DOSSIER DE CANDIDATURE Ce document n est pas un contrat, c est un dossier de candidature A déposer au moins 15 jours avant la date de début de contrat

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1 Dossier à retourner à : CFPPA / UFA d Antibes 88, Chemin des Maures BP ANTIBES CEDEX / cfppa.antibes@educagri.fr (Cadre réservée à l administration) Date de réception : / / VALIDE PAR L UFA: / / RECU POLE CONTRAT / / / OBSERVATIONS Demande de dérogation : Signature hors période légale - envoyé au SRFE le : / / Limite d âge - envoyé au SRFE le : / / Modulation durée du contrat* (allongement-réduction) - envoyé au SRFE le : / / *joindre copie du diplôme si même niveau ou niveau supérieur DOSSIER DE CANDIDATURE Ce document n est pas un contrat, c est un dossier de candidature A déposer au moins 15 jours avant la date de début de contrat CAP agricole Jardinier Paysagiste Promotion APPRENTI(E) : NOM : Prénom : Date de Naissance : / / Lieu : Dép. : Nationalité : Sexe : Garçon Fille Adresse : CP VILLE (Domicile) : / / / / et Port. Apprenti(e) : / / / / Apprenti(e) Profession des parents : père mère PARENTS (REPRESENTANT LEGAL 1) si l apprenti(e) est mineur(e) (voir page suivante si parents séparés): Père / Mère NOM : Prénom : Adresse : CP VILLE (Domicile) : / / / / (Travail) : / / / / Port. : / / / /

2 SI PARENTS SEPARES (REPRESENTANT LEGAL 2) uniquement si apprenti(e) mineur(e) : NOM : Prénom : Adresse : CP VILLE (Domicile) : / / / / (Travail) : / / / / Portable : / / / / VOTRE PARCOURS SCOLAIRE ET/OU PROFESSIONNEL : Année Classe fréquentée / Emploi Etablissement (Nom Commune) / Entreprise 2017/2018 N INE/INA : (voir bulletins scolaires, convocation à l examen ou certificat de fin de scolarité EXEAT) Dernier diplôme obtenu : Actuellement vous êtes : O scolarisé(e) O salarié(e) O demandeur d emploi O en contrat de professionnalisation O en contrat d apprentissage O stagiaire de la formation professionnelle O autre Autorisation de sortie (en cas d absence d un formateur/à la fin d un examen/d une situation exceptionnelle) : APPRENTI MAJEUR Nom/prénom : Demande à pouvoir quitter l'établissement en cas d'absence de formateur, à la fin de mon examen ou en cas de situation exceptionnelle et décharge le centre de formation de toutes responsabilités. Date : / / Signature Apprenti majeur : APPRENTI MINEUR Nom/prénom du responsable légal : Autorise mon enfant à quitter l'établissement en cas d'absence de formateur, à la fin de mon examen ou en cas de situation exceptionnelle et décharge le centre de formation de toutes responsabilités. O OUI O NON Date : / / Signature Responsable légal : Votre dossier ne pourra être retenu que si les conditions requises pour intégrer cette formation sont réunies (cf. fiche formation jointe) et sous réserve des places disponibles prévues par la convention Régionale. Aucun contrat d apprentissage ne pourra être signé avant la validation de votre dossier. Je certifie l exactitude des renseignements fournis et m engage à signaler toute modification. Date : / / Signature Apprenti(e) Signature Responsable légal (si apprenti(e) mineur(e))

3 L EMPLOYEUR Document à remplir par l entreprise, obligatoirement, dans son intégralité. DATE DEBUT DE CONTRAT : / /2018 (Possible à partir du 1 er juillet) A renseigner obligatoirement par vos soins RAISON SOCIALE : Nom propre O GAEC O EARL O SARL O SA O SAS O EURL O COLLECTIVTE TERRITORALE O ASSOCIATION 1901 O AUTRE : Chef d entreprise (NOM Prénom) : N SIRET : CODE APE : Adresse de l Entreprise : CP VILLE : / / / / Portable : / / / / Fax : / / / / L employeur est-il l ascendant de l apprenti(e) : OUI O NON O lien de parenté : L employeur autorise l apprenti à quitter l établissement à la fin de son examen ou en cas d absence de formateur : OUI O NON O Joindre OBLIGATOIREMENT la copie d un K-BIS ou de l attestation SIRENE A REMPLIR IMPERATIVEMENT : Affiliation (à renseigner obligatoirement) : Chambre d Agriculture Chambre de Commerce Chambre des Métiers Secteur public Autre préciser Convention collective nationale applicable : (demandez à votre comptable n IDCC) Nom de la Caisse Retraite Complémentaire de l apprenti(e) (demandez à votre comptable) : Nombre de salariés (sauf apprentis): LE(S) MAITRE(S) D APPRENTISSAGE 1 / Nom : Prénom : Date de naissance : / / Diplôme(s) obtenu(s) : Nombre d année d expérience professionnelle : Port. : / / / / 2 / Nom : Prénom : Date de naissance : / / Diplôme(s) obtenu(s) : Nombre d année d expérience professionnelle : Port. : / / / / Signature du Responsable ou du chef d entreprise Cachet de l entreprise

4 LISTE DES PIECES A FOURNIR PAR LE CANDIDAT Nous vous rappelons que tout dossier incomplet ne pourra être étudié. 2 photocopies recto/verso de la Carte d Identité ou du passeport en cours de validité Pour les étudiants étrangers originaires d un pays non-européen, 1 photocopie du titre de séjour en cours de validité Photocopie de l attestation de recensement ou de participation à la journée défense et citoyenneté (JDC) Cadre réservé à l administration Photocopie des bulletins scolaires de la dernière formation Photocopie des diplômes, titres, certificats obtenus Pour les apprentis < 16 ans, un certificat de fin de scolarité EXEAT (à demander fin juin auprès du collège) Photocopie des contrats de professionnalisation et/ou d apprentissage + rupture éventuelle 2 timbres (tarif en vigueur) Lettre de motivation Demande d internat (cf. fiche jointe) Renseignement Accompagnement (cf. fiche jointe) 1 Chèque de 60 pour les frais annexes à l ordre de l agent comptable de l E.P.L.E.F.P.A. (chèque encaissé immédiatement) Pour les parents séparés uniquement si apprenti(e) mineur(e) : Copie du jugement désignant l autorité parentale et la résidence principale OU OU Attestation sur l honneur indiquant l autorité parentale et la résidence principale signée par chaque parent (cf. modèle joint) + photocopie des pièces d identité pour chaque parent

5 Ministère de l Agriculture et de l Alimentation CFPPA - UFA Antibes du CFA Régional Agricole PACA 88 Chemin des Maures BP ANTIBES CEDEX Tél. : Fax : cfppa.antibes@educagri.fr Demande d internat 2018/2019 Nom / Prénom de l'apprenti( (e): Né (e) le : / / Formation demandée : SI APPRENTI MINEUR Nom/prénom du responsablee légal : Tel : / / / / Signature de l apprenti(e) Signature du responsable légal (si apprenti(e) mineur( (e)) Demande argumentée (obligatoire) :

6 Ministère de l Agriculture et de l Alimentation CFPPA - UFA Antibes du CFA Régional Agricole PACA 88 Chemin des Maures BP ANTIBES CEDEX Tél. : Fax : cfppa.antibes@educagri.fr Renseignements «ACCOMPAGNEMENT» 2018/2019 NOM/PRENOM : FORMATION DEMANDEE : Dans le cadre de la loi de 2005 sur l égalité des droits et des chances, le CFPPA / UFA d Antibes se mobilise pour un meilleur accueil des jeunes en situation de handicap. En prenant quelques instantss pour remplir le questionnaire ci-dessous, vous contribuerez à : - Une bonne information faite à l ensemble de l équipe pédagogique sur les difficultés rencontrées ; - La mise en place d éventuels aménagements durant les cours ainsi qu aux épreuves d examen tels que du temps supplémentaire pour les évaluations, des sujets agrandis en gros caractères, la lecture orale des consignes, l accessibilité des locaux ; - Un suivi le plus efficace possible lors de la scolarité au centre de formation mais également en entreprise, pour une meilleure prise en charge. 1/ Avez-vous des difficultés d apprentissage ou tout autre handicap tels que DYSLEXIE, DYSPHASIE, TROUBLES VISUELS ou AUDITIFS, HEMIPLEGIE, BIPOLARITE, TROUBLES DE LA MEMOIRE ou DE LA CONCENTRATION? Si oui, merci de préciser : 2/ Ces difficultés ou ce handicap ont-ils fait l objet d un bilan? Si oui, merci de joindre le dossier (facultatif). 3/ Au collège, avez-vous établi un PAI (Projet d Accueil Individualisé) ou un PPS (Projet Personnel de Scolarisation)? Si oui, merci de joindre une copie. 4/ Avez-vous une reconnaissance officielle du handicap auprès de la MDPH? 5/ Avez-vous une reconnaissance de travailleur handicapé ou autre titre? Si oui, merci de joindre une copie. Autres informations que vous souhaiteriez nous communiquer :

7 Ministère de l Agriculture et de l Alimentation CFPPA - UFA Antibes du CFA Régional Agricole PACA 88 Chemin des Maures BP ANTIBES CEDEX Tél. : Fax : cfppa.antibes@educagri.fr Note d information à l attention des entreprises Objet : Dérogation machines dangereuses Monsieur, Vous souhaitez prendree un jeune en contrat d apprentissage. A ce titre vous êtes concerné par la législation de 2013 sur l affectation des jeunes à des travaux interdits et réglementés pour les jeunes âgés de moins de 18 ans ainsi que par la procédure de dérogation. Le décret n du 11 octobre 2013 relatif à la procédure de dérogation prévue à l article L du code du travail pour les jeunes âgés de moins de dix-huit ans a pour objet de modifier la procédure de dérogation aux travaux interdits pour les jeunes en formation professionnelle. Le décret propose en conséquence de substituer à une dérogation annuelle pour chaque jeune en formation, une procédure selon laquelle l employeur peut être autorisé par décision de l inspecteur du travail à affecter des jeunes à des travaux interdits, pour une durée de trois ans. La dérogation concerne donc un lieu, celui dans lequel le jeune est accueilli, et non plus chaque jeune, sous réserve de respecter certaines conditions. Ainsi, la dérogation est désormais attachée au lieu de formation et non plus au jeune. Elle est délivrée pour 3 ans (sous réserve de modifications à signaler). L inspecteur du travail a 2 mois pour vous répondre. Je vous encourage à déposer votre demande même si à ce jour vous n employez pas de jeunes de moins de 18 ans. En prévision de la prochaine campagne de contrat d apprentissage, je vous recommande de vous rapprocher de l unité de la DIRECCTE dont vous dépendez. Je vous prie d agréer, Monsieur, mes sincères salutations. La directrice du CFPPA Pôle formation continue et apprentissage Nathalie LENOIR

8 Attestation sur l honneur PARENTS SEPARES (n ayant pas de jugement de garde) Joindre OBLIGATOIREMENT la photocopie de la pièce d identité de chaque parent Je soussigné(e) atteste que le lieu de résidence habituel de mon fils / ma fille* est au domicile de sa mère / son père* dont l adresse est et que l autorité parentale est exercée conjointement par les deux parents de manière exclusive par sa mère / son père* Pour servir et valoir ce que de droit Fait à, le / / Signature de la mère Signature du père *rayer la mention inutile