L encombrement des voies respiratoires en fin de vie

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1 Med Pal 2003; 2: Masson, Paris, 2003, Tous droits réservés Anne Tison, Pneumologue, La Rochelle, formée en soins palliatifs au CHU de Bordeaux. Summary Airway obstruction in end-of-life situations Airway obstruction is common in end-of-life situations, affecting at least half of the patients. This symptom is particularly disquieting for the family and friends. Besides the usual specific treatments, which may be insufficient or inadequate, we present four other available methods for providing symptom relief. Nasotracheal suction is not risk free and must be used under strictly controlled conditions. Positioning is designed to achieve postural drainage without compromising respiratory comfort. Limiting hydratation may be useful to decrease the volume of respiratory secretions. Anticholinergic agents can provide important relief but at the cost of certain side effects. Because of the importance of these problems, we propose, in addition, preventive measures for aspiration problems. Interruption of oral intake may be required in patients at risk who must be carefully identified. Key-words: palliative care, death rattle, nasotracheal suction, anticholinergic agents, aspiration pneumonia. Résumé L encombrement des voies respiratoires est fréquent en fin de vie, concernant au moins un patient sur deux. Ce symptôme est particulièrement éprouvant pour l entourage du malade. À côté des traitements spécifiques habituels qui peuvent être insuffisants ou même inadaptés, nous présentons 4 autres moyens disponibles pour soulager ce symptôme : Les aspirations naso-trachéales ne sont pas anodines et leur utilisation doit respecter certaines recommandations. Le positionnement vise au drainage postural sans oublier le confort respiratoire du malade. La diminution de l hydratation peut permettre de diminuer le volume des sécrétions respiratoires. Les anticholinergiques apportent un réel soulagement malgré certains effets secondaires. Vu l importance de ce problème, nous proposons également une action préventive : elle passe par la prise en charge des fausses routes. Le dépistage des sujets à risque permet d appliquer des mesures de prévention, allant parfois jusqu à l arrêt de l alimentation orale. Mots clés : soins palliatifs, râles agoniques, aspirations naso-trachéales, anticholinergiques, fausses routes. Tison A.. Med Pal 2003; 2: Adresse pour la correspondance : Anne Tison, 1 bis, petite rue de la Raichenaud, La Couarde Sur Mer. Tél : Introduction L encombrement des voies respiratoires peut correspondre à 3 mécanismes pathologiques : la bronchorrhée est une hypersécrétion pathologique de mucus bronchique, elle peut avoir de nombreuses causes (inflammatoire, infectieuse, tumorale ou hémodynamique) ; l inhalation est la pénétration dans les voies aériennes inférieures de matériel provenant de l extérieur (sécrétions naso-pharyngées, liquide gastrique ou matériel alimentaire) ; le râle agonique [1, 2] est un son audible au chevet d un malade en phase agonique. Il est produit par le mouvement, avec la respiration, des sécrétions stagnant dans les régions pharyngolaryngées et trachéobronchiques en raison d une perte des réflexes de déglutition et de toux. La distinction entre ces trois situations peut aider à mieux orienter le traitement. est un problème très important à la fois par sa fréquence puisque les râles agoniques sont présents chez au moins un patient sur deux en fin de vie (44 à 92 % selon les études) [1, 2], et par ses conséquences. Pour le malade, ces râles peuvent entraîner un inconfort, surtout s il est conscient, et parfois une dyspnée. Pour l entourage, tant familial que soignant, ce trouble respiratoire bruyant est stressant, parfois redouté, et souvent difficile à prendre en charge [1, 3, 4]. Nous commencerons par faire le point sur les traitements disponibles pour soulager un encombrement des voies respiratoires, en portant une attention particulière aux traitements symptomatiques visant soit à évacuer les sécrétions des voies respiratoires, soit à en diminuer le Médecine palliative 149 N 3 Juin 2003

2 Les aspirations par voie naso-trachéales exposent à des effets secondaires plus ou moins connus. volume. Nous envisagerons dans un deuxième temps les traitements préventifs qui passent surtout par la prise en charge des fausses routes. Prendre en charge un encombrement des voies respiratoires en fin de vie Place et limites de traitements spécifiques habituels Lorsqu une cause précise est identifiée comme étant à l origine d une bronchorrhée, le traitement spécifique doit être envisagé : les bronchodilatateurs ont toujours leur place en cas de bronchospasme. Ils améliorent alors le drainage des sécrétions bronchiques [5, 6] ; les corticostéroïdes sont efficaces surtout lorsqu il existe une hypersécrétion [5] ; Les diurétiques restent indiqués jusqu à la phase terminale devant une insuffisance cardiaque gauche ; les antibiotiques ne sont pas systématiques en fin de vie, un traitement par antipyrétiques pouvant permettre d assurer le confort du patient. Ils seront discutés en fonction du stade évolutif de la maladie, de l état clinique du malade et du bénéfice escompté ; les mucolytiques et les aérosols de sérum physiologique doivent être utilisés avec précaution, car ils augmentent le volume des sécrétions. Ils doivent être évités chez un patient qui ne peut plus cracher [6, 7]. Traitements symptomatiques visant à évacuer les sécrétions des voies respiratoires Les aspirations naso-trachéales Les aspirations par voie naso-trachéales permettent d aider les patients qui n y parviennent plus à évacuer les sécrétions de leurs voies respiratoires. Bien que très répandues, ce ne sont pas des mesures anodines et elles exposent à de nombreux effets secondaires plus ou moins connus [8-10]. Les mieux connus sont l inconfort pour le patient, la majoration de certaines douleurs par la toux provoquée, les douleurs et saignement du nez, et le risque infectieux. Les conséquences trachéobronchiques devraient être plus considérées : les aspirations naso-trachéales provoquent en effet des traumatismes de la muqueuse trachéobronchique : les lésions observées sont des érosions ou des ulcérations, avec des hémorragies et des œdèmes. Ces lésions diminuent le drainage par altération de la muqueuse ciliée et augmentent les sécrétions. Le traumatisme est influencé par le niveau de dépression et par le modèle de l extrémité de la sonde (les sondes avec plusieurs orifices latéraux produisent moins de dégâts) ; les aspirations exposent également à des atélectasies (affaissement des alvéoles pulmonaires dépourvues de leur ventilation), surtout si la dépression est appliquée alors que la sonde est en position bloquée dans une bronche de même calibre, et à des hypoxies, pouvant atteindre 11 % de saturation et durer 15 minutes, liées à des phénomènes d atélectasie ou de bronchoconstriction. D autres effets secondaires sont décrits : des bradycardies (liées à une stimulation vagale), des arythmies cardiaques (moins fréquentes et favorisées par l hypoxie) et des augmentations de pression intracrânienne (par stimulation trachéale et augmentation de pression artérielle). Recommandations pour les aspirations endotrachéales [8, 9, 11-13] Pour minimiser les effets secondaires des aspirations, il importe de respecter un certain nombre de recommandations. L existence d un bronchospasme sévère ou d une hypertension intracrânienne non contrôlée sont des contre-indications aux aspirations endotrachéales. Préparation : le patient doit avoir reçu les explications nécessaires (sur ce qui va se passer, ce qu il va ressentir, combien de temps cela va durer), car sa résistance et ses mouvements augmentent le risque de traumatisme. Des prémédications peuvent être utilisées pour assurer le confort du patient : traitement antalgique si la toux induite par l aspiration réveille des douleurs et éventuel traitement anxiolytique. La place du protoxyde d azote reste à évaluer. Une oxygénothérapie peut être utile pour prévenir l hypoxie, particulièrement chez des patients à risque d arythmie cardiaque. On peut également proposer une ventilation ample et profonde avant le geste. Le risque infectieux peut être réduit en appliquant les mesures d hygiène : lavage des mains, port de gants, utilisation de sondes stériles à usage unique, changement régulier des flacons de rinçage (au moins toutes les 72 heures). Les aspects techniques de l aspiration sont décrits dans le tableau I. Après le geste, le patient doit avoir retrouvé sa respiration de base et un état cardio-vasculaire stabilisé. Il doit être laissé confortable et calme. Si besoin, une oxygénothérapie peut être appliquée pendant quelques minutes. Médecine palliative 150 N 3 Juin 2003

3 Anne Tison Tableau I : Recommandations techniques pour les aspirations naso-trachéales. Table I: Technical recommendations for nasotracheal aspirations. La sonde choisie aura si possible plusieurs orifices latéraux à son extrémité. La taille de sonde recommandée pour un adulte est en général de 14CH, correspondant à un diamètre extérieur de 4,6 mm. La sonde sera lubrifiée avant son passage. Le niveau de dépression doit être entre 70 et 170 mmhg. Il est inutile d augmenter d avantage le niveau de dépression, car cela ne fait que majorer le traumatisme (par invagination de la muqueuse dans les orifices de la sonde) mais ne permet pas de ramener plus de sécrétions. La pratique qui consiste à utiliser le système d aspiration branché directement sur les prises de vide mural hospitalières, sans intercaler de manomètre (avec son détendeur), est à bannir, car la dépression du «vide» des prises murales peut atteindre 600 mmhg. La technique d aspiration doit être douce et précise : La sonde doit être introduite doucement et facilement, sans mouvements de poussée, sans appliquer la dépression. Si l introduction dans les voies aériennes est difficile, la mise en extension du cou peut aider. Après avoir atteint le point de butée, la sonde sera retirée d un centimètre dans une bronche plus large avant d appliquer la dépression afin d éviter la création d atélectasies. La dépression sera appliquée en mobilisant toujours la sonde, en la retirant et en la tournant sur elle-même, pour éviter l adhésion de la sonde à la muqueuse. La dépression sera appliquée de manière intermittente afin d éviter d atteindre un niveau maximal de dépression. La durée globale de l aspiration, de l introduction au retrait de la sonde, ne devrait pas excéder 30 à 45 secondes. L application de la dépression devrait être limitée à 15 secondes. Place des aspirations naso-trachéales en fin de vie? Ce geste occasionne un inconfort pour le patient et n apporte qu une efficacité transitoire. Il ne doit être utilisé qu en complément d autres traitements, par exemple pour évacuer des sécrétions déjà sur place au moment de la mise en route d un traitement par scopolamine. Le positionnement en vue d un drainage postural Le positionnement du patient est une autre méthode visant à évacuer les sécrétions des voies respiratoires. Le drainage postural utilise l effet de la gravité sur les sécrétions pour en faciliter le drainage. Il est efficace surtout si les sécrétions sont abondantes et localisées dans les gros troncs bronchiques [14, 15]. Classiquement, cette ancienne technique de kinésithérapie respiratoire utilisait des positions déclives avec la tête en bas à 20. Ces positions inconfortables n ont pas leur place en soins palliatifs. La mise à l horizontale a également montré son efficacité pour le drainage des sécrétions [16] : à l horizontale, le patient peut être positionné en décubitus dorsal, en décubitus latéral, ou en position de 3/4. Ces positions peuvent cependant avoir des inconvénients [17] : inconfort respiratoire en décubitus dorsal, risque d escarre en décubitus latéral ou dorsal, risque d inhalation en décubitus dorsal. Pour éviter ces inconvénients, la position de 3/4 peut être utilisée. Elle allie la mise à l horizontale et le confort du patient (tableau II). Cette position est une alternative au décubitus latéral classique. Elle permet au malade de respirer librement en évitant les compressions thoraciques et abdominales. Elle évite les points d appui sur les parties osseuses saillantes (ailes iliaques, grands trochanters, partie externe des genoux, malléoles externes). Elle permet au malade d être en position relâchée, plus physiologique et naturelle, et également plus communicative [13]. Les limites de cette position de 3/4 peuvent être le savoir-faire des soignants, ou l agitation des patients. Si la position horizontale ne peut être supportée, on peut revenir à une position demi-assise. Les traitements symptomatiques visant à diminuer le volume des sécrétions Ces traitements s adressent uniquement à des patients chez qui on ne peut plus espérer drainer les sécrétions de leurs voies respiratoires. Ils visent à améliorer le confort du patient en diminuant le volume des sécrétions qui ne s évacuent plus. La diminution de l hydratation générale L hydratation parentérale en fin de vie a fait l objet de débats. Elle permet de maintenir l hydratation et l équilibre hydro-électrolytique mais peut aggraver certains symptômes dont l encombrement des voies respiratoires [13, 18]. Med Pal 2003; 2: Masson, Paris, 2003, Tous droits réservés 151

4 Tableau II : Installation d un malade en position de 3/4, en prenant l exemple d un 3/4 Droit. Table II: Patient installation for example leaning to the right 3/4. Rapprocher le malade du bord gauche du lit grâce à un glissement de l alèse ; placer le malade en position latérale droite ; placer un traversin le long de son dos jusqu au cou ; puis reposer le malade sur le traversin en saisissant l alèse à deux mains, au niveau du bassin du patient et en tirant à soi. Le patient est ainsi posé de 3/4 sur ce traversin ; dégager l épaule et le bras droit ; placer un oreiller peu épais et plutôt de petite taille sous la tête ; dégager l oreille puis le cou en plaçant le menton entre les deux épaules et en avant du plan du sternum grâce à une légère flexion du cou ; placer les membres inférieurs en semi-flexion, le membre inférieur gauche en arrière du droit, et séparer les genoux par un coussin ; placer la main et l avant-bras droit à l extérieur des draps, en regard de l avant-bras gauche qui est un peu en dessous des côtes. Rappelons qu en fin de vie les besoins en eau sont diminués, notamment du fait de la diminution du poids corporel et de l activité physique [18]. Le mécanisme par lequel l hydratation parentérale pourrait entraîner des effets secondaires respiratoires est celui d une hyperhydratation. On pourra donc veiller à éviter les hydratations excessives [13, 18]. Les équipes de soins palliatifs utilisent en général des volumes de perfusion de l ordre de ml/24 heures, parfois diminués à 500 ml/24 heures en cas d encombrement des voies respiratoires. Une hydratation parentérale à raison de 2000 ml/24 heures paraît excessive. L inconfort d une bouche sèche et la sensation de soif qui peuvent en résulter seront soulagés par des soins de bouche [7, 13] (tableau III). Il importe que ces soins soient réguliers (au mieux toutes les deux heures). Les membres de la famille peuvent y participer. Les anticholinergiques Ils diminuent le volume des sécrétions respiratoires en inhibant leur production. Les nombreux anticholinergiques sont regroupés en deux classes [19] : Les amines tertiaires, parmi lesquelles l atropine (hyoscyamine) et la scopolamine (bromhydrate de hyoscine). Elles ont des effets un peu différents sur le système nerveux central (sédation pour la scopolamine, excitation pour l atropine). Les ammoniums quaternaires dont le passage à travers les membranes biologiques est ralenti, avec comme conséquence une quasi-absence d effets centraux et une absorption intestinale incomplète. On y trouve la butylscopolamine (butylbromure de hyoscine) et le glycopyrronium (bromure de glycopyrronium). Tableau III : Soins de bouche. Table III: Oral hygiene. Nettoyer les dents et la muqueuse avec du sérum physiologique seul ou additionné d eau oxygénée, ou encore avec du sérum bicarbonaté, seul ou associé à un antifongique en suspension. Protéger les muqueuses en passant un corps gras, huile d amande douce ou de vaseline en couche fine, sur les lèvres, voire sur la langue et les gencives. Il n existe pas de contre-indication à utiliser des corps gras chez des patients qui recevraient de l oxygène : c est sur le détendeur du manomètre qu il est dangereux de mettre un corps gras, pas dans le nez ou la bouche du malade. (L oxygène en lui-même doit par contre être tenu à l écart de toute source d ignition). L humidification régulière de la bouche est souhaitable, par des soins de bouche réguliers, par l application de compresses humides sur les lèvres, en suçant des morceaux de glaçons ou d ananas, ou éventuellement par certains nébuliseurs ultrasoniques libérant de fines particules (< 0,5 micron : elles ressortent à l expiration), en utilisation limitée dans le temps (15-20 minutes). Des utilisations prolongées d humidificateurs exposent au risque d augmentation du volume des sécrétions respiratoires. L utilisation de bombe d eau minérale ou d aérosols de sérum physiologique expose au risque d inhalation chez les patients dans le coma ou faisant des fausses routes. Traiter une éventuelle mycose buccale. Nettoyer les prothèses dentaires. Médecine palliative 152 N 3 Juin 2003

5 Anne Tison Les anticholinergiques ont de nombreux effets, périphériques (réduction des sécrétions bronchiques, salivaires, et lacrymales, bronchodilatation, réduction du péristaltisme intestinal, diminution du tonus vésical, mydriase et cycloplégie) et centraux (bradycardie puis tachycardie, sédation, amnésie, excitation) [19, 20]. Selon l utilisation, un effet principal est recherché et les autres sont considérés comme effets secondaires. Ainsi, dans le traitement des râles agoniques, les effets secondaires peuvent être digestifs, urinaires, oculaires et neuro-psychiques [19, 20] (tableau IV). Face aux effets neuro-psychiques, et si l encombrement le permet, on pourra commencer par diminuer les doses, car ces toxicités apparaissent à dose élevée, le plus souvent en cas de surdosage. Les ammoniums quaternaires demandent à être validés dans l indication des râles agoniques, car ils pourraient apporter l avantage d une quasi-absence d effets neuro-psychiques. Le changement de molécule apparaît donc comme une perspective intéressante mais ne peut être pratiqué actuellement que hors AMM. Modalités thérapeutiques pour le traitement des râles agoniques Scopolamine injectable SC (scopolamine COOPER, ampoules à 0,5 mg) On commence par des injections discontinues de 0,25 à 0,5 mg toutes les 4 à 6 heures, éventuellement augmentées à 1 mg par injection. Si besoin, on peut passer à une perfusion continue par voie sous-cutanée à la dose de 1 à 2,5 mg/24 heures, parfois augmentée à 3,0 mg/24 heures Si besoin, des injections supplémentaires peuvent être administrées [1-3, 20]. Scopolamine transdermique (scopolamine TTS) : patch pour une durée de 72 heures. Un ou plusieurs patchs peuvent être appliqués simultanément. Le délai d action est de quelques heures. L effet persiste environ 12 heures après le retrait du dispositif. Ce médicament, moins maniable, peut cependant avoir des intérêts au domicile [20]. Butylscopolamine SC (Scoburen, ampoule à 20 mg) 20 à 40 mg/24 heures [21] (utilisation hors AMM). Des posologies plus faibles devraient être essayées, car l équivalence de dose avec la scopolamine conduirait à des doses de 1/20 e à 1/5 e d ampoule par 24 heures. Atropine Elle est utilisée plutôt par voie sous-cutanée discontinue, mais il existe peu de propositions de schéma thérapeutique dans la littérature [21]. (utilisation hors AMM). Efficacité Les anticholinergiques réduisent la production des sécrétions et permettent le contrôle des râles agoniques dans 50 à 94 % des cas [1-3, 20]. Ils sont sans effet sur les sécrétions déjà accumulées et des aspirations naso-trachéales peuvent être nécessaires en complément. Ils sont plus efficaces si l encombrement est lié à des râles agoniques s installant dans les dernières 24 à 48 heures de vie que s il s agit d une bronchorrhée existant depuis plus longtemps [2]. Prévenir l encombrement des voies respiratoires : la prise en charge des fausses routes Les traitements symptomatiques de l encombrement des voies respiratoires ont des inconvénients et peuvent être insuffisants. Il importe de développer une action préventive face à ce problème si fréquent. Cette action préventive passe par la prudence d utilisation des mucolytiques et de l hydratation parentérale en fin de vie. Elle est également liée à la prise en charge des fausses routes. Enjeux de la prévention des fausses routes Les pathologies d inhalation sont nombreuses et sérieuses. Sans entrer dans les détails, citons les épisodes asphyxiques par inhalation de corps étrangers et les Tableau IV : Effets secondaires des anticholinergiques. Table IV: Secondary effects of anticholinergic agonists. La sécheresse buccale incite à renforcer les soins de bouche. La constipation nécessite notre vigilance, elle sera traitée par des laxatifs. Le globe vésical nécessite également notre vigilance, il sera traité par une sonde à demeure. La mydriase entraîne un risque de glaucome et un défaut d accommodation avec vision floue. Des effets neuro-psychiques sont observés : sédation avec la scopolamine ; agitation avec l atropine pouvant nécessiter un anxiolytique ; délire et hallucination induits par la scopolamine ou l atropine, plus fréquents chez les sujets âgés, qui seront traités par des psychotropes. Med Pal 2003; 2: Masson, Paris, 2003, Tous droits réservés 153

6 bronchorrhées récurrentes par bronchiolite diffuse liée à des inhalations répétées de particules alimentaires [22, 23]. Les inhalations participent à l apparition de l encombrement de fin de vie, par l apport de matériel extérieur dans les voies aériennes et par l irritation locale qui stimule la sécrétion. Ainsi, la prévention des fausses routes pourrait prévenir une partie des encombrements des voies respiratoires en fin de vie. Le dépistage des fausses routes Il est utile de connaître la physiologie de la déglutition avec ses mécanismes de protection des voies aériennes (inhibition respiratoire pendant la déglutition, élévation et fermeture laryngée) et ses mécanismes d expulsion en cas de fausse route (hémmage et toux) [24-27]. La connaissance des étiologies des troubles de déglutition aidera à reconnaître les situations à risque [24, 25] (tableau V). Le dépistage passe par l examen clinique et l observation de la prise alimentaire [24, 25, 27]. L examen clinique sera attentif à la posture générale et à la position de la tête, à la vigilance et à l asthénie, il recherchera une lésion de la tête ou du cou, une gêne respiratoire, il observera l hygiène buccale, la stase salivaire, l état dentaire, la musculature de la langue, des joues et des lèvres, la capacité à articuler, la sensibilité buccale, il notera présence d un élément favorisant la survenue de troubles de la déglutition (trachéotomie, sonde nasogastrique). L observation de la prise alimentaire permet d avoir une vision globale de la déglutition du malade et permet aussi une étude analytique des composantes des temps volontaire et réflexe : aide pour porter les aliments à la bouche ; continence labiale, mastication, déclenchement du temps pharyngé ; ascension laryngée (appréciée par le toucher) ; hémmage et toux témoignant de fausses routes. (en cas d inhibition du réflexe de toux, le diagnostic de fausse route est difficile) ; reliquats alimentaires buccaux ou hypopharyngés : un graillonnement de la voix lors d une phonation juste après une déglutition permet de détecter du matériel alimentaire stagnant sur les cordes vocales. Chez les patients «à risque de fausse route» on réalisera des «tests de déglutition» avant la prise alimentaire [13]. Ces tests évaluent la motricité bucco-linguale et le fonctionnement volontaire des réflexes d expulsion = ouvrir et fermer la bouche, tirer la langue, porter la langue aux quatre points cardinaux (nez, menton, droite et gauche), faire claquer sa langue, faire un son laryngé de type «AAA», se racler la gorge, tousser, avaler à vide. Si le malade ne peut pas effectuer ces exercices, il vaut mieux s abstenir de lui donner une alimentation orale. Si les exercices sont effectués, l alimentation orale est possible avec certaines précautions La prévention des fausses routes Elle passe tout d abord par le dépistage, tel qu on vient de l envisager, avec des évaluations cliniques répétées. Chez les patients instables, il est important de renouveler cette évaluation avant chaque prise alimentaire, car on peut parfois observer des fluctuations d heure en heure. Cette évaluation ne prend que quelques minutes et permet également de stimuler l attention du patient. Le dépistage d une situation à risque permet alors d appliquer les mesures de prévention proprement dites. Nous en évoquerons quatre principales. Recommandations générales pour l alimentation orale [13, 24] Donner de toutes petites quantités par bouchée ; demander au patient de penser à avaler en restant attentif ; lui demander de se racler la gorge et d avaler à vide toutes les 4 ou 5 bouchées, ou même, si cela est nécessaire, Tableau V : Étiologies des troubles de déglutition. Table V: Causes of swallowing disorders. Causes ORL et oesophagiennes : obstructives par tumeur, compression ou sténose, diverticules pharyngo-oesophagiens, achalasie du crico-pharyngien. Causes neurologiques et neuromusculaires : accident vasculaire cérébral (fausses routes dans 30 à 78 % des cas), sclérose en plaque, sclérose latérale amyotrophique, maladie de Parkinson (troubles de déglutition dans 50 % des cas), myasthénie (troubles de déglutition dans 40 % des cas). Causes iatrogènes : après chirurgie du carrefour aérodigestif, après radiothérapie, en présence d une trachéotomie ou d une sonde nasogastrique, lors d un traitement médicamenteux induisant une baisse de vigilance. Grand âge : troubles de déglutition chez 50 % des sujets de plus de 80 ans, en raison du vieillissement physiologique et de maladies plus fréquentes. Troubles de vigilance et grandes asthénies que l on peut observer en toute fin de vie. Médecine palliative 154 N 3 Juin 2003

7 Anne Tison de déglutir deux fois chaque bouchée avec un hémmage bien franc entre les deux ; vérifier que la bouche est bien vidée ; et faire un soin de bouche à la fin du repas. Ces recommandations peuvent aider le patient à prendre conscience des gestes de la déglutition et des mécanismes d expulsion, amenant ces contrôles à un niveau conscient. Positionnement approprié pour la déglutition [13, 24] La position de sécurité pour la déglutition est une position assise, buste incliné légèrement vers l arrière et menton fléchi. Le dossier du lit doit être relevé à 60 en conservant une inclinaison vers l arrière de 30. La flexion de la tête en avant, avec la nuque plate et le menton bas permet de fermer les voies aériennes inférieures et d ouvrir davantage le sphincter supérieur de l œsophage, alors que la position de la tête en extension entraîne une ouverture des voies aériennes et rend difficile les mouvements musculaires de la déglutition. La personne qui donne à manger doit se placer à hauteur des yeux du malade ou en dessous afin de maintenir cette flexion du cou. Il faut éviter les rotations de la tête. Après le repas, la position relevée devrait être gardée 1 à 2 heures pour diminuer le risque de reflux et donc d inhalation. Importance de l hygiène orale : les soins de bouche [13] Les soins de bouche avant les repas ont pour objectif de réveiller les papilles et la sensibilité, de stimuler l appétit et la production de salive, d éliminer une haleine fétide. Les soins de bouche à la fin du repas ont pour objectif de débarrasser la bouche de tout résidu alimentaire qui risquerait d être inhalé secondairement, par exemple lorsque le patient sera réinstallé dans son lit. Les mesures diététiques Elles peuvent permettre d adapter la consistance des aliments aux capacités du patient et d éviter ainsi certaines restrictions. En cas de fausses routes aux liquides, eau gélifiée et poudres épaississantes peuvent être utilisées [24]. L eau gélifiée est préparée avec de la gélatine alimentaire composée de protéines animales. Son défaut est qu elle se liquéfie facilement lorsqu elle est en bouche et que sa consistance incite justement à la garder en bouche et à la sucer. Son utilisation minimise néanmoins les fausses routes, car elle est administrée à la petite cuillère et donc en petite quantité à chaque bouchée. L eau ou d autres liquides peuvent également être épaissis par des poudres épaississantes qui sont malheureusement moins connues et peu répandues. Ces poudres sont composées principalement de glucides (90 g pour 100 g) issus d amidons modifiés. Elles sont sans gluten et sans lactose. Elles apportent 360 kcal/100 g. Elles peuvent être ajoutées à n importe quel liquide chaud ou froid, sucré ou salé (eau, jus de fruit, café, soupe) qu elles épaississent instantanément sans en altérer la couleur ni le goût. Une mesure de 6 g permet d épaissir environ 100 ml de liquide, mais la quantité peut être adaptée selon l épaississement souhaité, d une consistance semi-liquide à une consistance solide. Ces mesures de prévention des fausses routes ont un poids. Elles entraînent une charge en temps supplémentaire pour toute l équipe soignante et doivent s intégrer dans un projet d équipe. Grâce à ce surcroît de vigilance et à ces nombreux repères posés, bon nombre de restrictions alimentaires peuvent être évitées. Cependant, ces mesures de prévention conduisent régulièrement à des arrêts d alimentation orale, propositions qui peuvent soulever de nombreuses questions. L arrêt de l alimentation orale La difficulté est celle d évaluer si le malade peut ou non manger en tenant compte aussi bien des capacités de propulsion que des fonctions de protection des voies aériennes : Quand les risques potentiels auxquels l alimentation expose deviennent plus importants que le plaisir de manger? Trop souvent, l alimentation orale sera interrompue lorsque les fausses routes sont fréquentes et bruyantes, avec des épisodes de suffocation, ou lorsqu il existe déjà un retentissement pulmonaire manifeste, alors que les fausses routes minimes et occasionnelles sont banalisées. Dans des situations à risque de fausses routes, des arrêts d alimentation transitoires pourraient être une solution assurant la sécurité immédiate du patient et permettant de refaire le point en équipe sur les risques et les bénéfices de la poursuite ou de l arrêt de l alimentation orale. La décision doit tenir compte des souhaits et du confort du malade plutôt que des inquiétudes de sa famille ou des soignants. Inquiétudes suscitées L arrêt d alimentation est souvent synonyme de «fin» pour la famille : «il faut qu il mange sinon il va mourir!». D autre part, dans ce contexte de fin de vie, les soignants sont attentifs au problème de la dénutrition et à ses conséquences cutanées : l alimentation peut être très investie. On veillera à écouter ces craintes et à apporter les explications nécessaires : La dénutrition est souvent irréversible du fait de la maladie sous-jacente ; l objectif essentiel est le confort du malade, pas la renutrition. Les Les mesures diététiques peuvent permettre d adapter la consistance des aliments aux capacités du patient. Med Pal 2003; 2: Masson, Paris, 2003, Tous droits réservés 155

8 Les aspects relationnels sont essentiels autour de tous ces traitements. besoins énergétiques sont réduits. La perte d appétit est également liée à la maladie. Une fin proche est inévitable : notre rôle est de préserver la qualité de cette vie qui prend fin, il convient donc de veiller aux fausses routes pour éviter l encombrement bronchique terminal. L arrêt d alimentation orale n est pas un abandon du malade, c est une mesure de sécurité qui s intègre dans un projet de prévention : cela sera mieux compris si la décision d arrêt d alimentation suit une période durant laquelle une grande attention a été portée à l alimentation, et si les moyens de prévention des fausses routes ont été essayés. Alternatives nutritionnelles? [13, 24, 28] En situation palliative non terminale, dès que les troubles de déglutition imposant l arrêt de l alimentation durent plusieurs jours, nous pouvons évoquer un traitement de support nutritionnel. Un tel traitement est indiqué lorsqu on en attend un bénéfice et que les contraintes ne sont pas déraisonnables pour le patient. La décision de débuter un traitement de support nutritionnel doit être bien réfléchie, et sa poursuite doit être rediscutée périodiquement durant le traitement, particulièrement si l état du patient se modifie. Une alimentation entérale, si elle est possible, est souvent préférable à une alimentation parentérale. On choisira une sonde nasogastrique plutôt pour quelques semaines ou une sonde de gastrostomie plutôt pour quelques mois. Il est important de connaître les avantages et les inconvénients de chaque méthode. En situation palliative terminale, chez un patient avec une espérance de vie inférieure à un mois, ces traitements n ont plus forcement leur place. Il faut éviter un acharnement nutritionnel. Une simple hydratation peut suffire, plutôt par voie sous-cutanée. Conclusion Comme toujours en fin de vie, il nous faut évaluer régulièrement la situation du malade car les stratégies thérapeutiques seront différentes selon la phase évolutive de la maladie. Cela est particulièrement valable pour l utilisation des traitements habituels tels que mucolytiques ou antibiotiques, mais également pour le recours à des traitements visant à diminuer le volume des sécrétions respiratoires tels que les anticholinergiques, ou encore pour les décisions concernant la poursuite ou l arrêt d une alimentation orale. Nous avons vu plusieurs traitements disponibles nous permettant de nous sentir moins démunis face à cette situation si fréquente et si pénible que représente l encombrement des voies respiratoires en fin de vie. La recherche doit se poursuivre pour valider certaines de ces propositions et améliorer la prise en charge des patients, mais il nous est déjà possible d utiliser les outils disponibles et de développer la formation des soignants. Les aspects relationnels sont essentiels autour de tous ces traitements : nous veillerons donc à écouter les inquiétudes suscitées et à apporter les explications nécessaires, tant pour le malade que pour ses proches ou les autres soignants. Remerciements : Mes remerciements vont à Benoît Burucoa (Bordeaux), Pierre Doré (La Rochelle) et Hélène Chevalier (Nantes) pour l aide qu ils m ont apportée pour mon travail de thèse [29] et pour la rédaction de cet article. Points essentiels Les traitements spécifiques sont à adapter à la situation du malade. Les antibiotiques ne sont pas systématiques. Les mucolytiques sont à éviter chez un patient qui ne peut plus cracher. Les aspirations naso-trachéales ne sont pas des mesures anodines et leur utilisation doit respecter certaines recommandations. La position de 3/4 permet un drainage postural tout en préservant le confort du patient. Il faut éviter les hyperhydratations qui peuvent majorer l encombrement. La sécheresse buccale peut être soulagée par des soins de bouche réguliers. L utilisation des anticholinergiques diminue la production de sécrétions salivaires et bronchiques. Le changement de molécule pourrait permettre de mieux gérer les effets secondaires neuro-psychiques. La prévention de l encombrement passe par la prise en charge des fausses routes. Le dépistage permet l application de mesures de prévention. Un arrêt d alimentation, au moins transitoire, doit parfois être envisagé. Références 1. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, et al. Risk factors for death rattle in terminally ill cancer patients: a prospective exploratory study. Palliat Med 2000; 14: Bennett MI. Death rattle : an audit of hyoscine (scopolamine) use and review of management. J Pain Symptom Manage 1996; 12: Hughes AC, Wilcock A, Corcoran R. (letter) Management of «death rattle». J Pain Symptom Manage 1996; 12: Watts T, Jenkins K. Palliative care nurses feeling about death rattle. J Clin Nurs 1999; 8: Médecine palliative 156 N 3 Juin 2003

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