suspenseurs» soumettent le cristallin à une tension qui l étire afin de lui conférer une forme aplatie et une convergence faible. La vision normale de loin II.1.3 La vision normale de près Lors d une vision rapprochée (moins de six mètres), la cornée à elle seule ne suffit plus à projeter les rayons lumineux sur la rétine. Les fibres musculaires insérées sur les «ligaments suspenseurs» doivent se contracter afin de diminuer la tension que ces derniers exercent sur le cristallin. Le cristallin prenant alors une forme plus bombée et devenant plus convergent. L ensemble de ces phénomènes constituent l accommodation.

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40 La vision normale de près L accommodation a des limites, en effet on ne peut pas voir nettement à moins de 12 centimètres. II.1.4 La vision des couleurs Une fois les rayons lumineux sur la rétine, ils stimulent trois sortes de cônes qui sont des cellules photosensibles de la rétine responsables de la vision des couleurs. Chaque type de cônes est sensible à une couleur différente le bleu, le vert, ou le rouge. Le cerveau enregistre le rapport entre les intensités d excitation de ces trois types de cône et le traduit en une couleur déterminée. II.2 Les anomalies du système optique et du pouvoir d accommodation II.2.1 La myopie : une focalisation en avant de la rétine La myopie correspond à une anomalie de la réfraction au niveau du cristallin qui est trop convergent. En effet, le cristallin d'un myope ne peut pas s'aplatir suffisamment. Ainsi les objets lointains provoquent la formation d une image nette en avant de la rétine, la vision de loin est alors floue. Le défaut d aplatissement du cristallin chez le myope ne pose aucun problème pour la vision de près. Car le cristallin peut néanmoins s épaissir afin d accommoder pour former une image nette sur la rétine. La myopie, une focalisation en avant de la rétine

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42 II.2.2 L hypermétropie : une focalisation en arrière de la rétine L hypermétropie correspond à une anomalie de la réfraction au niveau du cristallin qui n est pas assez convergent. Ainsi les rayons lumineux issus d objets forment une image nette en arrière de la rétine. Cela entraîne une baisse de l acuité visuelle à toute distance mais prédominant en vision de près. L hypermétropie, une focalisation en arrière de la rétine II.2.3 L astigmatisme : un défaut de courbure du cristallin L astigmatisme résulte d une anomalie de la forme de la cornée et quelque fois du cristallin, dont le degré de courbure varie. Lorsque le cristallin présente un tel défaut, tous les rayons ne convergent pas à la même distance. Le pouvoir d accommodation de l œil ne peut en aucun cas compenser le déficit visuel provenant de l astigmatisme. L image d un point se forme alors en deux points distincts sur la rétine, cela entraîne une vision trouble de près comme de loin. L astigmastime, un défaut de courbure du cristallin II.2.4 La presbytie : une atteinte du pouvoir d accommodation Le vieillissement entraîne une perte d élasticité du cristallin provoquant une diminution du pouvoir d'accommodation. Ce trouble de la vision se caractérise alors par une difficulté à voir les objets proches qui forment une image en arrière de la rétine.

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44 La vision de loin n est, quand à elle, pas affectée car l accommodation n est pas nécessaire. La cornée suffisant à projeter les rayons lumineux sur la rétine. La presbytie, une atteinte du pouvoir d accommodation II.2.5 La cataracte, une opacification du cristallin La cataracte se manifeste principalement chez les personnes âgées. La cataracte est attribuable à une opacification progressive du cristallin qui empêche le passage des rayons lumineux jusqu à la rétine. II.3 Les anomalies de la perception des couleurs : le daltonisme Ces anomalies sont dues à l absence ou à une défectuosité d un ou plusieurs types de cônes. II.3.1 Achromatopsie et monochromatopsie Figure 1. Vision du patient achromatope Figure 2. Vision normale L'image est perçue uniquement en niveaux de gris. Image similaire vue par une personne à la vision normale. Lorsque les trois types de cônes sont touchés, on parle d achromatopsie. Dans le cas de monochromatopsie, un seul type de cône est fonctionnel. Dans ces deux cas, la vision se caractérise par l absence de vision colorée.

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46 II.3.2 Dichromatopsie Lorsqu un seul type de cônes est touché, on parle de dichromatopsie. En fonction du type de cône déficient, on classe les dichromatopes en plusieurs catégories : Protanope : Absence de cône de type rouge Deutéranope : Absence de cône de type vert Tritanope : Absence de cône de type bleu II.3.3 Trichromatopsie anormale Les trichromates anormaux possèdent les trois types de cônes mais avec une sensibilité différente de la «normale». Ils perçoivent les trois couleurs fondamentales (bleu, vert, rouge), mais ces couleurs sont équilibrées de façon incorrecte. II.4 Les pathologies visuelles les plus fréquemment rencontrées. II.4.1 La Dégénérescence Maculaire Liée à l'âge (DMLA) La DMLA est une maladie provoquée par un vieillissement trop rapide de la macula, le centre de notre rétine. Cette zone transmet 90% des informations visuelles à notre cerveau. La dégénérescence progressive de la macula provoque une diminution de la vision centrale qui complique les gestes du quotidien : lire, écrire, faire ses courses, et même reconnaître les visages L autonomie des malades devient alors délicate.

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48 Vision normale La DMLA II.4.2 La rétinopathie diabétique La rétinopathie diabétique consiste en une atteinte rétinienne survenant dans le cadre d'un diabète (quantité excessive de glucose dans le sang). Les vaisseaux sanguins qui alimentent la rétine sont susceptibles d'être endommagés. La conséquence est une perte de vision sur une partie plus ou moins grande du champ visuel sous forme de taches sombres. La rétinopathie diabétique II.4.3 Le glaucome Le glaucome est une maladie grave de la vision, qui s accompagne en général d une pression oculaire trop élevée, entraînant une destruction lente du nerf optique. Cette pathologie peut aboutir à la perte totale de la vision. Elle progresse pendant des années sans douleur et sans symptômes apparents, avant de se déclarer. Le glaucome

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50 II.4.4 Le strabisme Le strabisme est un défaut de parallélisme entre les deux yeux, ils regardent dans deux directions différentes. Les deux yeux ne fixant pas au même endroit, le cerveau, pour ne pas voir deux images distinctes, sera tenté d en neutraliser une. Une personne atteinte de cette pathologie aura une vision normale, mais un seul œil travaille, l autre étant «paresseux». II.4.5 Le décollement du vitré Phénomène courant au cours du vieillissement, le patient présente des images de mouches volantes. Il n y a pas lieu de s inquiéter, mais leur apparition nécessite un examen approfondi de la rétine. II.5 Les répercussions des troubles visuels sur l utilisation des aides auditives Les anomalies du système optique et du pouvoir d accommodation (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) sont corrigeables par le port de lunettes bien adapté. Ces patients ne doivent donc pas avoir de difficultés particulières à cause de leur vue, avec leurs aides auditives à partir du moment où ils ont un bon suivi ophtalmologique. En revanche, suivant le type de daltonisme, la distinction du code couleur pose problème. Ces patients ont donc des difficultés pour reconnaitre leur appareil droit du gauche. Les audioprothésistes doivent donc en tenir compte en leur adaptant un appareillage proposant une bonne distinction du code couleur. Quand à la DMLA, la rétinopathie diabétique, la cataracte et le glaucome, ils s accompagnent d une détérioration progressive du champ visuel, provoquant une perte de distinction des objets qui pose soucis lors de toutes manipulations des aides auditives. Les audioprothésistes doivent donc adapter un appareillage plus

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52 volumineux, plus robuste et plus facile de manipulation pour les patients atteints de ces troubles. Le strabisme ne touchant qu un œil, ainsi que le décollement du vitré qui se rectifie avec le temps, ne sont pas des troubles qui doivent attirer toute l attention de l audioprothésiste lors du choix de l appareillage. En tant qu audioprothésiste, on s attend à ce que la pathologie se remarque facilement par le port de corrections visuelles. Au final, on se rend compte que les patients dont les troubles visuels auront le plus de répercussions sur la manipulation des aides auditives sont ceux qui se présenteront au centre sans correction et donc sans signe distinctif. Les audioprothésistes doivent donc systématiquement interroger leurs patients à ce sujet. III. Le double handicap visuel auditif En tant qu audioprothésiste, il se peut que nous ayons un appareillage particulier à effectuer, celui du double déficient visuel - auditif. En effet, certains malentendants se présentant à un laboratoire d audioprothèse sont atteints de cécité. Ce double handicap sensoriel les coupe complètement du monde qui les entoure. Leur vision n étant plus corrigeable, leur autonomie repose uniquement sur la réussite de l appareillage. Ce double handicap est reconnu par la société, en effet il existe des lois prévues afin d améliorer leur prise en charge. III.1 Remboursement des aides auditives pour les personnes atteintes de cécité Il peut à première vue paraître surprenant de parler de cécité à propos des prothèses auditives. Pourtant l Assurance Maladie estime qu une personne affecté d un double handicap sensoriel doit être mieux prise en charge.

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54 Selon l arrêté du 25 août 2004 relatif à l article L de code du la sécurité sociale, traitant des orthèses et prothèses externes pour patients atteints de cécité et d un déficit auditif quelque soit leur âge, le tarif de base du remboursement est établi par le tableau suivant : PATIENT Adulte atteint de cécité et de déficit auditif quelque soit leur âge Appareil classe A REMBOURSEMENT Appareil classe B Appareil classe C Appareil classe D 900 /appareil 1000 /appareil 1250 /appareil 1400 /appareil Remboursement des aides auditives pour adulte atteint de cécité Dans le cas général, on obtient 60% du tarif de base. Sauf pour la zone Alsace- Moselle qui bénéficient de 90% de ce même tarif. Il est également possible de faire une demande de prise en charge à 100% auprès du médecin ORL. III.2 Les différentes classes d appareils auditifs Constatant qu il existe différentes classes d appareil, nous allons les décrire : Classe A : Entrent dans cette classe les appareils assurant une amplification essentiellement linéaire et disposant d une note minimale de 5 selon les parties A et B de la grille d évaluation. Classe B : Entrent dans cette classe les appareils disposant d une note minimale de 8 selon les parties A et B de la grille d évaluation et disposant d au moins un dispositif supplémentaire décrit dans le paragraphe C de la grille. Classe C : Entrent dans cette classe les appareils disposant d une note minimale de 9 selon les parties A et B de la grille d évaluation et disposant d au moins trois dispositifs supplémentaires décrits dans le paragraphe C de la grille.

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56 Classe D : Entrent dans cette classe les appareils disposant d une note minimale de 10 selon les parties A et B de la grille d évaluation et disposant d au moins cinq dispositifs supplémentaires décrits dans le paragraphe C de la grille. L'évaluation des appareils est réalisée par un laboratoire compétent et indépendant d'un état membre de l'union Européenne selon la grille d'évaluation fournie en annexe. III.3 Reconnaissance du patient malentendant en classe cécité D après le code de l action sociale et des familles, les déficiences de l'acuité visuelle s'apprécient après correction par un ophtalmologiste. Ainsi, un trouble de la réfraction, qui peut être entièrement corrigé par un moyen optique, ne sera pas considéré comme une déficience oculaire. La mesure de l'acuité visuelle s effectue à l aide de l échelle de Monoyer à 5 mètres. Echelle de Monoyer Le patient appartient à la classe cécité si sa vision centrale une fois corrigée est égale ou inférieure à 1/20 d un œil, celle de l'autre étant inférieure à 1/20, avec déficience des champs visuels périphériques. Au cours de mon stage, une patiente atteinte de DMLA avec le meilleur œil d acuité 3/10 et l autre œil d acuité 0/10, a obtenu le remboursement de ses aides auditives. Cela prouve que cette loi n est pas figée.

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58 III.4 Les démarches à effectuer afin d obtenir le remboursement «cécité» des aides auditives L audioprothésiste doit le guider son patient dans ses démarches à effectuer. Pour cela, on doit faire parvenir à la sécurité sociale le certificat de l ORL, la feuille de soins, et le certificat de l ophtalmologiste indiquant la mention «cécité» accompagné de l évaluation de chaque œil. Il est conseillé d ajouter une lettre précisant que le patient a droit au remboursement cécité afin d aiguiller le personnel de la sécurité sociale. IV. Prise en charge des troubles visuels de leurs patients par les audioprothésistes Les audioprothésistes sont les acteurs principaux dans le choix prothétique, il semble donc logique de se tourner vers eux, afin de savoir la place qu il accorde à la vision de leurs clients. IV.1 Matériels et méthodes Afin d avoir des réponses fiables, nous avons opté pour un entretien téléphonique avec l ensemble des audioprothésistes qui ont participé au questionnaire. Au final on a obtenu 27 entretiens téléphoniques d une durée d environ vingt minutes. Le but de ses entretiens étant d : o Identifier la façon dont les audioprothésistes s informent sur la déficience visuelle et comment ils utilisent ces données. o Identifier les connaissances des audioprothésistes concernant les pathologies visuelles et les démarches d obtention du remboursement cécité. o Evaluer l importance accordée aux troubles visuels par les audioprothésistes lors de leurs choix prothétiques.

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60 IV.2 Résultats Critères pris en compte par les audioprothésistes influençant le choix prothétique : Effectif (sur 27) Pourcentage Type de surdité % Dextérité / manipulation % Budget 16 59% Esthétique 13 48% Mode de vie / milieux sonores dans 12 44% lesquels évoluent le patient Besoin et envie (accessoire potentiels) 10 37% Troubles visuels 4 15% Instructions de l ORL 4 15% Troubles mentaux / maladies 4 15% Âge 3 11% Durée de vie de la pile 1 4% Douze critères ont été cités par les audioprothésistes. On constate que le «type de surdité» et la «dextérité» du patient sont systématiquement pris en compte lors du choix de l appareillage. De plus, on est interpellé par le fait que les critères «forme du conduit» et «instruction de l ORL» ont été peu cités. Quant au critère «troubles visuels» qui nous intéresse particulièrement, il est peu cité. En effet, il se situe en huitième position. Dans quelles circonstances l audioprothésiste pose des questions sur la vision de son patient : Effectif (sur 27) Pourcentage Si le patient est quasi-aveugle 13 48% Si le patient en parle 5 19% Systématiquement 4 15% Si l état général du patient est très bas 3 11% Jamais 1 4% Si le patient a du mal à distinguer les appareils 1 4% Seulement 15% des praticiens posent systématiquement des questions concernant la vue.

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62 Dans quels buts les audioprothésistes s intéressent à la vision de leurs patients : Effectif (sur 27) Pourcentage Choix d un appareil plus maniable 15 56% Obtenir un meilleur remboursement 6 22% Les deux réponses précédentes 4 15% N utilise pas les informations sur la vision 2 7% Les informations sur la vision sont utilisées uniquement dans deux buts. Le premier étant de fournir aux clients un appareil plus maniable, le second étant d obtenir un meilleur remboursement. On constate que seulement 15% des audioprothésistes interrogés pensent à cette double utilisation. Connaissance des termes suivants par Oui Pourcentage les audioprothésistes : (sur 27) DMLA 17 63% Cataracte 13 48% Strabisme 12 44% Glaucome 7 26% La réponse immédiatement donnée est «ces termes sont plus ou moins connus, ils concernent la vision». En allant un peu plus loin, on obtient un faible taux de réussite lorsqu on demande de définir les conséquences de ces différentes pathologies sur la vision. Connaissance des audioprothésistes sur les critères d appartenance à la classe cécité : Effectif (sur 27) Pourcentage Oui 8 30% Peu d audioprothésistes connaissent les critères d appartenance à la classe cécité (acuité visuel du meilleur œil inférieur ou égal à 1/20 avec port d une correction adaptée).

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64 Attitude des audioprothésistes en cas de doute sur l appartenance de leurs patients à la classe cécité : Effectif (sur 27) Pourcentage L orienter vers l ophtalmologiste 26 96% S informer auprès de la sécurité sociale 3 11% Ne sait pas quoi faire 1 4% Une grande majorité des audioprothésistes (96%) oriente leurs clients vers l ophtalmologiste, dans le but d obtenir un certificat indiquant la mention «cécité» accompagné de l évaluation de chaque œil. 11% des audioprothésistes espèrent obtenir des informations de la sécurité sociale, mais bien souvent, les conseillers ne connaissent pas l existence de cette loi. Choix prothétique adopté par les audioprothésistes pour un patient bénéficiant du remboursement cécité : Contour (au moins pile 13) - embout fond de conque - embout canule épaulement - embout squelette - embout canule - embout de toutes formes Intra - conque - semi-profond Ecouteur déporté - embout sur mesure Lunette auditive Effectif (sur 27) Pourcentage 74% 26% 26% 11% 7% 4% 48% 44% 4% 4% 4% 4% 4% - embout sur mesure 1 Open 0 0% Tout peut se faire 6 22% Les audioprothésistes privilégient les gros contours et les intras conques. On note toutefois que 22% des professionnels de l audition estiment que tout peut se faire.

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66 Méthode proposée afin de faciliter la reconnaissance droite / gauche des aides auditives : Effectif (sur 27) Pourcentage Marque en résine sur l appareil droit 10 37% Marque de vernis à ongle rouge sur 8 30% l embout droit Utilisation de deux étuis distinctifs 7 26% Rien de particulier 4 15% Choix d un appareil avec un code couleur bien visible 1 4% Une marque en résine sur l appareil droit, une marque de vernis à ongle rouge sur l embout droit, ou l utilisation de deux étuis distinctifs sont trois méthodes permettant de faciliter la reconnaissance droite / gauche. Choix de l alimentation de l appareil pour un patient bénéficiant du remboursement cécité : Effectif (sur 27) Pourcentage Accumulateur 16 59% Les deux sont possibles 11 41% Pile 0 0% Les audioprothésistes ont tendance à privilégier les accumulateurs. Méthode proposée par les audioprothésistes afin de faciliter la mise en marche pour un patient bénéficiant du remboursement cécité : Effectif (sur 27) Pourcentage Pas de problème particulier 14 52% Utilisation d un chargeur afin d éviter 12 44% l ouverture du compartiment pile Utilisation du bouton poussoir 3 11% Les audioprothésistes proposent l utilisation d un chargeur afin de supprimer le problème de mise en marche des aides auditives.

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68 Proposition d un filtre particulier afin de mieux protéger l écouteur de l aide auditive d un patient bénéficiant du remboursement cécité : Effectif (sur 27) Pourcentage Aucune particularité 16 59% Rendez-vous avec le patient plus 2 7% fréquents Utilisation d un filtre «NoWax» à 2 7% l extrémité de l embout Réalisation d un pont à l extrémité de 2 7% l embout Choix du filtre pour l intra - clapet 5 19% - cérustop 2 7% - ressort 1 4% Il est possible de prévoir des rendez-vous plus fréquents avec le patient afin de changer plus régulièrement le filtre. On peut également adapter à l extrémité des embouts un pont ou un filtre NoWax dans le but de ralentir l obstruction de l écouteur. Méthode employée afin de faciliter la mise en place de l aide auditive d un patient bénéficiant du remboursement cécité : Effectif (sur 27) Pourcentage Pas de problème particulier 16 59% Etre patient avec le client 6 22% Ajouter un fil d extraction à la base de 3 11% l embout Faciliter la mise en place par un proche 2 7% Réaliser un plat d extraction sur l embout 1 4% La mise en place des aides auditives ne pose pas de problème comme l indique 81% des audioprothésistes. Si besoin, on peut faciliter la mise en place en ajoutant un fil en nylon, en réalisant un plat d extraction, ou en demandant l aide d un proche.

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70 V. Les difficultés rencontrées par les clients lors de l utilisation de leurs aides auditives On s intéresse maintenant aux clients car ils sont les seuls à pouvoir nous renseigner sur leurs réelles difficultés rencontrées lors de l utilisation de leurs aides auditives. V.1 Matériels et méthodes V.1.1 Présentation de l échantillon L échantillon est constitué des 150 premiers clients ayant rendez-vous au centre pour un contrôle de suivi de leurs aides auditives. Cette période s est ainsi étalée sur une durée de deux mois et demie. Les enfants, ainsi que les porteurs d aides auditives depuis peu (moins de deux mois de port) ont été exclus de l étude. Au final très peu de clients ont refusé de participer, seulement sept n ont pas été retenus car ils n avaient plus toute leur tête. On a ainsi obtenu un échantillon représentatif du centre à un instant t : Répartition par sexe de l échantillon : Effectif Pourcentage (sur 143) Homme 75 52,4% Femme 68 47,6% On constate qu il y a quasiment autant d hommes que de femmes au sein de notre échantillon. Répartition par âge de l échantillon : Effectif Pourcentage (sur 143) Entre 10 et 19 ans 2 1,4% Entre 20 et 29 ans 2 1,4% Entre 30 et 39 ans 2 1,4% Entre 40 et 49 ans 6 4,2% Entre 50 et 59 ans 9 6,3% Entre 60 et 69 ans 25 17,5% Entre 70 et 79 ans 44 30,8% Entre 80 et 89 ans 42 29,4% Entre 90 et 99 ans 11 7,8%

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72 85,5% de l échantillon étudié a plus de soixante ans. La clientèle fréquentant un centre est donc une population âgée, en comparaison avec la pyramide des âges de la France métropolitaine. Personnes portant des lunettes dans Effectif Pourcentage notre population : (sur 143) Régulièrement 88 61,5% Occasionnellement 41 28,7% Aucun port car lunettes mal adaptées 8 5,6% Ne possède pas de corrections visuelles 6 4,2% 95,8% de notre population portent des lunettes. Cependant, ce fort taux est dissimulé par le fait qu une bonne partie d entre eux (38,5%) ne porte pas en permanence leurs corrections visuelles. Il est donc fort probable que des clients franchissent la porte d un centre sans port de lunettes. Ceci n attirant donc pas l attention de l audioprothésiste sur leurs potentiels problèmes de vue. Troubles visuels rencontrés dans notre population: Effectif (sur 143) Pourcentage d individus touché par ce trouble Presbytie ,2% Cataracte opérée 46 32,2% Cataracte non opérée 33 23,1% Myopie 26 18,2% Astigmatisme 25 17,5% Hypermétropie 10 7,0% Décollement du vitré 9 6,3% DMLA 8 5,6% Glaucome 8 5,6% Daltonisme 7 4,9% Strabisme 6 4,2% Aucun 4 2,8% Cécité d un œil liée à une projection 2 1,4% On dénombre 309 troubles visuels pour une population de 143 unités. En commençant notre étude on ne s attendait pas à obtenir un résultat aussi important. De plus ce résultat est minoré par le fait qu une bonne partie de la population testée

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74 ne connait pas l intégralité de ses pathologies. Le taux très important de presbytie (90,2%) peut sembler impressionnant mais s explique par le fait que 85,5% de notre échantillon a plus de soixante ans. La presbytie se déclenchant aux environs de quarante-cinq ans. De la même manière, on constate que 55,3% de notre population est touchée par la cataracte. Ce chiffre est conséquent, tout en étant inférieur à celui de la presbytie, car cette pathologie prend naissance aux alentours des soixante-cinq ans. Bien que de nombreuses personnes se soient présentées au centre sans lunettes, ni pathologie visuelle apparente, après questionnement on se rend compte que seulement 2,8% des clients ne présentent aucun trouble. V.1.2 Méthodes Dans un premier temps, on avait établi un questionnaire basé uniquement sur le ressenti des porteurs d aides auditives. Le but de ce questionnaire étant de déterminer les difficultés qu admettent rencontrer les porteurs d aides auditives. Difficultés admises par les porteurs d aides auditives en se basant uniquement sur leur ressenti : Effectif (sur 143) Pourcentage Oui 15 10,5% Partant de ce résultat, la grande majorité (89,5%) des aides auditives avant contrôle devrait être en bonne état de propreté. Ceci n étant pas le cas comme le montre le tableau suivant : Propreté des aides auditives avant contrôle : Propreté permettant un bon état de fonctionnement avec port régulier Appareils mal entretenus au point de perturber le bon fonctionnement Propreté permettant un bon état de fonctionnement mais peu portées Effectif Pourcentage (sur 143) 72 50,4% 53 37,0% 18 12,6%

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76 La comparaison de ces deux tableaux montre que si l on se contente d une simple question, peu de clients (10,5%) admettent avoir des difficultés pour l entretien de leurs aides auditives. Ceci est en total désaccord avec les 37,0% d aides auditives arrivant dans un état de propreté insuffisant lors du contrôle. Partant de ce constat, on a dû recommencer notre étude en établissant des tests objectifs afin de compléter notre questionnaire. Ces tests s effectuent en ma présence sous la forme d un petit jeu. Ils permettent de déceler les difficultés visuelles de la personne concernée, entrainant des difficultés d utilisations de leurs aides auditives. Ces tests sont au nombre de quatre : Test de reconnaissance de polarité des aides auditives : Afin de tester la reconnaissance de polarité des aides auditives, on pose les aides auditives sur la table après les avoir mélangées. Le porteur devant reconnaitre l appareil droit du gauche. Seules les personnes étant appareillées en binaural peuvent participer à ce test, on obtient donc un échantillon de 130 participants. Afin de compliquer le test, on a ensuite dissocié l embout de l appareil. Test du maniement de la pile : On demande à la personne testée de retirer la pile de son compartiment, de la poser sur la table, puis de la remettre dans son emplacement. Test permettant d évaluer les gestes d entretien : Le patient doit réaliser l entretien correspondant à son type d aide auditive, comme cela a été décrit dans la partie «I. Matériel à la disposition des audioprothésistes pour l appareillage». Test de mise en place des aides auditives : On demande au porteur de mettre en place ses aides auditives.

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78 Ces tests ont pour buts de : o Déterminer les difficultés rencontrées lors de l utilisation des aides auditives. o Identifier un lien entre les difficultés rencontrées et un ou plusieurs troubles visuels particuliers. V.2 Résultats des tests permettant de déterminer les difficultés rencontrées par les porteurs d aides auditives Tests objectifs permettant d évaluer l incidence de la vue du patient sur l utilisation de ses aides auditives : Reconnaissance droite gauche chez les patients appareillés en binaural Reconnaissance de la polarité des embouts seuls chez les patients appareillés en binaural Reconnaissance de la polarité des appareils seuls chez les patients appareillés en binaural Capacité à changer la pile de son aide auditive Capacité à réaliser l entretien complet de son aide auditive Capacité à mettre en place son aide auditive Réussite Pourcentage de réussite 118 sur ,8% 99 sur ,2% 101 sur ,7% 139 sur ,2% 90 sur ,9% 135 sur ,4% Voyant que le taux de réussite du test de reconnaissance droite-gauche chez les patients appareillés en binaural est fort élevé (90,8%), on a alors compliqué la nature des tests en dissociant les embouts des appareils. On constate alors qu environ un quart des personnes testées échoue. On remarque un quasi sans faute concernant les tests de capacité à manipuler la pile et de capacité à la mise en place de l aide auditive. Le test posant le plus de problèmes est celui consistant à réaliser l entretien de son aide auditive. En effet 37,1% des individus testés n ont pas été en mesure de le réaliser.

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80 V.3 Analyse des tests permettant d identifier un lien entre les difficultés rencontrées par les porteurs d aides auditives et leurs pathologies visuelles Constatant que deux tests posent des problèmes aux porteurs d aides auditives (test de reconnaissance de la polarité des embouts seuls et des appareils seuls chez les patients appareillés en binaural, et le test de capacité à réaliser l entretien complet de son aide auditive). On va alors essayer de trouver un lien entre l échec à l un de ces tests et les troubles visuels dont sont atteints les individus en échec. V.3.1 Lien entre les troubles visuels et l échec au test de reconnaissance de la polarité des appareils Ce test est composé de deux parties, la reconnaissance des embouts, puis la reconnaissance des appareils. Non-reconnaissance des embouts seuls (appareillage binaural) en fonction du type de l aide auditive : Echec Pourcentage d échec Contour classique 27 sur 54 50,0% Open 1 sur 7 14,3% Ecouteur déporté 3 sur 62 4,8% Intra 0 sur 7 0,0% On rencontre uniquement des difficultés pour la reconnaissance des embouts des contours classiques. Cette reconnaissance ne permet pas d évaluer la vue de nos patients. En effet les embouts sont tous deux translucides, très semblables, la capacité à les distinguer relève plus de l habitude que d une bonne vue. D ailleurs certains individus testés admettant avoir une mauvaise vue, les ont reconnus au toucher.