PMA: CE QUE LE CLINICIEN ATTEND DU RADIOLOGUE

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1 PMA: CE QUE LE CLINICIEN ATTEND DU RADIOLOGUE CAFCIM 14 décembre 2013 Laure NAZARRE

2 BILAN INITIAL BILAN HORMONAL J3 FSH, LH, œstradiol, AMH J20 Progestérone ECHOGRAPHIE PELVIENNE J3 HYSTEROSALPINGOGRAPHIE ±HYSTEROSCOPIE

3 ECHOGRAPHIE PELVIENNE J3 CYCLE SPONTANÉ Objectifs: Evaluation de la réserve ovarienne+++ Position/ accessibilité des ovaires Vérification de l endomètre Pathologies endo-cavitaires gênant la nidation Morphologie de l utérus : malformations Recherche de myomes - adénomyose Recherche de pathologies tubaires Endométriose

4 RESERVE OVARIENNE Compte des follicules antraux (CFA) ++ follicules de 2 à 8mm Follicules > 8mm à décrire séparément 5 par ovaire Corrélé à la réponse aux traitements CFA < 6 prédit une faible réponse

5 DEPISTAGE DES DYSTROPHIES OVARIENNES Ovaires poly micro kystique (OPK) Sur au moins 1 ovaire: > 12 follicules < 10mm Et/ou volume ovarien 10mL Répartition à prédominance périphérique Hyperplasie stromale centrale hyperéchogène Oriente vers le diagnostic de l infertilité Risque accru d hyperstimulation ovarienne Ovaires multifolliculaires (hypoestrogénie) Volume ovarien normal Nombre de follicules augmenté mais < OPK Stroma normal ou atrophique

6 POSITION ET ACCESSIBILITÉ DES OVAIRES Dans l idéal : à distance de l utérus, latéraux, mobiles, accessibles par voie vaginale Parfois: - para-utérins, accolés à l utérus ( VPN), - haut situés ( voie sus-pubienne), - très postérieurs ( Douglas). - «kissing ovaries» : adhérences, endométriose. - refoulés par un gros utérus polyfibromateux Peut gêner la réalisation d une ponction

7 ENDOMETRE En phase desquamative (peu informatif) entre 2 et 5 mm d épaisseur Si doute sur pathologie endo cavitaire (synéchie, polype), contrôle vers J10 ou hystérosonographie Si en faveur d une SYNECHIE (endomètre fin, rétention en amont): localisation et étendue Si en faveur d un POLYPE : taille, localisation du pédicule Nécessité d une description précise avant HSC

8 UTERUS Taille dans les 3 axes (6,5 à 8 cm d axe longitudinal) Position Dépistage des MALFORMATIONS (mieux visible J20) MYOME : localisation, taille, vascularisation Si sous muqueux ± interstitiel : gène l implantation ADÉNOMYOSE : présence, sévérité Données contradictoires en infertilité

9 TROMPES Recherche d hydrosalpinx : taille, uni ou bilatéral? Chirurgie le plus souvent préconisée avant AMP ENDOMETRIOSE Dépistage Localisation : endométriome, adhérences (défaut de mobilité), atteinte digestive Taille des lésions Examen diagnostique avant cartographie IRMcoelioscopique

10 HYSTEROSALPINGOGRAPHIE Première partie de cycle UTERUS (cliché de faible remplissage utérin) position, taille, forme pathologies endo-cavitaire Signes évocateurs d adénomyose (diverticules, rigidité pariétale) TROMPES État de la muqueuse (présence de plis muqueux) Perméabilité tubaire (uni ou bilatérale) Brassage péritonéal (adhérences?)

11 En cas d obstruction tubaire Localisation Fonctionnelle ou organique Anomalie localisée ou diffuse Obstruction proximale Spasme Bouchon muqueux Polype indication du cathétérisme tubaire Obstruction isthmique et ampullaire Endométriose Salpingite isthmique nodulaire pronostic péjoratif Obstruction distale Séquelles d infections indication chirurgicale?

12 SURVEILLANCE DES TECHNIQUES D AMP INDUCTION DE L OVULATION PAR CITRATE DE CLOMIFÈNE STIMULATIONS SIMPLES PAR GONADOTROPHINES AVEC OU SANS INSÉMINATION INTRA UTERINE FECONDATION IN VITRO

13 INDUCTION DE L OVULATION PAR CITRATE DE CLOMIFENE CLOMID Mécanisme: ANTI ŒSTROGÈNE Diminue le rétrocontrôle négatif HT HP Augmente les taux de FSH Croissance et maturation folliculaire (reflet de celle de l ovocyte) Indications: Anovulation ou Dysovulation SOPK +++ Dysovulation d étiologie inexpliquée

14 En pratique Cp Clomid ou Pergotime A partir de J1-J3 1 cp / j pendant 5 jours Possiblement augmenté cycle après cycle jusqu à obtention d une ovulation (max 3 cp par jour) Résultats: Si bonne indication: 60 à 80% de grossesse à 6 mois Si pas de grossesse après 6 cycles, passage aux gonadotrophines exogènes Effets indésirables: Détérioration de la glaire cervicale et de l endomètre (hyperéchogène et mince) Hyperstimulation Grossesses multiples

15 Surveillance: ÉCHOGRAPHIE J12: Mesure et description de l endomètre en coupe sagittale stricte objectif > 7-8mm en triple feuillet (type C) Mesure des follicules objectif :1 ou 2 foll matures >15mm Mesure précise de tous les foll 10mm Compte de tous les foll < 10mm Si elliptiques: moyenne de 2 diamètres perpendiculaires

16 STIMULATIONS SIMPLES PAR GONADOTROPHINES AVEC OU SANS INSÉMINATION INTRA UTERINE Principe: Injections sous cutanée de FSH (fostimon, puregon, gonal F ) ou FSH+LH (ménopur ) quotidienne pour recruter 1 à 3 follicules Indications: Troubles de l ovulation Endométriose légère Anomalies modérées du sperme Troubles sexologiques Infertilité inexpliquée

17 1 ère étape: stimulation ovarienne

18 Schéma thérapeutique adapté à l indication de l AMP, l âge, la réserve ovarienne, la réponse aux stimulations précédentes Objectifs: 1 follicule mature anovulation, dysovulation et si contre indication à une grossesse multiple 2 follicules matures++ Objectif habituel 3 follicules matures durée infertilité > 5 ans, âge > 38 ans ou échec bifolliculaire

19 2 ème étape: surveillance de la stimulation ECHOGRAPHIE ENDO VAGINALE DOSAGES HORMONAUX (LH, Œstradiol, Progestérone) le même jour++ A débuter entre J7 et J9 Tous les 1 à 3 jours jusqu au déclenchement de l ovulation Adaptation des doses de gonadotrophines

20 MONITORAGE ECHOGRAPHIQUE Mesure et aspect de l endomètre en coupe sagittale stricte Mesure des follicules Mesure exacte des follicules >5mm Mesure d un seul diamètre si foll rond Moyenne de deux diamètres perpendiculaires si foll ovalaire Décompte des follicules <5mm

21 3 ème étape : déclenchement de l ovulation Par une injection d hcg recombinante (ovitrelle ) Critère de déclenchement Au moins 1 follicule de diamètre > 16 à 18 mm Taux d Estradiol : 150 à 300 pg/ml par follicule de diamètre > 15 mm Endomètre 8 mm Critères d annulation: Si > 3 follicules de diamètre 15 mm associé à un taux d estradiol > 1000 pg/ml Pic prématuré de LH Absence de réponse folliculaire Endomètre < 7 mm hyperéchogène ± 4 ème étape: insémination intra utérine 36h après déclenchement

22 FECONDATION IN VITRO Principe: Injection sous cutanée de FSH ou FSH+LH quotidiennes à fortes doses pour recruter un maximum de follicules matures Indications: Absolues: obstruction tubaire bilatérale altération majeure du spermogramme Relatives: infertilités féminine (hors insuffisance ovarienne), masculine, mixte ou inexpliquée d emblée ou après échec des autres techniques

23 1 ère étape: stimulation ovarienne Stimulation ovarienne par gonadotrophines Molécules identiques aux stimulations simples, doses plus élevées Blocage de l ovulation prématurée Agoniste du GnRH (décapeptyl ) initié avant le début de la stimulation ovarienne Antagonistes du GnRH (cétrotide, orgalutran ) initié dès qu un follicule> 14mm

24 2 ème étape: surveillance de la stimulation Identique aux stimulations simples A débuter J5- J7 de la stimulation puis tous les 1 à 3 jours jusqu au déclenchement Croissance folliculaire 1 à 2mm/j Reproductibilité++ 3 ème étape: déclenchement de l ovulation > 2-3 follicules >17 à 20mm Endomètre 8mm Œstradiol < 3000 pg/ml (sinon fort risque d hyperstimulation) Annulation: - si réponse pauvre - si risque d HSO

25 HYPERSTIMULATION OVARIENNE Stimulation ovarienne excessive et non contrôlée Après déclenchement de l ovulation Légère :Distension abdominale et inconfort + Nausées, vomissements et/ou diarrhée ovaires de 5 à 12 cm Modérée : ascite à l échographie Sévère: + Ascite et/ou hydrothorax évidents Cliniquement + Anomalies de la coagulation et de la fonction rénale Risque de torsion d annexe

26 4ème étape: ponction des ovocytes 36 h après le déclenchement 5 ème étape: transfert d embryon à 48 ou 72h après la ponction

27 RESULTATS

28 CONCLUSION En AMP rôle primordial du radiologue: Dans le bilan diagnostique de l infertilité Dans la surveillance des traitements initiés Nécessité de compte rendus précis et reproductibles pour ajuster de manière fine les traitements

29 MERCI DE VOTRE ATTENTION