Mode opératoire du bordereau de facturation des cliniques à l attention des organismes d assurance maladie complémentaire

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1 Mode opératoire du bordereau de facturation des cliniques à l attention des organismes d assurance maladie complémentaire Version UNOCAM 1.33 Décembre 2012 Introduction Le présent mode opératoire a pour objet de déterminer les informations nécessaires au paiement par les organismes d assurance maladie complémentaire (ci-après nommés «AMC») des prestations dues au titre des soins reçus par leurs assurés dans les établissements de santé privés visés aux points d) et e) de l article L du code de la sécurité sociale (ci-après nommés «Cliniques»). Les éléments du bordereau de facturation décrits ci-après visent à permettre une procédure d échanges sous forme papier (totale ou partielle dans le cadre d Iris) et à faciliter à terme les échanges électroniques. C est pourquoi, certains éléments identifiés comme ne concernant que les cas de télétransmission sont décrits mais il est précisé qu ils ne doivent pas être imprimés. En l absence de description fine du contenu d une rubrique, il convient de retenir les règles définies dans les normes B2 et Noémie. Le bordereau papier destiné à l AMC doit être identifié visuellement par la mention «bordereau de facturation destiné à l AMC» placée en haut de la première page. Il peut être transmis à l AMC sous la forme d une feuille au format A3 d une part ou sous la forme de deux feuilles en format A4 paysage. L émission du bordereau de facturation atteste du renseignement de celui-ci sur le fondement du bordereau de facturation du régime obligatoire, comme ceci est indiqué sur le bordereau. Les établissements doivent ainsi renvoyer, en cas de facture rectificative pour le bordereau S3404, un bordereau de facturation à l attention des organismes complémentaires conforme aux nouvelles informations inscrites sur le bordereau S3404. Le présent mode opératoire s appuyant sur le mode opératoire du bordereau S3404 destiné à l Assurance Maladie Obligatoire, il convient de s y reporter pour un éclairage complet des modalités de facturation des cliniques. De même les exemples réalisés pour le présent bordereau s appuyant sur les cas passants réalisés par la CNAMTS, il est utile de s y reporter pour une compréhension optimale

2 Architecture générale du bordereau Le formulaire est divisé horizontalement en trois parties distinctes : La partie haute, scindée en deux zones Zone 1 : pavé d'identification et de références comportant les identifications relatives à l organisme complémentaire, à l'établissement, à l'assuré(e) ou au bénéficiaire de soins, au compte risque sur lequel sont pris en charge les frais (maladie, maternité, etc.) Zone 2 : réservée à la facturation des frais de séjour et de soins afférents au séjour du patient dans l'établissement, y compris des prestations servies lors d'un transfert provisoire du malade vers un établissement prestataire autre que l'établissement de séjour. La partie médiane comprenant : Zone 3 : la facturation des produits LPP et spécialités pharmaceutiques et des produits qui ne sont pas couverts par la facturation en Zone 2. Exemple : lait maternel. La partie basse avec : Zone 4 : relevé des honoraires médicaux, para-médicaux et des actes de laboratoire. Zone 5 : partie comportant les mentions relatives aux transferts inter-établissements, aux mandataires désignés, aux praticiens intervenus. Elle fait apparaître le montant total de la facture, les montants des honoraires relatifs à chaque praticien. Pour permettre d assurer à chaque utilisateur du bordereau une bonne utilisation de celuici, il est nécessaire de prévoir à l édition une pagination des feuilles composant la facture et d indiquer le nombre de pages total (exemple : 1/3, 2/3, 3/3)

3 Zone 1: PAVE IDENTIFICATION - REFERENCES Date de la facture AMC Date d élaboration de la facture. Identification de l organisme complémentaire destinataire du bordereau - libellé complet (pas de sigle) ; - code : élément utilisé dans le cadre de la télétransmission ; - adresse du payeur de prestations, généralement précisé sur les cartes de Tiers payant ou l accord de prise en charge. Identification de l établissement - raison sociale complète ; - adresse complète ; - numéro FINESS ; - code catégorie de l établissement Domiciliation bancaire de l établissement - nom de la banque ; - centre CCP ou n de banque ; - n guichet, compte et clé. Références à rappeler - n clé facture : il est fixé à la valeur C et permet de différencier le bordereau de facturation du régime obligatoire du bordereau AMC. - n de lot : Un lot est constitué d une ou plusieurs factures présentées en règlement. Chaque numéro de lot doit être différent de celui qui le précède ou le suit. Ce numéro est facultatif sur le bordereau. - n de facture : il correspond au n de facture AMO s il existe (afin de pouvoir rapprocher simplement les deux supports de facturation Régime obligatoire et organisme complémentaire). Le numéro clé facture et le numéro de facture constituent l identification du bordereau de facturation destiné aux organismes complémentaires ; - n entrée : n attribué à l entrée du patient dans l établissement ; - n de prise en charge AMC : indiqué le cas échéant sur l accord de prise en charge de l organisme complémentaire

4 Signature de l assuré(e) et absence de signature L ensemble de cette zone est facultatif. Son utilisation est réservée dans le domaine des actes non remboursables par l assurance maladie obligatoire à des cas exceptionnels définis dans le cadre d un accord de gré à gré entre l établissement hospitalier et l organisme complémentaire. L engagement porté par la signature sera également défini dans l accord de gré à gré. Identification du bénéficiaire des soins - Indiquer ses nom et prénom(s) tels qu indiqués sur la carte Vitale, ainsi que le nom d usage qui figure sur la carte d assuré complémentaire, s il est différent ; - Indiquer son n d immatriculation (NIR) ou, à défaut, date et rang de naissance ; - Indiquer le code organisme de rattachement : il correspond au code grand régime et au code caisse ; - Indiquer le numéro de centre gestionnaire ; - Indiquer la date de début d hospitalisation dans l établissement ou dans l établissement précédent en cas de transfert supérieur à 48h ; - Indiquer les jours d entrée et de sortie de l établissement. Identification de l assuré titulaire du contrat AMC - ses nom et prénom(s) tels qu indiqués sur la carte d assuré complémentaire ; - n d immatriculation ou, à défaut, date et rang de naissance ; - adresse complète de l assuré ; - n de contrat / d adhérent complémentaire. Conditions de prise en charge du bénéficiaire des soins (nature du risque) Cocher la case correspondant au risque au titre duquel est pris en charge le patient - Maladie o Accident causé par un tiers O/N Si oui, reporter la date de l accident - Maternité - Accident du Travail / Maladies professionnelles (AT-MP) - exonération du forfait journalier O/N - Régime Alsace Moselle : si oui cocher la case, si non case vide - 4 -

5 Zone 2 : FACTURATION DES FRAIS DE SEJOUR ET DE SOINS Transfert Les règles de facturation pour l AMC dans les cas de transferts sont identiques à celles observés pour le régime obligatoire (cf. la dernière version du cahier des charges de la norme B2 inter régimes ainsi que le mode opératoire du bordereau S3404). Mode de traitement (hors TAA ou TAA hors GHS et GHT) S applique pour les prestations délivrées en soins de suite et de réadaptation fonctionnelle et en psychiatrie qui restent facturées à la journée. (Hors TAA). Indiquer les codes «mode d hospitalisation» tels qu ils sont énoncés par l ANNEXE 13 du Cahier des Charges Normes B2 et fixés par la nomenclature nationale NODESS. Ce code est mis à zéro pour la tarification à l activité. Exemples : 03 HOSPITALISATION COMPLETE AVEC HEBERGEMENT 07 SOINS EXTERNES 10 ACCUEIL ET TRAITEMENT DES URGENCES DANS LES STRUCTURES AUTORISEES etc DMT S applique aux prestations délivrées en soins de suite et de réadaptation fonctionnelle et en psychiatrie qui restent facturées à la journée. Indiquer le code discipline médico-tarifaire conforme à la nomenclature du Ministère de la santé; Ce code n est pas indiqué pour la facturation en GHS ni en GHT. DCS Lorsque le séjour fait l objet d une tarification en GHS ou en GHT pour l AMO, cette zone est complétée par l un des indicateurs suivants : «M» pour médecine, «C» pour chirurgie, «O» pour l obstétrique, «D» pour l hospitalisation à domicile, «N» pour odontologie, «P» pour psychiatrie, «S» pour soins de suite et de rééducation (SSR). Lorsque le séjour ne fait pas l objet d une tarification en GHS ou en GHT pour l AMO, cette zone n est pas complétée. Prestation Indiquer la nature des prestations, y compris le forfait journalier du jour de sortie telle qu elle figure dans la dernière version de l annexe 10 du cahier des charges de la norme B2 ainsi que les codes spécifiques aux prestations complémentaires et définis au présent document. GHS (code prestation en MCO) GHT (code prestation en hospitalisation à domicile) EXH (code prestation complémentaire lorsque le séjour du malade est supérieur au seuil haut du GHS), FFM (forfaits frais de matériels) PJ (prix de journée en hospitalisation complète dans les disciplines non encore soumises à la tarification à l activité) - 5 -

6 PHJ (forfait pharmacie en hospitalisation complète dans les disciplines non encore soumises à la tarification à l activité) ENT (forfait d entrée dû en hospitalisation complète dans les disciplines non encore soumises à la tarification à l activité) REA (supplément de réanimation) et REP (supplément de réanimation pédiatrique) SRC (code prestation de la journée de surveillance continue avec/sans agrément facturable en sus du GHS) STF (code prestation de la journée de soins intensifs avec agrément facturable en sus du GHS) NN1, NN2, NN3 (forfaits de néonatalogie) SE1, SE2, SE3, SE4 : forfaits «sécurité et environnement hospitalier» FSD : forfait sécurité dermatologique PO1, PO2.PO9 (prélèvement d organe) etc L ensemble des codes prestations est mis à disposition des établissements par les organismes d assurance maladie et figure en annexe 10 du cahier des charges de la norme B2. Les suppléments journaliers de réanimation, de surveillance continue et de soins intensifs ainsi que les forfaits de néonatalogie bénéficient de tarifs nationaux sur lesquels s'applique le coefficient de l'établissement. Prestations spécifiques complémentaires CPC : ce code correspond à la prestation «chambre particulière» dans le cadre d une hospitalisation avec hébergement (avec nuitée). CPA : ce code correspond à une prestation «chambre particulière» dans le cadre d une hospitalisation sans hébergement (sans nuitée) en chirurgie ou/et anesthésie ambulatoire. La définition détaillant notamment les moyens mis à disposition du patient dans le cadre de la prestation, les conditions nécessaires à sa facturation et les règles de gestion associées sont précisées dans un accord conventionnel qui lie l établissement facturant ou son représentant et l organisme d assurance maladie complémentaire ou son représentant destinataire du bordereau de facturation ou tout autre flux de facturation. L établissement doit recueillir le consentement formel et écrit du patient ou de son représentant légal lors de son choix de la prestation codée CPC ou CPA. Le document portant ce consentement formel du patient pourra être demandé a posteriori à l établissement ou son représentant par l organisme d assurance maladie complémentaire ou son représentant. Seuls les établissements dispensant des soins de Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Odontologie (MCOO), s ils respectent ces conditions sont concernés par la facturation de cette prestation

7 Exemple : Définition : CPA : «Chambre d un établissement hospitalier à usage individuel non justifié par des motifs médicaux, disposant de (les moyens mis à disposition du patient sont précisés dans le cadre de l accord conventionnel) et mise à disposition en cas d hospitalisation sans hébergement avec anesthésie ou/et chirurgie ambulatoire». Conditions nécessaires à la facturation de cette prestation : En l absence de prescription médicale imposant l isolement, le patient (ou son représentant) doit être informé du prix de cette prestation avant de donner son accord écrit pour en bénéficier, L installation du patient doit être réalisée dans un espace privatif et clos, permettant le respect du secret médical et l intimité du patient, En facturant cette prestation, l établissement autorise son contrôle sur site par l organisme d assurance maladie complémentaire qui a choisi de le prendre en charge ou par un tiers qu il aura mandaté. Règles de gestion associées à la facturation de cette prestation : Date de début de la CPA = Date de fin de la CPA ; Domaine de court séjour = (C (chirurgie)) ou (Domaine de court séjour <> C et un acte d anesthésie ADA est facturé dans la Zone 4 : RELEVE DES HONORAIRES D ACTES MEDICAUX, PARA-MEDICAUX, ET DE LABORATOIRES) ; FAE (frais d accompagnant) : ce code correspond à l intégralité des prestations afférentes à l accompagnant. Si les garanties de l organisme complémentaire donnent un niveau de détail supplémentaire en matière de prise en charge, il convient d utiliser les codes ci-dessous. Il ne doit cependant pas y avoir de facturation de FAE en présence de RAE ou de LAE et inversement. LAE (lit d accompagnant) RAE (repas d accompagnant) XTR (extras) FJ (la ligne est renseignée différemment selon que le séjour soit ou non exonéré du ticket modérateur). Dans la perspective d échanges électroniques, il convient d arrêter une seule règle de facturation pour le forfait journalier à destination de l AMC. La règle retenue est de toujours faire figurer dans la zone «Montant AMC en Tiers Payant» ou la zone «Reste à charge pour l assuré» le montant relevant spécifiquement du forfait journalier sur la ligne FJ. PAT (Ticket modérateur forfaitaire de 18 à titre transitoire) PAS (Ticket modérateur forfaitaire de 18 en solution AMO) La règle de facturation du ticket modérateur forfaitaire retenue est de toujours faire figurer dans la zone «Montant AMC en Tiers Payant» ou la zone «Reste à charge pour l assuré» - 7 -

8 le montant relevant spécifiquement du ticket modérateur forfaitaire sur la ligne PAT ou PAS. Cette règle est détaillée ci-après. N GHS / GHT (colonne actuellement vide au sein du bordereau) Lorsque le séjour ne fait pas l objet d une tarification à l activité pour l AMO, cette zone ne doit pas être complétée. Lorsque le séjour fait l objet d une tarification à l activité pour l AMO, cette zone n est pas complétée pour le moment. A terme, cette zone doit pouvoir contenir le n de GHS/GHT. Période Facturation du GHS et de l EXH : c est la période correspondant à la date de début et date de fin du séjour pour la prestation GHS. Pour la prestation EXH la date début sera égale à date début GHS+ seuil haut, la date de fin sera identique à la date de fin de GHS - 1 jour (si sortie définitive). Pour la prestation SRA et SSC, la date de début est la date d'hospitalisation dans un service de réanimation et de surveillance continue, la date de fin étant celle de la sortie de ces services. Facturation du GHT : c'est la période correspondant à la date de début et la date de fin du séjour pour la prestation GHT. Exemple GHS : séjour de 40 jours, sortie définitive et seuil haut à 30 jours = GHS du au EXH du au FJ du au FJA du au En cas de transfert de moins de 48 heures (code transfert E) la période indiquée est identifiée comme un seul séjour donc inclut la période du transfert. En cas de transfert de plus de 48 heures avec ou sans retour vers A, chaque établissement facture la prestation qu elle a délivrée et indique la période correspondant à la durée d hospitalisation dans son établissement.(codes transferts T, R, S, D ). Exemple GHT : GHT1 : du au GHT2 : du au Il n'y a pas d'exh, ni de FJ en HAD Prestations hors TAA et PJ : la date de début et de fin varie en fonction de la nature des prestations (ENT, ATU, FSO, PHJ, forfait technique, etc ). Les règles de remplissage sont précisées dans la description du type 3 du cahier des charges de la norme B2 inter-régimes. Il n y a pas de changement par rapport aux modalités existantes avant la tarification à l activité

9 Cas du ticket modérateur forfaitaire de 18 Le Ticket modérateur forfaitaire de 18 se calcule toujours en déduction du montant du séjour. Il est du au titre des frais d hospitalisation et est cumulable avec le forfait journalier. Sa facturation doit être conforme au décret n du 19 juin 2006, en application des 1 et 2 de l article L et en accord avec : La circulaire n DSS/2A/2006/290 du 3 juillet 2006 de la Direction de la Sécurité Sociale, La circulaire n CIR 41/2006 du 7 août 2006 de la CNAMTS, Des 4 fiches n DSS/2A/2007/02 de la Direction de la Sécurité Sociale. Le Ticket modérateur forfaitaire de 18 doit figurer sur le bordereau AMC, qu il soit à la charge de l assuré ou de l organisme complémentaire. Il suit la prestation GHS ou PJ, son montant est inclus dans le montant facturé du GHS ou des PJ. Il est facturé une fois pour l ensemble des frais intervenant au cours d une hospitalisation dans un établissement de santé. Si, exceptionnellement les frais de séjours sont facturés en plusieurs fois, le code (PAT ou PAS) n est porté que sur la facture portant l acte générateur du Ticket modérateur forfaitaire de 18. En cas de transfert supérieur à 48h entre un établissement A et un établissement B, si le Ticket modérateur forfaitaire de 18 est du au titre du séjour dans l établissement A, il est aussi du pour le séjour dans l établissement B. Le code (PAT ou PAS) sera donc porté sur la facture de A et sur la première facture de B suivant le transfert. La période indiquée est la même que celle inscrite pour le GHS, GHT ou PJ. Le prix unitaire reprend le montant du ticket modérateur forfaitaire. La quantité est égale à 1. Le coefficient est égal à 1. Le montant facturé n est pas renseigné dans la mesure où le prix du séjour inclut ce ticket modérateur. La base de remboursement AMO, le taux AMO et le montant AMO sont à 0. Le montant AMC en TP est à renseigner du montant facturé directement à l AMC, le montant du reste à charge pour l assuré est renseigné conformément à la règle décrite ci-dessous. Il faut déduire du montant AMO sur la ligne GHS (ou GHT ou PJ), le montant de ce ticket modérateur. La base de remboursement AMO et le taux AMO sur la ligne GHS (ou GHT ou PJ) ne sont pas modifiés. Forfait Journalier hôtelier Le forfait journalier se calcule toujours en déduction du montant du séjour. Les règles de facturation ne changent pas. Le forfait journalier hospitalier ne s'applique pas aux séjours en hospitalisation à domicile. Le forfait journalier doit figurer sur le bordereau AMC, qu'il soit à la charge de l'assuré ou d'un organisme de protection complémentaire ou pris en charge par le Régime au titre de la Maternité ou d'un AT -MP ou ART 115 du code de la sécurité sociale. Il suit la prestation GHS ou PJ (ou PAT ou PAS le cas échéant), son montant est inclus dans le montant facturé du GHS ou des PJ

10 La date de début du FJ est égale à la date de début de séjour en GHS ou PJ, la date de fin est égale à la date de fin de séjour en GHS ou PJ moins 1 jour s'il s'agit d'une sortie définitive (code transfert ou sortie = S, E,R ou D) ou égale à la date de fin si le code transfert est égal à P ou T. Lorsqu une ou plusieurs séances de dialyse sont pratiquées dans le cadre d une hospitalisation, il n y a pas de facturation de FJ relatif au(x) jour(s) de la ou des séances de dialyse pratiquées. La date de sortie en cas de décès du patient est égale à la date de décès. Le forfait journalier hôtelier ne s applique pas. Forfait journalier de "sortie" Le forfait journalier du jour de sortie suit la même règle que le forfait journalier hôtelier quant à sa prise en charge. Son montant n est pas inclus dans la valeur du GHS ou des PJ. Il est codifié. FJA lorsqu'il est à la charge de l'assuré ou de son organisme de protection complémentaire, FJR lorsqu'il est pris en charge par le régime ou FRL pour les bénéficiaires du régime local "Alsace-Moselle". Les dates de début et de fin sont identiques et correspondent à la date définitive de fin d'hospitalisation. Pour l application du forfait journalier du jour de sortie dans le cas de transferts, de décès du patient, cf le mode opératoire du bordereau S3404. Forfaits sécurité environnement Concernant les forfaits «sécurité et environnement hospitalier» (SE1, SE2, SE3, SE4), ils s appliquent aux actes de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCOO) dispensés dans les établissements tarifés à l activité. Leurs tarifs sont des tarifs nationaux applicables aux établissements de santé publics et privés. Ces tarifs sont fixés annuellement lors de la campagne tarifaire conformément à l article l du code de la sécurité sociale

11 Prix unitaire Indiquer le prix unitaire de la prestation propre à l établissement. Les prix unitaires de certains forfaits ou prestations facturés dans le cadre de la tarification à l activité doivent ainsi être calculés et fournis par l établissement à l organisme complémentaire. C est le cas : Les tarifs établissement des GHS, des EXH, du SRA, du SSC, du NN1, du NN2, du NN3, correspondant à la multiplication du tarif national de la prestation considérée par le coefficient MCO de l établissement. Exemple : PU GHS = 4400 euros (tarif national GHS=4000 et coef MCO=1,1). PU GHT = 110 euros (tarif national GHT=100 et coef HAD=1,1). De même, PU SRA = 110 euros (tarif SRA=100 et coef MCO=1,1), facturable à la journée. les tarifs établissement du forfait de dialyse, correspondant à la multiplication du tarif national du forfait considéré et du coefficient dialyse de l établissement, les tarifs établissement des GHT, correspondant à la multiplication du tarif national du GHT considéré et du coefficient HAD de l établissement, Exemple : PU dialyse D01 = 440 euros (tarif national D01=400 et coef dialyse=1,1). le tarif établissement du forfait FFM, correspondant à la multiplication du tarif national du FFM et du coefficient FFM de l établissement. Dans le cas des autres prestations et forfaits de la tarification à l activité (ATU) et de la tarification hors TAA, le prix unitaire correspond au montant de la prestation facturée par l établissement. Exemple : PJ = 120 euros, ENT= 60 euros, Quantité Indique de manière générale le nombre de prestations servies. La quantité pour la prestation GHS est toujours égale à 1. Pour les prestations liées à la journée de présence, la quantité est égale au nombre de journées donnant lieu à facturation durant le séjour. La quantité pour la prestation CPA est toujours égale à 1. Exemples : quantité de prix de journée (PJ) = 6, quantité CPC =6, GHT1=8 (prestation journalière) Pour les prestations liées à des actes (FSY, etc.) la quantité est égale à 1. Coefficient Cette colonne est renseignée lorsqu il y a lieu d appliquer un coefficient réducteur à la prestation GHS (durée de séjour inférieure au seuil bas du GHS ou retour de transfert du patient) ; le coefficient réducteur ne s'applique à aucun supplément. Le coefficient réducteur ne s applique pas lorsque le patient décède en cours de séjour GHS inférieur au seuil bas

12 Montant facturé Ce montant correspond au produit du prix unitaire de l établissement et de la quantité (ainsi qu éventuellement du coefficient réducteur selon les règles définies ci-dessus). Rappelons que le montant du GHS inclut le montant du forfait journalier et celui du Ticket modérateur forfaitaire de 18 lorsque celui-ci est du. Base de remboursement Régime obligatoire Indiquer la base de remboursement du Régime obligatoire Régime obligatoire : taux et montant Indiquer le taux et le montant de la prise en charge du Régime obligatoire Montant AMC en tiers payant Indiquer le montant à facturer directement à l AMC, qui a donc fait l objet d une dispense d avance de frais à l assuré(e). Reste à charge pour l assuré(e) Indiquer le montant restant à charge de l assuré(e) soit la différence entre le montant facturé et les prises en charge du Régime obligatoire et tiers payant complémentaire. Sous total 1 : Indiquer les montants cumulés de la zone 2 pour les colonnes «Montant facturé», «Base de remboursement Régime obligatoire», «Régime obligatoire, montant», «Montant AMC en tiers payant» et «Reste à charge pour l assuré(e)». Dans le cas de plusieurs volets correspondant à la partie facturation des frais de séjours et de soins, le sous-total 1 n est renseigné que sur le dernier volet des actes concernés. Il reprend alors les montants de l ensemble des volets correspondant à la facturation des frais de séjours et de soins

13 Zone 3 : FACTURATION DES PRODUITS LPP ET DES SPECIALITES PHARMACEUTIQUES Il s agit : - pour les établissements soumis à la tarification à l activité, des produits et médicaments mentionnés aux 1 de l article R du code de la sécurité sociale (faisant référence à l article L de ce même code) et figurant sur des listes fixées par arrêté, - pour les établissements hors du champs de la tarification à l activité (soins de suite et de réadaptation (SSR) et psychiatrie), des produits et médicaments mentionnés aux c, d, e et f de l article R du code de la sécurité sociale (cf arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification des prestations en soins de suite et de réadaptation et en psychiatrie). Les modalités de remplissage des colonnes suivantes prévues dans cette zone sont identiques aux colonnes équivalentes de la zone 2 : - Transfert, - Mode de Traitement, - DMT, - DCS, - Et prestations (cf. annexe 10 de la norme B2) Exemples : PII, PME, PH1, PH7 Cas de l ETI : code applicable conformément à la réglementation lorsqu une remise a été appliquée par rapport au tarif de responsabilité. La saisie du code ETI est effectuée selon les mêmes règles que celles relatives à l acte d appareillage auquel il se rapporte. Puis de même: - Régime obligatoire, taux et montant - Montant AMC en tiers payant - Reste à charge pour l assuré(e) Cas des produits de la LPP : Numéro d identification du prescripteur : Indiquer le numéro d identification du prescripteur figurant sur la prescription médicale. Date d implantation : cette indication est utile à plusieurs titres, elle conditionne les règles de facturation notamment lorsque l implantation a lieu à un moment et en un lieu différents du séjour. Nature de prestation (n apparaît pas sur le support papier) Cette zone n est pas complétée pour le moment. A terme, cette zone doit pouvoir contenir le code de la prestation (LPP ou CIP). Tarif de référence ou prix unitaire : Ces notions correspondent au tarif de responsabilité figurant, pour la ligne de nomenclature considérée, à la LPP. Il s agit de la base de remboursement des produits par la caisse. Quantité : Nombre d unités de produits délivrés au malade. Montant facturé : indiquer le montant facturé

14 Les médicaments facturés hors et en sus des forfaits pour les établissements hors du champ de la T2A: En établissements de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation, les médicaments nécessaires au traitement de maladies préexistantes ou de pathologies différentes de celles qui motivent l hospitalisation et survenues au cours de celle ci, faisant déjà l objet d une prise en charge médicale. La base de remboursement de ces médicaments est le produit du prix unitaire TTC par la quantité effectivement délivrée au malade. Il s agit des médicaments mentionnés au c, d et f de l article R du code de la sécurité sociale. Prix unitaire : Il s agit du prix d achat TTC par l établissement. Il constitue également la base de remboursement pour les médicaments actuellement facturables en sus. Lait humain Ce produit ne relève pas de la réglementation LPP mais d un statut propre qui n est pas précisé. Par convention sa facturation est réalisée dans la partie LPP ; Prix unitaire : cette prestation ne peut être facturée par les établissements soumis à la T2A étant donné qu elle est incluse dans le GHS. Pour les établissements hors du champs de la T2A, il s agit du tarif de responsabilité fixé le CEPS ou à défaut par arrêté ministériel. Quantité : nombre d unités délivrées Produits sanguins labiles Prix unitaire : cette prestation ne peut être facturée par les établissements soumis à la T2A étant donné qu elle est incluse dans le GHS. Pour les établissements hors du champs de la T2A, il s'agit de tarifs de cession fixés par arrêté ministériel. Il constitue la base de remboursement. Médicaments dérivés du sang Prix unitaire: Il s'agit de prix d'achat TTC par l'établissement. Il constitue la base de remboursement. Sous total 2 : indiquer le montant total facturé pour les prestations de la LPP, de la prestation lait maternel le cas échéant, des médicaments facturés en sus. Dans le cas de plusieurs volets correspondant à la partie facturation des produits LPP et des spécialités pharmaceutiques, le sous-total 2 n est renseigné que sur le dernier volet des actes concernés. Il reprend alors les montants de l ensemble des volets correspondant à la facturation des produits LPP et des spécialités pharmaceutiques. Sous total 1+2 : indiquer le montant total des prestations facturées en partie haute et médiane. Dans le cas de plusieurs volets correspondant à la partie facturation des frais de séjours et de soins et/ou à la partie facturation des produits LPP et des spécialités pharmaceutiques, le sous-total 1+2 n est établi que sur le dernier volet de ce type. Il reprend alors les sous-totaux 1 et 2 établis selon les règles sus-mentionnées

15 Zone 4 : RELEVE DES HONORAIRES D ACTES MEDICAUX, PARA- MEDICAUX, ET DE LABORATOIRES Transfert : voir les observations de codification citées dans la partie séjour. Pour la partie honoraires du bordereau, cette information est optionnelle comme ceci est indiqué au sein du cahier des charges de la norme B2. Numéro de case : Indiquer le numéro de la case (partie sous la zone mandataires) dans laquelle figure les renseignements sur le praticien ou l auxiliaire médical(e) ayant effectué l acte. Un numéro de case unique est attribué à chaque praticien même si ces actes sont facturés sur différents feuillets d un même bordereau. Ce numéro est séquentiel. Dans le cas de plus de 7 praticiens, il est nécessaire d utiliser un ou plusieurs volet(s) supplémentaire(s) pour la description de ces praticiens, les numéros de case se poursuivant dans ce cas à partir de 8 sur le feuillet deux, etc. Numéro d identification du prescripteur : Indiquer le numéro figurant sur la prescription médicale. Spécialité : Indiquer le code spécialité du prescripteur (deux caractères) Numéro identifiant de l exécutant : Indiquer le numéro du praticien exécutant de l acte. Spécialité : Indiquer le code spécialité du praticien exécutant de l acte. Zone tarif : Indiquer la zone tarifaire. Code convention : Indiquer le secteur conventionnel du praticien. Date des actes : Indiquer la date à laquelle l acte a été réalisé. Une facturation complémentaire peut être demandée si l établissement ne dispose pas de l ensemble des informations au moment de la facturation du séjour. Date de prescription : Indiquer la date de la prescription médicale, le cas échéant. Code regroupement de l acte ou lettre-clé Lettre-clé : concerne les actes inscrits à la NGAP ou à la NABM : indiquer la lettre-clé telle qu elle figure dans ces nomenclatures. Exemple : B Code regroupement de l acte : Après la parution de l arrêté ministériel mettant en œuvre le codage de la CCAM, les actes inscrits à la CCAM sont désignés par leurs numéros de code à 7 caractères. Pour la transmission aux AMC, il est prévu un code regroupement sur 3 caractères qu il convient de reporter dans cette zone. Il convient également d utiliser une ligne par acte. Localisation dentaire (zone non renseignée en NGAP) Cette zone est prévue pour renseigner les numéros (sextants ou quadrants) de dents lorsque la CCAM dentaire sera mise en œuvre. Prix unitaire Indiquer le prix unitaire des actes CCAM. Son montant est donné dans la base CCAM à partir de l utilisation du code acte affiné CCAM, du code activité et le cas échant du code phase de traitement. Eléments de Tarification La colonne «éléments de tarification» est divisée en deux parties : 1- Modificateurs : Cette colonne reçoit les codes des modificateurs ( rien, par défaut) pour les actes inscrits à la CCAM et les majorations de nuit et de dimanche et jour férié pour les actes inscrits à la NGAP et à la NABM. Il convient d utiliser une ligne par code

16 2- Code remboursement exceptionnel : Cette colonne, réservée aux actes inscrits à la CCAM reçoit le code remboursement exceptionnel ( sur 1 caractère : X si oui ; N si Non ; rien, par défaut). Quantité ou coefficient : Indiquer le coefficient de l acte réalisé. Pour les actes en série, indiquer de date à date la quantité et le coefficient de l acte réalisé. Exemple 5AMC 4 : AMC quantité 1, coefficient 4, AMC quantité 1, coefficient 4, etc. Coefficient association : Indiquer le coefficient d abattement appliqué à l acte lors d une association non prévue de plusieurs actes codés en CCAM. Ce coefficient intervient dans le calcul de la base de remboursement de l AMO. Honoraires facturés : Indiquer le montant des honoraires (y compris les éventuels modificateurs ; suppléments pour nuit, dimanche et jour férié ; les dépassements ainsi que les actes hors nomenclature). Dépassement d honoraires : Indiquer le motif du dépassement (DE, DP..) Les modalités de remplissage des colonnes suivantes prévues dans cette zone sont identiques aux colonnes équivalentes de la zone 2 : - Régime obligatoire, taux et montant - Montant AMC en tiers payant - Reste à charge pour l assuré(e) Sous-total 3 : Indiquer le montant total facturé (total des honoraires y compris les modificateurs ou suppléments pour nuit, jour férié et dimanche, les dépassements et les actes hors nomenclature). Dans le cas de plusieurs volets correspondant à la partie honoraires, le sous-total 3 n est renseigné que sur le dernier volet. Il reprend alors les montants de l ensemble des volets correspondant aux honoraires

17 Zone 5 : INFORMATIONS DIVERSES Transfert : Indiquer le numéro FINESS de l établissement vers lequel le malade a été transféré provisoirement (Durée < 48hs) transferts provisoires 1 et 2 ou vers lequel le malade a été transféré pour une durée > à 48hs. L établissement 1 est le premier établissement de transfert, l établissement 2 le deuxième établissement de transfert du malade. Identification des mandataires Pour chacun, indiquer : - nom ou raison sociale ; - nom de la banque ; - centre CCP ou n de banque ; - n guichet, compte et clé - n de la ou des cases correspondant aux praticiens mandant. La liste des numéros de cases suit les règles d écriture suivantes : 1;5 signifie les cases n 1 et n signifie les cases de 1 à 5. Dans le cas de plus de 7 praticiens, il est nécessaire d utiliser un ou plusieurs volet(s) supplémentaire(s) pour la description de ces praticiens, les numéros de case se poursuivant dans ce cas à partir de 8 sur le feuillet deux, etc. Identification des praticiens Indiquer pour chacun : - nom et prénom; - n ADELI ; - montant AMC des honoraires en tiers-payant pour les actes du praticien. Une case est à remplir pour chaque praticien dont les actes figurent sur le bordereau. Lorsqu un praticien n est pas associé à un mandataire, les honoraires ayant fait l objet de tiers-payant lui sont réglés directement. Montant total facturé Indiquer le total cumulé de l ensemble de la facture (sous-total 1 + sous-total 2 + sous-total 3). Rappel du numéro de facture Indiquer le n de facture qui figure dans la zone